CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN 1. Các định nghĩa về ARDS ARDS lần đầu tiên được báo cáo bởi Ashbaugh và cộng sự vào năm 1967. Ashbaugh quan sát thấy 12 bệnh nhân suy hô hấp cấp, tím tái, trơ với điều trị oxy liệu pháp, giảm độ đàn hồi của phổi, Xquang ngực có hình ảnh thâm nhiễm hai bên, tác giả gọi là “Hội chứng suy hô hấp tiến triển ở người lớn” (Adult Respiratory Distress Syndrome, ARDS ) Năm 1994, Hội nghị đồng thuận Hoa Kỳ - Châu Âu (AECC) định nghĩa ARDS là suy hô hấp khởi phát cấp tính, thâm nhiễm phổi hai bên trên X quang, thiếu oxy máu xác định bằng PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg, và không có bằng chứng của tăng áp lực tâm nhĩ trái hoặc áp lực mao mạch phổi ≤ 18 mmHg39.
Một khái niệm mới, bao trùm hơn là tổn thương phổi cấp (ALI) cũng đã được miêu tả, chỉ khác với ARDS về mức độ thiếu oxy máu, xác định bởi PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg, còn các tiêu chuẩn chẩn đoán khác tương tự như ARDS. Các định nghĩa ARDS của hội nghị đồng thuận đã được chấp nhận rộng rãi bởi các nhà nghiên cứu và các bác sĩ lâm sàng. Các định nghĩa này cho phép phiên giải được các nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ học, làm cho hiểu biết về ARDS ngày càng tăng, nhờ đó cải thiện được khả năng chăm sóc bệnh nhân ARDS. Tuy nhiên, trải qua hơn 17 năm thực hành, nhiều câu hỏi đã được đặt ra về tính chính xác trong chẩn đoán ARDS theo định nghĩa của hội nghị đồng thuận Hoa Kỳ - châu Âu như: khó xác định thời điểm khởi phát nên không đánh giá được tính đột ngột, mâu thuẫn trong việc lấy PaO2/FiO2 với bất kì PEEP nào vì tỉ lệ này phụ thuộc vào cả PEEP lẫn FiO2, đưa ra tiêu chuẩn ALI: PaO2/FiO2≤ 300 bị hiểu máy móc nên đã bỏ sót những trường hợp nặng.
Bên cạnh đó, tiêu chuẩn lấy áp lực mao mạch phổi bít nhỏ hơn 4 hoặc bằng 18 mmHg cũng là yếu tố khó khăn trong thực hành bởi vì có thể đồng thời xuất hiện ARDS và áp lực mao mạch phổi bít cao, đo áp lực mao mạch phổi bít khó. Do những hạn chế này, Hiệp hội hồi sức tích cực châu Âu với sự ủng hộ của Hội Lồng Ngực và Hiệp hội hồi sức tích cực Hoa Kỳ triệu tập một nhóm chuyên gia quốc tế để sửa đổi định nghĩa ARDS, các chuyên gia đã họp năm 2011 tại Berlin nên định nghĩa mới được gọi là định nghĩa Berlin13. Định nghĩa BERLIN của ARDS Đặc tính Hội chứng suy hô hấp tiến triển Thời gian Trong vòng 1 tuần sau khi xuất hiện các yếu tố nguy cơ hoặc có các triệu chứng hô hấp mới xuất hiện, tiến triển tồi đi. Hình ảnh X quang Đám mờ lan tỏa cả 2 phổi, không thể giải thích đầy đủ bằng hoặc CT tràn dịch, xẹp phổi.
