ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm gan mạn ngày càng gia tăng tại Việt Nam và thế giới. Theo diễn tiến tự nhiên của bệnh, viêm gan mạn sẽ dẫn đến tình trạng xơ gan, xơ gan mất bù, ung thư gan và cuối cùng là suy gan. Ngược lại hầu hết các bệnh gan mạn tính do bất kì nguyên nhân gì đều có thể gây xơ gan. Nguyên nhân gây tử vong của xơ gan thường do các biến chứng: xuất huyết tiêu hóa, hôn mê gan, nhiễm trùng, hội chứng gan thận.
Theo Tổ chức y tế thế giới năm 2016, tỷ lệ tử vong do xơ gan ở Việt Nam ước tính 44,5/100000 đối với nam và 8,6/100000 đối với nữ. Thống kê năm 2017 của trung tâm phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ, tính chung trên thế giới xơ gan là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 11 trong các bệnh lý thường gặp [13], [47]. Xơ gan thường biểu hiện trên lâm sàng qua hội chứng: tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào gan. Các biểu hiện của tăng áp tĩnh mạch cửa gồm: xuất huyết tiêu hóa, tuần hoàn bàng hệ, báng bụng, lách to… Trong đó xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là một trong những biến chứng nguy hiểm của tăng áp lực tĩnh mạch cửa dẫn đến tử vong cho bệnh nhân.
Giãn tĩnh mạch thực quản hiện diện ở khoảng 50% (từ 30% – 70%) bệnh nhân xơ gan với tỷ lệ tử vong trong vòng 6 tuần từ 20 đến 40% [1], [26]. Do đó, vấn đề đặt ra là làm thế nào phát hiện được giãn tĩnh mạch thực quản một cách đơn giản, chính xác để tránh nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cho bệnh nhân xơ gan. Hiện nay trên thực hành lâm sàng đã có nhiều xét nghiệm để đánh giá hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa như: siêu âm bụng và siêu âm doppler gan – tĩnh mạch cửa, nội soi tiêu hóa đo áp lực tại các búi giãn tĩnh mạch thực quản, đo áp lực tĩnh mạch cửa trực tiếp, đo áp lực tĩnh mạch tĩnh mạch cửa qua tĩnh mạch rốn, … Trong đó để đánh giá giãn tĩnh mạch thực quản bằng nội soi thực quản dạ dày tá tràng vẫn là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, tuy nhiên đây là phương pháp xâm lấn, giá thành cao, gây khó chịu cho bệnh nhân. Do vậy, các phương pháp không phải.
nội soi để đánh giá các yếu tố dự đoán có giãn tĩnh mạch thực quản nhằm hạn chế bớt nội soi dạ dày tá tràng nhưng vẫn đạt được mục tiêu kiểm soát và giảm các nguy cơ xuất huyết từ các búi tĩnh mạch giãn cần được nghiên cứu và áp dụng trên thực hành lâm sàng. Hiện tại, đã có nhiều nghiên cứu về các thông số sinh hóa, huyết học và hình ảnh học để dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản. Trên thế giới, đánh giá chỉ số độ chênh albumin huyết thanh và dịch màng bụng đã được sử dụng để phân biệt nguyên nhân gây dịch màng bụng, nhiều nghiên cứu gần đây cho rằng đây là một thông số liên quan đến giãn tĩnh mạch thực quản. Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả cũng như mức độ chính xác của phương pháp này.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định giá trị dự đoán của độ chênh albumin huyết thanh dịch màng bụng với giãn tĩnh mạch thực quản, góp phần trong thực hành lâm sàng trong theo dõi và điều trị bệnh nhân xơ gan. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Xác định giá trị của độ chênh albumin huyết thanh và dịch màng bụng trong tiên đoán độ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan Mục tiêu cụ thể: 1. Khảo sát độ chênh albumin huyết thanh và dịch màng bụng ở những bệnh nhân xơ gan có báng bụng. Xác định giá trị dự đoán nguy cơ giãn tĩnh mạch thực quản dựa trên độ chênh albumin huyết thanh và dịch màng bụng.
