Tổng quan luận án

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Bệnh lý ung thư trực tràng chiếm tỷ lệ đáng kể trong các bệnh ung thư đường tiêu hóa. Theo số liệu thống kê năm 2018 tại Châu Âu, ung thư trực tràng ghi nhận khoảng 125.000 ca mắc mới mỗi năm, chiếm 35% tổng số bệnh nhân ung thư đại trực tràng; tỷ lệ mắc khoảng 15 - 25/100.000 dân và tỷ lệ tử vong từ 4 - 10/100.000 dân. Tại Hoa Kỳ, năm 2018 ghi nhận 43.030 ca mắc mới ung thư trực tràng (gồm 25.920 nam và 17.110 nữ, tỷ lệ nam/nữ = 1,37).

Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp kết hợp nối đại tràng với trực tràng còn lại bằng máy khâu nối (stapler) là phương pháp điều trị triệt căn đối với ung thư trực tràng đoạn trên và giữa. Kỹ thuật này đáp ứng các nguyên tắc ung thư học thông qua việc cắt bán phần hoặc toàn bộ mạc treo trực tràng (Total Mesorectal Excision - TME), đồng thời bảo tồn hệ thần kinh tự động nhằm hạn chế các rối loạn chức năng bàng quang và sinh dục. Bên cạnh các ưu thế xâm lấn tối thiểu (giảm đau, giảm mất máu, phục hồi nhu động ruột sớm, giảm tỷ lệ nhiễm trùng, tắc ruột và đảm bảo tính thẩm mỹ), việc đánh giá chất lượng cuộc sống (CLCS) của bệnh nhân sau can thiệp trở thành tiêu chí bắt buộc trong y học hiện đại.

Tổ chức Châu Âu về Nghiên cứu và Điều trị Ung thư (EORTC) đã phát triển các bộ công cụ chuẩn hóa như EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-CR38 và phiên bản nâng cấp EORTC QLQ-CR29; cùng với thang điểm đánh giá hội chứng cắt trước thấp (LARS score) nhằm đo lường chức năng đại tiện và các khía cạnh thể chất, tâm lý, xã hội của bệnh nhân. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp đã được triển khai tại các trung tâm ngoại khoa lớn ở Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Trung ương Huế. Tuy nhiên, vẫn còn thiếu các công trình nghiên cứu theo dõi dọc đánh giá một cách toàn diện, đồng bộ về kết quả phẫu thuật, thời gian sống thêm lâu dài kết hợp với việc lượng giá chất lượng cuộc sống thông qua các bộ thang điểm quốc tế chuẩn hóa.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 2 mục tiêu cụ thể:

  1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp điều trị ung thư trực tràng trên và giữa.
  2. Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp theo thang điểm LARS và thang điểm EORTC QLQ-C30; EORTC QLQ-CR29.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

  • Đối tượng nghiên cứu: 85 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư trực tràng trên và giữa, được chỉ định và thực hiện phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp.
  • Địa bàn nghiên cứu: Bệnh viện Trung ương Huế (thu thập số liệu qua các khoa: Ngoại Tiêu hóa, Ngoại Nhi Cấp cứu Bụng, Trung tâm Ung bướu).
  • Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 02 năm 2013 đến tháng 09 năm 2019.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Lịch sử phát triển kỹ thuật và các hướng nghiên cứu phẫu thuật trực tràng

Phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng trải qua nhiều giai đoạn phát triển về giải phẫu bệnh học và kỹ thuật mổ:

  • Giải phẫu mạc treo trực tràng: Thuật ngữ mạc treo trực tràng được Maunsell đề cập năm 1892, sau đó được Heald phổ biến rộng rãi vào năm 1982 với nguyên tắc phẫu tích cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME). Mạc treo trực tràng là tổ chức mỡ dày 2 - 3 cm bao quanh trực tràng chứa mạch máu, mạch bạch huyết và thần kinh. Khối u trực tràng không lan tràn quá 4 cm xuống dưới mạc treo và lớp mạc treo này chấm dứt ở vị trí cách cơ nâng hậu môn khoảng 2 cm.
  • Các phương pháp phẫu thuật kinh điển:
    • Phẫu thuật Miles (1908): Cắt cụt trực tràng qua đường bụng và tầng sinh môn, áp dụng cho u 1/3 dưới (cách rìa hậu môn < 6 cm) hoặc xâm lấn cơ thắt.
    • Phẫu thuật Hartmann (1921): Cắt đoạn trực tràng, đóng mỏm dưới và đưa đầu trên ra làm hậu môn nhân tạo, chỉ định trong cấp cứu tắc ruột hoặc thể trạng già yếu.
    • Phẫu thuật Pull-through (Babcock và Bacon, 1956): Kéo đại tràng qua ống hậu môn bảo tồn cơ thắt đối với u giai đoạn Dukes A, B cách rìa hậu môn 3 - 6 cm.
    • Phẫu thuật cắt trước thấp: Áp dụng cho khối u cách rìa hậu môn trên 6 cm, thắt mạch mạc treo tràng dưới tại gốc, cắt diện dưới u ít nhất 5 cm đối với trực tràng trên và ít nhất 2 cm kết hợp TME đối với trực tràng giữa; bảo đảm diện cắt chu vi (Circumferential Resection Margin - CRM) > 1 mm.
  • Các kỹ thuật phẫu thuật hiện đại:
    • Phẫu thuật nội soi bằng Robot (da Vinci): Cung cấp hình ảnh 3D, camera ổn định, dụng cụ phẫu tích linh hoạt trong tiểu khung hẹp.
    • Phẫu thuật TaTME (Transanal Total Mesorectal Excision): Phẫu tích mạc treo trực tràng qua ngã hậu môn phối hợp nội soi ổ bụng.
    • Phẫu thuật NOTES và Hybrid NOTES: Phẫu thuật qua lỗ tự nhiên, được Whiteford mô tả năm 2007; Antonio M. Lacy và cộng sự báo cáo kết quả sớm trên 20 trường hợp năm 2013. Tại Việt Nam, Phạm Như Hiệp và cộng sự thực hiện phẫu thuật NOTES cắt đại trực tràng qua ngã âm đạo và trực tràng; Lâm Việt Trung (2013) thực hiện 21 ca Hybrid NOTES; Chen C.C và Goutaro Katsuno cũng báo cáo các chuỗi ca lâm sàng tương tự.

