ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa ngoài tử cung là một bệnh lý cấp cứu của sản khoa, nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời, có thể gây tử vong, gây ảnh hưởng nặng nề đến sức khỏe và hạnh phúc gia đình của người phụ nữ [33], nó còn ảnh hưởng đến kinh tế do chi phí chẩn đoán và điều trị, mất sức lao động cũng như chi phí đi lại của bệnh nhân [25]. Ngày nay, tỉ lệ chửa ngoài tử cung có xu hướng ngày càng tăng và trẻ hóa [52]. Năm 1970, ở Mỹ tỉ lệ chửa ngoài tử cung là 1 – 2%, thì ở thời điểm năm 2020, tỉ lệ này tăng lên 3 – 5% trong tổng số các phụ nữ mang thai [65], tỉ lệ tử vong do chửa ngoài tử cung vỡ ước tính khoảng 2,7% trong tổng số các ca liên quan đến thai nghén [50]. Ở Việt Nam tỉ lệ chửa ngoài tử cung gặp từ 1 – 2% tổng trường hợp có thai [23].
Tại bệnh viện phụ sản Trung Ương trong 6 tháng đầu năm 2011 có 832 trường hợp [9], và đến năm 2013 đã là 2617 trường hợp [17]. Điều trị chửa ngoài tử cung không phát triển đồng đều ở các nước và vẫn còn tỉ lệ chẩn đoán nhầm, chẩn đoán muộn, sai sót trong quá trình điều trị gây ra những hậu quả không mong muốn. Hiện nay, có hai phương pháp điều trị thường được áp dụng là điều trị ngoại khoa (phẫu thuật mổ mở, phẫu thuật nội soi) và phương pháp nội khoa (điều trị bằng Methotrexat đơn liều, đa liều)[20]. Ngoài ra, hiện nay người ta đang nghiên cứu Letrozole nhằm thay thế Metrotrexate trong điều trị nội khoa.
Tuy nhiên, cần có nhiều bằng chứng hơn nữa để chứng minh hiệu quả, tác dụng phụ cũng như khả năng sinh sản của người phụ nữ sau điều trị bằng Letrozole [64]. lần đầu tiên áp dụng điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexate đạt tỉ lệ thành công là 83% [78]. Đây là phương pháp điều trị không can thiệp vào vòi tử cung, bảo tồn được chức năng sinh sản cho người bệnh. Người bệnh không phải phẫu thuật, kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện và rất hiếm gặp tác dụng phụ.
Từ sau nghiên cứu này, rất nhiều tác giả 2 khác như Lipscomb G., Ling Frank W… đã chỉ định điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng methotrexate với tỉ lệ thành công từ 81% đến 97%, tỉ lệ thông vòi tử cung sau điều trị từ 67% đến 83%[58], [76], [60]. Tại Việt Nam, Đỗ Thị Ngọc Lan trong năm 2012 đã điều trị 694 trường hợp chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng methotrexate và tỉ lệ thành công là 86,7%[17]. Lê Ngọc Hải Yến (bệnh viện Hùng Vương cũng đã tiến hành nghiên cứu trên 152 trường hợp từ 1/2018- 6/2018 tiêm methotrexate 50 mg/m2 da và đạt tỉ lệ thành công là 88,2%[35]. Kết quả nghiên cứu của các tác giả trên cho thấy tỉ lệ thành công của điều trị chửa ngoài tử cung bằng methotrexate là khá cao, đây là một phương pháp điều trị bảo tồn vòi tử cung cần được xem xét tư vấn để bệnh nhân lựa chọn.
