Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa và một số khái niệm liên quan đến đau sau phẫu thuật 1. Định nghĩa Theo Hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (International Association for the Study of Pain - IASP): “đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” [45],[46],[50],[57]. Định nghĩa này hiện nay được chấp nhận rộng rãi nhất và cho thấy bản chất cũng như tính chất phức tạp của quá trình cảm nhận đau.
Đau là một cảm giác chủ quan do đó người thầy thuốc phải quan tâm và tin vào những mô tả về cảm giác đau của bản thân người bệnh, để từ đó đi tìm nguyên nhân gây đau và điều trị giúp người bệnh giảm hoặc hết đau. Định nghĩa này cũng cho thấy có sự tương tác giữa yếu tố khách quan, khía cạnh sinh lý của cảm giác và yếu tố chủ quan, đó là cảm xúc, tâm lý, những trải nghiệm đau đã thu được trong cuộc sống và còn có các yếu tố khác chi phối như truyền thống, văn hóa, tôn giáo và các chuẩn mực xã hội. Phân loại đau Theo thời gian đau thường được phân làm hai loại: Đau cấp tính (Acute pain): Thường không kéo dài quá 3 tháng, cảm giác đau thường liên quan đến những tổn thương thực thể của cơ thể. Đau cấp tính thường giảm và mất đi khi những kích thích này không còn tồn tại thí dụ như khi vết thương đã lành.
Đau cấp tính có vai trò bảo vệ, giúp cảnh báo cơ thể về những tổn thương tổ chức, cơ quan và từ đó giúp cơ thể có những đáp ứng phù hợp để giảm thiểu mức độ tổn thương[45]. 5 Đau mạn tính (Chronic pain): Đau kéo dài ngay cả khi những tổn thương của cơ thể đã lành hoặc đã bị loại bỏ, thời gian đau thường kéo dài trên 3 tháng, những dấu hiệu về bệnh lý hoặc tổn thương thường ít và không tương xứng với biểu hiện đau. Đau mạn tính được coi là loại đau không có vai trò bảo vệ, làm ảnh hưởng đến hoạt động chức năng của cơ thể và trực tiếp ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày của người bệnh làm cho cơ thể suy giảm cả thể lực, chất lượng cuộc sống và tâm lý xã hội [14],[36],[54]. Đường dẫn truyền cảm giác đau * Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống [2],[3].
Khi yếu tố gây đau kích thích các bộ phận nhận cảm giác đau sẽ xuất hiện một xung động đau được truyền từ ngoại vi vào sừng sau tủy sống theo các sợi thần kinh hướng tâm: + Sợi A-alpha và A-beta có bao myelin, kích thước to dẫn truyền cảm giác bản thể (cảm giác sâu, xúc cảm). + Sợi A-delta có bao myelin mỏng dẫn truyền với tốc độ 6 - 30m/ giây gây cảm giác đau chói gọi là sợi cảm giác đau nhanh. + Sợi C không có bao myelin dẫn truyền với tốc độ 0,5 - 2m/ giây gây cảm giác đau rát, đau âm ỉ gọi là sợi cảm giác đau chậm. * Sự dẫn truyền từ tủy sống lên não [2] Từ tủy lên não, cảm giác đau được dẫn truyền theo nhiều hướng: - Bó gai thị nằm ở cột sống trắng trước- bên.
Bó này nhiều sợi nhất. Nơron thứ hai tận cùng ở phức hợp bụng – nền, ở nhóm nhân sau của đồi thị. Bó này còn bao gồm nhiều đường dẫn truyền khác - Bó gai-lưới tận cùng ở các vùng khác nhau ở hành não, cầu não, não giữa của cả hai bên. - Các bó gai-cổ-đồi thị từ tủy cùng bên đi lên 6 Những nghiên cứu mới đây cho thấy một sợi có thể cho các nhánh đến tận cùng ở cả cấu tạo lưới và ở cả đồi thị.
