Luận án tiến sĩ đánh giá tổn thương bó tháp và một số chỉ số của cộng hưởng từ khuếch tán liên quan với chức năng vận động của bệnh nhân nhồi máu não

Luận án tiến sĩ nghiên cứu đánh giá tổn thương bó tháp và chỉ số cộng hưởng từ khuếch tán liên quan chức năng vận động bệnh nhân nhồi máu não.

• Tác giả: Vũ Duy Lâm
• Người hướng dẫn: PGS. Lâm Khánh
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Chẩn Đoán Hình Ảnh
• Đề tài: Đánh Giá Tổn Thương Bó Tháp Và Chỉ Số Cộng Hưởng Từ Khuếch Tán Trong Chức Năng Vận Động Bệnh Nhân Nhồi Máu Não
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu học
• 1.2. Các vùng vỏ vận động
• 1.3. Dải vận động
• 1.4. Cấp máu cho các vùng vỏ vận động
• 1.5. Cấp máu cho bó tháp
• 1.6. Thần kinh đệm
• 1.7. Giải phẫu bệnh
• 1.8. Tổn thương bó tháp
• 1.9. Biểu hiện NMN và hồi phục của bệnh nhân trên cộng hưởng từ sức căng khuếch tán
• 1.10. Biểu hiện NMN trên cộng hưởng từ sức căng khuếch tán
• 1.11. Biểu hiện hồi phục của bệnh nhân trên cộng hưởng từ
• 1.12. Chẩn đoán lâm sàng
• 1.13. Chẩn đoán nhồi máu não và các biểu hiện lâm sàng của tổn thương bó tháp
• 1.14. Đánh giá sức cơ trên lâm sàng
• 1.15. Đánh giá hồi phục của bệnh nhân sau đột quỵ trên lâm sàng
• 1.16. Chẩn đoán hình ảnh bó tháp
• 1.17. Chụp cộng hưởng từ sức căng khuếch tán bó tháp
• 1.18. Chụp cộng hưởng từ phổ khuếch tán
• 1.19. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5. Phương tiện nghiên cứu
• 2.6. Quy trình kỹ thuật chụp cộng hưởng từ
• 2.7. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.8. Thu thập, xử lý và phân tích số liệu
• 2.9. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm chung
• 3.3. Biểu hiện lâm sàng
• 3.4. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ khuếch tán
• 3.5. Hình ảnh cộng hưởng từ bó tháp của nhóm chứng
• 3.6. Hình ảnh vùng nhồi máu não trên cộng hưởng từ
• 3.7. Hình ảnh tổn thương bó tháp trên cộng hưởng từ khuếch tán
• 3.8. Liên quan giữa chỉ số cộng hưởng từ khuếch tán của bó tháp với chức năng vận động của bệnh nhân nhồi máu não sau một năm
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu
• 4.2. Hình ảnh cộng hưởng từ vùng nhồi máu não
• 4.3. Phân bố theo vùng cấp máu động mạch não
• 4.4. Vị trí nhồi máu
• 4.5. Diện tích nhồi máu
• 4.6. Chiều sâu vùng nhồi máu
• 4.7. Đặc điểm các chỉ số khuếch tán ở vùng nhồi máu
• 4.8. Hình ảnh tổn thương bó tháp của bệnh nhân nhồi máu não trên cộng hưởng từ khuếch tán
• 4.9. Bên tổn thương
• 4.10. Liên quan của bó tháp với vùng nhồi máu
• 4.11. Biểu hiện của tổn thương bó tháp trên bản đồ FA mã hóa màu
• 4.12. Đặc điểm tổn thương bó tháp theo giai đoạn nhồi máu
• 4.13. Liên quan giữa chỉ số cộng hưởng từ khuếch tán với chức năng vận động của bệnh nhân nhồi máu não
• 4.14. Mức độ tổn thương bó tháp
• 4.15. Liên quan giữa mức độ tổn thương bó tháp và hồi phục vận động của bệnh nhân sau một năm
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Đánh giá tổn thương bó tháp

Tổn thương bó tháp là một trong những yếu tố chính ảnh hưởng đến chức năng vận động của bệnh nhân nhồi máu não. Đánh giá tổn thương này thường được thực hiện thông qua các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại như cộng hưởng từ khuếch tán (DWI). Hình ảnh từ DWI cho phép xác định mức độ tổn thương và vị trí của bó tháp, từ đó giúp bác sĩ đưa ra các phương pháp điều trị phù hợp. Theo nghiên cứu, tổn thương bó tháp có thể dẫn đến liệt vận động, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Việc đánh giá chính xác tổn thương bó tháp không chỉ giúp trong việc chẩn đoán mà còn trong việc tiên lượng khả năng hồi phục của bệnh nhân. Một nghiên cứu cho thấy rằng, những bệnh nhân có tổn thương bó tháp nặng thường có khả năng hồi phục kém hơn so với những bệnh nhân có tổn thương nhẹ.

1.1. Tổn thương bó tháp và chức năng vận động

Chức năng vận động của bệnh nhân nhồi máu não thường bị ảnh hưởng nghiêm trọng bởi tổn thương bó tháp. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, mức độ tổn thương bó tháp có mối liên hệ chặt chẽ với khả năng phục hồi vận động của bệnh nhân. Cụ thể, những bệnh nhân có chỉ số cộng hưởng từ khuếch tán (ADC) thấp thường có tổn thương bó tháp nặng và khả năng hồi phục kém. Ngược lại, những bệnh nhân có chỉ số ADC cao cho thấy tổn thương nhẹ hơn và khả năng hồi phục tốt hơn. Điều này cho thấy rằng, việc theo dõi và đánh giá tổn thương bó tháp thông qua hình ảnh cộng hưởng từ có thể giúp dự đoán khả năng hồi phục của bệnh nhân sau nhồi máu não.

II. Chỉ số cộng hưởng từ khuếch tán

Chỉ số cộng hưởng từ khuếch tán là một công cụ quan trọng trong việc đánh giá tổn thương bó tháp. Các chỉ số như ADC và FA (Fractional Anisotropy) được sử dụng để đo lường mức độ khuếch tán của nước trong mô não. Nghiên cứu cho thấy rằng, chỉ số ADC thấp thường liên quan đến tổn thương mô não nặng, trong khi chỉ số FA cao cho thấy sự toàn vẹn của bó tháp. Việc sử dụng các chỉ số này không chỉ giúp xác định mức độ tổn thương mà còn cung cấp thông tin về khả năng hồi phục của bệnh nhân. Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng, bệnh nhân có chỉ số FA cao có khả năng phục hồi tốt hơn so với những bệnh nhân có chỉ số FA thấp. Điều này cho thấy rằng, chỉ số cộng hưởng từ khuếch tán có thể được sử dụng như một công cụ tiên đoán khả năng hồi phục của bệnh nhân nhồi máu não.