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ XƠ GAN 1.1 Định nghĩa và dịch tễ của xơ gan: Xơ gan là một bệnh lý lan tỏa, đặc trưng bởi sự hiện diện của tổ chức xơ hóa và sự đảo lộn cấu trúc bình thường của gan thành cấu trúc nốt bất thường [14], [59], do vậy những nốt này không thể thực hiện được chức năng của tiểu thùy gan. Đây cũng là một quá trình để chữa lành các vết thương mà những vùng bị tổn thương được bao quanh bởi cơ chất gian bào – còn gọi là sẹo xơ ở gan do những tổn thương mạn tính. A - Gan bình thường B – Gan xơ hóa Hình 1.1: Hình ảnh đại thể của gan bình thường và gan xơ hóa “Nguồn: Liver Cirrhosis Cure: 100% accurate cure for liver cirrhosis, Dr Stone Hiltons – 2019 [33] ” Xơ gan biểu hiện bằng 2 hội chứng: tăng áp lực tĩnh mạch cửa (thay đổi cấu trúc tiểu thùy gan và xơ hóa làm tăng kháng lực mạch máu trong gan) và suy tế bào gan. Bệnh nhân xơ gan thường nhập viện vì các biến chứng như xuất huyết tiêu hóa trên do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, báng bụng, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát, hội chứng gan thận, bệnh não gan và ung thư gan.
Dịch tễ, xơ gan là một bệnh lý thường gặp ở nước ta cũng như ở các nước trên thế giới, là một bệnh mạn tính nặng có tiên lượng xấu. Bệnh gan mạn gây nên khoảng 2 triệu ca tử vong mỗi năm trên thế giới, trong đó ½ là do biến chứng của xơ gan và ½ còn lại là do viêm gan siêu vi và ung thư biểu mô tế bào gan. Xơ gan là nguyên nhân gây tử vong phổ biến thứ 11 trên toàn cầu, tính chung xơ gan và ung thư gan chiếm khoảng 3,5% tổng số ca tử vong của thế giới [15]. Khoảng 75 triệu người được chẩn đoán mắc chứng rối loạn do dùng rượu và có nguy cơ bệnh gan do rượu, thống kê tại Hoa Kỳ cho thấy rượu là nguyên nhân của 48% ca xơ gan ở nước này [69].
Ở Việt Nam, theo các tài liệu trước đây thì xơ gan do rượu chiếm tỷ lệ thấp do tập quán sử dụng rượu không nhiều, thay vào đó là nguyên nhân gây xơ gan thường là sau hoại tử do viêm gan siêu vi, đặc biệt là siêu vi B và C. Hiện nay, xu hướng xơ gan do rượu ở nước ta đang tăng dần lên, theo nghiên cứu của một số tác giả tại bệnh viện Chợ Rẫy thì xơ gan do rượu chiếm tỷ lệ khá cao từ 20 đến 32% [11], [12]. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính rằng cứ 3 người trên thế giới thì có 1 người nhiễm HBV hoặc HCV, và 1,3 triệu người đã tử vong vì căn bệnh này vào năm 2015 [38]. Việt Nam thuộc vùng dịch tễ lưu hành cao của siêu vi B với tỷ lệ nhiễm cao nhất thế giới vào khoảng 10-20%, tỷ lệ bệnh nhân xơ gan có tiền sử viêm gan siêu vi B mạn chiếm đến 30 %.
