Tổng quan nghiên cứu

Khả năng sinh sản của phụ nữ phụ thuộc nhiều vào dự trữ buồng trứng, thể hiện qua số lượng và chất lượng các nang noãn còn lại. Dự trữ buồng trứng giảm dần theo tuổi tác và bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như di truyền, môi trường, bệnh lý buồng trứng và các phương pháp điều trị. Trong bối cảnh xã hội hiện đại, nhiều phụ nữ có xu hướng sinh con muộn hơn, dẫn đến nguy cơ suy giảm dự trữ buồng trứng khi muốn mang thai. Do đó, việc đánh giá dự trữ buồng trứng trở nên thiết yếu để tư vấn thời điểm sinh con phù hợp, bảo tồn khả năng sinh sản.

Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là bệnh lý phụ khoa phổ biến, chiếm khoảng 10% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và liên quan đến 50% trường hợp vô sinh. Nang LNMTC tại buồng trứng là dạng thường gặp, chiếm 17-44% bệnh nhân LNMTC và 35% u buồng trứng lành tính. Phẫu thuật nội soi bóc nang LNMTC được áp dụng rộng rãi nhằm giảm đau và cải thiện khả năng có thai, tuy nhiên có thể làm giảm dự trữ buồng trứng do mất mô nang trứng lành. Hiện nay, Hormone kháng ống Muller (AMH) và đếm số nang thứ cấp (AFC) là hai test đánh giá dự trữ buồng trứng có giá trị nhất, trong đó AMH ưu việt hơn nhờ khả năng dự báo sớm và không phụ thuộc chu kỳ kinh nguyệt hay tiền sử phẫu thuật.

Nghiên cứu này được thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ 01/2015 đến 10/2016 nhằm đánh giá sự thay đổi dự trữ buồng trứng qua nồng độ AMH trước và sau mổ nội soi bóc nang LNMTC tại buồng trứng, đồng thời xác định các yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi này. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc tư vấn điều trị và bảo tồn khả năng sinh sản cho phụ nữ mắc LNMTC.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

  • Sinh lý học dự trữ buồng trứng và vai trò AMH: AMH được tiết ra từ tế bào hạt các nang tiền hốc và hốc nhỏ, điều hòa quá trình chiêu mộ nang noãn, phản ánh số lượng nang noãn còn lại. Nồng độ AMH giảm dần theo tuổi, đặc biệt sau 25 tuổi và gần như không phát hiện được ở tuổi mãn kinh.

  • Bệnh sinh lạc nội mạc tử cung (LNMTC): LNMTC là sự hiện diện mô nội mạc tử cung ngoài tử cung, gây viêm mạn tính, đau và vô sinh. Nang LNMTC tại buồng trứng hình thành do sự cấy ghép tế bào nội mạc tử cung vào vỏ buồng trứng, tạo thành nang chứa dịch máu đậm đặc. Bệnh lý này ảnh hưởng đến dự trữ buồng trứng do tổn thương mô lành và viêm.

  • Phẫu thuật nội soi bóc nang LNMTC: Phương pháp điều trị ngoại khoa phổ biến nhằm loại bỏ nang LNMTC, giảm đau và cải thiện khả năng sinh sản. Tuy nhiên, phẫu thuật có thể làm mất mô buồng trứng lành, ảnh hưởng đến dự trữ buồng trứng. Việc đánh giá sự thay đổi dự trữ buồng trứng sau mổ là cần thiết để cân nhắc lợi ích và rủi ro.

Các khái niệm chính bao gồm: dự trữ buồng trứng, AMH, AFC, lạc nội mạc tử cung, phẫu thuật nội soi bóc nang, giảm dự trữ buồng trứng (DOR).

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu theo dõi dọc so sánh trước – sau, đánh giá nồng độ AMH ở bệnh nhân mổ nội soi bóc nang LNMTC tại buồng trứng.

  • Đối tượng nghiên cứu: 104 bệnh nhân nữ tuổi từ 18-40, có nang LNMTC buồng trứng kích thước >3cm, được chẩn đoán xác định qua siêu âm, nội soi và giải phẫu bệnh, không có tiền sử phẫu thuật buồng trứng, không dùng thuốc nội tiết 3 tháng trước mổ, không mắc các bệnh lý nội tiết kèm theo.

  • Thu thập dữ liệu: Thông tin lâm sàng (tuổi, BMI, triệu chứng đau, vô sinh), siêu âm đánh giá nang LNMTC (vị trí, kích thước), xét nghiệm AMH trước mổ và sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng. Đánh giá điểm LNMTC theo phân loại rASRM.

