CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu và sinh lý 1.1 Cấu trúc giải phẫu góc tiền phòng Tiền phòng là buồng chứa thủy dịch, giới hạn trước bởi mặt sau giác mạc và phía sau bởi mặt trước mống mắt. Trên mặt phẳng cắt ngang, tiền phòng có dạng bầu dục. Thủy dịch trong suốt, có tỷ trọng 1.0036, chỉ số khúc xạ 1.3336, khoảng 80% thủy dịch thoát ra góc tiền phòng [2]. Góc tiền phòng là góc tưởng tượng giữa giác mạc và mống mắt, nơi tiếp giáp giữa giác mạc và củng mạc và màng Descemet được thay thế bằng mạng lưới bè giác củng mạc.1 Cấu tạo góc tiền phòng [30] (A) Bè hắc mạc; (B) Bè giác củng mạc; (C) Đường Schawalbe; (D) Ống Schlemm; (E) Ống góp; (F) cơ dọc thể mi; (G) Cựa củng mạc.
5 Như vậy, góc tiền phòng được cấu tạo bởi hai thành phần trước, sau và một đỉnh [2],[30]. Thành trước thuộc giác mạc, gồm đường Schwalbe, cựa củng mạc, vùng bè (ống Schlemm nằm trong vùng bè). Thành sau thuộc mống mắt gồm: gợn song đầu tiên của mống mắt gắn vào thể mi (chân mống). Góc đóng là do gợn sóng đầu tiên này gắn vào thành trước của góc.
Đỉnh góc: là phần cơ thể mi trước khi chân mống dính vào.2 Đường hấp thu thuỷ dịch [30] (A) qua vùng bè; (B) qua màng bồ đào củng mạc; (C) mống mắt .1 Một số phương pháp đánh giá góc tiền phòng Đánh giá độ sâu góc tiền phòng (ACD) cung cấp nhiều thông tin trên những lĩnh vực khác nhau trong ngành nhãn khoa. Đầu tiên, độ sâu tiền phòng cung cấp thông tin cho việc tính toán công thức kính nội nhãn [23]. Thứ hai, trong phẫu thuật đặt IOL trên mắt còn thể thủy tinh (phakic IOL) đòi hỏi độ chính xác của đánh giá độ sâu tiền phòng cho cả kế hoạch phẫu thuật và công suất kính nội nhãn [15]. Thứ ba, độ sâu tiền phòng trở thành mục tiêu trong hầu hết các nghiên cứu và là công cụ để tầm soát glaucoma góc đóng nguyên phát [13].
a) Soi góc tiền phòng Hiện nay soi góc tiền phòng vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong việc đánh giá góc tiền phòng. Kĩ thuật này được mô tả lần đầu bởi Trantas năm 1800 và được chỉnh sửa bởi Koeppe và Barkan. Ngày nay, soi góc gián tiếp được áp dụng nhiều hơn soi trực tiếp vì bệnh nhân sẽ được kiểm tra bằng đèn khe ở những độ phóng đại khác nhau và không có sai số do loạn thị. Các thành phần của góc có thể được quan sát khi soi góc [51],: Chân mống: nếu không có mạng bè chân mống, bờ của mống mắt sẽ là một đường dài chạy tròn, hơi lượn song khá rõ.
Dải thể mi: do cơ thể mi tạo thành, nhẵn, màu hơi xám giới hạn với chân mống không rõ rệt, nhưng giới hạn với củng mạc khá rõ. Chân mống thường bám trực tiếp vào phía sau dải thể mi đến cựa củng mạc. Nếu mống mắt bám trực tiếp vào cựa củng mạc thì khó quan sát dải thể mi. Mạng lưới bè mống mắt: ở chân mống có tổ chức mống nhô lên ở dải thể mi hoặc mảng bè giác củng mạc, hoặc các thớ mống bắt cầu qua góc.
Cựa củng mạc: là mốc giải phẫu quan trọng của góc tiền phòng, có hình vành khuyên, trắng, đại diện cho chỗ bám thể mi vào củng mạc. Phía trước là mạng lưới bè, phía sau là đường thoát màng bồ đào củng mạc. Cựa củng mạc là mốc chính trong việc mô tả giải phẫu góc tiền phòng. 7 Mạng lưới bè củng mạc: là một dải màu xám kéo dài từ cựa củng mạc đến đường Schwalbe.