2.1. Mối liên hệ giữa chỉ số khuếch tán và chức năng vận động

Mối liên hệ giữa chỉ số khuếch tán và chức năng vận động của bệnh nhân nhồi máu não đã được nghiên cứu rộng rãi. Các chỉ số như ADC và FA không chỉ phản ánh mức độ tổn thương bó tháp mà còn có thể dự đoán khả năng hồi phục vận động. Nghiên cứu cho thấy rằng, bệnh nhân có chỉ số ADC thấp thường gặp khó khăn trong việc phục hồi chức năng vận động. Ngược lại, những bệnh nhân có chỉ số FA cao thường có khả năng phục hồi tốt hơn. Điều này cho thấy rằng, việc theo dõi các chỉ số khuếch tán có thể giúp bác sĩ đưa ra các quyết định điều trị kịp thời và hiệu quả hơn cho bệnh nhân nhồi máu não.

III. Ứng dụng thực tiễn của nghiên cứu

Nghiên cứu về tổn thương bó tháp và chỉ số cộng hưởng từ khuếch tán có nhiều ứng dụng thực tiễn trong lâm sàng. Việc đánh giá chính xác tổn thương bó tháp giúp bác sĩ đưa ra các phương pháp điều trị phù hợp, từ đó nâng cao khả năng hồi phục cho bệnh nhân. Hơn nữa, các chỉ số khuếch tán như ADC và FA có thể được sử dụng để theo dõi tiến triển của bệnh nhân trong quá trình điều trị. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng, việc sử dụng các chỉ số này có thể giúp cải thiện kết quả điều trị và giảm thiểu di chứng cho bệnh nhân. Điều này cho thấy rằng, nghiên cứu không chỉ có giá trị lý thuyết mà còn có ý nghĩa thực tiễn quan trọng trong việc nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân nhồi máu não.

3.1. Tác động đến phương pháp điều trị

Nghiên cứu về tổn thương bó tháp và chỉ số cộng hưởng từ khuếch tán có thể tác động lớn đến phương pháp điều trị cho bệnh nhân nhồi máu não. Việc hiểu rõ mức độ tổn thương và khả năng hồi phục của bệnh nhân giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp hơn. Các chỉ số khuếch tán có thể được sử dụng để theo dõi hiệu quả của các phương pháp điều trị, từ đó điều chỉnh kịp thời nếu cần thiết. Điều này không chỉ giúp nâng cao hiệu quả điều trị mà còn giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân. Nghiên cứu này mở ra hướng đi mới trong việc áp dụng công nghệ hình ảnh hiện đại vào lâm sàng, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Tai biến mạch máu não, đặc biệt là nhồi máu não (NMN), là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật vĩnh viễn trên toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Theo thống kê dịch tễ học được trích dẫn trong công trình, "NMN là loại bệnh lý nặng có tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ 3 ở Việt nam sau ung thư và nhồi máu cơ tim [3]. Diễn biến của bệnh khá phức tạp, trong đó có khoảng 20% số bệnh nhân (BN) NMN tử vong ngay trong tháng đầu, 5-10% số BN tiếp tục tử vong trong những năm tiếp theo [6]. NMN cũng để lại những di chứng nặng nề, 50% trong số những BN còn sống mang di chứng liệt vận động và phải dựa vào sự trợ giúp của cộng đồng [54, 82]". Trong hệ thần kinh trung ương, chức năng chi phối vận động chủ động của thân mình và các chi do bó tháp (Corticospinal Tract - CST) đảm nhiệm chính. Trước đây, việc đánh giá tổn thương bó tháp trên lâm sàng chủ yếu dựa vào các dấu hiệu phản xạ kinh điển như dấu hiệu Babinski (+) và phân độ cơ lực MRC, trong khi các phương tiện chẩn đoán hình ảnh truyền thống như cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT) thường quy (T1W, T2W) gặp rào cản lớn do bó tháp đồng tỷ trọng và đồng tín hiệu với chất trắng dưới vỏ lân cận.

Khoảng trống nghiên cứu (Research Gap) then chốt nằm ở sự thiếu vắng các phương pháp định lượng in-vivo tình trạng toàn vẹn vi cấu trúc của sợi trục bó tháp, đặc biệt là phân đoạn bó tháp nằm trực tiếp bên trong ổ nhồi máu cũng như các biến đổi vi thể ở cực trên và cực dưới tổn thương. Tại Việt Nam, trước thời điểm công trình này được công bố, chưa có nghiên cứu chuyên sâu nào ứng dụng kỹ thuật chụp cộng hưởng từ sức căng khuếch tán (Diffusion Tensor Imaging - DTI) và chụp đường dẫn truyền thần kinh (Diffusion Tensor Tractography - DTT) trên máy từ lực cao 3 Tesla để đánh giá có hệ thống tổn thương bó tháp và đối chiếu với khả năng hồi phục vận động dài hạn.

Để giải quyết khoảng trống này, luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Vũ Duy Lâm (2019) tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, dưới sự hướng dẫn của PGS. Lâm Khánh và PGS. Vũ Long, đã thực hiện đề tài mang tính tiên phong với hai câu hỏi và mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương bó tháp bằng CHT khuếch tán trên bệnh nhân nhồi máu não có đối chiếu với nhóm chứng người bình thường.
2. Mục tiêu 2: Đánh giá mối liên quan giữa các chỉ số cộng hưởng từ khuếch tán (đặc biệt là FA, ADC, rFA, rADC và mức độ gián đoạn bó sợi) với chức năng hồi phục vận động của bệnh nhân nhồi máu não sau 1 năm theo dõi.

Nghiên cứu vận hành trên hai giả thuyết khoa học:

• Giả thuyết H1: Sự suy giảm chỉ số bất đẳng hướng từng phần (FA) và mức độ gián đoạn cấu trúc 3D của bó tháp tỷ lệ thuận với mức độ khiếm khuyết vận động và tiên lượng phục hồi kém theo thang điểm Rankin sửa đổi (mRS).
• Giả thuyết H2: Các chỉ số khuếch tán vi cấu trúc (FA, ADC) đo tại trung tâm và cực dưới của đoạn bó tháp bị nhồi máu trong giai đoạn cấp và bán cấp có giá trị dự báo độc lập khả năng hồi phục vận động sau 12 tháng, vượt trội hơn các chỉ số thể tích tổn thương thông thường.

Khung lý thuyết của nghiên cứu được xây dựng trên sự giao thoa giữa Thuyết thoái hóa sợi trục Waller (Wallerian Degeneration Theory), Thuyết dẻo dai thần kinh (Neuroplasticity Theory) và Nguyên lý vật lý khuếch tán bất đẳng hướng (Anisotropic Diffusion Physics). Với cỡ mẫu thiết kế chuẩn dịch tễ học gồm 45 bệnh nhân nhồi máu não được theo dõi dọc trong 12 tháng kết hợp đối chiếu với nhóm chứng người khỏe mạnh trên hệ thống CHT 3.0 Tesla Philips (32 hướng khuếch tán), luận án đã tạo nên bước đột phá trong việc định lượng hóa tổn thương thần kinh và xác lập các giá trị ngưỡng tiên lượng phục hồi chức năng vận động sau đột quỵ.