Các công cụ lượng giá chất lượng cuộc sống (CLCS)

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 1998) định nghĩa chất lượng cuộc sống là sự nhận thức của cá nhân về vị thế đời sống trong bối cảnh văn hóa, hệ thống giá trị, mục tiêu và kỳ vọng. Trong ung thư đại trực tràng, y văn thế giới phân chia các công cụ đo lường thành 4 nhóm:

  1. Bộ câu hỏi chung: SF-36, Spitzer index, EuroQol 5-D.
  2. Bộ câu hỏi ung thư tổng quát: EORTC QLQ-C30 (gồm 5 thang chức năng, 3 thang triệu chứng, 1 thang sức khỏe tổng quát và 6 mục triệu chứng đơn lẻ, tính điểm từ 0 đến 100).
  3. Bộ câu hỏi bệnh lý chuyên biệt: EORTC QLQ-CR38, EORTC QLQ-CR29 (gồm 29 câu đánh giá triệu chứng tiêu hóa, tiết niệu, đau, chức năng tình dục và hình thể ở bệnh nhân có hoặc không có hậu môn nhân tạo).
  4. Bộ câu hỏi triệu chứng chuyên biệt: Thang điểm Wexner, FISI, Kirwan, và thang điểm LARS score (Low Anterior Resection Syndrome Score) đánh giá rối loạn chức năng đại tiện sau phẫu thuật cắt trước thấp.

Các nghiên cứu quốc tế về tính giá trị của EORTC QLQ-CR29 bao gồm công trình của Peng Junji (2011) tại Trung Quốc trên 154 bệnh nhân; Wojciech Nowak và cộng sự (2011) tại Ba Lan; Magaji Bello Arkilla (2015) tại Malaysia trên 93 bệnh nhân. Về thang điểm LARS, các nghiên cứu tiêu biểu gồm Hupkens B.J.P (2018) tại Hà Lan trên 165 bệnh nhân; Carpelan A. (2020) tại Phần Lan trên 104 bệnh nhân; Croese A. (2020); cùng các nghiên cứu dịch tễ của Emmertsen (478 ca), Juul và cộng sự (579 ca), Bondeyen và cộng sự (125 ca), Bregendahl (1087 ca), Ekkarat và cộng sự (129 ca).

Vị trí và khoảng trống nghiên cứu của luận án

Trong nước, các nghiên cứu của Đỗ Đình Công, Nguyễn Hoàng Bắc, Trần Ngọc Dũng, Trần Minh Đức, Đinh Quang Tâm, Võ Tấn Long, Mai Đình Điểu, Lê Quốc Tuấn, Lê Lộc, Phạm Anh Vũ đã công bố nhiều khía cạnh kỹ thuật, tỷ lệ tai biến, biến chứng và tỷ lệ sống thêm sau phẫu thuật nội soi đại trực tràng. Tuy nhiên, luận án của NCS Trần Ngọc Thông là công trình chuyên sâu, khảo sát đồng thời kết quả phẫu thuật, thời gian sống thêm 5 năm và đánh giá dọc chất lượng cuộc sống tại 3 thời điểm (3 tháng, 12 tháng, 24 tháng) sử dụng trọn bộ công cụ LARS score, EORTC QLQ-C30 và EORTC QLQ-CR29 trên bệnh nhân ung thư trực tràng trên và giữa tại miền Trung Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và nguyên lý can thiệp

Luận án xây dựng trên cơ sở các nguyên lý ngoại khoa ung bướu:

  • Phẫu thuật nội soi cắt trước thấp triệt căn: Thắt mạch mạc treo tràng dưới (IMA/IMV) tận gốc; di động toàn bộ đại tràng trái và góc lách; phẫu tích bảo tồn thần kinh hạ vị; cắt diện dưới u bảo đảm cách bờ u $\ge 5$ cm (đối với u trực tràng trên) và $\ge 2$ cm kèm TME (đối với u trực tràng giữa); CRM an toàn $> 1$ mm.
  • Sử dụng máy cắt nối tự động: Cắt ngang lòng trực tràng bằng Endo GIA, tái lập lưu thông tiêu hóa bằng stapler vòng EEA đường kính 31 mm.
  • Khái niệm đánh giá đa chiều chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe (Health-Related Quality of Life - HRQoL) thông qua đo lường sự biến thiên của điểm số sức khỏe toàn cầu, điểm chức năng và điểm triệu chứng theo thời gian hậu phẫu.

Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

  • Phương pháp: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu theo dõi dọc, không có nhóm đối chứng.
  • Công thức tính cỡ mẫu: Cỡ mẫu cho một tỷ lệ: $$N = \frac{Z^2_{1-\alpha/2} \cdot P(1-P)}{d^2}$$ Trong đó:
    • Mức tin cậy 95%, $\alpha = 0,05 \rightarrow Z_{1-\alpha/2} = 1,96$.
    • Tỷ lệ chuyển mổ mở tham khảo từ y văn trong và ngoài nước dao động từ 0% đến 15%, chọn trung bình $P = 0,05$.
    • Độ chính xác mong muốn $d = 0,05$.
    • Cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu: $N = 73$ bệnh nhân.
    • Cỡ mẫu nghiên cứu thực tế được thu thập: $N = 85$ bệnh nhân.

Tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ

  • Tiêu chuẩn chọn vào:
    • Bệnh nhân ung thư trực tràng trên (cách rìa hậu môn 11 - 15 cm) và giữa (cách rìa hậu môn 6 - 10 cm) xác định qua nội soi trực tràng; có kết quả giải phẫu bệnh khẳng định ung thư biểu mô trước mổ.
    • Giai đoạn khối u: $T \le T4a, N0-2, M0$.
    • Đầy đủ hồ sơ bệnh án, xét nghiệm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh.
    • Điều trị bổ trợ (hóa - xạ trị) sau phẫu thuật đối với giai đoạn T3, T4 hoặc hạch N(+).
    • Bệnh nhân tự nguyện đồng ý tham gia và phối hợp hoàn thành đầy đủ bộ câu hỏi khảo sát tại các thời điểm 3 tháng, 12 tháng và 24 tháng sau phẫu thuật (sau khi đã đóng hồi tràng hoặc đóng hậu môn nhân tạo nếu có).

Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi

  1. Tư thế bệnh nhân và đặt trocar: Bệnh nhân nằm tư thế Lloyd Davies, nghiêng sang phải và tư thế Trendelenburg đầu thấp. Sử dụng 4 trocar:
    • Trocar 10 mm dưới rốn (đặt camera).
    • Trocar 12 mm ở hố chậu phải (trocar thao tác chính).
    • Trocar 5 mm ở bờ ngoài cơ thẳng bụng phải cạnh rốn/đường dọc vú phải.
    • Trocar 5 mm ở hố chậu trái (trocar hỗ trợ).
  2. Các thì phẫu tích:
    • Phẫu tích mạc treo đại tràng sigma và đại tràng trái, bộc lộ và thắt tận gốc bó mạch mạc treo tràng dưới (IMA/IMV).
    • Di động hoàn toàn đại tràng trái từ góc lách đến đại tràng sigma.
    • Phẫu tích giải phóng trực tràng trong khoang chậu, bảo tồn đám rối thần kinh tự động hạ vị, bảo đảm không làm rách mạc treo trực tràng.
    • Cắt bán phần mạc treo (PME) đối với u trực tràng trên (cắt dưới u $\ge 5$ cm) hoặc cắt toàn bộ mạc treo (TME) đối với u trực tràng giữa (cắt thành trực tràng dưới u $\ge 2$ cm bằng Endo GIA).
  3. Lấy bệnh phẩm:
    • Qua đường mở nhỏ thành bụng (3 - 5 cm) tại hố chậu trái, trên xương mu, hố chậu phải hoặc giữa dưới rốn.
    • Hoặc lấy bệnh phẩm qua ngã tự nhiên (Hybrid NOTES: qua đường hậu môn hoặc đường âm đạo ở nữ) khi khối u giai đoạn sớm (T1, T2) và kích thước $\le 3$ cm.
  4. Tái lập lưu thông tiêu hóa: Miệng nối đại tràng - trực tràng thấp kiểu tận - tận bằng máy nối tròn EEA 31 mm.
  5. Mở thông hồi tràng chủ động bảo vệ: Được chỉ định khi bệnh nhân có bán tắc ruột chưa chuẩn bị sạch đại tràng, thể trạng kém hoặc miệng nối rất thấp ($\le 4$ cm).