Hiện nay, phác đồ điều trị chửa ngoài tử cung bằng methotrexate thường dùng là phác đồ đơn liều và phác đồ đa liều[25]. Hàng năm tại Khoa Sản bệnh viện bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tiếp nhận và điều trị hàng trăm trường hợp chửa ngoài tử cung ở nhiều hình thái lâm sàng khác nhau[26]. Đa số bệnh nhân được chỉ định điều trị ngoại khoa, tỉ lệ điều trị nội khoa còn thấp. Với mong muốn đánh giá kết quả điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, nhằm có thêm những bằng chứng khoa học giúp các bác sĩ nâng cao chất lượng điều trị, tôi thực hiện nghiên cứu: “Điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với mục tiêu: 1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chửa ngoài tử cung điều trị bằng methotrexat tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ năm 2017 – 2020. Đánh giá kết quả điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Sơ lược giải phẫu, mô học và sinh lý vòi tử cung Vòi tử cung (VTC) là một ống dẫn, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung kéo dài tới sát thành chậu hông và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của buồng trứng, có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng tử cung [34]. Vòi tử cung được chia làm bốn đoạn [34]: - Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, dài khoảng 1cm, hẹp dưới 1mm.
- Đoạn eo: dài khoảng 2 – 4cm, khẩu kính khoảng 1mm. - Đoạn bóng: dài khoảng 5 – 7cm, trong lòng không đều do các nếp gấp cao của niêm mạc, là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau tạo nên sự thụ tinh. - Đoạn loa dài khoảng 2cm, hình phễu và có từ 10 – 12 tua, mỗi tua dài 1 – 1,5cm. Tua dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi – buồng trứng.
Có nhiệm vụ hứng noãn được phóng ra khỏi buồng trứng vào vòi tử cung. Cấu trúc mô VTC gồm có ba lớp [4]: - Ngoài cùng là lớp phúc mạc gồm lớp thanh mạc và tấm dưới thanh mạc. - Ở giữa là lớp cơ trơn gồm tầng cơ dọc ở ngoài và cơ vòng ở trong. - Trong cùng là lớp niêm mạc.
Lớp niêm mạc gồm ba loại tế bào: + Tế bào có lông. + Tế bào chế tiết. + Tế bào hình thoi ở lớp đệm có khả năng phát triển giống như tế bào đệm của nội mạc tử cung có thể biệt hoá thành tế bào màng rụng trong chửa ngoài tử cung (CNTC). Niêm mạc gấp lại thành 4 – 5 nếp dọc lớn, trên mỗi nếp lớn lại có nhiều nếp nhỏ (nếp cấp hai) tạo nên một diện tích niêm mạc rộng.
Niêm mạc VTC thuộc loại thượng mô có lông chuyển có tác dụng đẩy 4 chúng về phía buồng tử cung. Sinh lý và chức năng của vòi tử cung [4],[4]: Thời gian di chuyển của phôi trong VTC 3 – 4 ngày. Noãn, tinh trùng, phôi được vận chuyển trong VTC nhờ ba yếu tố: - Sự co bóp của lớp cơ VTC chủ yếu là vai trò lớp cơ dọc. - Sự di chuyển các lông của tế bào lông đẩy noãn và phôi về phía tử cung.
- Tác dụng cả dòng nước trong vòi tử cung. Tất cả các nguyên nhân cản trở quá trình di chuyển của trứng về buồng tử cung đều dẫn đến CNTC [25], [23]. Giải phẫu tử cung[34] 1. Chửa ngoài tử cung 1.
Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của CNTC Các yếu tố cơ học làm cho trứng di chuyển chậm lại - Viêm VTC đặc biệt là viêm lòng vòi làm cho niêm mạc bị dày dính, lòng vòi hẹp lại. Hoạt động của biểu mô lông chuyển bị giảm đi, các nếp gấp niêm mạc VTC bị thay đổi có thể góp phần gây ra CNTC [41]. 5 - Dính xung quanh VTC là hậu quả của viêm nhiễm tiểu khung, lạc nội mạc tử cung. và cộng sự (cs) đã tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá tác động của các bệnh lây truyền qua đường tình dục và mối liên quan của nó đến tỉ lệ CNTC.
