MỞ ĐẦU Hiện nay, nhiễm HIV (Human Immuno – deficiency Virus) là vấn đề sức khỏe quan trọng trên thế giới và Việt Nam. Theo Liên Hợp Quốc (2017), trên thế giới có 36,9 triệu người sống chung với HIV, trong đó 1,8 triệu người nhiễm mới trong năm 2017 [49]; tại Việt Nam, theo Bộ Y tế (2017), trong 9 tháng đầu năm, có 6883 bệnh nhân nhiễm mới HIV và 3484 bệnh nhân chuyển sang giai đoạn Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS - Acquired Immuno Deficiency Syndrome) [1]. Điều trị bằng các thuốc kháng Retrovirus (ARV – Anti Retrovirus) giúp giảm tỉ lệ tử vong, nâng cao tuổi thọ và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đặc biệt là khi chỉ định điều trị ARV không phụ thuộc TCD4; theo Liên Hiệp Quốc (2017), số người tử vong do AIDS đã giảm 51% so với năm 2004 [49],[2]. Cùng với việc gia tăng tuổi thọ là sự gia tăng tỉ lệ các bệnh mạn tính như: bệnh tim mạch, rối loạn chuyển hóa, rối loạn tâm thần kinh, ….
ở bệnh nhân nhiễm HIV [27]. Sự gia tăng tỉ lệ các bệnh này đặt ra thách thức trong quản lý bệnh nhân nhiễm HIV. Một trong số đó là bệnh thận mạn. Cơ chế bệnh sinh có thể liên quan đến tổn thương thận do vi rút HIV; các nguyên nhân suy thận khác như tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ), các bệnh đồng nhiễm như vi rút viêm gan B, vi rút viêm gan C; hoặc độc tính của các thuốc ARV như Tenofovir (TDF), Atazanavir (ATZ), Lopiravir/ritonavir (LPV/r) [21],[57].
Giống như bệnh nhân không nhiễm HIV, suy thận mạn ở bệnh nhân HIV/AIDS làm tăng nguy cơ của các biến cố tim mạch, tử vong, rối loạn chuyển hóa,…[34],[46] Trên thế giới cũng có nhiều báo cáo về tỉ lệ cũng như các yếu tố nguy cơ của bệnh thận mạn ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS với tỉ lệ suy thận mạn ở các bệnh nhân HIV đang điều trị ngoại trú khoảng 5 % [23],[35],[37],[58]. Tại Việt Nam còn ít nghiên cứu về bệnh thận mạn trên bệnh nhân nhiễm HIV. Đồng thời, bệnh nhân nhiễm HIV tại Việt Nam thường phát hiện bệnh trễ với nhiều bệnh nhiễm trùng cơ hội (NTCH) kèm theo, tuân thủ điều trị kém, suy dinh dưỡng và thiếu máu,. Thêm vào đó phác đồ ARV ưu tiên tại Việt Nam có TDF có thể làm.
2 tăng tỉ lệ tổn thương thận. Do đó, ước đoán tỉ lệ suy thận tại Việt Nam có thể cao hơn so với tỉ lệ chung trên thế giới. Theo tác giả Mizushima (2013), có 7,3% BN đang điều trị ARV ngoại trú tại Việt Nam bị suy thận mạn. Tuy nhiên các tác giả hầu hết sử dụng độ lọc cầu thận < 60 ml/phút/1,73m2 là tiêu chuẩn chẩn đoán, có thể bỏ sót những tổn thương thận ở giai đoạn sớm, cũng như không đánh giá đúng mức tổn thương thận ở bệnh nhân.
Theo Mizhushima và cộng sự (2014), sau 18 tháng theo dõi, có 12,4% bênh nhân uống TDF và 6,7% bệnh nhân không uống TDF giảm 25% Độ thanh thải creatinin so với lúc bắt đầu uống ARV [32]. Tuy dùng định nghĩa có đô nhạy cao hơn, giúp nhận diện bệnh sớm nhưng thời gian theo dõi của nghiên cứu ngắn nên không đánh giá được tốc độ và mức độ giảm Độ thanh thải creatinin ở bệnh nhân HIV theo thời gian cũng như giá trị của giảm 25% Độ thanh thải creatinin trong tiên đoán suy thận mạn thật sự ở bệnh nhân nhiễm HIV. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến suy thận trên bệnh nhân nhiễm HIVbao gồm tổn thương thận do vi rút HIV; các nguyên nhân suy thận khác như tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ), các bệnh đồng nhiễm như vi rút viêm gan B, vi rút viêm gan C; hoặc độc tính của các thuốc ARV như Tenofovir (TDF), Atazanavir (ATZ), Lopiravir/ritonavir (LPV/r) [21],[57]. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến suy thận mạn được tỉm thấy trong các nghiên cứu bao gồm lớn tuổi, nữ giới, tiêm chích ma túy, đồng nhiễm vi rút viêm gan B, TCD4 thấp, GFR nền thấp, tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh tim mạch, dùng các thuốc ARV như Tenofovir, Atazanavir/ritonavir, Lopinavir/ritonavir,.