Thu thập dữ liệu và xử lý thống kê

  • Theo dõi sau mổ và tái khám: Bệnh nhân tái khám định kỳ tại các mốc 1, 3, 6, 12, 24, 36, 48, 60 tháng. Ghi nhận lâm sàng, xét nghiệm định lượng kháng nguyên CEA (ngưỡng bất thường $> 5$ ng/ml), nội soi miệng nối sinh thiết khi nghi tái phát, siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) tiểu khung, chụp cộng hưởng từ (MRI) và PET-scan khi nghi ngờ di căn.
  • Lượng giá chất lượng cuộc sống: Thực hiện trực tiếp qua bộ câu hỏi LARS score, EORTC QLQ-C30 và EORTC QLQ-CR29 tại 3 mốc: 3 tháng, 12 tháng và 24 tháng.
  • Phương pháp thống kê: Số liệu được làm sạch, mã hóa và xử lý bằng phần mềm SPSS 19.0. Thời gian sống thêm toàn bộ (OS) và sống thêm không mắc bệnh (DFS) được phân tích và ước lượng theo phương pháp Kaplan - Meier. Các so sánh tỷ lệ và điểm số sử dụng kiểm định thống kê y học với mức ý nghĩa $p < 0,05$ và $p < 0,01$.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Trình bày bối cảnh dịch tễ học ung thư trực tràng toàn cầu và tại Việt Nam; phân tích tính ưu việt của phẫu thuật nội soi cắt trước thấp trong việc giảm thiểu sang chấn, bảo tồn chức năng sinh dục - tiết niệu và bảo đảm nguyên tắc ung thư học. Nêu rõ khoảng trống thực tiễn về việc thiếu các nghiên cứu đánh giá toàn diện chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật bằng thang điểm LARS, EORTC QLQ-C30 và QLQ-CR29, từ đó xác định mục tiêu và phạm vi nghiên cứu của luận án.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Hệ thống hóa cấu trúc giải phẫu trực tràng (chiều dài 12 - 15 cm, 5 lớp thành ruột, nếp gấp Houston valves) và khoang mạc treo trực tràng dày 2 - 3 cm theo các mốc lịch sử từ Maunsell (1892) đến Heald (1982). Phân tích chỉ định, ưu nhược điểm của các phương pháp can thiệp ngoại khoa: phẫu thuật cắt u tại chỗ, phẫu thuật Hartmann, Pull-through, Miles, phẫu thuật nội soi cắt trước thấp bảo tồn cơ thắt, cũng như các kỹ thuật tiến bộ (Robotic, TaTME, NOTES, Hybrid NOTES). Tổng quan cơ sở lý thuyết về đánh giá chất lượng cuộc sống theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (1998) và cấu trúc chi tiết của các bộ công cụ đo lường EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-CR29 và thang điểm hội chứng cắt trước thấp LARS score.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Mô tả chi tiết cỡ mẫu 85 bệnh nhân ung thư trực tràng trên và giữa tại Bệnh viện Trung ương Huế (2/2013 - 9/2019). Thiết lập quy trình chẩn đoán lâm sàng, nội soi đại trực tràng, siêu âm nội soi, chụp CT scanner và MRI tiểu khung trước mổ. Mô tả chi tiết kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt trước thấp (vị trí trocar, thắt mạch mạc treo tràng dưới, phẫu tích mạc treo TME/PME, kỹ thuật dùng stapler Endo GIA/EEA 31 mm, lấy bệnh phẩm qua mổ nhỏ hoặc Hybrid NOTES qua hậu môn/âm đạo, chỉ định mở thông hồi tràng bảo vệ). Trình bày quy trình theo dõi hậu phẫu, kiểm tra tái phát, di căn, ước lượng sống còn Kaplan-Meier và quy trình khảo sát chất lượng cuộc sống tại các thời điểm 3, 12, 24 tháng bằng phần mềm SPSS 19.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Trình bày toàn bộ số liệu thu thập được trên 85 bệnh nhân theo hệ thống bảng, biểu đồ:

