Chương 1 - Tổng quan tài liệu 36 trang; Chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 27 trang; Chương 3 – Kết quả nghiên cứu 30 trang; Chương 4 – Bàn luận 37 trang và kết luận 2 trang. Tài liệu tham khảo gồm 156 tài liệu (39 tài liệu Tiếng Việt và 127 tài liệu Tiếng Anh). CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Giải phẫu trực tràng Trực tràng dài khoảng 12-15 cm, tiếp nối với đại tràng xích-ma ở phía trên ngang mức xương cùng thứ 3 (S3) và nối với ống hậu môn ngay vị trí đường lược phía dưới.
Nhìn trước tới thì thẳng nên gọi là trực tràng nhưng nhìn nghiêng thì cong theo đường cong của xương cùng cụt, lúc đầu cong lõm ra trước tạo nên góc cùng và tại chỗ nối với ống hậu môn thì cong lõm ra sau tạo nên góc đáy chậu. Từ trong ra ngoài, trực tràng có năm lớp: - Lớp niêm mạc: bên trong trực tràng, niêm mạc nhô lên tạo thành ba nếp ngang trên, giữa, dưới hình lưỡi liềm (Houston valves). - Tấm dưới niêm mạc: nhiều mạch máu và thần kinh. - Lớp cơ: + Tầng trong là cơ vòng 4 + Tầng ngoài là cơ dọc: ba dải cơ dọc khi đến trực tràng phân tán thành lớp cơ dọc, ở phía trước và sau dày hơn ở hai bên.
- Tấm dưới thanh mạc - Lớp thanh mạc: chỉ phủ ở phần trên, phía trước và hai bên trực tràng 1. Mạc treo trực tràng Từ mạc treo trực tràng có lẽ được sử dụng đầu tiên bởi Maunsell vào năm 1892, sau đó năm 1982 được Heald một phẫu thuật viên người Anh đưa ra sử dụng rộng rãi. Trực tràng được bao phủ bởi một lớp mô mỡ chứa các mạch máu, mạch bạch huyết và thần kinh, lớp mô này có bề dày khoãng 2- 3 cm, lớp này được xem là mạc treo trực tràng. Lớp mạc treo trực tràng là một bao kín, bao quanh thành của trực tràng.
Giới hạn của mạc treo trực tràng là giữa cơ thành trực tràng và lá tạng của cân đáy chậu, bao phủ ¾ chu vi trực tràng sau bên, nằm dưới phúc mạc, mặt trước dưới nếp phúc mạc là tổ chức xơ mỡ. Việc cắt toàn bộ mạc treo trực tràng phải xác định là mạc treo trực tràng phải được cắt bỏ toàn bộ mà không cần quan tâm đến vị trí của khối u. Dựa trên nghiên cứu về mô bệnh học, u trực tràng không thể lan tràn xa mạc treo trực tràng xuống dưới trên 4 cm và thực tế mạc treo trực tràng không còn ở trên mức gần 2 cm tính từ cơ nâng hậu môn. Vì vậy đối với u ở trực tràng trên thì có thể cắt bỏ mạc treo trực tràng dưới u khoảng 5 cm.
Điều trị ung thƣ trực tràng Hiện nay điều trị ung thư trực tràng là sự phối hợp phẫu thuật với hóa xạ trị gọi là điều trị theo phương pháp đa mô thức, trong đó phẫu thuật triệt căn đóng vai trò chủ yếu. Tùy theo vị trí u, kích thước, sự biệt hóa của tế bào ung thư và mức độ xâm lấn u (giai đoạn ung thư) mà chúng ta có những phương pháp phẫu thuật khác nhau. Phẫu thuật cắt khối u Phẫu thuật cắt khối u là loại phẫu thuật bảo tồn trực tràng. Phẫu thuật có thể thực hiện qua ngã hậu môn hay qua ngã xương cụt (tiếp cận trực tràng từ phía sau).
- Chỉ định: + Khối u giai đoạn T1, ở 1/3 dưới trực tràng. + Không chiếm quá 1/3 chu vi thành trực tràng. + Độ biệt hóa tốt hay vừa. + Có siêu âm qua nội soi không phát hiện di căn hạch (T1N0).