Kích thước trung bình từ trước ra sau của lưới bè là 0. Sắc tố thường tập trung vào mạng bè sau và dễ quan sát. Ranh giới giữa mạng bè giữa và mạng bè sau là vị trí tốt nhất để tạo hình vùng bè. Có hai cách soi góc: Soi góc trực tiếp với kính Koeppe 50D, kính Swan Jacob, kính Barkan với ưu điểm quan sát trực diện thành phần của góc tiền phòng và có thể so sánh vùng bị lùi góc.
Hạn chế của kính Koeppe là cần có thiết bị hỗ trợ nên khá bất tiện khi soi. Soi góc gián tiếp trên sinh hiển vi với kính 3 gương Goldmann, Posner 4 gương, Zeiss 4 gương hoặc Sussman 4 gương. Được đa số các nhà lâm sàng sử dụng do nhanh chóng, thuận lợi, có thể tăng độ phóng đại khi cần.1 Phân độ Shaffer đánh giá độ mở góc tiền phòng [55] Khả năng Phân độ Độ mở góc Góc Cấu trúc thấy được đóng góc 0 Đóng 0 Không thấy Đóng 1 Rất hẹp < 10 Rất có thể Schwalbe đóng 2 Hẹp 10-20 Thấy chi tiết dải bè, Có thể đóng không thấy cựa và dải góc thể mi 3 Mở 20-35 Thấy chi tiết đến cựa, Không có không thấy dải thể mi 4 Mở rộng 35-45 Thấy toàn bộ đến dải Không có thể mi .3 Phân độ mở góc tiền phòng Shaffer [55] Hình 1.4 Hình ảnh soi góc tiền phòng [5] Những yếu tố khách quan làm sai lệch kết quả soi góc: Kính soi: Kính đáy rộng như Goldmann, việc đặt kính lên giác mạc tạo một lực ấn trên vùng Schwalbe dẫn đến làm hẹp góc dưới vùng ấn, đồng thời mở góc đối diện nên phân độ góc sẽ không còn chính xác. Mặt khác, góc có thể mở tạm thời khi kính soi không đặt ngay trung tâm giác mạc.
Sự ấn giác mạc khu trú có thể gây ra sự chuyển dời của thủy dịch qua vùng đối diện và làm rộng góc bên dưới. 9 Tương tự, đối với kính soi có đáy nhỏ như Zeiss, khó giữ kính ngay trung tâm giác mạc và đôi khi vô ý có thể đè ấn làm biến dạng hình ảnh, hoặc mở rộng hoặc hẹp góc. Nguồn sáng: Hình ảnh góc tiền phòng thay đổi rõ rệt phụ thuộc vào lượng ánh sáng chiếu vào mắt do sự co cơ vòng mắt khi tiếp xúc với các cường độ ánh sáng khác nhau gây đóng mở góc giả. b) Nghiệm pháp Val Herick Kĩ thuật được mô tả lần đầu bởi Van Herick (1969), cho phép đánh giá nhanh chóng và không xâm lấn góc tiền phòng bằng đèn khe [21].
c) Siêu âm sinh hiển vi (Ultr.asound Biomicroscopy – UBM) Đây là phương pháp giúp khảo sát góc tiền phòng đã được phát triển vào đầu thập niên 90 [48]. Hệ thống siêu âm dựa theo nguyên lý của siêu âm truyền thống nhưng chỉ sử dụng tần số 35MHz được gọi là siêu âm sinh hiển vi hay siêu âm với tần số rất cao. Do đó, UBM cho phép đánh giá chi tiết các cấu trúc bán phần trước tốt hơn siêu âm B truyền thống. Hạn chế: siêu âm UBM không thể đánh giá cấu trúc nằm sâu hơn bề mặt 5mm.
UBM cũng là phương tiện tiếp xúc trực tiếp với nhãn cầu nên dễ gây khó chịu cho bệnh nhân và không thể thực hiện trên mắt có chấn thương hở giác củng mạc. UBM đòi hỏi kĩ thuật viên lành nghề, bệnh nhân hợp tác tốt và tốn nhiều thời gian hơn. d) Chụp cắt lớp cố kết quang học bán phần trước (AS – OCT) AS-OCT là kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh mới cho hình ảnh mô sinh học có độ phân giải cao. Cơ chế hoạt động tương tự như siêu âm, nhưng bằng cách sử dụng sóng ánh sáng, không cần tiếp xúc với giác mạc nên giảm thiểu khó chịu cho bệnh nhân.