Nhóm chỉ số Đặc điểm / Thông số nghiên cứu Giá trị ghi nhận trong nghiên cứu
Đặc điểm chung & Lâm sàng Tuổi trung bình (năm) $62,95 \pm 13,13$ (nhỏ nhất: 23, lớn nhất: 89)
Tỷ lệ giới tính (Nam / Nữ) $0,89$
Tiền sử phẫu thuật bụng cũ 16,5% (14 ca)
Lý do vào viện chính: Đi cầu phân máu 81,2% (69 ca)
Triệu chứng cơ năng: Đi cầu ra máu tươi 88,2% (75 ca)
Triệu chứng cơ năng: Đau bụng 75,3% (64 ca)
Thăm trực tràng sờ thấy u 34,1% (29 ca)
Hội chứng bán tắc ruột 5,9% (5 ca)
Cận lâm sàng & Chẩn đoán hình ảnh Nồng độ CEA huyết thanh $\ge 5$ ng/ml 47,6%
Vị trí u trên nội soi: Trực tràng trên (11-15 cm) 65,9% (56 ca)
Vị trí u trên nội soi: Trực tràng giữa (6-10 cm) 34,1% (29 ca)
Siêu âm nội soi ($n=37$): Giai đoạn T T1: 5,6%; T2: 16,7%; T3: 69,4%; T4: 8,3%
Siêu âm nội soi ($n=37$): Di căn hạch N N0: 22,2%; N1: 61,1%; N2: 16,7%
Chụp CT scanner ổ bụng ($n=76$): Giai đoạn T T2: 20,5% (15 ca); T3: 79,5% (58 ca)
Chụp CT scanner ổ bụng ($n=76$): Di căn hạch N0: 52,1%; N1: 47,9%
Chụp MRI tiểu khung ($n=22$): Giai đoạn T T2: 18,2% (4 ca); T3: 81,8% (18 ca)
Chụp MRI tiểu khung ($n=22$): Di căn hạch N0: 86,4%; N1: 13,6%
Thông số Phẫu thuật Phương pháp cắt mạc treo trực tràng Cắt toàn bộ (TME): 60% (51 ca); Cắt bán phần (PME): 40% (34 ca)
Đường lấy bệnh phẩm Mở nhỏ hố chậu trái: 49,4%; Hybrid NOTES: 11,8% (hậu môn 8 ca: 9,4%, âm đạo 2 ca: 2,4%)
Tỷ lệ diện cắt dưới khối u 2 - 5 cm 90,8%
Mở thông hồi tràng chủ động 9,4% (8 ca)
Thời gian phẫu thuật (phút) 120 - 270 phút
Thời gian trung tiện sau mổ (ngày) Ngày thứ 2 chiếm đa số: 63,5%; sớm nhất ngày 1 (1,2%)
Thời gian nằm viện trung bình (ngày) $11,55 \pm 5,17$ ngày
Tai biến & Biến chứng sau mổ Nhiễm trùng vết mổ 14,1% (12 ca)
Xì rò miệng nối đại - trực tràng 8,2% (7 ca)
Thủng hỗng tràng sau mổ 1,2% (1 ca - rò ngày thứ 3 do gỡ dính ruột non vết mổ cũ)
Tắc ruột sớm sau mổ 1,2% (1 ca)
Tỷ lệ mổ lại trong thời gian hậu phẫu 4,7% (4 ca: 3 ca do xì rò miệng nối, 1 ca thủng hỗng tràng)
Tử vong trong mổ và hậu phẫu 0%
Giải phẫu bệnh sau mổ Thể đại thể của khối u Sùi: 44,7%; Loét sùi: 40%; Loét: 9,4%; Polyp ác tính: 4,7%; Thể thâm nhiễm cứng: 1,2%
Mô bệnh học vi thể K biểu mô tuyến: 95,2% (81 ca); Tuyến nhầy: 2,4%; Tuyến nhú: 1,2%; Sarcome: 1,2%
Độ biệt hóa tế bào Biệt hóa tốt: 73,8%; Biệt hóa vừa: 25,0%; Biệt hóa kém: 1,2%
Giai đoạn ung thư theo TNM Giai đoạn I: 20,0%; Giai đoạn II: 49,4%; Giai đoạn III: 30,6%
Theo dõi Ung thư học & Sống còn Tỷ lệ tái phát tại chỗ 5,9% (5 ca: tái phát tại chỗ đơn thuần 3 ca [3,5%], tái phát kèm di căn gan 2 ca [2,4%])
Thời gian tái phát trung bình 37,8 tháng
Tỷ lệ tử vong trong toàn bộ thời gian theo dõi 9,4% (8 ca)
Tỷ lệ sống thêm không bệnh (DFS) sau 3 năm & 5 năm Sau 3 năm: 87%; Sau 5 năm: 79% (ước lượng Kaplan-Meier)
Tỷ lệ sống thêm toàn bộ (OS) sau 3 năm & 5 năm Sau 3 năm: 85%; Sau 5 năm: 45% (ước lượng Kaplan-Meier)
Chất lượng cuộc sống Phân loại LARS score sau 3 tháng Không có HC trước thấp: 58,3%; HC trước thấp trung bình: 41,7%; HC trước thấp nặng: 0%
Điểm LARS trung bình sau 3 tháng $20,73 \pm 6,03$ điểm
Tiến triển không có HC trước thấp theo thời gian 3 tháng: 58,3% $\rightarrow$ 12 tháng: 85,5% $\rightarrow$ 24 tháng: 100% ($p < 0,001$)
EORTC QLQ-C30: Điểm Sức khỏe Tổng quát 3 tháng: 52,84 $\rightarrow$ 12 tháng: 56,90 $\rightarrow$ 24 tháng: 57,83 ($p = 0,001$)
EORTC QLQ-CR29: Các triệu chứng cải thiện Tiểu ngày, đau trực tràng, nhầy trong phân, khô miệng, rụng tóc, són phân, tự chủ trung tiện ($p < 0,01$)
EORTC QLQ-CR29: Điểm ham muốn tình dục Nam: 52,94 $\rightarrow$ 62,22 $\rightarrow$ 63,64; Nữ: 43,14 $\rightarrow$ 47,62 $\rightarrow$ 47,22 ($p > 0,05$)

Chương 4: Bàn luận

Tác giả phân tích, biện luận các kết quả nghiên cứu và đối chiếu với các công trình trong nước và quốc tế:

  • Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: Độ tuổi trung bình 62,95 tuổi tương đương kết quả của Nguyễn Hoàng Bắc (60 tuổi), Kang và cộng sự (57,8 tuổi), Nakagote T. (63,4 tuổi), cao hơn Trần Ngọc Dũng (56,8 tuổi) và thấp hơn Lujan và cộng sự (67,8 tuổi). Tỷ lệ nam/nữ = 0,89 phù hợp với Trần Ngọc Dũng (0,77) và Đỗ Đình Công (0,84). Triệu chứng đi cầu ra máu tươi (88,2%) tương tự Trần Minh Đức (90,1%) và Lê Quốc Tuấn (92,9%). Tỷ lệ sờ thấy u qua thăm trực tràng (34,1%) thấp hơn Mai Đình Điểu (56,2%) và Lê Quốc Tuấn (78,6%) do tỷ lệ u trực tràng trên trong nghiên cứu chiếm đa số (65,9%).
  • Kỹ thuật phẫu thuật và chỉ định mở thông hồi tràng: Việc thực hiện TME (60%) và PME (40%) với diện cắt dưới u $\ge 2$ cm đảm bảo triệt căn ung thư. Tỷ lệ mở thông hồi tràng bảo vệ đạt 9,4% (8 ca), được cân nhắc cho các miệng nối thấp $\le 4$ cm. Luận án so sánh với các nghiên cứu của Võ Tấn Long (13% nội soi, 50% mổ mở), Đỗ Đình Công (46%), Nguyễn Hoàng Bắc (49%), Eun Jung Park (27,4% - 30,3%), Fakhry Hussein (30%, ghi nhận nhóm mở thông có biến chứng thấp hơn: 21,3% so với 38,7%, $p=0,023$) và Bakker I.S. (51%).
  • Biến chứng, mổ lại và chuyển mổ mở: Tỷ lệ rò miệng nối của nghiên cứu là 8,2%, nhiễm trùng vết mổ 14,1%, mổ lại 4,7%, tử vong 0%. Tác giả tổng hợp bảng so sánh với các tác giả:
Tác giả Số ca ($n$) Chuyển mổ mở (%) Nhiễm trùng vết mổ (%) Dò miệng nối (%) Tắc ruột sau mổ (%) Mổ lại (%) Tử vong (%)
Trần Ngọc Dũng 62 - 6,5 4,8 1,6 1,6 0
Trần Minh Đức 100 - - 8,0 4,0 4,0 0
Võ Tấn Long 60 - 3,3 1,7 1,7 3,3 0
Đinh Quang Tâm 132 - 28,8 9,1 0,8 6,8 0,8
Nguyễn Hoàng Bắc 98 - 1,9 11,3 3,8 5,1 1,0
Lelong và cs 104 15,0 - 11,0 - 8,7 1,0
Braga và cs 83 7,2 - 9,6 - 7,2 1,2
Staudacher và cs 226 6,1 - 14,8 - 6,6 0
Rezvani 60 6,6 - 3,2 - 1,6 -
Nghiên cứu của luận án 85 0 14,1 8,2 1,2 4,7 0
  • Kết quả ung thư học và sống còn: Tỷ lệ tái phát tại chỗ của nghiên cứu là 5,9%, phù hợp với tổng hợp của Shigeo Toda (Araujo: 0% nội soi vs 13% mổ mở; Braga: 4% vs 5,2%; Lujan: 4,8% vs 5,3%; Jayne: 9,4% vs 7,6%). Tỷ lệ sống không mắc bệnh sau 5 năm đạt 79% (tương đương Leung: 75,3%; Lujan: 84,8%). Tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 5 năm đạt 45% (thấp hơn Đỗ Đình Công 3 năm 76,1%; Mai Đình Điểu 5 năm 84,2%; Leroy 5 năm 75%; Lujan 5 năm 72,1%; Jayne 5 năm 60,3% do nghiên cứu có tỷ lệ bệnh nhân giai đoạn II và III chiếm 80%).
  • Lượng giá chất lượng cuộc sống:
    • Thang điểm LARS: Nhóm không có hội chứng trước thấp sau 3 tháng là 58,3%, tăng lên 85,5% sau 12 tháng và đạt 100% sau 24 tháng; không ghi nhận trường hợp nào mắc hội chứng trước thấp mức độ nặng. Tác giả đối chiếu tỷ lệ LARS của các nghiên cứu quốc tế:
Tác giả Cỡ mẫu ($N$) Hội chứng trước thấp nặng (%) Hội chứng trước thấp nhẹ (%) Không có hội chứng trước thấp (%)
Emmertsen 478 40,0 25,0 35,0
Juul và cộng sự 579 47,0 23,0 30,0
Bondeyen và cộng sự 125 35,0 24,0 35,0
Bregendahl 1087 41,0 23,5 35,5
Ekkarat và cộng sự 129 17,8 17,0 65,4
Nghiên cứu của luận án (sau 3 tháng) 85 0 41,7 (mức trung bình) 58,3
  • Thang điểm EORTC QLQ-C30 và QLQ-CR29: Điểm sức khỏe tổng quát và chức năng cải thiện rõ rệt theo thời gian ($p < 0,05$). Điểm số triệu chứng ban đầu cao hơn các nước phát triển phản ánh thực tế bệnh nhân tại các nước đang phát triển thường đến khám ở giai đoạn muộn và tuổi cao ($> 60$ tuổi chiếm 60,5%). Kết quả về EORTC QLQ-CR29 tương đồng với các kết luận của Peng Junji (2011), Wojciech Nowak (2011) và Magaji Bello Arkilla (2015).

