ĐẶT VẤN ĐỀ Trong các bệnh lý vùng đầu cổ thì bƣớu tuyến nƣớc bọt (TNB) thƣờng ít gặp, chiếm khoảng 6% trên tổng các trƣờng hợp bƣớu và 0,3% tất cả các bƣớu ác tính ở Hoa Kỳ [11]. Tại Việt Nam, theo thống kê của Bệnh viện Ung bƣớu Thành phố Hồ Chí Minh thì ung thƣ TNB chiếm 0,88% các trƣờng hợp ở nam và 0,71% ở nữ [3]. Hiện nay trên thế giới, chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) đã đƣợc chấp nhận là công cụ chẩn đoán bƣớc đầu cho các tổn thƣơng tuyến nƣớc bọt nhờ vào ƣu điểm nhanh chóng, ít xâm lấn, chính xác trong phân biệt các bệnh lý tuyến nƣớc bọt cũng nhƣ hiệu quả về chi phí. Việt Nam cũng không ngoại lệ, phƣơng pháp này cũng nhanh chóng đƣợc áp dụng tại nhiều bệnh viện, cơ sở y tế qua đó đem lại nhiều lợi ích [3].
Các nghiên cứu tổng hợp cho thấy phƣơng pháp xét nghiệm này có độ nhạy khoảng 60-97% và độ đặc hiệu khoảng 81-95% [11],[22]. Khi dùng tế bào học để phân biệt từng loại bƣớu TNB riêng biệt thì độ chính xác của phƣơng pháp này lại dao động từ 48-94% [18]. Theo các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc, tỷ lệ tƣơng hợp tế bào học-giải phẫu bệnh (GPB) chỉ đạt 28,6-62,0% [6],[44]. Điều này chứng tỏ chẩn đoán tế bào học TNB không hề dễ dàng do bƣớu ở cơ quan này có phổ mô bệnh học rộng, hình thái học lại chồng lấp giữa các bƣớu lành tính và bƣớu ác tính độ thấp, thậm chí trong cùng một loại bƣớu vẫn có sự đa dạng và không đồng nhất gây nhiều thử thách trong đánh giá khả năng ác tính và mức độ tƣơng ứng hình thái tế bào học với mô bệnh học [25],[26],[42].
Vào năm 2015, một nhóm 47 thành viên gồm các nhà tế bào học, ngoại khoa đầu mặt cổ đã đƣa ra Hệ thống Milan cho báo cáo kết quả tế bào học sau khi nhận thấy sự cần thiết của một hệ thống thuật ngữ nhằm giải quyết các khó khăn trong chẩn đoán tế bào học TNB. Hệ thống này dựa trên các mô hình đã đƣợc áp dụng thành công ở những cơ quan khác nhƣ tuyến giáp, cổ tử cung, v. Sau đó, Hệ thống Milan đã nhanh chóng đƣợc nghiên cứu áp dụng và chấp thuận rộng rãi nhờ vào kết quả cải thiện hiệu quả cũng nhƣ thể hiện đƣợc nhiều ƣu điểm đáng chú ý với độ nhạy từ 94,6-96,9% và độ đặc hiệu lên đến 95,3-100% so với các hệ thống chẩn đoán khác. Khi chẩn đoán các bƣớu ác tính, hệ thống này cũng cho độ nhạy và.
độ đặc hiệu cao hơn, lần lƣợt là 84% và 96% so với 83% và 90% khi áp dụng các hệ thống chẩn đoán cũ hơn [50],[53]. Ngoài ra, các thông tin về nguy cơ ác tính theo từng nhóm chẩn đoán cũng đƣợc cung cấp và đem lại tiếng nói chung cho bác sĩ lâm sàng và bác sĩ GPB trong tiên lƣợng cũng nhƣ can thiệp điều trị cho bệnh nhân [31],[46]. Tại Bệnh viện Ung bƣớu Thành phố Cần Thơ, phƣơng pháp chẩn đoán bƣớu TNB bằng FNA cũng đƣợc áp dụng và góp phần quan trọng trong quản lý, hỗ trợ đƣa ra hƣớng điều trị phù hợp cho bệnh nhân. Tuy nhiên vẫn chƣa có hệ thống chẩn đoán tế bào học TNB cụ thể nào đƣợc áp dụng tại bệnh viện, dẫn đến nhiều trƣờng hợp thiếu sự thống nhất giữa lâm sàng và GPB gây nhiều khó khăn trong tiếp cận điều trị bệnh nhân.
