ĐẶT VẤN ĐỀ Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng và là một trong những yếu tố quan trọng có thể dẫn đến thất bại điều trị hoặc tăng khả năng xuất hiện các phản ứng có hại (ADR) ở mức độ nặng. Đây là một trong những nguyên nhân dẫn đến sai sót trong điều trị, tăng tỷ lệ nhập viện trên mọi đối tượng Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.VN và facebook CANHGIACDUOC bệnh nhân [33]. Việc phối hợp thuốc là không thể tránh khỏi, nhất là trong điều kiện đa bệnh lý, đa triệu chứng. Đó là nguyên nhân làm cho nguy cơ gặp tương tác thuốc bất lợi dễ dàng xảy ra.
Tỷ lệ các phản ứng có hại (ADR) khi kết hợp nhiều loại thuốc sẽ tăng theo cấp số nhân. Một thống kê dịch tễ học cho thấy tỷ lệ ADR là 7% ở bệnh nhân dùng phối hợp 6-10 loại thuốc, nhưng tỷ lệ này sẽ là 40% khi phối hợp 16-20 loại. Trong đa số trường hợp người thầy thuốc chủ động phối hợp thuốc để có hiệu quả cao nhất và giảm thiểu tác dụng phụ, hoặc trong một số trường hợp vẫn phải kết hợp thuốc sau khi đã thận trọng cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ. Tuy nhiên, tương tác thuốc bất lợi có thể phòng tránh được bằng cách chú ý thận trọng đặc biệt hoặc tiến hành các biện pháp can thiệp để giảm thiểu nguy cơ.
Vì vậy việc sàng lọc, phát hiện, đánh giá và quản lý tương tác thuốc luôn là nhiệm vụ quan trọng của nhân viên y tế trong quá trình sử dụng thuốc cho người bệnh. Trung tâm Y tế huyện Bình Lục là cơ sở y tế công lập trực thuộc Sở Y tế Hà Nam, hoạt động theo mô hình Trung tâm Y tế tuyến huyện hai chức năng (khám, chữa bệnh và dự phòng). Hàng năm trung tâm tiếp nhận trung bình 80.000 lượt khám ngoại trú và 3.000 lượt bệnh nhân điều trị nội trú. Với mô hình bệnh tật đa dạng, việc phối hợp thuốc là tất yếu không tránh khỏi nên nguy cơ gặp ADR do tương tác thuốc là điều luôn được nhân viên y tế quan tâm.
Xuất phát từ yêu cầu thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Xây dựng danh mục tƣơng tác 1 luan an thuốc đáng chú ý trong điều trị tại trung tâm Y tế huyện Bình Lục – Hà Nam ” với các mục tiêu sau: 1. Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lí thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại trung tâm y tế huyện Bình Lục 2. Xây dựng danh mục tương thuốc có tần suất xuất hiện cao qua khảo sát bệnh án nội trú Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.VN và facebook CANHGIACDUOC 3. Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại trung tâm y tế huyện Bình Lục thông qua tổng hợp danh mục tương tác thuốc bất lợi thu được ở mục tiêu 1 và 2.
Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi hy vọng có thể góp phần nâng cao tính an toàn, hợp lý trong sử dụng thuốc, giảm thiểu nguy cơ xuất hiện các biến cố bất lợi do tương tác thuốc trên bệnh nhân điều trị tại trung tâm Y tế huyện Bình Lục. 2 luan an CHƢƠNG I. Định nghĩa tương tác thuốc Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng hoặc độc tính của thuốc khi sử dụng đồng thời với thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc hóa chất khác Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.VN và facebook CANHGIACDUOC [2], [4], [15]. Trong phạm vi đề tài, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc.
Tương tác thuốc - thuốc là tương tác xảy ra khi nhiều thuốc được sử dụng đồng thời [2]. Ví dụ, phối hợp clarithromycin với digoxin làm tăng nồng độ digoxin trong máu, dẫn đến tăng nguy cơ xuất hiện độc tính của digoxin (buồn nôn, khó chịu, thay đổi thị giác, loạn nhịp tim) [19], [30]. Phần lớn các tương tác thuốc dẫn đến tác dụng bất lợi, tuy nhiên vẫn có những tương tác mang lại lợi ích và được ứng dụng trong điều trị. Ví dụ, naloxon là thuốc kháng morphin, làm giảm hiệu quả của morphin và làm nhanh chóng xuất hiện hội chứng cai opioid [53] nhưng mặt khác, naloxon, cũng được sử dụng trong xử trí quá liều morphin [3].
Phân loại tương tác thuốc Tương tác thuốc được phân loại thành hai nhóm dựa trên cơ chế của tương tác, bao gồm tương tác dược dược động học và tương tác dược lực học [2], [4], [10]. Tương tác dược động học Tương tác dược động học là tương tác tác động lên các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc trong cơ thể. Từ đó, dẫn đến sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, làm thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc. Tương tác dược động học là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước và không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [2] 1.
Tương tác dược lực học 3 luan an Tương tác dược lực học là loại tương tác đặc hiệu, có thể biết trước dựa vào tác dụng dược lý và phản ứng có hại của thuốc. Đây là loại tương tác xảy ra khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc phản ứng có hại tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau. Các thuốc có cùng cơ chế tác dụng sẽ có cùng kiểu tương tác dược lực học [2]. Dịch tễ tương tác thuốc Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.VN và facebook CANHGIACDUOC Tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc được báo cáo trong các nghiên cứu khác nhau thường rất khác nhau.