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và thực tiễn lâm sàng

  1. Khẳng định tính khả thi và an toàn của kỹ thuật: Cung cấp bộ dữ liệu hoàn chỉnh về ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp điều trị ung thư trực tràng trên và giữa tại Bệnh viện Trung ương Huế với tỷ lệ chuyển mổ mở 0%, tử vong chu phẫu 0%, tỷ lệ xì rò miệng nối kiểm soát ở mức 8,2% và tỷ lệ mổ lại là 4,7%.
  2. Chứng minh hiệu quả ung thư học lâu dài: Đạt kết quả triệt căn tốt với diện cắt an toàn $> 1$ mm, tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp (5,9%), di căn gan 2,4%, thời gian tái phát trung bình 37,8 tháng; tỷ lệ sống thêm không mắc bệnh sau 5 năm đạt 79% và tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 5 năm đạt 45%.
  3. Ứng dụng kỹ thuật ít xâm lấn mới: Thực hiện thành công 10 ca lấy bệnh phẩm qua ngã tự nhiên (Hybrid NOTES: 8 ca qua đường hậu môn, 2 ca qua đường âm đạo), góp phần giảm thiểu đường mổ trên thành bụng và nâng cao tính thẩm mỹ.
  4. Chuẩn hóa quy trình đánh giá chất lượng cuộc sống: Là công trình tiên phong tại khu vực theo dõi dọc chất lượng cuộc sống sau mổ qua 3 thời điểm (3 tháng, 12 tháng, 24 tháng) bằng bộ 3 công cụ chuẩn hóa:
    • Thang điểm LARS chứng minh sự phục hồi hoàn toàn chức năng đại tiện sau 24 tháng (tỷ lệ không mắc hội chứng trước thấp đạt 100%, $p < 0,001$).
    • Thang điểm EORTC QLQ-C30 và QLQ-CR29 ghi nhận sự cải thiện có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$) đối với điểm số sức khỏe toàn cầu, các thang chức năng và các triệu chứng tiêu hóa - tiết niệu.

Kiến nghị và đề xuất thực tiễn

  • Áp dụng rộng rãi phẫu thuật nội soi cắt trước thấp có nối máy stapler cho bệnh nhân ung thư trực tràng trên và giữa.
  • Tuân thủ nguyên tắc cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) cho u trực tràng giữa và cắt bán phần (PME) cách bờ dưới u $\ge 5$ cm cho u trực tràng trên; bảo tồn nghiêm ngặt đám rối thần kinh tự động hạ vị.
  • Cân nhắc chỉ định mở thông hồi tràng bảo vệ chủ động đối với các trường hợp miệng nối thấp $\le 4$ cm, đại tràng chưa chuẩn bị sạch hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao.
  • Đưa các bộ công cụ LARS score, EORTC QLQ-C30 và QLQ-CR29 vào quy trình theo dõi lâm sàng định kỳ sau phẫu thuật ung thư trực tràng để đánh giá toàn diện hiệu quả can thiệp.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành theo mô hình mô tả tiến cứu theo dõi dọc tại một trung tâm đơn lẻ (Bệnh viện Trung ương Huế), không có nhóm đối chứng ngẫu nhiên (chẳng hạn như so sánh đối đầu với phẫu thuật mổ mở hoặc phẫu thuật Robot).
  • Trang thiết bị chẩn đoán trước mổ: Một số kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu chưa thực hiện được trên toàn bộ mẫu nghiên cứu do điều kiện thực tế (siêu âm nội soi thực hiện trên 37/85 bệnh nhân [43,5%], chụp MRI tiểu khung thực hiện trên 22/85 bệnh nhân [25,9%]).
  • Chức năng sinh dục: Tỷ lệ cải thiện điểm số ham muốn tình dục ở cả hai giới có xu hướng tăng theo thời gian nhưng chưa đạt mức có ý nghĩa thống kê ($p > 0,05$).

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để theo dõi đánh giá sống còn toàn bộ sau 10 năm.
  • Triển khai các nghiên cứu so sánh đối chứng giữa phẫu thuật nội soi kinh điển với phẫu thuật nội soi Robot, phẫu thuật TaTME và phẫu thuật hoàn toàn qua lỗ tự nhiên (NOTES).
  • Nghiên cứu sâu hơn về các giải pháp can thiệp phục hồi chức năng sàn chậu và điều trị rối loạn chức năng tình dục - tiết niệu sau phẫu thuật cắt trực tràng trước thấp.

Giá trị tham khảo

Đối tượng hưởng lợi

  • Phẫu thuật viên Ngoại Tiêu hóa và Ung bướu: Tham khảo chi tiết về quy trình kỹ thuật phẫu tích nội soi, cách bố trí trocar, kỹ thuật bảo tồn thần kinh hạ vị, chỉ định TME/PME, kỹ thuật lấy bệnh phẩm qua ngã tự nhiên (Hybrid NOTES) và tiêu chuẩn an toàn diện cắt.
  • Nghiên cứu sinh và học viên sau đại học ngành Ngoại khoa: Tham khảo phương pháp thiết kế nghiên cứu theo dõi dọc, phương pháp ước tính cỡ mẫu dựa trên tỷ lệ biến chứng, kỹ thuật xử lý số liệu sống còn bằng Kaplan-Meier và quy trình chuẩn hóa thang đo EORTC/LARS trong ngoại khoa.
  • Điều dưỡng lâm sàng và chuyên viên chăm sóc giảm nhẹ: Tham khảo các mốc phục hồi chức năng đại tiện (LARS) và diễn tiến triệu chứng để xây dựng kế hoạch tư vấn dinh dưỡng, chăm sóc hậu phẫu và hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân ung thư trực tràng.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án lựa chọn cỡ mẫu nghiên cứu là bao nhiêu và dựa trên cơ sở nào?