Do đó, câu hỏi đƣợc đặt ra là “Các đặc điểm tế bào học nào theo phân nhóm của Hệ thống Milan có thể giúp tăng tính tƣơng hợp giữa chẩn đoán tế bào học với GPB bƣớu TNB?”. Nhƣ vậy, để góp phần trả lời câu hỏi đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Đối chiếu kết quả tế bào học theo Hệ thống Milan và giải phẫu bệnh trong chẩn đoán bướu tuyến nước bọt” với các mục tiêu: 1. Xác định các đặc điểm chung, kết quả giải phẫu bệnh của các trƣờng hợp bƣớu tuyến nƣớc bọt trong nghiên cứu. Phân nhóm kết quả tế bào học tuyến nƣớc bọt dựa trên Hệ thống Milan cho các trƣờng hợp bƣớu tuyến nƣớc bọt đã đƣợc sinh thiết, phẫu thuật.
Đánh giá các đặc điểm tế bào học theo Hệ thống Milan đối chiếu với giải phẫu bệnh cho các trƣờng hợp bƣớu tuyến nƣớc bọt đã đƣợc sinh thiết, phẫu thuật; qua đó đƣa ra sơ đồ tiếp cận chẩn đoán tế bào học bƣớu tuyến nƣớc bọt. Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu học tuyến nƣớc bọt TNB là tập hợp nhiều tuyến ngoại tiết có cấu trúc mô học kiểu tuyến túi với ống dẫn đổ vào khoang miệng có chức năng tiết nƣớc bọt, hỗ trợ quá trình bôi trơn và tiêu hóa thức ăn, làm ẩm niêm mạc miệng, cung cấp dung môi cần thiết cho vị giác, cho hoạt động hút và bú [48]. TNB gồm ba cặp tuyến chính là tuyến mang tai, tuyến dƣới hàm và tuyến dƣới lƣỡi.
Ngoài ra, còn nhiều TNB phụ nằm rải rác trong khoang miệng [4]. Tuyến mang tai là tuyến lớn nhất, nặng 15-30g, nằm dƣới cung gò má và ống tai ngoài, sau ngành hàm, trƣớc bờ trƣớc cơ ức đòn chũm. Tuyến có hình dạng thay đổi, một phần có thể phủ lên cơ cắn và mặt ngoài ngành hàm rồi nhú Hình 1. Vị trí các tuyến nƣớc bọt chính thành mỏm có ống tuyến mang tai dẫn “Nguồn: Faquin W., 2018”[17] vào khoang miệng.
Các thùy nông và sâu đƣợc ngăn cách bởi dây thần kinh mặt, có động mạch cảnh ngoài chạy ở phần sâu của tuyến [5]. Có khoảng 20 hạch lymphô và mô lymphô phân bố ngẫu nhiên trong tuyến mang tai [18]. Tuyến dƣới hàm và dƣới lƣỡi nặng lần lƣợt 7-15g và 2-4g. Các tuyến này không có hạch lymphô bên trong cũng nhƣ dây thần kinh lớn đi qua nhƣ tuyến mang tai, mặc dù thƣờng có các hạch lymphô nằm cạnh tuyến dƣới hàm [18].
Tuyến dƣới hàm nằm cạnh bờ dƣới mặt trong xƣơng hàm dƣới; đƣợc cơ hàm móng chia làm hai phần: phần nông nằm trong tam giác dƣới hàm và mỏm sâu nằm trên cơ hàm móng, có ống tuyến dƣới hàm chạy ra trƣớc đổ vào cục dƣới lƣỡi hai bên hãm lƣỡi. dƣới lƣỡi là cặp tuyến nhỏ nhất, nằm hai bên sàng miệng ngay dƣới lƣỡi, có nhiều ống nhỏ đổ vào quanh cục dƣới lƣỡi [5]. Các TNB phụ nằm ở rìa của lƣỡi, ở môi, niêm mạc má, khẩu cái và vùng thiệt hầu. Trong số đó, khẩu cái hay là vị trí xuất hiện bƣớu TNB phụ.
Mô TNB cũng có thể nằm trong mô mềm vùng cổ, biểu hiện dƣới dạng các xoang chứa dịch và/hoặc các nốt đi dọc theo cơ ức đòn chũm [18]. Mô học tuyến nƣớc bọt Bao quanh mỗi TNB chính sẽ có một lớp vỏ bao mô liên kết. Nhu mô sẽ gồm nhiều đơn vị chế tiết sắp xếp trên các hệ thống ống nhánh tạo thành các tiểu thùy, ngăn cách bởi các vách mô liên kết. Chất tiết của các tuyến có thể là dịch thanh, dịch nhầy hoặc cả hai tùy thuộc vào hàm lƣợng của chất nhầy glycoprotein.
