Chương 1 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu thận Phẫu thuật lấy thận ghép từ người sống cho thận là phương pháp cắt thận đặc biệt, đòi hỏi yêu cầu an toàn đối với người cho, thận lấy phải thuận lợi cho ghép và giữ được chức năng thận tốt. Có nhiều biến đổi giải phẫu thận có liên quan trực tiếp đến kỹ thuật trong phẫu thuật lấy thận, vì vậy việc tìm hiểu các đặc điểm giải phẫu thận là rất cần thiết [13]. Giải phẫu đại thể và liên quan của thận Người bình thường có hai quả thận.
Đối chiếu trên thành lưng, thận nằm trong hố thắt lưng, được giới hạn bởi xương sườn XI, khối cơ chung và mào chậu. Thận nằm trong bao tạo bởi hai lá mạc trước và sau thận, phía trong hai lá mạc này hợp lại với nhau tạo nên mô liên kết quanh các cấu trúc mạch máu lớn trước cột sống, phía ngoài hai lá hợp lại vào mạc ngang bụng. Nhìn đại thể, thận có hình hạt đậu, lõm 1/3 giữa gọi là rốn thận. Bên ngoài nhu mô thận có bao xơ mỏng, dính sát vào nhu mô thận, và lớp mỡ quanh thận được bọc bởi màng cân Gerota ở phía trước và màng cân Zuckerkandl ở phía sau.
Theo Trịnh Xuân Đàn nghiên cứu về thận người Việt Nam bình thường có kích thước chiều dài 12 cm, chiều rộng 6 cm, chiều dày 3 cm [5]. Trọng lượng thận người bình thường từ 90 - 180 gram, trung bình khoảng 140 gram. Thận nam hơi nặng hơn thận nữ [5]. Liên quan của thận: Liên quan mặt trước: Thận phải phía trên trong được phủ bởi tuyến thượng thận phải, gần như toàn bộ mặt trước tiếp giáp với gan phải, bờ trong thận tiếp giáp đại tràng lên và tá tràng.
Thân trái phía trên trong thận được phủ bởi tuyến thượng thân trái, trước ngoài tiếp giáp với lách, tụy, dạ dày, đại tràng xuống và tá tràng. 4 Liên quan mặt sau: là mặt phẫu thuật chủ yếu của thận, xương sườn XII bắt chéo ngang qua mặt sau thận và chia mặt sau thận làm hai phần liên quan: Tầng ngực (phần trên xương sườn XII): từ sâu ra nông liên quan với cơ hoành, góc phế mạc sườn hoành của màng phổi, xương sườn XI và XII, đây là tầng nguy hiểm vì màng phổi dễ bị chạm và tổn thương trong phẫu thuật. Tầng bụng (phần dưới xương sườn XII): phần này chủ yếu liên quan với 2 khối cơ: khối cơ dựng sống và khối cơ rộng bụng. Trong phẫu thuật người ta thường rạch qua khối cơ rộng bụng vào thận.
Đường rạch theo một đường kẻ từ góc giữa xương sườn XII với khối cơ dựng sống tới trên gai chậu trước trên độ 1 cm để đi vào mặt sau của thận [5]. Việc nghiên cứu kích thước thận chưa thể cho khái niệm về bệnh lý của thận. Khi thận có trọng lượng lớn hay nhỏ hơn thì cần phải quan sát hình thái đại thể và đặc biệt là vi thể của thận mới có thể đánh giá chính xác tình trạng thận. Hình thể trong và cấu trúc vi thể của thận Xoang thận Mỗi xoang thận có 8 - 12 đài nhỏ xếp thành 2 bình diện trước, sau đổ vào 3 nhóm đài lớn, cái đài lớn hợp ở bể thận.
Bể thận là nơi rộng nhất của xoang thận, có hình phễu, đáy rộng 20 - 25 mm, miệng phễu rộng 10 mm là nơi tiếp giáp với niệu quản. Nhu mô thận Nhu mô thận có 2 vùng: vùy vỏ và vùng tủy. Vùng vỏ thận gồm có tổ chức từ bao xơ đến sát đáy tháp Malpighi và các cột Bertin nằm xen kẽ giữa các tháp Malpighi, vùng vỏ thận dày 5 mm. Nhu mô thận và vùng vỏ gồm các cầu thận và các ống sinh niệu [5].