---

Literature Review và Positioning

Nghiên cứu hình ảnh học thần kinh trong đột quỵ thiếu máu cục bộ đã trải qua nhiều bước tiến quan trọng. Kể từ những công trình nền tảng của Kistler, Buonanno, De Witt (1984) về CHT thường quy, Tong et al. (1998) về vai trò đo thể tích tổn thương trên chuỗi xung khuếch tán (DWI) để tiên lượng độ nặng, và Nistri et al. (2000) về chẩn đoán sớm thiếu máu não, hình ảnh học đã chuyển dần từ đánh giá đại thể sang khảo sát vi cấu trúc. Cơ sở lý thuyết của CHT sức căng khuếch tán bắt nguồn từ phát hiện của Moseley (1990, 1993) về tính bất đẳng hướng của các phân tử nước trong mô sinh học. Văn bản luận án giải thích rõ nguyên lý cốt lõi: "Trong môi trường dịch tự do, các phân tử nước khuếch tán ngẫu nhiên theo các chiều như nhau hay còn gọi là khuếch tán đẳng hướng. Tuy nhiên, trong tổ chức sinh học đặc biệt là chất trắng của mô thần kinh, phân tử nước chỉ khuếch tán theo một hướng ưu thế nhất định, cụ thể là theo hướng sợi trục của các bó thần kinh (BTK) [4] - đây là hiện tượng khuếch tán bất đẳng hướng. Do vậy, thăm dò được hướng khuếch tán chính của các phân tử nước sẽ xác định được đường đi của các BTK trong chất trắng [57]".

Trong y văn thế giới, hai trường phái và hướng tranh luận học thuật chính đã định hình phương pháp đánh giá tổn thương bó tháp:

1. Trường phái Thuật toán Dẫn hướng DTT (Tractography Algorithms Debate): Tranh luận giữa thuật toán dẫn hướng xác định sức căng đơn (Deterministic Streamline Tractography dựa trên nội suy Runge-Kutta) và thuật toán xác suất (Probabilistic Tractography) hoặc kỹ thuật sức căng đôi (Dual Tensor) của Yamada et al. (2007). Nhóm nghiên cứu của Chung (2011) và Jang (2010) chỉ ra rằng thuật toán Streamline tái hiện giải phẫu rõ ràng, thời gian dựng ảnh nhanh, thuận lợi cho phân tích định lượng lâm sàng nhưng có thể bỏ sót các sợi bắt chéo tại vùng vành tia; trong khi thuật toán xác suất tuy cải thiện vùng bắt chéo nhưng lại tạo ra nhiều sợi ảo và khó xác định ranh giới giải phẫu thực tế trong phẫu thuật thần kinh.
2. Trường phái Định vị Tổn thương và Tiên lượng Phục hồi: Sự bất đồng giữa quan điểm cho rằng "thể tích ổ nhồi máu toàn bộ quyết định mức độ tàn phế" và quan điểm "vị trí tổn thương chiến lược trên bó tháp quyết định tiên lượng". Các nghiên cứu của Kim et al. (2008) và Lie et al. (2004) chứng minh nhồi máu tại các vị trí tập trung sợi trục như bao trong gây thiếu hụt vận động nặng nề bất kể kích thước ổ tổn thương, với chỉ số khuếch tán trung bình (MD) tăng và FA giảm rõ rệt (p < 0.01).

Luận án của Vũ Duy Lâm tự định vị tại điểm giao thoa giữa hai trường phái trên, đồng thời mở rộng phạm vi nghiên cứu khi khảo sát trực tiếp phân đoạn bó tháp nằm trong ổ nhồi máu. Công trình được đặt trong sự đối chiếu chặt chẽ với ít nhất hai nghiên cứu quốc tế tiêu biểu:

• Nghiên cứu của Radlinska et al. (2010): Tác giả nhận thấy "rFA (tỷ số FA bên nhồi máu /bên đối diện) của nhóm BN có bó tháp nằm trong vùng nhồi máu thấp hơn so với nhóm có bó tháp nằm ngoài vùng nhồi máu và nhóm chứng (p<0,001). Về mối liên quan giữa FA bó tháp bên nhồi máu với chức năng vận động của BN sau 6 tuần, tác giả thấy FA giảm liên quan chặt chẽ với tình trạng vận động kém của BN (r=0,87)". Luận án của Vũ Duy Lâm kế thừa và phát triển hướng nghiên cứu này bằng cách kéo dài thời gian theo dõi đến 12 tháng (thay vì 6 tuần) và đo lường phân đoạn tại 3 vị trí (trung tâm, cực trên, cực dưới).
• Nghiên cứu của Ali et al. (2012): Tác giả phân loại tổn thương bó tháp thành 3 mức độ (nguyên vẹn, gián đoạn một phần, gián đoạn hoàn toàn) và ghi nhận tỷ lệ tổn thương bó tháp trong NMN là 57.1%. Luận án đã áp dụng hệ thống phân loại của Ali (2012) kết hợp với phân loại của Nelles (2008) để lượng giá chi tiết trên quần thể bệnh nhân Việt Nam.

---

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mang lại những đóng góp lý thuyết quan trọng cho sinh lý bệnh học và hình ảnh học thần kinh:

1. Bổ sung bằng chứng vi cấu trúc in-vivo cho Thuyết Thoái hóa Waller (Waller, 1850; Nistri, 2000): Văn bản chỉ rõ: "Sợi trục của bó tháp không có bao ngoài cùng, nên khi tổn thương không thể tái tạo được dẫn tới thoái hóa". Luận án chứng minh rằng thoái hóa Waller diễn ra qua 4 giai đoạn, trong đó giai đoạn sớm (giảm FA tại các đoạn xa của bó tháp như cuống não, cầu não) có thể phát hiện được bằng DTI ngay từ giai đoạn cấp và bán cấp, mend trước rất nhiều tuần so với các dấu hiệu tăng tín hiệu muộn trên T2W/FLAIR (thường chỉ xuất hiện sau 4–14 tuần).
2. Làm sáng tỏ động học phục hồi theo Thuyết Mềm dẻo Thần kinh (Neuroplasticity Theory): Luận án minh chứng cơ chế phục hồi chức năng thần kinh thông qua sự tái tổ chức cấu trúc dưới vỏ (Subcortical Plasticity). Ở những bệnh nhân hồi phục tốt sau 6–12 tháng, hình ảnh 3D DTT ghi nhận sự gia tăng trở lại của các sợi ảo xung quanh ổ nhồi máu ở vành tia và cầu não, cùng với sự gia tăng giá trị FA tại các bó sợi liên hợp qua thể trai, chứng minh khả năng tái cấu trúc đường dẫn truyền vận động.
3. Xác lập Mô hình Động học Khuếch tán - Chức năng Vận động: Đề xuất mô hình liên kết giữa giá trị định lượng FA/ADC tại các phân đoạn giải phẫu cụ thể của bó tháp với điểm số vận động MRC và mức độ tàn phế mRS, biến các chỉ số vật lý khuếch tán trừu tượng thành các chỉ dấu sinh học (biomarkers) có giá trị tiên lượng chính xác.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp đa tầng lý thuyết:

• Tích hợp 3 trụ cột khoa học: (1) Sinh lý bệnh học phù não (từ phù độc nội bào cytotoxic edema đến phù vận mạch vasogenic edema), (2) Toán - Lý khuếch tán tensor giải cấu trúc tensor ma trận $3 \times 3$, và (3) Động học phục hồi chức năng vận động lâm sàng.
• Phương pháp tiếp cận phân đoạn vi thể đa điểm (Multi-point Microstructural Mapping): Thay vì đo lường toàn bộ bó tháp một cách chung chung, nghiên cứu thiết lập quy trình đo tại 3 vị trí chiến lược: trung tâm đoạn bó tháp bị nhồi máu, cực trên và cực dưới của đoạn tổn thương. Cách tiếp cận này giúp phân tách rõ ràng tổn thương tiên phát tại ổ nhồi máu và tổn thương thoái hóa thứ phát dọc theo đường đi của sợi trục.
• Điều kiện biên (Boundary Conditions): Áp dụng nghiêm ngặt cho bệnh nhân nhồi máu não lỗ khuyết hoặc ổ đơn độc có tổn thương liên quan trực tiếp đến đường đi của bó tháp (từ vỏ não M1, lồi bàn tay hand knob, vành tia, cánh tay sau bao trong đến thân não).

---

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Luận án tuân thủ chặt chẽ lập trường nhận thức luận thực chứng khách quan (Positivism Paradigm), sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có theo dõi dọc tiền cứu (Prospective longitudinal follow-up) trong vòng 12 tháng.

• Địa điểm và thời gian: Khoa Chẩn đoán Hình ảnh và Trung tâm Đột quỵ - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, từ tháng 02/2011 đến tháng 09/2016.
• Cỡ mẫu nghiên cứu: Tính toán theo công thức cỡ mẫu ngẫu nhiên đơn trong dịch tễ học mô tả: $$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \frac{p(1-p)}{d^2}$$ Với độ tin cậy $99%$ ($Z_{1-\alpha/2} = 2.58$), độ chính xác tương đối $d = 0.1$, và tỷ lệ tổn thương bó tháp trong nhồi máu não lấy $p = 57.1%$ theo nghiên cứu của Ali (2012) [18]. Cỡ mẫu tối thiểu tính toán là $N = 2.58^2 \times 0.571 \times (1 - 0.571) / 0.1^2 = 45$ bệnh nhân. Nghiên cứu cũng khảo sát nhóm chứng gồm những người trưởng thành khỏe mạnh không có tổn thương não trên CHT để xác lập giá trị tham chiếu sinh lý.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình thu thập và xử lý dữ liệu được chuẩn hóa nghiêm ngặt:

• Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân liệt nửa người do NMN được xác định trên CHT 3.0 Tesla; chỉ có 1 tổn thương nhồi máu đơn độc trên đường đi của bó tháp; điều trị nội trú tại Bệnh viện TƯQĐ 108 và tham gia chương trình phục hồi chức năng ngoại trú đồng nhất trong 1 năm.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Nhồi máu não tái phát, chảy máu não, chảy máu dưới nhện, không xác định rõ thời điểm khởi phát, hoặc hình ảnh CHT bị nhiễu do cử động.
• Giao thức CHT 3 Tesla và DTI Protocol:
  • Hệ thống máy: Philips Achieva 3.0 Tesla (Philips Healthcare, Hà Lan).
  • Chuỗi xung DTI: Kỹ thuật sức căng đơn (Single Tensor), 32 hướng khuếch tán gradient độc lập, giá trị $b = 0$ và $b = 1000\text{ s/mm}^2$.
  • Chuỗi xung bổ trợ: T1W, T2W, T2-FLAIR, DWI, 3D-TOF MRA.
  • Kỹ thuật nhúng ảnh (Image Fusion): Nhúng bản đồ FA màu vào chuỗi xung giải phẫu T2W để chuẩn hóa vị trí đặt vùng quan tâm (ROI).
• Thuật toán dẫn hướng tái tạo 3D (Deterministic Streamline Tracking):
  • Sử dụng thuật toán nội suy Runge-Kutta.
  • Tham số ngưỡng dẫn hướng: Cường độ tín hiệu trên ảnh B0 $> 200$, ngưỡng $FA = 0.1 - 0.3$, và góc lệch khuếch tán cực đại $\alpha_{\max} = 27^\circ$.
  • Đặt đa vùng quan tâm (Dual-ROI approach): ROI 1 đặt tại hồi trước trung tâm (vùng vỏ não vận động M1 và lồi bàn tay hand knob), ROI 2 đặt tại cánh tay sau bao trong (PLIC) hoặc cuống đại não.

Data và phân tích

• Thu thập chỉ số định lượng: Đo trực tiếp các giá trị FA, ADC tại vùng nhồi máu, bên bán cầu đối diện, và tại 3 vị trí trên bó tháp (trung tâm, cực trên, cực dưới). Tính toán các tỷ số chuẩn hóa đối bên: $rFA = FA_{\text{tổn thương}} / FA_{\text{đối diện}}$ và $rADC = ADC_{\text{tổn thương}} / ADC_{\text{đối diện}}$.
• Lượng hóa hình thái 3D: Chiều dài bó tháp (fiber length), điểm khối bó sợi (voxel/fiber count), tỷ số chiều dài và tỷ số điểm khối so với bên lành và nhóm chứng.
• Phân loại mức độ tổn thương: Kết hợp phân loại Nelles (2008) và Ali (2012) gồm 3 mức: (1) Nguyên vẹn, (2) Gián đoạn một phần / Chèn ép đè đẩy, (3) Gián đoạn hoàn toàn.
• Đánh giá lâm sàng: Thang điểm cơ lực Medical Research Council (MRC 0–5) lúc vào viện, ra viện; thang điểm Rankin sửa đổi (mRS 0–6) sau 1 năm theo dõi (mRS $\le 2$: hồi phục tốt; mRS $\ge 3$: hồi phục kém hoặc tàn phế/tử vong).
• Xử lý thống kê: Sử dụng phần mềm thống kê y học chuyên dụng; kiểm định Student's t-test, Paired t-test, Mann-Whitney U test, Chi-square test; xây dựng đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic), tính diện tích dưới đường cong (AUC) và phân tích hồi quy Logistic đa biến xác định yếu tố tiên lượng độc lập.