Từ đó, em đặt ra câu hỏi nghiên cứu là: Diễn tiến Độ thanh thải creatinin của bệnh nhân nhiễm HIV điều trị ARV ngoại trú theo gian là như thế nào? Tỉ lệ bệnh nhân giảm từ 25% độ lọc cầu thận trở lện là bao nhiêu? Giá trị của chỉ số này trong tiên đoán suy thận mạn thật sự của bệnh nhân? Các yếu tố dẫn đến giảm Độ thanh thải creatinin là gì?. 3 Vì vậy, em tiến hành nghiên cứu “Diễn tiến creatinin máu ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS điều trị ARV ngoại trú tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Thành phố Hồ Chí Minh” với các mục tiêu. Mục tiêu nghiên cứu 1. Mô tả diễn tiến độ thanh thải creatinin theo thời gian của bệnh nhân nhiễm HIV điều trị ARV ngoại trú tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới 2.
Xác định tỉ lệ giảm độ thanh thải creatinin của bệnh nhân nhiễm HIV điều trị ARV ngoại trú tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới. Xác định độ nhạy và độ đặc hiệu của giảm Độ thanh thải creatinin trong tiên đoán suy thận mạn thật sự. Xác định các yếu tố liên quan giảm độ thanh thải creatinin của bệnh nhân nhiễm HIV điều trị ARV ngoại trú tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Tổng quan về HIV/AIDS 1. Dịch tễ Theo báo cáo của Liên Hợp Quốc, tính đến năm 2017, trên toàn thế giới có 36,9 triệu người sống với HIV; trong đó 1,8 triệu người bị nhiễm mới HIV trong năm 2017 nhưng chỉ có 75% trong đó biết mình nhiễm HIV và cũng chỉ có 79% số người biết mình nhiễm HIV tương đương với khoảng 59% số người nhiễm HIV được điều trị thuốc ARV. Tại Việt Nam, theo báo cáo của Bộ Y tế, trong 9 tháng đầu năm 2017, cả nước có 6883 bệnh nhân nhiễm mới HIV, 3484 bệnh nhân chuyển sang AIDS và 1260 bệnh nhân tử vong [1]. Nhìn chung, tuy đã có nhiều cải thiện so với trước nhưng nhiễm HIV/AIDS vẫn còn là một vấn đề sức khỏe quan trọng cần được quan tâm trên thế giới cũng như tại Việt Nam.
Từ khi được bắt đầu sử dụng vào những năm 90 của thế kỷ trước, các thuốc ARV đã cho thấy hiệu quả trong việc giảm tỉ lệ tử vong, nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân. Ngày càng có nhiều bệnh nhân trên thế giới được điều trị bằng ARV, từ 8 triệu người vào năm 2010 lên đến 21,7 triệu người vào năm 2017; đồng thời, số người chết vì AIDS cũng đã giảm 51% so với năm 2004 (từ 1,9 triệu người giảm còn 940000 người) [49]. Không những vậy, thuốc ARV còn giúp bệnh nhân không mắc các bệnh NTCH, theo Andrea Low và cộng sự năm 2016, dùng ARV làm giảm 57 – 91% tỉ lệ bệnh NTCH ở những bệnh nhân người lớn sau năm đầu tiên sử dụng, đặc biệt là các bệnh nấm miệng, viêm phổi do Pneumocytis jiroveci và Toxoplasmosis [28]; tương tự nghiên cứu của B – Lajoie Marie – Renée năm 2016 cũng cho thấy dùng ARV cũng làm giảm tỉ lệ bệnh NTCH ở trẻ em [10]. Với những hiệu quả của điều trị bằng ARV, ngày nay, người ta xem nhiễm HIV như một bệnh mạn tính.