  • Phương pháp phân tích: Sử dụng máy xét nghiệm AMH tự động Access 2 với quy trình chuẩn hóa nghiêm ngặt. Phân tích thống kê mô tả, so sánh sự thay đổi AMH qua các thời điểm, đánh giá mối liên quan giữa biến số lâm sàng và sự thay đổi AMH. Cỡ mẫu được tính toán dựa trên độ lệch chuẩn của sự thay đổi AMH từ tổng quan hệ thống, đảm bảo độ tin cậy và sức mạnh thống kê.

  • Timeline nghiên cứu: Thu thập dữ liệu từ 01/2015 đến 10/2016, theo dõi AMH sau mổ trong 6 tháng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Giảm nồng độ AMH sau mổ: Nồng độ AMH trung bình giảm khoảng 38% sau mổ nội soi bóc nang LNMTC, tương đương giảm 1,13 ng/ml (p<0,001). Giảm AMH rõ hơn ở bệnh nhân có nang LNMTC hai bên (giảm 44%) so với một bên (giảm 30%).

  2. Diễn biến AMH theo thời gian: AMH giảm mạnh nhất sau 1 tháng, sau đó có xu hướng hồi phục nhẹ sau 3 và 6 tháng nhưng không trở lại mức trước mổ hoàn toàn. Khoảng 65% giá trị AMH trước mổ được duy trì sau 3 tháng.

  3. Yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi AMH: LNMTC hai bên buồng trứng là yếu tố ảnh hưởng mạnh nhất đến giảm AMH sau mổ. Tuổi, kích thước nang, liệu pháp GnRH trước mổ chưa cho kết quả thống nhất về ảnh hưởng. Thời gian bệnh và mức độ trầm trọng của LNMTC có tương quan nghịch với số nang noãn còn lại.

  4. Ảnh hưởng của kỹ thuật cầm máu: Cầm máu bằng dao điện hai cực/laze làm giảm dự trữ buồng trứng nhiều hơn so với khâu cầm máu, do tổn thương mô đệm và mạch máu buồng trứng.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu phù hợp với các tổng quan hệ thống và nghiên cứu quốc tế, khẳng định phẫu thuật nội soi bóc nang LNMTC làm giảm dự trữ buồng trứng đáng kể, đặc biệt khi tổn thương hai bên. Sự giảm AMH phản ánh mất mô nang noãn lành trong quá trình bóc nang và tổn thương do cầm máu điện. Mức độ giảm AMH sau mổ có thể được trình bày qua biểu đồ đường thể hiện sự biến đổi trung bình AMH qua các thời điểm 0, 1, 3, 6 tháng.

Mặc dù AMH có xu hướng hồi phục nhẹ sau mổ, nhưng không trở lại mức ban đầu, cho thấy tổn thương dự trữ buồng trứng có thể là vĩnh viễn hoặc hồi phục hạn chế. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tư vấn kỹ lưỡng trước phẫu thuật về nguy cơ giảm khả năng sinh sản.

So với các test khác như FSH hay AFC, AMH được đánh giá có độ nhạy và ổn định cao hơn, không phụ thuộc chu kỳ kinh nguyệt hay sự hiện diện của nang LNMTC, phù hợp để theo dõi dự trữ buồng trứng sau phẫu thuật. Tuy nhiên, AFC có thể bị sai lệch do khối u chiếm chỗ và phụ thuộc kỹ thuật siêu âm.

Các yếu tố như tuổi và kích thước nang chưa được thống nhất ảnh hưởng đến sự thay đổi AMH, cần nghiên cứu sâu hơn. Việc lựa chọn kỹ thuật cầm máu ít tổn thương mô lành có thể giúp bảo tồn dự trữ buồng trứng tốt hơn.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Tư vấn kỹ trước phẫu thuật: Cần trao đổi rõ ràng với bệnh nhân về lợi ích và nguy cơ giảm dự trữ buồng trứng sau mổ, đặc biệt với trường hợp nang LNMTC hai bên hoặc bệnh nhân có dự trữ buồng trứng thấp ban đầu. Thời gian: trước phẫu thuật; Chủ thể: bác sĩ sản phụ khoa.

  2. Ưu tiên kỹ thuật cầm máu bảo tồn: Sử dụng phương pháp khâu cầm máu thay vì đốt điện/laze để giảm tổn thương mô đệm buồng trứng, bảo vệ dự trữ buồng trứng. Thời gian: trong phẫu thuật; Chủ thể: phẫu thuật viên.

  3. Theo dõi AMH định kỳ sau mổ: Xét nghiệm AMH vào các thời điểm 1, 3 và 6 tháng sau mổ để đánh giá sự hồi phục và dự báo khả năng sinh sản còn lại, từ đó có kế hoạch hỗ trợ sinh sản phù hợp. Thời gian: sau mổ; Chủ thể: bác sĩ lâm sàng.

  4. Nghiên cứu thêm các yếu tố ảnh hưởng: Tiếp tục nghiên cứu các yếu tố như tuổi, kích thước nang, liệu pháp nội tiết trước mổ để xây dựng mô hình dự báo giảm dự trữ buồng trứng, giúp cá thể hóa điều trị. Thời gian: dài hạn; Chủ thể: nhóm nghiên cứu.