Nguồn gốc của Hiện tượng suy hô hấp không thể giải thích đầy đủ bằng suy tim hiện tượng phù hay quá tải dịch. Có thể cần các biện pháp để đánh giá khách quan phế nang khác như siêu âm tim để loại trừ tình trạng phù do tăng áp lực thủy tĩnh tại phế nang nếu không có yếu tố nguy cơ nào. Oxy hóa máu (*) Nhẹ 200 mm Hg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mm Hg với PEEP hoặc CPAP ≥ 5 cm H2O (**) Trung bình 100 mm Hg < PaO2/FiO2 ≤ 200 mm Hg với PEEP ≥ 5 cm H2O Nặng PaO2/FiO2≤ 100 mm Hg với PEEP ≥ 5 cm H2O Chú ý: *: nếu ở độ cao từ 1000 m trở lên, phải hiệu chỉnh mức oxy hóa máu theo công thức: [P/F x (áp suất khí quyển / 760)] **: mức PEEP này có thể cung cấp bằng các thông khí không xâm nhập ở những bệnh nhân có ARDS nhẹ. Tỉ lệ mắc và tử vong Theo các nghiên cứu dịch tễ trước đây, tỉ lệ ARDS dao động từ 2,2 – 19% các bệnh nhân trong các đơn vị hồi sức tích cực6,12,13,40-42 và dựa trên các nghiên cứu ước tính ARDS chiếm khoảng 5% số bệnh nhân và khoảng 50 bệnh nhân nhập viện mỗi tháng đối với các đơn vị hồi sức tích cực quy mô trung bình.
Gần đây, các tác giả Bellani và cộng sự đã nghiên cứu ở 459 khoa hồi sức tích cực ở 50 quốc gia với gần 30000 bệnh nhân, có đến 10,4% (3022 trường hợp) đầy đủ các tiêu chuẩn của ARDS trong thời gian nằm hồi sức tích cực1. Trong nghiên cứu này, có 2813 (93,1%) tiến triển thành ARDS ở ngày thứ 1 (n = 2665), hoặc 2 (n = 148), trái lại số bệnh nhân tiến triển thành ARDS sau 2 ngày chỉ có 6,9%1. Nhìn chung, tỉ lệ tử vong ARDS trong các nghiên cứu khoảng 40 -70%1,6,11–14,40. Ở Việt Nam, trước đây thống kê của Trần Thị Oanh (2006) tỉ lệ tử vong của ARDS tại khoa Điều trị tích cực và Trung tâm Chống Độc Bệnh viện Bạch Mai là 61,1% (Trần Thị Oanh 2006).
Gần đây, trong nghiên cứu ở 126 bệnh nhân ARDS tại bệnh viện Bạch Mai, tỉ lệ tử vong của ARDS còn cao (57,1%), trong đó 91,3% các trường hợp ARDS được chuyển đến từ bệnh viện địa phương11. Trong nghiên cứu này, các tác giả thấy tỉ lệ mắc ARDS nặng chiếm 53,2%, ARDS trung bình chiếm 37,3% và mức nhẹ chỉ có 9,5%11. Sinh bệnh học ARDS - Cơ chế tổn thương trong ARDS. Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển là hệ quả của quá trình tổn thương phế nang lan tỏa, không đồng nhất, có thể bắt đầu từ phế nang hay mao mạch43.
Các tổn thương lan tỏa này dẫn đến giải phòng các cytokine như yếu tố hoại tử u, các Interleukin như interlekine I (IL-1), IL -6 và IL-8 44–48. Các cytokine này có tác dụng hóa ứng động và hoạt hóa bạch cầu trung tính, lôi kéo bạch cầu trung tính 6 tới ổ viêm. Các bạch cầu trung tính hoạt hóa giải phóng ra các chất oxy hóa khử, men tiêu protein, leukotriene, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (platelet activating factor – PAF). Các hóa chất trung gian này tiếp tục gây tổn thương cho tế bào biểu mô phế nang và gây tăng tính thấm màng mao mạch phế nang tạo vòng xoắn bệnh lý, làm trầm trọng thêm các tổn thương trong ARDS43,46,49–51.
- Tổn thương từ phía mao mạch: do nguyên nhân ngoài phổi, tác dụng gián tiếp như các độc tố vi khuẩn từ máu, các chất trung gian hóa học…làm tổn thương nội mạc mao mạch gây tăng tính thấm mao mạch, hồng cầu và các chất có trọng lượng phân tử cao như albumin, protein, dịch từ mao mạch thoát ra ngoài khoảng kẽ và vào phế nang kéo theo sự xâm nhập của tế bào viêm vào khu vực này52 làm dày màng phế nang mao mạch, phổi trở nên kém đàn hồi, dung tích giảm, phế nang và khoảng kẽ chứa đầy dịch rỉ viêm, surfactant giảm hoạt tính do bị pha loãng trong dịch rỉ viêm của phế nang53. - Các tổn thương phổi có nhiều hệ quả khác nhau như giảm trao đổi khí, giảm độ giãn nở (compliance) của phổi và tăng áp lực động mạch phổi. Bất thường trao đổi khí trong ARDS là chính do bất tương xứng giữa thông khí và tưới máu, trong đó hiện tượng shunt sinh lí là nguyên nhân giảm oxy máu, trong khi tăng khoảng chết sinh lí làm hạn chế đào thải khí carbonic 54–56. Giảm độ giãn nở của phổi là một trong những tiêu chuẩn của ARDS 57.