Do có nhiều đường dẫn truyền, các đường lại có liên hệ với nhau ở nhiều mức nên khó gắn vai trò dẫn truyền đau chỉ do một bó mà thôi tuy rằng bó gai-thị trước có vai trò quan trọng nhất. Tại các synap với nơron thứ hai ở sừng sau tủy, các sợi C tiết ra chất truyền đạt là chất P. Chất P là chất thuộc loại peptid thần kinh mà chúng đã biết có đặc điểm chung là chậm được bài tiết và chậm được khử hoạt. Phải nhiều giây sau khi có kích thích chất P mới được bài tiết và nó được tồn tại nhiều giây, thậm chí hàng phút tính tăng dần và vì sao mà cảm giác này vẫn còn tồn tại một thời gian sau khi nguyên nhân gây đau đã hết.
Chỉ có 1/10 đến 1/4 số sợi dây truyền cảm giác đau châm là tận cùng ở đồ thị. Phần lớn các sợi dẫn truyền cảm giác đau mạn tận cùng ở nhiều vùng của thân não như ở các nhân của cấu tạo lưới ở thân não, ở vùng mái của não giữa, ở vùng chất sám quanh ống Sylvius. Các vùng này của thân não có vai trò quan trọng đối với đánh giá kiểu đau. Đường dẫn truyền cảm giác đau[2] * Trung tâm nhận n cảm c giác đau Xung động ng đau được đư truyền đến trung tâm nhận cảm m giác đau ở cấu tạo lưới, đồi thị,, các trung tâm khác dưới dư vỏ và vỏ não [3].
Cấu tạo lưới, đồii thị th và các trung tâm dưới vỏ có vai trò nh nhận biết cảm giác đau. Tạii đó có các tế t bào thần kinh cảm giác thứ ba, các ttế bào này cho các sợi thần kinh đi tớii v vỏ não [3]. Vỏ não là nơi ơi phân tích, đánh giá cảm c giác đau để tạoo ra các đáp ứng, thích ứng với cảm m giác đau. T Tại vỏ não cảm giác đau được tiếp p nh nhận một cách có ý thức cả về nhận n th thức và thái độ ứng xử.
Vùng tiếp nhậnn bó tân gai ch chịu trách nhiệm về nhận n thức th và phân tích cảm giác đau từ vị trí ti tiếp nhận, bản chất, cường độ,, nguyên nhân. Vùng tiếp ti nhận bó cựu gai thị chịịu trách nhiệm 8 về thay đổi thái độ ứng xử trước một cơn đau. Nhờ vậy đau không chỉ là một phản ứng thực thể mà mở rộng đến cả đời sống tình cảm [3], [18]. Hậu quả của đau Đau sau mổ nếu không được kiểm soát tốt sẽ gây ra nhiều hậu quả to lớn đối với người bệnh như: Thay đổi thần kinh nội tiết gây tăng dị hóa, kháng insulin, tăng đường huyết, tăng acid béo tự do; Kích thích giao cảm gây co mạch, tăng nhịp tim, tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ; Rối loạn thần kinh gây kích động, suy giảm nhận thức, lo âu, mất ngủ; Bất động gây huyết khối tĩnh mạch, loét mô hoại tử, teo cơ, kém hồi phục cơ năng [1],[7].
Một số yếu tố ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật 1. Giới Nghiên của Aubrun F và cộng sự năm (2005), báo cáo rằng phụ nữ cảm thấy đau nhiều hơn nam giới sau khi phẫu thuật vì phụ nữ có ngưỡng đau ít hơn và ít khả năng chịu đau đớn [25]. Một nghiên cứu khác của Nguyễn Thị Dân và Nguyễn Thị Thanh Hương (2015), cũng cho kết quả nữ giới có mức độ đau sau phẫu thuật nhiều hơn so với nam giới [9]. Một nghiên cứu khác của Al-Omari Q.D và cộng sự (2009) cho rằng đau sau phẫu thuật cũng bị ảnh hưởng bởi yếu tố giới [23].
