Luận án tiến sĩ đánh giá kết quả áp dụng kĩ thuật tim phổi nhân tạo để điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng

Luận án tiến sĩ đánh giá hiệu quả kỹ thuật tim phổi nhân tạo trong điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng, mang lại góc nhìn chuyên sâu.

• Tác giả: Phạm Thế Thạch
• Người hướng dẫn: PGS. Đào Xuân Cơ
• Trường học: Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu
• Đề tài: Đánh giá hiệu quả kỹ thuật tim phổi nhân tạo trong điều trị suy hô hấp cấp tiến triển nặng
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN
• 1.1.1. Các định nghĩa về ARDS
• 1.1.2. Tỉ lệ mắc và tử vong
• 1.1.3. Các biện pháp điều trị
• 1.1.4. Thông khí nhân tạo trong ARDS
• 1.1.5. Kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) – kỹ thuật cứu nguy trong trường hợp ARDS nặng giảm oxy máu trơ
• 1.2. KỸ THUẬT TRAO ĐỔI OXY QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ (ECMO)
• 1.2.1. Sơ lược về lịch sử nghiên cứu và phát triển
• 1.2.2. Khái niệm, cấu tạo và nguyên lí hoạt động
• 1.2.3. Sinh lí trao đổi khí trong ECMO
• 1.3. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA KỸ THUẬT ECMO
• 1.3.1. Chỉ định và chống chỉ định ECMO
• 1.3.2. Chỉ định và chống chỉ định ECMO trong suy hô hấp cấp
• 1.4. KỸ THUẬT ECMO VÀ VAI TRÒ TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN
• 1.4.1. Kỹ thuật đặt canuyn ECMO trong điều trị ARDS nặng
• 1.4.2. Cài đặt duy trì ECMO và chống đông trong điều trị ARDS
• 1.4.3. Vai trò của kĩ thuật ECMO trong điều trị các bệnh nhân nặng
• 1.5. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CAI ECMO THÀNH CÔNG VÀ SỐNG SÓT
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Địa điểm nghiên cứu
• 2.1.2. Thời gian nghiên cứu
• 2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
• 2.2.3. Các bước tiến hành
• 2.2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
• 2.2.5. Xử lý số liệu
• 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 3.1.1. Đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu
• 3.1.2. Đặc điểm bệnh lí nền của đối tượng nghiên cứu
• 3.1.3. Đặc điểm mức độ nặng trong nhóm nghiên cứu
• 3.1.4. Đặc điểm lâm sàng trước ECMO của nhóm nghiên cứu
• 3.1.5. Một số đặc điểm cận lâm sàng trước ECMO của nhóm nghiên cứu
• 3.1.6. Một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu trước ECMO
• 3.1.7. Đặc điểm khí máu trước ECMO của nhóm nghiên cứu
• 3.1.8. Các biện pháp điều trị
• 3.2. HIỆU QUẢ CỦA VV ECMO TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN
• 3.2.1. Thông khí nhân tạo trước ECMO
• 3.2.2. Hiệu quả của VV- ECMO trong điều trị ARDS
• 3.2.3. Tỉ lệ ECMO thành công và thất bại
• 3.2.4. Thời gian VV - ECMO trong điều trị ARDS
• 3.2.5. Diễn biến số bệnh nhân sống theo thời gian
• 3.2.6. Nguyên nhân tử vong
• 3.2.7. Một số thay đổi chỉ số sinh tồn và khí máu trong quá trình ECMO
• 3.2.8. Thay đổi nhịp tim trong quá trình ECMO
• 3.2.9. Thay đổi SOFA trong quá trình ECMO của nhóm nghiên cứu
• 3.2.10. Thay đổi PaO2 máu trong quá trình ECMO
• 3.3. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA KỸ THUẬT VV ECMO
• 3.3.1. Các biến chứng kỹ thuật của VV - ECMO tại thời điểm thiết lập ECMO
• 3.3.2. Các biến chứng khác trong quá trình ECMO
• 3.3.3. Các yếu tố liên quan đến chảy máu trong ECMO
• 3.3.3.1. Số lượng tiểu cầu trung bình trong quá trình VV- ECMO
• 3.3.4. Tình trạng nhiễm khuẩn trong quá trình ECMO
• 3.4. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CAI THÀNH CÔNG VV ECMO
• 3.4.1. Mối liên quan giữa thời điểm thay đổi SOFA với cai ECMO thành công
• 3.4.2. Một số yếu tố tiên lượng cai ECMO thành công trong nghiên cứu
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 4.1.1. Đặc điểm về tuổi và phân bố theo nhóm tuổi
• 4.1.2. Đặc điểm về giới tính
• 4.1.3. Đặc điểm về bệnh lí nền, tiền sử bệnh tật
• 4.1.4. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân gây ra ARDS
• 4.1.5. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm trước ECMO
• 4.1.6. Đặc điểm khí máu của nhóm nghiên cứu trước ECMO
• 4.1.7. Đặc điểm mức độ nặng của bệnh tại thời điểm chẩn đoán ARDS
• 4.1.8. Đặc điểm thông khí nhân tạo trước ECMO của nhóm nghiên cứu
• 4.1.9. Các biện pháp điều trị hỗ trợ
• 4.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA KỸ THUẬT ECMO TĨNH MẠCH – TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN NẶNG
• 4.2.1. Các cài đặt ban đầu VV - ECMO trong điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
• 4.2.2. Kết quả cai ECMO thành công và thất bại
• 4.2.3. Cai VV - ECMO thành công và thất bại trong trong nhóm nghiên cứu
• 4.2.4. Thời gian VV - ECMO cho các bệnh nhân ARDS trong nghiên cứu
• 4.2.5. Các nguyên nhân tử vong
• 4.2.6. Các thay đổi trong quá trình ECMO
• 4.3. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA KỸ THUẬT ECMO TĨNH MẠCH – TĨNH MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN
• 4.3.1. Các biến chứng kỹ thuật, chảy máu và tắc mạch tại thời điểm ECMO và trong cả quá trình ECMO
• 4.3.2. Diễn biến của tiểu cầu và các yếu tố đông máu trong quá trình điều trị, liên quan đến biến chứng chảy máu
• 4.3.3. Các chế phẩm máu đã truyền
• 4.3.4. Biến chứng nhiễm khuẩn bệnh viện
• 4.4. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CAI VV ECMO TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN
• 4.4.1. Mối liên quan giữa thời điểm thay đổi SOFA với cai ECMO thành công
• 4.4.2. Các yếu tố tiên lượng
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ

Tóm tắt

I. Kỹ thuật tim phổi nhân tạo

Kỹ thuật tim phổi nhân tạo (ECMO) là một phương pháp điều trị tiên tiến, được sử dụng trong các trường hợp suy hô hấp cấp tiến triển nặng. ECMO hoạt động bằng cách trao đổi oxy và CO2 qua màng ngoài cơ thể, giúp giảm tải cho phổi và tim. Phương pháp này đặc biệt hiệu quả trong điều trị ARDS nặng, khi các biện pháp thông khí nhân tạo truyền thống không đáp ứng. ECMO được chia thành hai loại chính: VV-ECMO (tĩnh mạch - tĩnh mạch) và VA-ECMO (tĩnh mạch - động mạch), tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân.

1.1. Nguyên lý hoạt động

ECMO hoạt động dựa trên nguyên lý trao đổi khí qua màng ngoài cơ thể. Hệ thống ECMO bao gồm một máy bơm, màng trao đổi oxy, và các ống thông. Máu được lấy từ tĩnh mạch, đi qua màng trao đổi oxy để loại bỏ CO2 và bổ sung oxy, sau đó được đưa trở lại cơ thể. Quá trình này giúp duy trì oxy hóa máu và giảm áp lực lên phổi, tạo điều kiện cho phổi hồi phục.

1.2. Chỉ định và chống chỉ định

ECMO được chỉ định trong các trường hợp suy hô hấp cấp tiến triển nặng không đáp ứng với thông khí nhân tạo truyền thống. Chống chỉ định bao gồm các bệnh lý không thể hồi phục, rối loạn đông máu nặng, hoặc tình trạng bệnh nhân quá yếu không thể chịu đựng được quá trình điều trị.