Nhiều yếu tố góp phần dẫn đến sự khác biệt này, như phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân nội trú hay ngoại trú; bệnh nhân cao tuổi hay trẻ tuổi), tính đa dạng trong tiêu chí thu thập dữ liệu (tất cả tương tác thuốc, tương tác bất lợi hay chỉ những tương tác nghiêm trọng). Nghiên cứu của Chatsisvili A và cộng sự tiến hành tại các nhà thuốc cộng đồng ở Hy Lạp cho thấy 18,5% đơn thuốc có tương tác, trong đó, tương tác mức độ ở mức độ nghiêm trọng chiếm 10,5% tổng số tương tác [18]. Trong khi đó, nghiên cứu của Erdeljic V và cộng sự thực hiện trên bệnh nhân nội trú tại hai bệnh viện đại học ở Croatia lại cho thấy tỷ lệ gặp tương tác thuốc tiềm tàng lên đến 46%, phần lớn các tương tác ở mức độ trung bình và nghiêm trọng (56% tương tác ở mức độ trung bình, 33% tương tác ở mức độ nghiêm trọng) [22]. Tại Việt Nam một nghiên cứu tại bệnh vện Nhi Trung ương của Nguyễn Thúy Hằng năm 2016 cho thấy khả năng tương tác tiềm tàng phát hiện qua phần mềm Drug interactions – Micromedex® Solutions (MM) là 37% trong đó tương tác ở mức độ nghiêm trọng chiếm 45,9%, ở mức độ trung bình chiếm 43,7% [12].
Một nghiên cứu khác của Hoàng Vân Hà tại bệnh viện Thanh Nhàn năm 2012 tỷ lệ gặp tương tác nghiêm trọng của bệnh án nội trú là 3. Với nghiên cứu của Lê Huy Dương tại bệnh viện Hợp Lực – Thanh Hóa 4 luan an năm 2017 cho tỷ lệ các cặp tương tác thuốc gặp phải trong bệnh án nội trú ở mức độ chống chỉ định là 3%, nghiêm trọng à 60% và trung bình là 37% [14] 1. Ý nghĩa của tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng Tương tác thuốc là yếu tố quan trọng có thể dẫn đến thất bại điều trị hoặc làm tăng khả năng xuất hiện các ADR ở mức độ nặng. Một nghiên cứu tiến hành trên cơ sở dữ liệu báo cáo ADR tự nguyện được của Cơ quan Quản lý Dược phẩm Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.VN và facebook CANHGIACDUOC và thiết bị y tế của Croatia đã cho thấy 7,8% số ADR được báo cáo có liên quan đến tương tác thuốc [48].
Một tổng quan hệ thống thực hiện năm 2007 đã chỉ ra rằng tương tác thuốc là nguyên nhân của 0,054% trường hợp cấp cứu, 0,57% trường hợp nhập viện và 0,12% trường hợp tái nhập viện. Trên bệnh nhân cao tuổi, tương tác thuốc là nguyên nhân dẫn đến 4,8% các trường hợp nhập viện [16], các nhóm thuốc chủ yếu liên quan tới tình trạng nhập viện do tương tác thuốc bao gồm thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), thuốc chống đông kháng vitamin K (warfarin). Cùng với các hậu quả trực tiếp trong điều trị trên người bệnh, tương tác thuốc còn gây ra những thiệt hại về chi phí điều trị, cả uy tín của nhân viên y tế,cơ sở y tế cũng như các hãng Dược phẩm. Thầy thuốc có thể phải chịu trách nhiệm pháp lý nếu những ảnh hưởng xấu lên sức khỏe của người bệnh là hậu quả của tương tác thuốc.
Cơ sở y tế phải chịu các chi phí, nguồn lực để chẩn đoán, điều trị cho bệnh nhân gặp phải tương tác thuốc nguy hiểm, đe dọa tính mạng. Bên cạnh đó, các hãng dược phẩm cũng đối mặt với nguy cơ tốn kém chi phí đầu tư, thời gian, tài chính nếu một thuốc bị rút ra khỏi thị trường vì xảy ra tương tác nghiêm trọng trên lâm sàng, thậm chí có khả năng phải theo đuổi các thủ tục pháp lý lâu dài. Thực tế cho thấy, trong khoảng thời gian từ năm 1998 đến năm 2003 có 5 trên 10 thuốc bị rút số dăng ký khỏi thị trường Hoa Kỳ do gây ra các tương tác thuốc nghiêm trọng [25] dẫn đến những thái độ xử trí khác nhau của thầy thuốc. Một số bác sỹ cảnh giác với các TTT, hạn chế sử dụng các thuốc có khả năng tương tác cao.
Tuy nhiên nếu có biện pháp theo dõi phù hợp và thận trọng những 5 luan an tương tác này trong quá trình dùng thuốc sẽ đem lại hiệu quả điều trị tích cực. Quan điểm này càng bị cường điệu hóa bởi rất nhiều cảnh báo về tương tác thuốc trong các cơ sở dữ liệu (CSDL). Một số CSDL không phân biệt rõ ràng cặp tương tác nào đã được nghiên cứu đầy đủ và có các bằng chứng trong y văn với các cặp tương tác mới chỉ xuất hiện trên một vài bệnh nhân đơn lẻ [7]. Tuy nhiên nhiều bác sỹ lại hoàn toàn không chú ý đến tương tác thuốc do họ hiếm khi gặp tương Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.VN và facebook CANHGIACDUOC tác thuốc phải xử trí hậu quả ngay lập tức trên người bệnh trongthực hành lâm sàng.
Điều này làm tăng nguy cơ gặp tương tác bất lợi trong điều trị.