Cỡ mẫu nghiên cứu thực tế của luận án là 85 bệnh nhân. Cỡ mẫu này được tính toán dựa trên công thức ước lượng một tỷ lệ với mức tin cậy 95% ($\alpha = 0,05; Z = 1,96$), độ chính xác mong muốn $d = 0,05$ và tỷ lệ chuyển mổ mở trung bình tham khảo từ y văn là $P = 0,05$, cho ra cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu là 73 bệnh nhân.

2. Tỷ lệ biến chứng rò miệng nối và mổ lại trong nghiên cứu là bao nhiêu?

Trong số 85 bệnh nhân, biến chứng xì rò miệng nối đại - trực tràng chiếm tỷ lệ 8,2% (7 trường hợp). Tỷ lệ phẫu thuật mổ lại trong thời gian hậu phẫu là 4,7% (4 trường hợp, bao gồm 3 ca do xì rò miệng nối và 1 ca do thủng hỗng tràng gây viêm phúc mạc vào ngày thứ 3 do tổn thương dính ruột non từ vết mổ ruột thừa cũ). Tỷ lệ tử vong chu phẫu là 0%.

3. Kết quả ung thư học lâu dài (tái phát và sống thêm 5 năm) của luận án như thế nào?

Sau thời gian theo dõi, tỷ lệ tái phát tại chỗ là 5,9% (trong đó tái phát tại chỗ đơn thuần chiếm 3,5%, tái phát kèm di căn gan chiếm 2,4%) với thời gian tái phát trung bình là 37,8 tháng. Phân tích sống còn theo phương pháp Kaplan - Meier cho thấy tỷ lệ sống thêm không mắc bệnh (DFS) sau 3 năm là 87% và sau 5 năm là 79%; tỷ lệ sống thêm toàn bộ (OS) sau 3 năm là 85% và sau 5 năm là 45%.

4. Hội chứng cắt trước thấp (LARS score) diễn tiến như thế nào qua các mốc thời gian sau mổ?

Tại thời điểm sau mổ 3 tháng, tỷ lệ bệnh nhân không mắc hội chứng trước thấp là 58,3% và mắc hội chứng mức độ trung bình là 41,7% (không có ca nào bị mức độ nặng, điểm trung bình $20,73 \pm 6,03$). Tỷ lệ không mắc hội chứng trước thấp tăng tiến triển rõ rệt theo thời gian: từ 58,3% (3 tháng) lên 85,5% (12 tháng) và đạt 100% sau 24 tháng ($p < 0,001$).

5. Kết quả đánh giá chất lượng cuộc sống theo thang điểm EORTC QLQ-C30 và EORTC QLQ-CR29 cho thấy điều gì?

Điểm số Sức khỏe Tổng quát (EORTC QLQ-C30) tăng dần có ý nghĩa thống kê tại các mốc 3 tháng (52,84), 12 tháng (56,90) và 24 tháng (57,83) với $p = 0,001$. Các thang chức năng và triệu chứng chuyên biệt đường tiêu hóa, tiết niệu theo thang EORTC QLQ-CR29 (tiểu ngày, đau hậu môn - trực tràng, nhầy trong phân, són phân, tự chủ trung tiện) đều cải thiện rõ rệt theo thời gian ($p < 0,01$). Riêng điểm số về ham muốn tình dục có tăng ở cả hai giới nhưng sự khác biệt chưa đạt ý nghĩa thống kê ($p > 0,05$).

Kết luận

Luận án tiến sĩ của NCS Trần Ngọc Thông đã đánh giá toàn diện tính an toàn, hiệu quả ung thư học và chất lượng cuộc sống của 85 bệnh nhân ung thư trực tràng trên và giữa được điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp tại Bệnh viện Trung ương Huế giai đoạn 2013 - 2019. Công trình khẳng định phẫu thuật nội soi cắt trước thấp bảo tồn cơ thắt kết hợp cắt TME/PME và bảo tồn thần kinh hạ vị mang lại tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp (5,9%) cùng tỷ lệ sống thêm không bệnh sau 5 năm khả quan (79%). Việc khảo sát dọc bằng các bộ công cụ chuẩn hóa LARS score, EORTC QLQ-C30 và EORTC QLQ-CR29 chứng minh sự phục hồi hoàn toàn chức năng đại tiện sau 24 tháng và cải thiện rõ rệt chất lượng cuộc sống toàn diện của bệnh nhân, cung cấp cơ sở thực tiễn giá trị cho chuyên ngành ngoại khoa tiêu hóa tại Việt Nam.