Ngoài ra, dùng sóng ánh sáng nên độ phân giải cao hơn siêu âm (gấp 10 lần), giúp so sánh mối tương quan giữa lâm sàng và mô học của chẩn đoán [24].2 Giải phẫu thuỷ tinh thể Thể thủy tinh là một cấu trúc trong suốt, không mạch máu, thần kinh hay mô liên kết. Thể thủy tinh có cấu tạo hai mặt hơi dẹt, không đối xứng, mặt sau lồi hơn mặt trước, bán kính độ cong mặt trước là 10mm, mặt sau 6mm. Thể thủy tinh nằm ở phần trước của mắt, ngay diện đồng tử, được treo bởi dây chằng Zinn vào thể mi và áp sát vào mặt biểu mô mống mắt. Xích đạo của thủy tinh thể chỉ cách thể mi một khoảng trống 0.
Phía trước thể thủy tinh là thủy dịch, phía sau là màng trước pha lê thể [3].3 Mối tương quan giữa góc tiền phòng và thuỷ tinh thể Thể thủy tinh là cấu trúc duy nhất của nhãn cầu tiếp tục tăng trưởng kích thước trong suốt quá trình phát triển của con người. Sự phát triển theo trục quang học làm cho mặt trước của nó tiến gần đến giác mạc và sự phát triển theo xích đạo làm chùng dây chằng Zinn, khiến cho phức hợp mống mắt- thể thủy tinh tiến ra trước. Cả hai yếu tố này làm hẹp góc tiền phòng từ từ và giảm thể tích tiền phòng theo tuổi. Trên mắt góc đóng nguyên phát, tiền phòng hẹp hơn người bình thường (2.8mm) và phụ nữ có tiền phòng hẹp hơn nam giới [27].
Sự tăng kích thước của thể thủy tinh do tuổi già hoặc vị trí ra trước của thể thủy tinh đóng vai trò chính trong cơ chế glaucoma góc đóng nguyên phát bằng cách làm hẹp góc bằng cách đẩy mống mắt chu biên về phía trước và hiện tượng này càng tăng khi có đục thể thủy tinh kèm theo. Bên cạnh đó, độ phồng của thể thủy tinh (lens vault) được cho là có vai trò lớn hơn kích thước và vị trí ra trước của thể thủy tinh trong cơ chế bệnh sinh góc đóng, gây nghẽn đồng tử trong góc đóng cấp [37]. Một vài nghiên cứu nhận thấy thể thủy tinh nặng khoảng 205mg ở người 20 tuổi và 285mg ở người 80 tuổi, tức là tang gần 40%. Bề dày thể thủy tinh lúc mới sinh khoảng 4mm thì đạt khoảng 4.8mm khi 65 tuổi, tăng khoảng 20% ,[4].5 Sự thay đổi đường kính ngang và trước sau của thể thuỷ tinh [4] 1.2 Glaucoma góc đóng Góc tiền phòng đóng khi có sự tiếp xúc giữa mống mắt và vùng bè do dính thực thể hay do áp cơ năng và xuất hiện theo nhiều cơ chế khác nhau dẫn đến cản trở đường thoát của thủy dịch qua vùng bè gây tăng nhãn áp và thay đổi cấu trúc nhãn cầu [17].
Lí do chủ yếu cần phân biệt glaucoma nguyên phát góc đóng và glaucoma nguyên phát góc mở là phương pháp điều trị khởi đầu và khả năng xảy ra những biến chứng muộn hoặc biến chứng khi trải qua phẫu thuật lỗ rò.1 Yếu tố nguy cơ Chủng tộc: Là 1 trong những nguy cơ chính cho khả năng dễ bị glaucoma nguyên phát góc đóng. Nhiều khảo sát cho thấy glaucoma nguyên phát góc đóng phổ biến hơn ở người châu Á so với châu Âu, Mĩ. Trong nhóm người từ 40 tuổi trở lên thì tỉ lệ bệnh này là 0.1% ở người châu Âu và 1.4% ở người Đông Á và lên đến 5% ở người Inuit. ¾ trong số đó là nữ.