Tuổi Theo nghiên cứu của Caumo W và cộng sự (2002) [29], Ready B.L (1999) [53], thì mức độ đau sau phẫu thuật bị ảnh hưởng bởi tuổi, người già và trẻ nhỏ thường chịu đau kém hơn người trung niên. Một nghiên cứu khác của Al-Omari Q. Loại phẫu thuật Theo nghiên cứu của Ip H.Y và cộng sự (2009), thì yếu tố về tuổi, lo lắng, đau trước phẫu thuật và loại phẫu thuật là những yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật[37]. Trong đó loại phẫu thuật là yếu tố mạnh nhất tác động đến đau sau phẫu thuật, bởi vì loại phẫu thuật khác nhau sẽ làm tổn thương mô và thần kinh ở các vùng khác nhau làm cho mức độ đau sau phẫu thuật sẽ khác nhau.
Một nghiên cứu khác của Pavlin D.Jvà cộng sự (2002) cũng cho rằng loại phẫu thuật liên quan đến đau sau phẫu thuật[51]. Lo lắng trước phẫu thuật Trước phẫu thuật người bệnh càng lo lắng về phẫu thuật của mình sẽ làm cho đau sau phẫu thuật tăng lên, đây là kết quả nghiên cứu của Ip H. Thời gian cuộc phẫu thuật Thời gian cuộc phẫu thuật (phút): tính từ lúc rạch ra đến lúc khâu và đóng vết phẫu thuật lại. Trong nghiên cứu của PavlinD.J và cộng sự (2002), đã chỉ ra rằng thời gian cuộc phẫu thuật có mối tương quan với cường độ đau sau phẫu thuật [51].
Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Long (2010) cũng cho rằng thời gian cuộc phẫu thuật ảnh hưởng đến triệu chứng đau sau phẫu thuật [43]. Chiều dài vết phẫu thuật Theo kết quả nghiên cứu của Kalkman C.J và cộng sự (2003), chiều dài vết phẫu thuật là yếu tố dự báo độc lập về cơn đau sau phẫu thuật[38]. Kết quả nghiên của Nguyễn Hoàng Long (2010), cũng cho rằng chiều dài vết phẫu thuật là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật[43]. Một số phương pháp đánh giá đau sau phẫu thuật Để điều trị đau hiệu quả và an toàn thì bước đánh giá đúng mức độ và bản chất của đau là rất quan trọng.
Tuy nhiên đau là cảm nhận chủ quan của 10 người bệnh, đồng thời chịu sự tác động của rất nhiều yếu tố do đó trên thực tế việc đánh giá mức độ đau không phải lúc nào cũng dễ dàng và chính xác nếu chỉ dựa vào thông báo từ người bệnh. Có nhiều phương pháp lượng giá đau được áp dụng trên lâm sàng.Bảng kiểm đau rút gọn (Brief Pain Inventory-BPI) BPI được phát triển bởi tiến sĩ Cleeland (1991), Ban đầu (BPI) được phát triển để đánh giá đau liên quan đến ung thư, (BPI) đã được chứng minh là một biện pháp thích hợp để đánh giá đau do một loạt các điều kiện lâm sàng, đánh giá đau cấp tính sau phẫu thuật. BPI đã được sử dụng trong hàng trăm nghiên cứu. Trong một số cách, BPI là một công cụ "kế thừa" - một biện pháp tự đánh giá, theo thời gian trở thành một tiêu chuẩn để đánh giá đau và tác động của nó [30].
Đây là bộ công cụ dùng phổ biến trên lâm sàng, được dịch ra rất nhiều ngôn ngữ khác nhau: tiếng Ba Lan, tiếng Trung, tiếng Hy Lạp, tiếng Hindi, tiếng Ý, tiếng Nhật, tiếng Hàn, tiếng Malay, tiếng Na Uy, Ba Lan, Nga, Tây Ban Nha, Đài Loan và Thái Lan, được kiểm tra độ tin cậy, tính hợp lệ ở nhiều nước, nhiều ngôn nhữ, nhiều nền văn hóa khác nhau, độ tin cậy ở mức cao [41].