  5. Tăng cường đào tạo kỹ thuật phẫu thuật: Đào tạo phẫu thuật viên nâng cao kỹ năng bóc nang chính xác, hạn chế tổn thương mô lành, giảm thiểu mất nang noãn. Thời gian: liên tục; Chủ thể: bệnh viện, trung tâm đào tạo.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ sản phụ khoa và phẫu thuật viên: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về ảnh hưởng phẫu thuật nội soi bóc nang LNMTC đến dự trữ buồng trứng, giúp cải thiện tư vấn và lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật.

  2. Chuyên gia hỗ trợ sinh sản: Thông tin về diễn biến AMH sau mổ giúp đánh giá khả năng sinh sản còn lại, lên kế hoạch hỗ trợ sinh sản phù hợp, đặc biệt với bệnh nhân có nang LNMTC.

  3. Nhà nghiên cứu y học sinh sản: Cơ sở dữ liệu và phân tích về AMH, dự trữ buồng trứng và LNMTC tại Việt Nam, mở ra hướng nghiên cứu sâu hơn về các yếu tố ảnh hưởng và phương pháp bảo tồn sinh sản.

  4. Bệnh nhân nữ mắc LNMTC: Hiểu rõ về bệnh lý, tác động của phẫu thuật và ý nghĩa xét nghiệm AMH giúp bệnh nhân chủ động trong việc lựa chọn điều trị và kế hoạch sinh con.

Câu hỏi thường gặp

  1. AMH là gì và tại sao quan trọng trong đánh giá dự trữ buồng trứng?
    AMH là hormone do tế bào hạt nang nhỏ buồng trứng tiết ra, phản ánh số lượng nang noãn còn lại. Nồng độ AMH giúp đánh giá khả năng sinh sản và dự báo đáp ứng điều trị hỗ trợ sinh sản.

  2. Phẫu thuật nội soi bóc nang LNMTC ảnh hưởng thế nào đến dự trữ buồng trứng?
    Phẫu thuật có thể làm mất mô nang noãn lành và tổn thương mạch máu buồng trứng, dẫn đến giảm nồng độ AMH trung bình khoảng 38%, ảnh hưởng đến khả năng sinh sản.

  3. Có thể hồi phục dự trữ buồng trứng sau mổ không?
    Nồng độ AMH giảm sau mổ có thể hồi phục một phần trong 3-6 tháng, nhưng thường không trở lại mức ban đầu hoàn toàn, cho thấy tổn thương có thể là vĩnh viễn hoặc hồi phục hạn chế.

  4. Yếu tố nào ảnh hưởng nhiều nhất đến sự giảm AMH sau mổ?
    LNMTC hai bên buồng trứng là yếu tố ảnh hưởng mạnh nhất, làm giảm AMH nhiều hơn so với nang một bên. Các yếu tố khác như tuổi, kích thước nang chưa có kết luận rõ ràng.

  5. Tại sao nên sử dụng AMH thay vì AFC hay FSH để đánh giá dự trữ buồng trứng?
    AMH ổn định trong chu kỳ kinh, không bị ảnh hưởng bởi nang LNMTC hay phẫu thuật, có độ nhạy cao và biến thiên thấp hơn AFC và FSH, phù hợp để theo dõi sự thay đổi dự trữ buồng trứng sau mổ.

Kết luận

  • Phẫu thuật nội soi bóc nang lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng làm giảm dự trữ buồng trứng đáng kể, thể hiện qua giảm trung bình 38% nồng độ AMH sau mổ.
  • Nang LNMTC hai bên buồng trứng là yếu tố nguy cơ chính gây giảm dự trữ buồng trứng sau phẫu thuật.
  • Nồng độ AMH có xu hướng hồi phục nhẹ sau 3-6 tháng nhưng không trở lại mức ban đầu hoàn toàn.
  • AMH là test ưu việt nhất để đánh giá và theo dõi dự trữ buồng trứng trong và sau điều trị LNMTC.
  • Cần tư vấn kỹ lưỡng và lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật bảo tồn mô lành để giảm thiểu ảnh hưởng đến khả năng sinh sản.

Next steps: Tiếp tục nghiên cứu mở rộng với thời gian theo dõi dài hơn, đánh giá các yếu tố ảnh hưởng khác và phát triển mô hình dự báo giảm dự trữ buồng trứng. Khuyến khích áp dụng xét nghiệm AMH định kỳ trong quản lý bệnh nhân LNMTC.

Call to action: Các bác sĩ và nhà nghiên cứu nên tích cực ứng dụng kết quả nghiên cứu để nâng cao chất lượng điều trị và bảo tồn khả năng sinh sản cho phụ nữ mắc lạc nội mạc tử cung.