---

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Đặc điểm vi cấu trúc bó tháp sinh lý ở nhóm chứng: Luận án xác lập bộ dữ liệu chuẩn về kích thước, nguyên ủy giải phẫu và các chỉ số FA, ADC của bó tháp người Việt Nam bình thường trên máy 3 Tesla. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị FA và ADC giữa bó tháp bán cầu ưu thế (trái) và bán cầu không ưu thế (phải) ở người khỏe mạnh ($p > 0.05$).
2. Biến đổi động học FA và ADC tại phân đoạn bó tháp bị nhồi máu: Tại vùng lõi nhồi máu, giá trị FA của bó tháp giảm rõ rệt so với bên đối diện ($p < 0.001$). Trong giai đoạn tối cấp và cấp tính, ADC giảm sâu do phù độc tế bào nội bào, sau đó tăng dần trong giai đoạn bán cấp và mạn tính (hiện tượng giả bình thường hóa quanh ngày thứ 7–9 trước khi tăng cao do thoái hóa nang dịch).
3. Tương quan chặt chẽ giữa mức độ gián đoạn bó tháp 3D và kết cục lâm sàng 12 tháng: Tỷ lệ bệnh nhân có gián đoạn hoàn toàn bó tháp trên DTT có kết cục phục hồi kém (mRS $\ge 3$) sau 1 năm cao vượt trội so với nhóm bó tháp còn nguyên vẹn hoặc chỉ bị gián đoạn/đè đẩy một phần ($p < 0.001$). Tỷ số chiều dài bó tháp và tỷ số điểm khối giữa bên bệnh và bên lành ở nhóm phục hồi kém giảm có ý nghĩa so với nhóm phục hồi tốt.
4. Giá trị tiên lượng đột phá của chỉ số FA tại cực dưới đoạn nhồi máu: Phân tích đường cong ROC và hồi quy Logistic đa biến chứng minh rằng giá trị FA đo tại cực dưới đoạn bó tháp bị nhồi máu trong giai đoạn bán cấp là chỉ dấu dự báo độc lập mạnh nhất cho khả năng phục hồi vận động sau 1 năm, với diện tích dưới đường cong AUC vượt trội so với các thông số thể tích nhồi máu đơn thuần.
5. Bằng chứng về sự tái tổ chức thần kinh dưới vỏ (Subcortical Plasticity): Ở phân nhóm bệnh nhân hồi phục tốt trong giai đoạn mạn tính, DTT ghi nhận sự bảo tồn và tái xuất hiện các bó sợi liên kết mới đi vòng qua ổ nhồi máu tại vành tia và thân não, kèm theo sự phục hồi một phần chỉ số FA.

Bảng so sánh các đặc tính lâm sàng và hình ảnh học DTI theo mức độ hồi phục

Đặc tính / Chỉ số nghiên cứu	Nhóm hồi phục tốt ($mRS \le 2$)	Nhóm hồi phục kém ($mRS \ge 3$)	Ý nghĩa thống kê ($p$-value)
Mức độ tổn thương bó tháp (DTT)	Chủ yếu nguyên vẹn hoặc gián đoạn 1 phần	Chiếm đa số gián đoạn hoàn toàn	$p < 0.001$
Chỉ số FA tại trung tâm đoạn nhồi máu	Giảm nhẹ / trung bình	Giảm sâu, mất tín hiệu định hướng	$p < 0.01$
Chỉ số FA tại cực dưới đoạn nhồi máu	Được bảo tồn tương đối	Giảm mạnh (Thoái hóa Waller sớm)	$p < 0.001$
Tỷ số chiều dài bó tháp ($r\text{Length}$)	Gần bằng 1.0 (sợi trục liên tục)	Giảm rõ rệt ($< 0.6$)	$p < 0.001$
Tỷ số điểm khối bó sợi ($r\text{Voxel}$)	Duy trì $> 70%$ so với bên đối diện	Suy giảm nghiêm trọng ($< 40%$)	$p < 0.001$
Tiến triển sức cơ MRC sau 1 năm	Cải thiện từ độ 1-2 lên độ 4-5	Trì trệ ở mức độ 0-2	$p < 0.001$

Implications đa chiều

• Về mặt lý thuyết: Xác thực mối liên hệ mật thiết giữa động học thoái hóa sợi trục và khả năng dẻo dai thần kinh dưới vỏ não người, củng cố nền tảng lý thuyết thần kinh học hiện đại.
• Về mặt phương pháp luận: Chuẩn hóa quy trình chụp DTI 32 hướng và kỹ thuật đặt dual-ROI trên hệ thống 3 Tesla, tạo lập quy chuẩn kỹ thuật có thể chuyển giao cho các cơ sở y tế chuyên sâu.
• Về mặt ứng dụng lâm sàng: Cung cấp cho bác sĩ lâm sàng công cụ lượng hóa chính xác mức độ tổn thương đường dẫn truyền vận động ngay từ những ngày đầu sau đột quỵ, giúp xây dựng phác đồ can thiệp phục hồi chức năng cá thể hóa.
• Về mặt chính sách y tế: Là cơ sở khoa học để các trung tâm đột quỵ tuyến quốc gia đưa chụp DTI bó tháp vào phác đồ đánh giá tiên lượng chuyên sâu, tối ưu hóa phân bổ nguồn lực y tế và phục hồi chức năng.

---

Limitations và Future Research

Mặc dù đạt được nhiều kết quả đột phá, luận án thẳng thắn thừa nhận các giới hạn nghiên cứu:

1. Hạn chế của thuật toán dẫn hướng Streamline đơn tensor: Kỹ thuật Single Tensor Streamline có thể gặp khó khăn tại các vùng có sợi thần kinh giao cắt phức tạp (như vùng vành tia nơi bó tháp đan xen với bó dọc trên), có thể dẫn đến việc đánh giá thấp một số sợi chi phối vận động bàn tay và cơ mặt.
2. Cỡ mẫu đơn trung tâm: Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm đột quỵ tuyến cuối (Bệnh viện TƯQĐ 108), do đó cần được kiểm chứng trên các quần thể đa trung tâm với quy mô mẫu lớn hơn.
3. Khoảng thời gian theo dõi: Mốc đánh giá 12 tháng đã phản ánh tương đối đầy đủ giai đoạn mạn tính nhưng chưa khảo sát được các biến đổi siêu cấu trúc sau 3–5 năm.
4. Chưa kết hợp đồng thời CHT chức năng (fMRI): Chưa thực hiện đồng thời chuỗi xung fMRI kích hoạt vận động (Task-based fMRI) để đối chiếu sự tái tổ chức trên vỏ não với hình ảnh bó sợi dưới vỏ.

Chương trình nghiên cứu tương lai đề xuất:

• Ứng dụng kỹ thuật tạo ảnh phổ khuếch tán (Diffusion Spectrum Imaging - DSI) và kỹ thuật chụp bó sợi góc cao (High Angular Resolution Diffusion Imaging - HARDI) để giải quyết triệt để bài toán sợi bắt chéo.
• Kết hợp đa phương thức (Multimodal Neuroimaging): Đồng bộ hóa DTI với CHT chức năng (fMRI) và kích thích từ trường xuyên sọ (TMS) trong đánh giá hồi phục vận động.
• Phát triển các thuật toán trí tuệ nhân tạo (AI/Deep Learning) để tự động phân đoạn và tính toán thể tích bó tháp theo thời gian thực.
• Mở rộng nghiên cứu trên các nhóm bệnh lý khác như u não chèn ép bó tháp, chấn thương sọ não và xuất huyết não.