5 Phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn cơ thắt Phẫu thuật này còn gọi là phẫu thuật cắt trước thấp. - Chỉ định: các khối u ở đoạn trên và giữa của trực tràng, cách bờ hậu môn trên 6 cm. - Một số nguyên tắc chính về mặt kỹ thuật: + Thắt và cắt động mạch mạc treo tràng dưới. + Phía dưới khối u: Khối u 1/3 trên trực tràng: giới hạn dưới (để cắt trực tràng và mạc treo trực tràng) cách bờ dưới khối u ít nhất 5 cm.
Khối u 1/3 giữa trực tràng: giới hạn dưới để cắt trực tràng cách bờ dưới khối u ít nhất 2 cm và cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME: Total mesorectal excision) để giảm tỷ lệ tái phát miệng nối sau mổ. - Chu vi của mặt cắt an toàn Trong những thập niên trở lại đây các nhà nghiên cứu trên thế giới chú ý nhiều hơn về vấn đề chu vi của mặt cắt trong ung thư trực tràng. Chu vi của mặt cắt quanh u liên quan mật thiết đến kỹ thuật phẫu tích và cắt toàn bộ mạc treo trực tràng. Chu vi mặt cắt quanh u phải đảm bảo > 1mm, một chu vi mặt cắt không an toàn thì làm tăng tỷ lệ tái phát tại chổ, di căn xa và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.
Phẫu thuật Hartmann Phẫu thuật được Hartmann thực hiện năm 1921. - Chỉ định: + Các khối u nằm ở đoạn trực tràng giữa mà không thể khâu nối được. + Hiện nay, phẫu thuật này ít được áp dụng kể từ khi có máy khâu nối, thường áp dụng trong cấp cứu, bệnh nhân bị tắc ruột và thể trạng kém. Phẫu thuật Pull-through Phẫu thuật được Babcock và Bacon thực hiện vào năm 1956.
- Chỉ định: + Các khối u ở đoạn trực tràng thấp cách bờ hậu môn 3 – 6 cm + Ung thư giai đoạn sớm (Dukes A,B) và kích thước khối u < 2 cm. + Không xâm lấn cơ vòng hậu môn. Phẫu thuật cắt trực tràng lấy cả cơ vòng hậu môn (phẫu thuật Miles) Phẫu thuật cắt cụt trực tràng theo hai ngã bụng và tầng sinh môn (phẫu thuật Miles): phẫu thuật này được tác giả Miles thực hiện năm 1908. - Chỉ định: + Ung thư trực tràng 1/3 dưới (cách bờ hậu môn < 6cm).
6 + U xâm lấn cơ vòng hậu môn hay vào vùng chậu, rối loạn cơ vòng có sẵn trước phẫu thuật. Phẫu thuật nội soi hiện đại: Những phương pháp điều trị ung thư trực tràng mới như: Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng bằng Robotic, phẫu thuật Hybrid Notes, Phẫu thuật NOTES, Phẫu thuật TaTME… Đây là những phương pháp phẫu thuật đang được áp dụng và trong giai đoạn đánh giá kết quả nghiên cứu. Phẫu thuật nội soi Robotic Hệ thống nội soi bằng robot da Vinci có những lợi điểm hơn phẫu thuật nội soi truyền thống là: hình ảnh không gian ba chiều, hệ thống camera và phẫu trường ổn định. Dụng cụ phẫu thuật có khớp nên khả năng hoạt động của các dụng cụ này rất linh hoạt, phẫu tích sâu vào trong vùng tiểu khung để phẫu tích tốt hơn cũng như làm giảm tối đa tỷ lệ các biến chứng xảy ra trong quá trình phẫu thuật như: giảm mất máu, tỷ lệ chuyển mổ mở.
