Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan rung nhĩ không do bệnh van tim 1. Khái niệm rung nhĩ Rung nhĩ là một rối loạn nhịp trên thất với đặc trưng bởi tình trạng mất đồng bộ điện học và sự co bóp cơ tâm nhĩ với các đặc điểm điện tâm đồ: Các khoảng R-R không đều nhau (khi dẫn truyền nhĩ thất còn tốt), không còn dấu hiệu của sóng P, các hoạt động bất thường của sóng nhĩ. Rung nhĩ gây ảnh hưởng huyết động liên quan đến tần số đáp ứng thất bất thường (quá nhanh hoặc quá chậm) và sự mất đồng bộ giữa nhĩ và thất.
Rung nhĩ gây ra triệu chứng rất khác nhau trên các bệnh nhân: từ không triệu chứng đến mệt mỏi, hồi hộp, khó thở hoặc các triệu chứng nặng như tụt huyết áp, ngất hoặc suy tim. Rung nhĩ làm tăng nguy cơ đột quỵ và/hoặc tắc mạch ngoại vi do hình thành các huyết khối trong buồng nhĩ, và thường là khởi phát ở tiểu nhĩ trái [1]. Phân loại rung nhĩ Năm 2016, Hội Tim mạch học Việt Nam đã đưa ra phân loại rung nhĩ dựa vào thời gian xuất hiện gồm: - Rung nhĩ cơn: kết thúc nhanh chóng hoặc tồn tại trong vòng 7 ngày kể từ khi xuất hiện. Các cơn có thể xuất hiện trở lại với tần suất khác nhau.
- Rung nhĩ bền bỉ: xuất hiện liên tục kéo dài trên 7 ngày. - Rung nhĩ dai dẳng: xuất hiện kéo dài liên tục trên 12 tháng. - Rung nhĩ mạn tính: rung nhĩ không thể chuyển nhịp và/hoặc duy trì nhịp xoang. - Rung nhĩ không do bệnh van tim: rung nhĩ xuất hiện khi không có hẹp van 2 lá do thấp, không có van tim cơ học hoặc sinh học hoặc sửa hẹp van 2 lá [1].
Hình thành huyết khối trong rung nhĩ không do bệnh van tim 1. Yếu tố thuận lợi Tình trạng viêm: Ở bệnh nhân rung nhĩ, viêm không chỉ dẫn đến tổn thương, rối loạn chức năng hoặc kích hoạt nội mô mà còn liên quan trực tiếp đến hình thành cục máu đông [18] do liên quan tới prothrombin [19]. Yếu tố tăng trưởng: Góp phần dẫn đến quá trình tạo cục máu đông bằng cách thúc đẩy tình trạng tăng đông [20] thông qua yếu tố tăng trưởng nội mô mạch - chủ yếu được sản xuất bởi tiểu cầu đã được kích hoạt [21] - làm tăng bài xuất yếu tố mô (yếu tố hoạt động gần giống yếu tố VIIa) liên quan đến việc hình thành thrombin [22]. Hoạt động matrix ngoại bào: Liên quan đến vai trò của thrombin trong đông cầm máu, đồng thời nó còn tham gia sửa chữa mô thông qua quá trình chuyển đổi lớp nội mạc trung mô [23],[24].
Vai trò của nitric oxide: Nitric oxide có tác dụng chống đông, ảnh hưởng trong nội mạc động mạch và được giải phóng từ tiểu cầu hoạt hóa, do nitric oxide làm ức chế gia tăng tiểu cầu gây phát triển huyết khối trong khi cũng đồng thời ức chế biểu hiện của PAL-1 [25]. Trong các thử nghiệm trên động vật gây rung nhĩ, sự mất co bóp của tâm nhĩ làm tăng biểu hiện của PAL- 1 do vậy làm hình thành cục máu đông [26] Vai trò của hệ thống Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAAS): Đóng vai trò đánh dấu sự khởi phát và hình thành rung nhĩ mạn tính cũng như thúc đẩy hình thành prothrombin trong rung nhĩ [27]. Ứ trệ dòng chảy: Ở bệnh nhân rung nhĩ không mắc bệnh van tim, tình trạng giãn nhĩ trái, giảm chức năng tâm thu nhĩ trái làm tăng thêm ứ trệ tuần hoàn [28]. Ứ trệ bất thường ở nhĩ trái và tiểu nhĩ trái có thể được nhìn thấy qua hình ảnh cản âm tự phát trên siêu âm tim qua thực quản hay siêu âm doppler trong rung nhĩ kịch phát [29].