Nƣớc bọt tiết từ tuyến mang tai là dịch thanh, trong khi các tuyến dƣới hàm và dƣới lƣỡi tiết ra dịch nhầy-thanh và các TNB phụ tiết chủ yếu là dịch nhầy [36],[38]. Có ba loại tế bào chính gồm: - Tế bào chế tiết: gồm tế bào dịch thanh và tế bào nhầy. Tế bào dịch thanh là các tế bào chế tiết enzym và protein, thƣờng có hình tháp với nhân tròn, có lƣới nội chất hạt bắt màu đậm và các hạt bài tiết ở đỉnh; các tế bào tạo thành các đơn vị hình cầu gọi là túi tuyến. Tế bào nhầy có dạng trụ, nhân nằm lệch về màng đáy, chứa các hạt chế tiết ở đỉnh với chất nhầy kị nƣớc tạo khả năng bôi trơn cho nƣớc bọt.
Các tế bào nhầy thƣờng sắp xếp dƣới dạng các ống hình trụ. Những TNB hỗn hợp sẽ có các đơn vị ống túi chế tiết cả dịch thanh và dịch nhầy [36],[38]. - Tế bào ống dẫn: các tế bào biểu mô ống nối có dạng vuông đơn đến trụ đơn; các ống vân lớn hơn, tạo bởi các tế bào trụ bắt màu hồng chứa đầy ty thể, có các nếp gấp ở đáy có chức năng hấp thu ion, nƣớc và chế tiết enzym; các ống trong tiểu thùy vùi trong vách mô liên kết có biểu mô từ vuông đơn, trụ đơn đến trụ giả tầng ngay chỗ nối ống gian tiểu thùy; ống gian tiểu thùy nằm bên ngoài tiểu thùy, có biểu mô trụ giả tầng; các ống này hợp lại tạo ống thùy có biểu mô trụ tầng; các ống này lại đổ vào ống chính có biểu mô lát tầng dẫn vào khoang miệng [2],[38]. Mô học tuyến mang tai “Nguồn: Fletcher C., 2013”[18] - Tế bào cơ biểu mô nằm trong màng đáy xung quanh túi tuyến, ống nối và đầu gần của hệ thống ống dẫn.
Các tế bào nhỏ, dẹt này có khả năng co bóp quanh các đơn vị chế tiết hoặc ống dẫn giúp di chuyển các sản phẩm chế tiết [38]. Giải phẫu bệnh bƣớu tuyến nƣớc bọt thƣờng gặp Tỷ lệ mắc bƣớu TNB hàng năm trên thế giới dao động từ 0,4-13,5/100. Nhìn chung, nữ giới có xuất độ mắc cao hơn nam giới. Bƣớu xuất nguồn từ biểu mô chiếm 80-90% tất cả các bƣớu TNB, phần lớn lành tính (khoảng 75%) trong đó bƣớu tuyến đa dạng là phổ biến nhất (chiếm khoảng 65%).
Một số loại bƣớu có xuất độ khác nhau ở TNB chính và phụ, do đó vị trí bƣớu có thể hỗ trợ cho chẩn đoán [18]. Carcinôm TNB hiếm gặp, chiếm khoảng 0,3% tất cả các loại ung thƣ. Các vị trí xảy ra theo thứ tự giảm dần là tuyến mang tai, tuyến dƣới hàm, khẩu cái, niêm mạc má, và lƣỡi. Bƣớu có khả năng ác tính cao nhất khi chúng phát sinh từ vùng hậu hàm (89,7%), sàng miệng (88,2%), lƣỡi (85,7%) và tuyến dƣới lƣỡi (70,2%), trong khi chỉ có khoảng 20% bƣớu vùng tuyến mang tai là ác tính.
Trong các loại bƣớu ác, phổ biến nhất theo thứ tự giảm dần là carcinôm nhầy bì, carcinôm bọc dạng tuyến, carcinôm tuyến không đặc hiệu, và carcinôm tế bào túi tuyến [18]. Bƣớu biểu mô lành tính 1. Bƣớu tuyến đa dạng Bƣớu tuyến đa dạng (hay bƣớu hỗn hợp TNB) là loại bƣớu có xuất độ cao nhất cả ở trẻ em và ngƣời trƣởng thành, khoảng 2-3,5/100. Độ tuổi thƣờng gặp nhất khoảng 30-60 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 2/1.
Phần lớn bƣớu nằm đơn độc ở tuyến. Lâm sàng bƣớu phát triển chậm, không đau. Bƣớu ở vùng thùy sâu của tuyến mang tai có thể biểu hiện dạng khối sau amiđan hoặc khoang quanh hầu. Bƣớu thƣờng chắc, di động tốt, giới hạn rõ; mặt cắt xám trắng đến xám, có hoặc không có thành phần sụn kèm theo [16].
Mô học bƣớu cấu tạo bởi thành phần biểu mô và cơ biểu mô/mô đệm đa dạng, xen lẫn nhau.