I. Tính cấp thiết của đề tài
Chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) tại Việt Nam đã được hình thành từ năm 1992, thể hiện quan điểm nhân văn của Đảng và Nhà nước trong công tác an sinh xã hội. Mục tiêu của chính sách này là hướng tới BHYT toàn dân, nhằm chia sẻ rủi ro và giảm gánh nặng chi phí cho người bệnh. Tại huyện An Lão, tỉnh Bình Định, tỷ lệ người tham gia BHYT rất cao, với 100% dân số có thẻ BHYT tính đến cuối năm 2020. Tuy nhiên, công tác kiểm soát chi phí khám chữa bệnh (KCB) vẫn còn nhiều hạn chế, tạo điều kiện cho việc lạm dụng quỹ BHYT. Do đó, việc thiết lập hệ thống kiểm soát chi tại Bảo hiểm xã hội huyện An Lão là rất cần thiết để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia và an toàn cho quỹ BHYT.
II. Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá thực trạng công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện An Lão, từ đó đề xuất các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng kiểm soát. Nghiên cứu sẽ tập trung vào ba nội dung chính: chi thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB, chi thanh toán trực tiếp cho người bệnh, và chi thanh toán đa tuyến. Việc thực hiện các mục tiêu này sẽ giúp cải thiện hiệu quả quản lý quỹ BHYT tại huyện An Lão.
III. Thực trạng kiểm soát chi thanh toán BHYT
Thực trạng công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện An Lão cho thấy nhiều vấn đề cần khắc phục. Mặc dù có hệ thống kiểm soát, nhưng việc thực hiện còn thiếu chặt chẽ, dẫn đến tình trạng lạm dụng quỹ BHYT. Các cơ sở KCB và người tham gia BHYT có thể lợi dụng khe hở trong quy trình thanh toán để chiếm dụng quỹ. Đánh giá hiệu quả của công tác kiểm soát hiện tại cho thấy cần có những biện pháp cải thiện để đảm bảo chi phí được thanh toán đúng, đủ và kịp thời.
IV. Giải pháp hoàn thiện kiểm soát chi BHYT
Để hoàn thiện công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT, cần thực hiện một số giải pháp như: hoàn thiện quy trình kiểm soát chi phí KCB với cơ sở KCB, tăng cường kiểm soát thanh toán trực tiếp, và cải thiện tổ chức bộ máy kiểm soát tại đơn vị. Việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý dữ liệu cũng là một yếu tố quan trọng giúp nâng cao hiệu quả kiểm soát. Các giải pháp này không chỉ giúp ngăn chặn lạm dụng quỹ BHYT mà còn đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT.