Đặc biệt tỷ lệ cắt mạc treo trực tràng theo chu vi bờ cắt và bờ dưới u an toàn cao hơn so với phẫu thuật nội soi truyền thống theo một số nghiên cứu so sánh vì vậy làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ. Phẫu thuật TaTME (Transanal Total Mesorectal Excision) Phẫu thuật này là kết hợp phẫu thuật nội soi ổ bụng và phẫu thuật cắt mạc treo trực tràng qua ngã hậu môn, thường được chỉ định với ung thư trực tràng giữa và dưới ở bệnh nhân béo phì, nam giới khung chậu hẹp. Mục đích để đảm bảo bờ cắt phần xa khối u an toàn và cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, đảm bảo chu vi bờ cắt mạc treo trực tràng CRM (-), làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và tránh được phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn. Phẫu thuật NOTES (Natural orifice translumenal endoscopic surgery): Phẫu thuật nội soi qua đường tự nhiên và Phẫu thuật Hibrid NOTES là có thêm sự hổ trợ của nội soi ổ bụng.
Đối với ung thư trực tràng thì phẫu thuật NOTES được áp dụng từ năm 2007 do tác giả Whiteford mô tả lần đầu tiên. Những nghiên cứu của tác giả Whiteford và Rieder trên mẫu xác cho thấy khả năng phẫu tích mạc treo trực tràng là đạt tiêu chuẩn về ung thư học và phạm vi an toàn quanh u. Lacy et al (năm 2013) có báo cáo kết quả sớm trong 20 trường hợp phẫu thuật NOTES trong ung thư trực tràng. Phẫu thuật này còn nhiều bàn cải và chưa có các nghiên cứu với số lượng lớn và đánh giá kết quả dài hạn về mặt ung thư học.
Khái niệm về chất lƣợng cuộc sống Định nghĩa chất lƣợng cuộc sống Từ năm 1998, Tổ chức Y tế thế giới đã định nghĩa CLCS là: “Sự nhận thức của mỗi cá nhân về tình trạng hiện tại của mỗi cá nhân đó theo những chuẩn mực về văn hóa và sự thẩm định về giá trị xã hội mà cá nhân đó đang sống; những nhận thức này gắn liền với mục tiêu, kỳ vọng và những mối quan tâm của cá nhân đó”. Bên cạnh đó, Tổ chức y tế thế giới cũng đã đưa ra định nghĩa CLCS liên quan sức khỏe là: “Sự đo lường các mối quan hệ kết hợp về thể chất, tinh thần, sự tự hài lòng và mức độ hoạt động độc lập của cá nhân cũng như sự tác động của các mối quan hệ này với các đặc tính nổi bật trong hoàn cảnh sống của người đó”. Các bộ câu hỏi đo lƣờng chất lƣợng cuộc sống Hiện nay, để đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân ung thư đại trực tràng trước và sau điều trị, một số các nhóm nghiên cứu đã đưa ra các thang điểm nhằm phục vụ xác định hiệu quả của các phương pháp điều trị. Các bộ câu hỏi có thể chia ra làm 4 nhóm: 1.
Các bộ câu hỏi chung: Short Form – 36, Spitzer quality of life index, EuroQol 5-D,… 2. Bộ câu hỏi về ung thư: EORTC QLQ-C30, Quality of life – cancer of survivors, Cancer problems in living scale, Cancer – related health worries. Bộ câu hỏi các bệnh lý đặc biệt: EORTC QLQ – CR38, EORTC QLQ-CR29,… 4. Bộ câu hỏi các triệu chứng đặc biệt: Wexner incontinence scale, Fecal incontinence Senverity index (FISI), Kirwan.
Ngoài ra, để đánh giá chức năng đại tiện sau phẫu thuật cắt trước thấp các tác giả trên thế giới đã đánh giá dựa trên thang điểm của hội chứng cắt trước thấp LARS – score. Thang điểm EORTC QLQ-C30 Nguyên tắc tính thang điểm EORTC QLQ-C30: thang điểm này bao gồm 5 thang điểm chức năng, 3 thang điểm triệu chứng, 1 tình trạng sức khỏe chung và 6 triệu chứng đơn lẻ. Một thang điểm đa triệu chứng bao gồm nhiều triệu chứng khác nhau, không có sự trùng lập triệu chứng ở các thang điểm khác nhau. Tất cả các thang điểm và các triệu chứng đơn lẻ được tính từ 0 – 100 điểm.
8 Số điểm càng cao ở thang điểm chức năng biểu hiện một chức năng tốt.