Kết quả cho thấy, trong tổng 43% trường hợp CNTC nằm trong nhóm nghiên cứu có yếu tố nguy cơ lây nhiễm, số bệnh nhân có Chlamydia trachomatis huyết thanh dương tính chiếm 3,5%, bệnh nhân có tiền sử viêm nhiễm vùng chậu chiếm 20% và bệnh nhân có yếu tố nguy cơ từ bạn tình chiếm 25,2%. Nhóm nghiên cứu còn đưa ra khuyến nghị giáo dục sức khỏe sinh sản, quan hệ tình dục an toàn làm giảm nguy cơ CNTC [45]. - Bất thường về giải phẫu VTC như có túi thừa, thiểu sản, loa vòi là túi bịt, dính gập bẩm sinh [25]. - Bị CNTC trước đó, lần có thai sau khả năng bị CNTC là 7 – 15% [25].
- Tiền sử phẫu thuật VTC: nối lại vòi tử cung sau đình sản, tỉ lệ này rất hiếm, vi phẫu vòi tử cung khác [20]. - Nạo hút thai nhiều lần làm tăng nguy cơ CNTC. Nạo hút thai một lần không làm tăng nguy cơ của CNTC, nhưng những lần nạo hút thai thứ hai trở đi làm nguy cơ CNTC tăng lên gấp đôi [23]. và cs đã so sánh 495 phụ nữ có CNTC, trong đó có 85 phụ nữ có tiền sử nạo phá thai trước đó và nhận thấy rằng: nguy cơ của thai ngoài tử cung tăng gấp 1,6 đối với phụ nữ phá thai trước một lần và tăng gấp 4,0 đối với phụ nữ có hai lần phá thai trước đó [55].
Các yếu tố chức năng làm cho trứng di chuyển chậm về buồng tử cung: 6 - Rối loạn chức năng nhu động của VTC do ảnh hưởng bởi các hormon estrogen và progesteron. Có tác giả còn phát hiện thấy sự thay đổi của số lượng và mức độ ái tính của các thụ thể adrenergic ở tử cung và ở cơ VTC cũng gây ra CNTC [20]. - Trào ngược dòng máu kinh trong VTC, trường hợp thụ thai muộn hơn bình thường kết hợp với chảy máu bất thường, không đúng lúc làm ảnh hưởng đến sự di chuyển của trứng về buồng tử cung [20]. - Thời gian di chuyển của noãn kéo dài hơn bình thường, ví dụ như noãn được phóng ra ở buồng trứng bên này nhưng lại di chuyển sang VTC bên kia để thụ tinh.
Tuy nhiên đây không phải là yếu tố quan trọng gây ra CNTC, thực tế có gặp chỉ còn 1 vòi bên phải, noãn rụng bên trái và vẫn có thai, có con bình thường [20]. Sự bất thường của phôi Do phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc chửa nhiều thai nên đường kính của nó lớn hơn VTC và bị giữ lại, làm tổ trong VTC [20], [26]. Các yếu tố nguy cơ khác - Hút thuốc lá: hút thuốc lá làm tăng nguy cơ CNTC lên 3 – 4 lần. Các nghiên cứu trên động vật cho thấy, thuốc lá làm suy giảm sự di chuyển của phôi và ảnh hưởng đến sự co thắt cơ trơn.
Do đó, làm tăng nguy cơ CNTC [46]. - Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản: Tỉ lệ CNTC của mỗi cặp vợ chồng vô sinh là 0,8% khi chuyển giao tử vào VTC [40]. Nếu sử dụng phôi đông lạnh (2,2%) thì tỉ lệ CNTC giảm đáng kể so với việc chuyển phôi tươi (4,6%). Một phụ nữ khi thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm (In Vtro Fetilization – IVF) , yếu tố chính gây nên CNTC là yếu tố vô sinh từ vòi, chẳng hạn như viêm tắc VTC [51].
Hơn thế nữa, IVF thường gây ra những CNTC không điển hình như: đoạn kẽ, trong ổ bụng, khung chậu, buồng trứng hay những vị trí bất 7 thường khác. Có những trường hợp một thai trong tử cung và một thai nằm ngoài tử cung [46].