Số lượng bệnh nhân xơ gan do viêm gan siêu vi hiện tại còn cao mặc dù đã có nhiều phương pháp điều trị cũng như vaccine phòng ngừa. Số lượng người béo phì, thừa cân và mắc bệnh đái tháo đường ngày càng gia tăng, là các yếu tố nguy cơ dẫn đến viêm gan nhiễm mỡ không do rượu – NASH ngày càng gia tăng trên toàn cầu. Triệu chứng lâm sàng của xơ gan:. Xơ gan chia làm 2 giai đoạn: Giai đoạn tiềm tàng (xơ gan còn bù) và giai đoạn tiến triển (xơ gan mất bù) [1], [2].1 Xơ gan còn bù Triệu chứng lâm sàng giai đoạn này thường nghèo nàn, bệnh nhân vẫn làm việc bình thường, các triệu chứng thường kín đáo có tính chất gợi ý: người mệt mỏi chán ăn, khó tiêu, rối loạn tiêu hóa, bụng chướng hơi, đau nhẹ hạ sườn phải, sao mạch ở ngực, mặt, bàn tay son, có thể phát hiện thấy gan to mềm, mấp mé bờ sườn.
Ở giai đoạn này, chẩn đoán xác định cần phải dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng: đánh giá chức năng gan, soi ổ bụng, sinh thiết gan làm mô bệnh học. Xơ gan mất bù: Biểu hiện bằng 2 hội chứng chính: hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Hội chứng suy tế bào gan: - Mệt mỏi, khả năng làm việc giảm - Rối loạn tiêu hóa: ăn uống kém, đầy bụng, chướng hơi, tiêu lỏng - Phù: thường ở 2 chi dưới, đôi khi phù toàn thân hay kèm theo báng bụng - Vàng da: thường nhẹ, vàng da tăng lên trong các đợt tiến triển của bệnh - Xạm da, da khô bong vẩy, móng tay giòn dễ gãy - Sao mạch hoặc lòng bàn tay son - Xuất huyết dưới da, niêm mạc: chảy máu cam, chảy máu chân răng - Thiếu máu Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:. - Tuần hoàn bàng hệ: kiểu cửa chủ - nhìn rõ các tĩnh mạch dưới da vùng mũi ức và hạ sườn phải, triệu chứng phổ biến.
- Báng bụng: từ nhẹ, trung bình đến nhiều. Biểu hiện trên lâm sàng: bụng to bè ngang, hoặc to về phía thấp dưới rốn, rốn mất nếp nhăn, có thể lồi lên, gõ đục vùng thấp, dấu sóng vỗ dương tính. Một số trường hợp báng bụng đi kèm với tràn dịch màng phổi. - Xuất huyết tiêu hóa: do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản hoặc vỡ tĩnh mạch ở dạ dày, tĩnh mạch trực tràng.
Biểu hiện là nôn ra máu tươi, tiêu phân đen do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản hoặc tiêu máu đỏ khi vỡ giãn tĩnh mạch trực tràng. - Lách to: do hậu quả cảu ứ máu từ tĩnh mạch cửa ngược lên tĩnh mạch lách. Lách to vừa và mềm sau đó tăng dần về kích thước. Một số xét nghiệm trong xơ gan 1.
Các xét nghiệm máu Xét nghiệm đánh giá chức năng gan: - Albumin huyết thanh: Giảm (bình thường 3,5 - 4,5g/dl) - Tỷ lệ A/G đảo ngược (<1) - Tỷ lệ prothrombin giảm - Fibrinogen giảm - Bilirubin máu tăng Xét nghiệm phát hiện hủy hoại tế bào gan: - Aminotransferase: SGOT, SGPT, GGT tăng. - Các enzym khác: LDH, glutamate dehydrogenase. Các enzym này có tăng khi hủy hoại tế bào gan nhưng kém đặc hiệu hơn so với SGOT và SGPT nên không sử dụng để chẩn đoán [5]. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: - Thiếu máu: thường gặp nếu xuất huyết tiêu hóa hoặc xơ gan Child C.
- Tiểu cầu: số lượng thường giảm. Các nghiên cứu trước đây cho thấy có mối tương quan giữa báng bụng, giảm tiểu cầu với giãn lớn tĩnh mạch thực quản, những bệnh nhân với số lượng tiểu cầu < 88000 /mm3 là yếu tố dự báo nguy cơ cao bị vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [71].