---

Tác động và ảnh hưởng

• Ảnh hưởng học thuật: Là công trình tiên phong tại Việt Nam về DTI bó tháp, mở ra hướng nghiên cứu mới trong chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh và Thần kinh học, với tiềm năng trích dẫn cao trong các nghiên cứu đột quỵ và thoái hóa thần kinh.
• Chuyển đổi thực hành lâm sàng: Thay đổi căn bản tư duy chẩn đoán hình ảnh đột quỵ từ "đánh giá tổn thương nhu mô tĩnh" sang "đánh giá tính liên tục và vi cấu trúc của mạng lưới dẫn truyền thần kinh động".
• Lợi ích kinh tế - xã hội: Giúp phân loại sớm bệnh nhân có tiên lượng hồi phục tốt để tập trung trị liệu tích cực, đồng thời tránh các can thiệp tốn kém không hiệu quả ở nhóm gián đoạn hoàn toàn không có khả năng hồi phục, góp phần giảm gánh nặng chi phí y tế và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
• Giá trị quốc tế: Cung cấp dữ liệu nhân trắc học và hình ảnh học DTI của người Việt Nam vào kho tàng dữ liệu thần kinh học toàn cầu.

---

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh & Bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh: Nắm vững quy trình kỹ thuật chụp DTI 3 Tesla, phương pháp đặt ROI tái tạo bó tháp và kỹ năng phân tích các chỉ số FA, ADC, rFA, rADC.
• Bác sĩ Thần kinh & Đột quỵ: Có thêm công cụ tiên lượng chính xác mức độ tàn phế vận động dài hạn của bệnh nhân ngay từ giai đoạn cấp và bán cấp.
• Bác sĩ Phục hồi Chức năng: Xây dựng kế hoạch và cường độ tập luyện phù hợp dựa trên tình trạng toàn vẹn vi cấu trúc của bó tháp (tránh quá tải hoặc nản lòng trong điều trị).
• Phẫu thuật viên Thần kinh: Tham khảo bản đồ 3D bó tháp để định vị và bảo tồn đường dẫn truyền vận động trong các can thiệp ngoại khoa vùng lân cận.
• Nhà hoạch định chính sách y tế: Căn cứ xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và trang bị công nghệ cao tại các trung tâm đột quỵ trọng điểm.

---

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì và đã mở rộng lý thuyết nào?

Trả lời: Đóng góp độc đáo nhất là việc lượng hóa in-vivo tiến trình thoái hóa sợi trục dọc theo không gian và thời gian, mở rộng Thuyết Thoái hóa Waller và Thuyết Dẻo dai Thần kinh dưới vỏ. Luận án chứng minh sự suy giảm FA tại cực dưới đoạn nhồi máu xuất hiện rất sớm (ngay trong giai đoạn cấp/bán cấp), phản ánh hiện tượng thoái hóa sợi trục thứ phát trước khi có biến đổi tín hiệu trên CHT thường quy, đồng thời ghi nhận sự tái tổ chức cấu trúc sợi ảo ở bệnh nhân hồi phục tốt sau 1 năm.

2. Đổi mới phương pháp luận then chốt so với các nghiên cứu quốc tế trước đây?

Trả lời: So với các nghiên cứu của Radlinska (2010) và Ali (2012), luận án có sự đổi mới phương pháp luận qua việc: (1) Khảo sát đa điểm vi cấu trúc (đo riêng biệt tại trung tâm, cực trên và cực dưới của đoạn bó tháp nằm trong ổ nhồi máu); (2) Nhúng trực tiếp bản đồ FA màu vào ảnh T2W độ phân giải cao để định vị ROI chuẩn xác; (3) Theo dõi dọc thuần tập bệnh nhân trong 12 tháng kết hợp đối chiếu với nhóm chứng chuẩn trên máy 3 Tesla Philips 32 hướng khuếch tán.

3. Phát hiện thực nghiệm nào gây bất ngờ nhất trong số liệu nghiên cứu?

Trả lời: Phát hiện bất ngờ nhất là giá trị FA đo tại cực dưới đoạn bó tháp bị nhồi máu trong giai đoạn bán cấp có giá trị tiên lượng hồi phục vận động độc lập mạnh hơn cả thể tích ổ nhồi máu trên DWI và điểm cơ lực ban đầu. Điều này khẳng định mức độ thoái hóa sợi trục thứ phát hướng ngọn (Wallerian degeneration) là yếu tố quyết định giới hạn trần của khả năng hồi phục vận động.

4. Luận án có cung cấp giao thức tái lập (Replication Protocol) rõ ràng không?

Trả lời: Có. Luận án cung cấp chi tiết toàn bộ thông số kỹ thuật: sử dụng hệ thống Philips 3 Tesla, chuỗi xung DTI 32 hướng, giá trị $b = 1000\text{ s/mm}^2$, thuật toán Runge-Kutta Streamline với ngưỡng cường độ B0 $> 200$, dải ngưỡng $FA = 0.1 - 0.3$, góc lệch $\alpha_{\max} = 27^\circ$, cùng quy trình đặt 2 ROI chuẩn xác tại vỏ não vận động (Hand knob) và cánh tay sau bao trong/cuống não.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo được định hình như thế nào?

Trả lời: Chương trình 10 năm tập trung vào 3 hướng chính: (1) Ứng dụng kỹ thuật DSI và HARDI để giải quyết triệt để các bó sợi đan xen; (2) Tích hợp DTI với fMRI và kích thích từ trường xuyên sọ (TMS) trong mô hình điều trị phục hồi chức năng vòng lặp kín; (3) Ứng dụng AI để tự động hóa hoàn toàn quy trình xử lý ảnh và dự đoán kết cục lâm sàng bằng học sâu.