II. Suy hô hấp cấp tiến triển nặng

Suy hô hấp cấp tiến triển nặng (ARDS) là một hội chứng nguy hiểm, đặc trưng bởi tình trạng viêm phổi cấp tính, dẫn đến giảm oxy máu trầm trọng. ARDS thường xảy ra sau các tổn thương phổi trực tiếp hoặc gián tiếp, như nhiễm trùng, chấn thương, hoặc hít phải chất độc. Tỉ lệ tử vong của ARDS dao động từ 40% đến 70%, tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh.

2.1. Cơ chế bệnh sinh

ARDS bắt đầu với sự tổn thương của màng phế nang và mao mạch phổi, dẫn đến tăng tính thấm và thoát dịch vào khoảng kẽ phổi. Các cytokine gây viêm như TNF-α và IL-6 được giải phóng, kích hoạt phản ứng viêm toàn thân. Quá trình này dẫn đến phù phổi, giảm khả năng trao đổi khí và suy hô hấp nặng.

2.2. Điều trị ARDS

Điều trị ARDS bao gồm thông khí nhân tạo bảo vệ phổi, sử dụng PEEP cao, và các biện pháp hỗ trợ khác như giãn cơ và thông khí nằm sấp. Tuy nhiên, trong các trường hợp nặng, ECMO được coi là phương pháp cứu cánh cuối cùng, giúp cải thiện tỉ lệ sống sót của bệnh nhân.

III. Hiệu quả điều trị

Hiệu quả điều trị của ECMO trong suy hô hấp cấp tiến triển nặng đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu lâm sàng. Tỉ lệ sống sót của bệnh nhân ARDS được điều trị bằng ECMO dao động từ 50% đến 71%, cao hơn so với các phương pháp truyền thống. ECMO giúp giảm tổn thương phổi do thở máy và tạo điều kiện cho phổi hồi phục.

3.1. Kết quả lâm sàng

Các nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân ARDS được điều trị bằng ECMO có tỉ lệ sống sót cao hơn đáng kể so với nhóm không sử dụng ECMO. Đặc biệt, trong đại dịch COVID-19, ECMO đã cứu sống nhiều bệnh nhân ARDS nặng do SARS-CoV-2.

3.2. Biến chứng và rủi ro

Mặc dù hiệu quả cao, ECMO cũng tiềm ẩn nhiều biến chứng như chảy máu, nhiễm trùng, và tắc mạch. Việc quản lý chặt chẽ các yếu tố đông máu và theo dõi sát sao bệnh nhân là cần thiết để giảm thiểu rủi ro.

IV. Hỗ trợ hô hấp nhân tạo

Hỗ trợ hô hấp nhân tạo là một phần không thể thiếu trong điều trị suy hô hấp cấp tiến triển nặng. Các phương pháp như thông khí nhân tạo, PEEP cao, và thông khí nằm sấp được sử dụng để cải thiện oxy hóa máu và giảm tổn thương phổi. ECMO được coi là bước tiến lớn trong hỗ trợ hô hấp nhân tạo, đặc biệt trong các trường hợp nặng.

4.1. Thông khí nhân tạo

Thông khí nhân tạo là phương pháp cơ bản trong điều trị ARDS, giúp duy trì oxy hóa máu và giảm áp lực lên phổi. Tuy nhiên, thông khí nhân tạo kéo dài có thể gây tổn thương phổi do áp lực cao và oxy hóa quá mức.

4.2. Vai trò của ECMO

ECMO giúp giảm tải cho phổi bằng cách thực hiện trao đổi khí ngoài cơ thể, cho phép phổi nghỉ ngơi và hồi phục. Phương pháp này đặc biệt hữu ích trong các trường hợp ARDS nặng không đáp ứng với thông khí nhân tạo truyền thống.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS) là một hội chứng bệnh lý nặng thường gặp trong hồi sức cấp cứu, chiếm khoảng 10,4% tổng số bệnh nhân nhập khoa hồi sức tích cực (ICU) và chiếm 23,4% trong nhóm bệnh nhân phải thông khí nhân tạo. Mặc dù các biện pháp điều trị như thông khí nhân tạo bảo vệ phổi, thông khí nằm sấp, sử dụng thuốc giãn cơ và duy trì áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) cao đã được áp dụng, tỷ lệ tử vong chung của ARDS vẫn ở mức cao từ 40% đến 70%. Tình trạng giảm oxy máu trơ không đáp ứng với các biện pháp thông khí truyền thống là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến tử vong. Kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (Extracorporeal Membrane Oxygenation - ECMO) được sử dụng nhằm duy trì trao đổi khí, cho phép phổi nghỉ ngơi và giảm thiểu tổn thương phổi do thở máy (VILI).