Đó là hậu quả của phổi cứng và không hoạt động nên chỉ cần với một thể tích khí lưu thông nhỏ đã dẫn đến gia tăng đáng kể áp lực đường thở58. Tăng áp lực động mạch phổi xẩy ra ở khoảng 25% bệnh nhân ARDS nặng phải thở máy59–64. Đây là hậu quả của hiện tượng co thắt mạch do giảm oxy máu, đè ép vào mạch máu do thông khí áp lực dương, phá hủy nhu mô, xẹp phổi, tăng khí carbonic và co kéo mạch phổi65. Tăng áp lực động mạch phổi làm tăng nguy cơ tử vong66,67.
Trong ARDS hiện tượng shunt mao mạch phổi có thể lên tới 30-50%43. Do phổi tổn thương như vậy nên thể tích thực sự của phổi bị thu hẹp (baby lung). Phổi 7 của bệnh nhân ARDS được chia thành 3 vùng68: 1) Vùng phổi lành còn thông khí tốt. 2) Vùng động viên: gồm các phế nang xẹp và phế nang huy động ở bìa phổi.
PEEP có tác dụng quan trọng lên vùng này. 3) Vùng phổi không còn thông khí (vùng phổi đông đặc) do các phế nang đã bị đổ đầy dịch tiết, không thể tham gia quá trình trao đổi khí. Phế nang bình thường và phế nang tổn thương trong giai đoạn cấp 43,53 1. Các biện pháp điều trị Hiện nay tỉ lệ tử vong trong ARDS còn cao, và không có một biện pháp điều trị đơn độc nào có thể giúp giảm tỉ lệ tử vong, mà cần phải nhiều yếu tố như cải thiện các biện pháp thông khí nhân tạo và điều trị hỗ trợ69.
Chỉ có rất ít các bệnh nhân ARDS tử vong vì suy hô hấp đơn thuần mà thường tử vong do các biến chứng như nhiễm khuẩn, suy đa tạng 70–73. ARDS là một tình trạng nặng với nhiều nguyên nhân khác nhau và có nhiều biến chứng dễ dẫn đến tử vong nên điều trị đòi hỏi phải tỉ mỉ, phối hợp nhiều biện pháp như pháp như điều trị nguyên nhân gây nên tình trạng ARDS (viêm phổi do vi khuẩn, virut: cúm A/H1N1, A/H5N1, Sars – COV – 2, viêm tụy cấp …), sử dụng an thần, giãn cơ hợp lí, kiểm soát huyết động, dinh dưỡng hỗ trợ, kiểm soát đường huyết, đánh giá và điều trị sớm các nhiễm khuẩn bệnh viện, dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu và xuất huyết tiêu hóa. Sử dụng an thần, giảm đau và giãn cơ trong thông khí nhân tạo ARDS An thần và giãn cơ là những thuốc được sử dụng trong điều trị ARDS với mục đích làm cải thiện dung nạp với máy thở, và giảm nhu cầu tiêu thụ oxy74–81. Các trường hợp ARDS nặng có thể phải được sử dụng an thần nhiều ngày hoặc kéo dài.
Sử dụng an thần giảm đau có thể tiềm ẩn các tác dụng phụ do quá liều an thần. Các chiến lược như tạo cửa sổ an thần mỗi ngày, sử dụng an thần ngắt quãng, áp dụng các phác đồ an thần giảm đau, và tránh toàn bộ an thần nếu dung nạp được có thể dẫn đến giảm được thời gian thở máy, viêm phổi liên quan đến thở máy82– 86. Các thuốc ức chế thần kinh cơ được sử dụng rộng rãi và cho thấy có hiệu quả đáng mong ước như cải thiện oxy87 cũng như các hiệu quả không mong muốn như kéo dài thời gian thở máy 88 ở các bệnh nhân ARDS.