Mạch máu thận 5 Hình 1. Giải phẫu mạch máu bình thường của thận Nguồn: Netter F. Động mạch thận Đa số các trường hợp, thận được cấp máu bởi một động mạch (ĐM) duy nhất chiếm khoảng 70 - 80% [4], [5], [13], [25]. Nguyên ủy của ĐM thận tách ra từ động mạch chủ bụng, ở dưới vị trí xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên, tương ứng ngang với gian đốt L1 - L2, hoặc bên trên đốt L2.
Động mạch thận phải có hình thái kinh điển đã được các nhà nghiên cứu mô tả là ĐM thận phải dài hơn ĐM thận trái, chạy ngang trước đốt sống thắt lưng I và đi chếch xuống dưới phía sau tĩnh mạch chủ dưới, rồi chạy dọc theo tĩnh mạch (TM) thận phải, khi tới rốn thận thì chạy chếch lên trên TM thận. Động mạch thận trái: ngắn hơn ĐM thận phải, nằm trong bình diện ngang hoặc đi xiên xuống dưới một chút để vào rốn thận. 6 Tới gần rốn thận mỗi ĐM chia 2 nghành: ngành trước và ngành sau, rồi chia thành 5 nhánh nhỏ vào xoang thận: 4 nhánh ĐM tỏa rộng trước bể thận, 1 nhánh đi sau trèo lên bờ trên bể thận rồi vòng ra sau. Mỗi nhánh cấp máu cho một vùng thận gọi là phân thùy thận.
Kích thước động mạch thận: chiều dài ĐM thận phải 55 mm dài hơn ĐM thận trái 48,35 mm và đường kính ĐM từ 4,2 - 4,34 mm [25]. Động mạch thận có nhiều biến đổi do quá trình phát triển của phôi thai phức tạp của ĐM thận cũng như của thận. Nhưng biến đổi giải phẫu của ĐM thận được biểu hiện chủ yếu là sự thay đổi về số lượng ĐM, sự phân nhánh bên cũng như phân nhánh tận và phân bố cấp máu của nó trong nhu mô thận. Thay đổi ở mức nguyên ủy và vị trí động mạch thận tách ra từ ĐM chủ bụng Theo Trịnh Xuân Đàn thì 96,29% các trường hợp ĐM thận chính tách từ ĐM chủ bụng ở vị trí dưới nguyên ủy của ĐM mạc treo tràng trên.
Không gặp trường hợp nào nguyên ủy của động mạch thận tách ra từ trên nguyên ủy của ĐM mạc treo tràng trên hoặc dưới nguyên ủy của ĐM mạch treo tràng dưới [4]. Trong trường hợp có nhiều ĐM nếu nguyên ủy các ĐM đều tách ra từ ĐM chủ bụng sẽ ở những vị trí khác nhau. Các ĐM cùng đi vào rốn thận thường xuyên có nguyên ủy gần nhau và đều dưới nguyên ủy của ĐM mạc treo tràng dưới. Thay đổi đường đi: Trịnh Xuân Đàn cũng gặp 2 trường hợp (TH) ĐM thận phải chạy phía trước tĩnh mạch chủ dưới để vào rốn thận.
Đặc biệt có 1 TH có 2 ĐM thận phải trong đó có 1 ĐM đi phía sau còn 1 ĐM đi phía trước tĩnh mạch chủ dưới tạo thành một vòng ĐM quây quanh tĩnh mạch chủ dưới [4]. Thay đổi số lượng động mạch thận: các tác giả khi nghiên cứu về giải phẫu ĐM thận đều cho rằng những thận có nhiều ĐM thì động mạch chính là những động mạch tách ra trực tiếp từ ĐM chủ bụng và đi qua rốn thận vào thận. Các động mạch chính này thường có đường kính khá lớn 4 - 5 mm và hơn kém nhau không đáng kể (1 mm). Các động mạch thận phụ là những động mạch tách ra từ các động mạch khác như động mạch gan chung, động mạch hoành, 7 động mạch thượng thận, động mạch thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên, ĐM mạc treo tràng dưới, động mạch chậu,… Các động mạch thận phụ cũng có thể đi vào rốn thận cùng động mạch chính nhưng phần lớn chạy riêng trực tiếp vào nhu mô các cực của thận [4].