---

Kết luận

Công trình luận án tiến sĩ y học của tác giả Vũ Duy Lâm (2019) đã khẳng định những giá trị khoa học và thực tiễn vượt bậc thông qua các kết luận then chốt:

1. Chuẩn hóa quy trình tạo ảnh 3D bó tháp: Xác lập thành công quy trình chụp DTI 32 hướng trên máy CHT 3 Tesla và kỹ thuật tái tạo 3D bó tháp bằng thuật toán Streamline xác định, cung cấp bộ dữ liệu tham chiếu vi cấu trúc bó tháp ở người Việt Nam bình thường.
2. Lượng hóa chính xác tổn thương vi cấu trúc: Minh chứng sự suy giảm có ý nghĩa thống kê của chỉ số FA và sự biến đổi động học của ADC tại đoạn bó tháp nằm trong ổ nhồi máu và các phân đoạn lân cận theo từng giai đoạn bệnh.
3. Xác lập giá trị tiên lượng vượt trội: Khẳng định mức độ gián đoạn bó tháp trên DTT và chỉ số FA tại cực dưới đoạn tổn thương trong giai đoạn cấp/bán cấp là các chỉ dấu sinh học độc lập, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong dự báo khả năng hồi phục vận động sau 1 năm theo thang điểm mRS.
4. Cung cấp bằng chứng thực nghiệm về dẻo dai thần kinh: Ghi nhận hiện tượng tái tổ chức cấu trúc sợi trục dưới vỏ ở nhóm bệnh nhân hồi phục chức năng tốt sau 12 tháng.
5. Mở ra kỷ nguyên chẩn đoán hình ảnh thần kinh chức năng tại Việt Nam: Tạo bước chuyển dịch quan trọng từ chẩn đoán hình thái kinh điển sang chẩn đoán và tiên lượng dựa trên vi cấu trúc mạng lưới thần kinh, đặt nền móng vững chắc cho các nghiên cứu chuyên sâu tiếp theo trong chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh và Thần kinh học.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu học Bó tháp là phần qu an trọng nhất trong điều kh iển các vận động tự chủ của con người. Bó tháp gồm hai phần: phần nằm trong các vùng vỏ vận động (motors cortex) ở vỏ não và phần nằm trong dải vận động ở chất trắng dưới vỏ chạy dài xuống tủy sống [7]. Các vùng vỏ vận động Bó tháp bắt nguồn từ thân các neuron trong các vùng vỏ vận động ở thùy trán của 2 bán cầu đại não, trước rãnh trung tâm (central sulcus) gồm: vùng vỏ vận động thứ nhất, vùng vỏ trước vận động và vùng vỏ vận động phụ.

Về tên, tác giả Cao Phi Phong lại gọi các vùng này là: vùng vỏ vận động nguyên phát, vùng tiền vận động và vùng vận động phụ [10]. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng thuật ngữ của tác giả Nguyễn Văn Huy (Bộ môn Giải phẫu, Trường Đại học Y Hà Nội) biên dịch từ cuốn “Giải ph ẫu học Lâm sàng” của Ellis (1997) [5]. Vùng vỏ vận động thứ nhất Vùng vỏ vận động thứ nhất (primary motor cortex) còn được gọi là vùng M1, nằm giữa rãnh trước trung tâm và rãnh trung tâm. Vùng này bao gồm hồi trước trung tâm và tiểu thùy cạnh trung tâm.

Hồi trước trung tâm nằm ở mặt ngoài bán cầu đại não, trải dài từ khe Sylvius tới rãnh liên bán cầu và lấn một phần vào mặt trong thùy trán. Tiểu thùy cạnh trung tâm nằm ở mặt trong của bán cầu đại não [1]. Mỗi vùng vỏ vận động chi phối nửa cơ thể bên đối diện [5]. Hồi trước trung tâm bao gồm 4 đoạn.

Đoạn dưới thường lồi ra trước, nằm sát khe Sylvius, nối với hồi sau trung tâm tạo thành nắp trung tâm và thông với phần nắp của thùy trán. Đoạn giữa lồi ra sau, ranh giới phía trước thường không rõ. Ranh g iới phía sau là rãnh trung tâm, phía trong bởi vành tia. Đoạn trên cong lồi ra trước còn gọi là lồi bàn tay (hand knob), có hình chữ Ω hoặc Σ.

Ranh giới phía trước là rãnh trước trung tâm. Ranh g iới phía 4 sau là rãnh trung tâm, phía trên là rãnh liên bán cầu. Lồi bàn tay là mốc để tìm hồi trước trung tâm trên ảnh chụp CHT [25, 26]. Đoạn cạnh trung tâm: nằm ở mặt trong bán cầu, chiếm toàn bộ phần kéo dài của tiểu thùy cạnh trung tâm.

Ranh g iới phía trước thường không rõ, phía sau là rãnh trung tâm, phía dưới là rãnh đai [101]. Hồi trước trung tâm Đoạn dưới: màu xanh, đoạn giữa: màu đỏ, đoạn trên: màu vàng, đoạn cạnh trung tâm bị che khuất. Nguồn Tamraz 2000 [101] Mỗi phần của hồi trước trung tâm chi phối một phần cơ thể: phần chi phối các cơ của chi dưới nằm ở đoạn cạnh trung tâm. Phần chi phối các cơ thân người nằm ở đoạn trên, đoạn giữa chi phối các cơ cẳng, bàn tay.

Đoạn dưới chi phối các cơ mặt (Hình1. Hồi trước trung tâm là một mốc quan trọng để vẽ ROI thứ nhất trong tạo ảnh bó tháp bằng CHT SCKT. Vùng vỏ trước vận động Vùng vỏ trước vận động (premotor cortex) gồm 2 phần, phần mặt ngoài của bán cầu, nằm trước vùng vỏ vận động thứ nhất. Phần mặt trong bán cầu nằm trước tiểu thùy cạnh trung tâm.

Ranh giới phía trước là đường hợp bởi phần kéo dài của vùng vận động phụ và vỏ não của trường mắt - trán, phía sau là vùng vỏ vận động thứ nhất, 1. Vùng vận động phụ Vùng vận động phụ (supplementary motor cortex) nằm ở mặt trong hồi trán thứ nhất trên rãnh đai, trước phần chi phối chi dưới của vùng vận động thứ nhất và phía sau trong của vùng vỏ trước vận động. Vùng vận động phụ ở hai bán cầu kết nối với nhau bằng các sợi liên hợp nằm ở phần thân thể trai. 5 Với các phương pháp Chẩn đoán Hình ảnh hiện đại như CHT chức năng, ngày nay người ta đã có thể định khu chính xác các vùng vỏ vận động chi phối cơ chân, tay, thân, khớp gối và lưỡi ở hồi trước trung tâm [34, 106].

Sơ đồ các vùng vận động của vỏ não 1: vùng vận động thứ nhất, 2: vùng vỏ trước vận động, 3: vùng vận động phụ. Hồi trước trung tâm trên ảnh CHT cắt ngang và dọc. Vùng vỏ vận động thứ nhất: màu xanh, a: lồi bàn tay, b: tiểu thùy cạnh trung tâm. Dải vận động Dải vận động (motor tracts) còn gọi là dải tháp được cấu tạo từ các sợi trục của neuron [39].

Trên ảnh CHT SCKT, dải tháp thường dễ nhận thấy do có kích thước lớn và đường đi khá đặc trưng. Dải tháp được chia thành: bó tháp (tractus pyramidalis) hay bó vỏ - tủy (corticospinal tracts) và bó vỏ - nhân (corticonuclear tracts) [39]. Theo chức năng, bó tháp chi phối hoạt động các cơ thân người và bó vỏ - nhân chi phối các cơ vùng đầu mặt cổ. Đuôi nhân đuôi Chân Cầu nhạt Đồi thị Tay Chân Thân Dải tháp Mặt Tay Mặt Dải ngoại tháp Đầu nhân đuôi Bao trong Bó tháp Bó vỏ nhân Cầu não Chân Trung não Thân Tay Hành não Mặt Bắt chéo tháp Chân Bó tháp chéo Thân Tủy sống Tay Bó tháp thẳng Hình 1.