6 Bất thường tổ chức nội mạc Hoạt hóa tiểu cầu Những bất -Tăng enzyme phân - Tăng P-Selectin thường về thành hủy protein nền - Tăng beta Bất thường đông máu: phần của máu -Nếp nhăn phù nề thromboglobulin -Tăng Prothrombin -Tăng Fibrin -Tăng D-Dimer Tăng nồng độ VWF Thay đổi bất thường quá trình tiêu fibrin: HUYẾT KHỐI RUNG NHĨ - Tăng nồng độ plasmin-antiplasmin - Giảm t-PA - Tăng PAI-1 Viêm: - Tăng interleukin6 - Tăng hs-CRP Yếu tố thuận lợi Ứ trệ dòng chảy - Tăng P-Selectin - Tăng TNFα Tăng VEGF Hoạt động Giảm nồng độ Hoạt hóa hệ matrix ngoại bào nitric oxide RAAS Sơ đồ 1. Yếu tố thuận lợi hình thành cục máu đông trong rung nhĩ 7 1. Cơ chế hình thành huyết khối Cơ chế hình thành huyết khối trong rung nhĩ không có bệnh lý van tim là do sự biến đổi của nội mạc, tiểu cầu, các yếu tố đông máu trong huyết tương và các yếu tố thuận lợi (Tam chứng Virchow) [30].2 Cơ chế hình thành huyết khối trong rung nhĩ (Nguồn: Lip G. Does atrial fibrillation confer a hypercoagulable state? Lancet, 346, pg 1313-1314 [30]).
Bất thường tổ chức mạch máu và nội mạc: Biến đổi đường kính nhĩ trái và tiểu nhĩ trái liên quan đến tắc mạch do huyết khối thường gặp trong rung nhĩ [31],[32]. Ngoài ra, sự đảo ngược cấu trúc động của nền ngoại bào cũng dẫn đến tình trạng tăng đông ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính [33]. Cơ chế của hiện tượng này là do sự giãn kích thước tiểu nhĩ, làm giảm diện tích tuyệt đối 8 và tương đối của các cơ răng lược trong khi lớp nội tâm mạc cùng với các tổ chức xơ, chun bị dày lên, xù xì và trở thành yếu tố thuận lợi tạo nút tiểu cầu và cục máu đông [34]. Biến đổi tiểu cầu: Bệnh nhân rung nhĩ có lượng lớn các vi hạt tiểu cầu và protein P-selectin hòa tan hơn là người khỏe mạnh có nhịp xoang [35],[36].
Sự gia tăng của P-selectin trên tiểu cầu có liên quan đến giảm nồng độ nitric oxide cũng đã được cho thấy là một yếu tố nguy cơ gây nhồi máu não thầm lặng ở những bệnh nhân rung nhĩ [37]. Bất thường trong quá trình đông máu: Tăng fibrin đã được ghi nhận ở những bệnh nhân rung nhĩ khởi phát cấp tính hoặc rung nhĩ mạn tính [38]. Tuy nhiên, nồng độ bất thường của chỉ số prothrombin ở những bệnh nhân bị đột quỵ có rung nhĩ cao hơn hẳn so với những người có nhịp xoang [39], cũng như ở những bệnh nhân rung nhĩ có nhiều yếu tố nguy cơ đột quỵ (đái tháo đường, suy tim) so với chỉ có một trong hai yếu tố nguy cơ [40]. Sự thay đổi nồng độ vWF (yếu tố Von Willebrand): Tăng vWF là một chỉ số độc lập dự đoán sự hiện diện của huyết khối tiểu nhĩ trái trong rung nhĩ, đặc biệt ở những người có dày tiểu nhĩ trái có sự tăng vWF nội mạc do có tương quan với sự hiện diện của huyết khối kết dính tiểu cầu [41].
Các bất thường trong quá trình tiêu fibrin: Hủy fibrin tăng, thể hiện bằng tăng nồng độ của các yếu tố hoạt hóa plaminogen mô (t-PA), chất ức chế t-PA (PAI-1) và giảm lượng phức hợp plasmin-antiplasmin [42]. Đột quỵ nhồi máu não ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim 1. Khái niệm Đột quỵ: Là tình trạng mất chức năng thần kinh khu trú do bất kì nguyên nhân nào. Thường được sử dụng tương đương với đột quỵ cấp do thiếu máu nuôi [43].