Gia tăng tuổi thọ kéo theo gia tăng tỉ lệ các bệnh mạn tính ở bệnh nhân nhiễm HIV. Theo Lorenc Ava và cộng sự năm 2014, có tới 29% bệnh nhân nhiễm HIV có ít nhất một bệnh đồng mắc, trong đó thường gặp nhất là viêm gan, bệnh. 5 tim mạch và rối loạn tâm thần [27]. Điều này đã đặt ra những thách thức mới trong quá trình theo dõi và điều trị bệnh nhân nhiễm HIV.
Nhìn chung, trên thế giới và tại Việt Nam, nhiễm HIV vẫn còn là một vấn đề sức khỏe quan trọng cần được quan tâm. Thuốc ARV đã giúp cải thiện cuộc sống của bệnh nhân nhiễm HIV; tuy nhiên, những rối loạn khác ngoài hệ miễn dịch đang ngày càng được quan tâm nhiều hơn. Cấu trúc vi rút HIV và diễn tiến lâm sàng của nhiễm HIV/AIDS HIV (Human Immuno – deficiency Virus) là một vi rút thuộc họ Retroviridae. Hạt tử vi rút toàn vẹn là một khối đa giác gồm ba lớp: vỏ ngoài là lớp lipid kép chứa các glycoprotein; vỏ trong là 2 lớp protein; và lớp lõi là capsid chứa đôi dây ARN (Axít Ribonucleotide) của vi rút và men sao chép ngược (RT – Reverse Transcriptase).
Chu trình tăng sinh của HIV bắt đầu khi thụ thể gp120 liên kết với thụ thể CD4 nằm trên bề mặt tế bào lympho TCD4. Sau khi bám vào tế bào đích, màng siêu vi biến hình và hiện tượng hòa màng diễn ra để đưa ARN của vi rút vào trong tế bào chất. Sau đó, men sao chép ngược biến đổi ARN của vi rút thành đôi dây ADN (Axít Deoxyribonucleotide) xoắn ốc; tiếp theo, chuỗi ADN này xuyên qua màng nhân, kết hợp với nhiễm sắc thể của tế bào. Từ đó, các tế bào này được hoạt hóa để sao chép tạo ra các ARN cũng như các protein chức năng của vi rút.
Cuối cùng, các thành phần sẽ nảy mầm, đẩy màng tế bào ký chủ nhô lên và tạo thành hạt tử vi rút toàn vẹn. HIV xâm nhập vào cơ thể qua 3 con đường chính là từ máu, dịch tiết và từ mẹ truyền sang con. Việc vi rút phân tán vào cơ quan hệ bạch huyết chính là yếu tố xác định nhiễm trùng mạn tính kéo dài. HIV tăng sinh dữ dội trong các tế bào lympho TCD4 dẫn đến gia tăng bùng phát HIV trong máu, từ đó tiếp tục phân tán vào các hạch bạch huyết cũng như nhiều mô khác trong cơ thể.
Một khi nhiễm HIV, dù hệ miễn dịch mạnh thế nào cũng không thể loại bỏ hoàn toàn được vi rút. HIV gây một một nhiễm trùng kéo dài với nhiều mức độ tăng sinh siêu vi khác. Thời gian nhiễm trùng mạn tính không triệu chứng kéo dài khoảng 10 năm trước khi các dấu hiệu lâm sàng của bệnh xuất hiện. Diễn tiến tải lượng HIV RNA và TCD4 theo thời gian “Nguồn: Anthony S Fauci, H Clifford Lane (2012)” [8] Biểu hiện lâm sàng của nhiễm HIV rất thay đổi, nhìn chung gồm ba giai đoạn: Hội chứng nhiễm Retrovirus cấp tính, giai đoạn tiềm tàng và giai đoạn HIV tiến triển (bao gồm cả AIDS).
Hội chứng nhiễm Retrovirus cấp xuất hiện sau khoảng 3 – 6 tuần tiếp xúc với vi rút với các biệu hiện như sốt nhẹ, đau nhức cơ khớp, nhức đầu, hạch to, phát ban… kéo dài một thời gian ngắn rồi tự giới hạn. Giai đoạn tiếp theo là giai đoạn giai đoạn tiềm tàng kéo dài khoảng 5 – 10 năm, trong giai đoạn này bệnh nhân thường không có bất kỳ triệu chứng lâm sàng nào, tuy nhiên số lượng tế bào TCD4 vẫn giảm dần và các triệu chứng thường chỉ xuất hiện khi TCD4 < 500 tế bào/mm3.