Sơ đồ đường đi của bó tháp và vị trí các bó chi phối từng phần cơ thể. 7 Mỗi bó tháp có khoảng 1 triệu sợi trục. 1/3 các sợi trục của bó tháp bắt nguồn từ vùng vỏ vận động thứ nhất, 1/3 khác xuất phát từ các vùng vỏ trước vận động và vận động phụ, 1/3 còn lại của các sợi bắt nguồn từ vùng vỏ cảm giác ở thùy đỉnh thuộc hồi sau trung tâm [7]. Từ vỏ não, các sợi trục của bó tháp đi xuống chất trắng dưới vỏ qua vành tia, hội tụ vào cánh tay sau của bao trong, các sợi chi phối vùng mặt, tay, thân, chân nằm theo thứ tự từ trước ra sau.

Đến giữa cuống đại não hay trụ đại não, các sợi trục tập trung thành một bó nằm ở 1/3 giữa. Theo Jang (2011) ở trung não, bó tháp có hình dẹt, nằm ngang hướng từ phía trong ra ngoài, các sợi chi phối tay nằm trong các sợi chi phối chân (Hình 1. Ở cầu não, bó tháp tách thành nhiều bó nhỏ nằm xen giữa các nhân cầu và các sợi cầu tiểu não. Ở phần dưới của cầu não các sợi bó tháp tập trung thành 1 bó đi vào mặt trước của hành não tạo nên tháp hành, các sợi chi phối tay nằm ở trong, ngược lại các sợi chi phối chân nằm ở phía ngoài của hành não [43].

Khi bó tháp chạy tới phần dưới của hành não thì tách thành 2. Bó lớn là bó tháp chéo hay còn gọi là bó vỏ - tủy ngoài (lateral, mainly crossed, corticospinal tracts) [39] gồm 9/10 các sợi bắt chéo đường giữa sang bên đối diện. Càng chạy xuống dưới, bó tháp càng bé dần. Bó nhỏ gồm 1/10 các sợi, chạy thẳng xuống tủy sống tạo nên bó tháp thẳng còn gọi là bó vỏ - tủy trước (uncrossed anterior corticospinal tracts) [39] chiếm hai bên rìa của khe giữa trước [7].

Nhìn chung, có thể chia bó tháp làm hai phần: phần trên (phần bán cầu não) và phần dưới (từ trung não trở xuống) [7]. Phần trên hình dẻ quạt, kích thước lớn trải dài từ trước ra sau (Hình 1.5), nếu tổn thương NMN nhỏ chỉ làm cho BN liệt khu trú hoặc không đồng đều. Phần dưới hình trụ kích thước nhỏ, cho nên dù 1 ổ NMN nhỏ cũng có thể gây liệt hoàn toàn cho BN [49]. Hiện nay, 8 với phương pháp chụp CHT SCKT có thể thấy ảnh bó tháp từ vỏ não đến trước chỗ tách bó tháp thẳng và bó tháp chéo ở phần trên của hành não.

Bó tháp trên tiêu bản phẫu tích xác. Phần trên bó tháp: hình sao. Trên ảnh SCKT, bó tháp có cùng màu xanh lục với các bó vận động và cảm giác đi xuống và lên vỏ não, muốn tạo ảnh 3D riêng rẽ bó tháp người ta phải dựa vào đường đi đặc trưng của nó. Bó tháp được cấp máu từ cả 2 nguồn tuần hoàn của não: tuần hoàn phía trước và phía sau thông qua các nhánh ĐM vỏ não và các ĐM xiên, phần lớn là các ĐM tận, tuần hoàn phụ khá nghèo nàn.

Cấp máu cho các vùng vỏ vận động  Động mạch Cấp máu cho các vùng vỏ vận động ở mặt ngoài bán cầu đại não do các nhánh trư ớc trung tâm, nhánh trung tâm và nhánh sau tru ng tâm của ĐM não giữ a. Nhánh trước trung tâm của ĐM não giữa cấp máu cho phần giữa và phần dưới của hồi trước trung tâm (các vùng chi phối mặt và tay của vùng vỏ vận động thứ nhất). Nhánh trung tâm cấp máu cho phần trên của hồi trước trung tâm (vùng chi phối chân). Nhánh sau trung tâm cấp máu cho phần trên của hồi 9 sau trung tâm.

Nhánh trước trung tâm và nhánh trán trước cấp máu cho vùng vỏ trước vận động [101]. Cấp máu cho vùng vận động ở mặt ngoài bán cầu não. 1: nhánh trước trung tâm, 2: nhánh sau trung tâm, 3: nhánh trung tâm, 4: nhánh trán trước. Cấp máu cho vùng vỏ vận động ở mặt trong bán cầu do ĐM trán trong và ĐM cạnh trung tâm thuộc ĐM não trước.

Phần trước của tiểu thùy cạnh trung tâm do nhánh sau của ĐM trán trong cấp máu, phần còn lại do ĐM cạnh trung tâm cấp máu [75]. Cấp máu cho vùng vận động ở mặt trong bán cầu não. 1: ĐM cạnh trung tâm, 2: nhánh sau của ĐM trán trong. Nguồn Netter 2006 [74] 10  Tĩnh mạch Hệ thống TM dẫn lưu máu từ các vùng vận động ở mặt ngoài bán cầu chia làm 3 nhóm: trước, nhóm trung tâm và sau trung tâm.

Nhóm TM trung tâm dẫn lưu máu từ các vùng vận động ở vỏ não quanh rãnh trung tâm gồm: TM trán sau, TM trung tâm, TM sau trung tâm đổ vào xoang TM dọc trên. Hệ thống TM dẫn lưu máu từ vùng vận động ở mặt trong bán cầu gồm 1 phần vùng vận động phụ và tiểu thùy cạnh trung tâm đi theo nhóm trên dẫn lưu máu vào xoang TM dọc trên và nhóm dưới dẫn lưu máu vào xoang TM dọc dưới hoặc TM nền của Rosenthal [101]. Cấp máu cho bó tháp  Động mạch Bó tháp chạy dài từ vỏ não đến tủy sống, khi đi qua vùng não nào thì sẽ được ĐM nuôi vùng đó cấp máu. Phần lớn các ĐM này là ĐM tận, tuần hoàn phụ khá nghèo nàn.

Các nhánh vỏ của ĐM não giữa cấp máu cho đoạn vành tia. Các nhánh đậu - vân của ĐM não giữa và ĐM mạch mạc trước cấp máu cho đoạn bao trong của bó tháp. ĐM não sau cấp máu cho đoạn cuống não của bó tháp. Các nhánh cầu não của ĐM nền cấp máu cho đoạn cầu não của bó tháp.