9 Đột quỵ cấp do thiếu máu nuôi: Là các khiếm khuyết thần kinh khu trú xuất hiện cấp tính do thiếu máu nuôi [43]. Nhồi máu não: Một vùng mô nào đó bị chết do hậu quả của việc thiếu máu nuôi [43]. Phân loại đột quỵ nhồi máu não 1. Phân loại theo thời gian - Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA – Transient ischaemic attacks): khiếm khuyết thần kinh khu trú xuất hiện cấp tính do thiếu máu nuôi kéo dài trong vòng vài phút và phục hồi hoàn toàn.
- Các cơn TIA lặp đi lặp lại: nhiểu cơn khiếm khuyết chức năng thần kinh khu trú xuất hiện lặp đi lặp lại theo một khuôn mẫu, thường tự khỏi trong vòng vài giờ, vài ngày hoặc vài tuần do mảng xơ vữa không ổn định gây tắc mạch lặp đi lặp lại và tự ly giải huyết khối trong những mạch máu nhỏ và mạch xuyên. - Khiếm khuyết thần kinh do thiếu máu nuôi tự hồi phục (RIND – reversible ischaemic neurologic deficit): khiếm khuyết chức năng thần kinh do thiếu máu nuôi xuất hiện tạm thời kéo dài quá 24 giờ nhưng sẽ hồi phục hoàn toàn sau 3 tuần. Thuật ngữ này ít được sử dụng trong thực hành lâm sàng. - Đột quỵ tiến triển: các khiếm khuyết thần kinh khu trú tiến triển sau vài giờ hoặc vài ngày, trong pha cấp và không có sự tự hồi phục sớm hoặc trở về đường cơ sở, xuất hiện khoảng 30% các trường hợp.
- Đột quỵ hoàn toàn: tổn thương tối đa, các khiếm khuyết thần kinh cố định không có sự hồi phục trong pha cấp. Các khiếm khuyết này có thể giảm dần theo thời gian và phục hồi chức năng do sự sắp xếp lại của synap thần kinh cũng như các cơ chế tự sửa chữa khác [43]. Phân loại theo hội chứng lâm sàng mạch máu lớn Lâm sàng thường có TIA (có thể tái phát), khiếm khuyết thần kinh diễn tiến hình bậc thang, tiến triển hoặc đột ngột, cố định. 10 - Động mạch cảnh trong: mù một mắt thoáng qua, TIA rung giật một chi, động kinh, âm thổi động mạch cảnh, hội chứng Horner (co đồng tử, sụp mi, giảm tiết mồ hôi vùng trán) - Động mạch mạc trước: liệt, mất cảm giác nửa người đối bên tổn thương, bán manh đồng danh hoặc các khiếm khuyết thị trường khác, rối loạn cảm xúc kiểu hành tủy, im lặng, thờ ơ hoặc ngủ lịm, liệt mặt 2 bên, mất cảm giác tay chân 2 bên (trong trường hợp tắc động mạch mạc trước 2 bên).
- Động mạch não trước: rối loạn ngôn ngữ kiểu vận động, rối loạn vận ngôn, nói thều thào, mất ý chí, nghị lực, suy giảm trí nhớ, tiểu không kiểm soát, yếu nhẹ nửa người thoáng qua, rối loạn hành vi, nhận thức do nhồi máu nhân đuôi. - Động mạch não giữa: liệt nửa người đối bên, mất cảm giác nửa người đối bên, bán manh đồng danh đối bên tổn thương, mất tập trung về thị giác và cảm giác, lác mắt và liệt vận nhãn, bệnh nhân nhìn về phía tổn thương, mất phối hợp động tác, rối loạn vận ngôn. - Động mạch não sau: bán manh đồng danh đối bên tổn thương, mù vỏ não với phản xạ đồng tử bình thường, ảo thị, mất nhận biết đồ vật, mất nhận thức màu sắc, khuôn mặt, mê sảng, lú lẫn, rối loạn trí nhớ - Động mạch nền: rối loạn ý thức, rối loạn trí nhớ, cười bệnh lý, cử động mắt bất thường, bất thường đồng tử, rối loạn thị giác, ảo giác cuống não, mất cảm giác hoặc liệt nửa người/tứ chi.