Theo Trịnh Xuân Đàn tỷ lệ gặp động mạch cực thận là 14,7% trong đó cực trên là 9,3% và cực dưới là 5,43% [4]. Một số tác giả nhận thấy động mạch cực dưới thận thường đi vào thận ở ngang mức chỗ nối bể thận - niệu quản trong 16% trường hợp và có thể gây chèn ép, tắc nghẽn bể thận niệu quản bẩm sinh dẫn đến hội chứng khúc nối bể thận niệu quản [4]. Lê Anh Tuấn, Hoàng Mạnh An (2017), nghiên cứu 157 bệnh nhân được ghép thận tại Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 1/2011 đến tháng 5/2016. Có 136 thận ghép có 1 ĐM, 16 thận ghép có 2 ĐM, 5 thận ghép có 3 ĐM [24].
Động mạch thận chia nhánh sớm: là những trường hợp động mạch thận chia các nhánh cách nguyên ủy dưới 1,5 cm. Động mạch thận bên phải chia nhánh sớm Nguồn: Virendra Budhiraja (2013) [32] Đa số động mạch thận khi cách rốn thận từ 1 - 3 cm chia thành ngành tận trước và sau bể chiếm 63,89%; động mạch thận phân nhánh ở gần nguyên ủy chiếm 7,41%; phân nhánh sát rốn thận chiếm 6,48% [4]. 8 Động mạch thận là ĐM tận; mỗi động mạch, nhánh động mạch cấp máu cho một vùng thận nhất định không chồng chéo và không có vòng nối với nhau. Do vậy trong ghép thận chúng ta phải bảo tồn tối đa các nhánh của động mạch thận nhất là những trường hợp thận có nhiều động mạch.
Chỉ thắt những động mạch nhỏ có đường kính dưới 1,5 mm và diện cấp máu cho thận nhỏ (dưới 10%) [25]. Các động mạch chia nhánh sớm thì thân chung ngắn, khó khăn khi cặp cắt trong lấy thận, nếu cặp cắt không sát nguyên ủy sẽ tạo thành trường hợp thận có nhiều động mạch gây khó khăn khi ghép thận. Do vậy trong quá trình phẫu thuật lấy thận để ghép ở những trường hợp này cần phẫu tích cẩn thận đến sát chỗ gốc động mạch thận chia ra từ động mạch chủ để thân động mạch thận dài nhất có thể, cố gắng cắt động mạch thận càng xa chỗ chia nhánh càng tốt, sẽ thuận lợi cho quá trình rửa và ghép thận. Nếu thận có các động mạch cực thận cần chú ý khi lấy thận tránh làm đứt gây chảy máu và khó khăn khi ghép thận.
Với động mạch cực dưới cần bảo toàn tối đa vì từ động mạch mày thường có các nhánh cấp máu nuôi nửa trên niệu quản, nếu đứt có thể gây hoại tử, xơ hẹp niệu quản sau ghép thận. Trong trường hợp lấy thận phải, động mạch thận phải thường nằm sau tĩnh mạch chủ dưới, khi kẹp cắt động mạch chú ý tránh làm tổn thương tĩnh mạch chủ. Tĩnh mạch thận Sự hình thành của tĩnh mạch thận ngược với động mạch, tĩnh mạch được tạo nên ở rốn thận, do sự hợp nhất của 3 - 4 nhánh tĩnh mạch từ trong xoang thận. Đa số TM thận được hình thành ở ngoài rốn thận từ 0,5 - 1,5 cm; do đó bên ngoài rốn thận chỉ duy nhất nhìn thấy thân tĩnh mạch.
Đường đi và liên quan: 9 Ở cuống tĩnh mạch thận chạy dọc theo mặt trước động mạch, đổ vào tĩnh mạch chủ dưới ở ngang mức L1 - L2. Tuy nhiên mối liên quan này có thể thay đổi, nhất là trong trường hợp thận có nhiều động mạch. Thường tĩnh mạch thận trái chạy bắt ngang trước động mạch chủ dưới để đổ vào TM chủ. Bình thường thận có 1 TM dẫn máu về TM chủ.