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả xác định xuất phát từ thực tế: kỹ thuật ECMO đã được ứng dụng trên thế giới và triển khai tại Việt Nam khoảng 10 năm tại một số bệnh viện trung ương như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Chợ Rẫy và sau đó mở rộng ra một số bệnh viện tuyến tỉnh. Tuy nhiên, thời điểm đề tài được thực hiện, chưa có công trình công bố đầy đủ và có hệ thống về kết quả áp dụng kỹ thuật tim phổi nhân tạo tĩnh mạch - tĩnh mạch (VV-ECMO) trên nhóm bệnh nhân ARDS nguy kịch tại Việt Nam.

Luận án xác định 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Đánh giá hiệu quả kĩ thuật tim phổi nhân tạo tĩnh mạch - tĩnh mạch (VV ECMO) để điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng.
2. Đánh giá các tác dụng không mong muốn và biến chứng của kĩ thuật tim phổi nhân tạo tĩnh mạch – tĩnh mạch (VV ECMO) ở bệnh nhân hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng.
3. Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng cai ECMO thành công.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng và được chỉ định can thiệp kỹ thuật tim phổi nhân tạo phương thức tĩnh mạch - tĩnh mạch (VV-ECMO).
• Không gian nghiên cứu: Trung tâm Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai.
• Thời gian nghiên cứu: Dữ liệu nghiên cứu được thu thập và hoàn thành tại Trường Đại học Y Hà Nội (nghiệm thu năm 2023).

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án hệ thống hóa các mốc nghiên cứu về định nghĩa, dịch tễ, sinh lý bệnh và các phương pháp điều trị ARDS, cũng như lịch sử phát triển kỹ thuật ECMO:

• Về định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS: Tác giả điểm lại báo cáo đầu tiên của Ashbaugh và cộng sự (1967) mô tả hội chứng suy hô hấp tiến triển ở người lớn trên 12 bệnh nhân; định nghĩa đồng thuận của Hội nghị đồng thuận Hoa Kỳ - Châu Âu (AECC, 1994) đưa ra tiêu chuẩn PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg cho ARDS và ≤ 300 mmHg cho tổn thương phổi cấp (ALI); và định nghĩa Berlin (2011) phân loại mức độ nhẹ, trung bình, nặng dựa trên chỉ số PaO2/FiO2 kết hợp với mức PEEP ≥ 5 cmH2O.
• Về dịch tễ và tỷ lệ tử vong: Nghiên cứu quốc tế LUNG-SAFE của Bellani và cộng sự trên 459 khoa ICU thuộc 50 quốc gia với gần 30.000 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ mắc ARDS là 10,4%, trong đó 93,1% tiến triển thành ARDS trong ngày thứ 1 hoặc ngày thứ 2. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Trần Thị Oanh (2006) ghi nhận tỷ lệ tử vong do ARDS tại Bệnh viện Bạch Mai là 61,1%; một nghiên cứu tiếp theo trên 126 bệnh nhân ARDS tại Bệnh viện Bạch Mai ghi nhận tỷ lệ tử vong là 57,1%, với 91,3% trường hợp được chuyển đến từ các bệnh viện tuyến dưới và tỷ lệ ARDS nặng chiếm 53,2%.
• Về các can thiệp điều trị chuẩn: Các nghiên cứu của ARDS Network về chiến lược thông khí bảo vệ phổi với thể tích khí lưu thông thấp (VT 4–8 ml/kg); nghiên cứu của Needham và cộng sự về mối liên quan giữa việc tuân thủ VT thấp và tỷ lệ tử vong; thử nghiệm PROSEVA chứng minh hiệu quả giảm tử vong của thông khí nhân tạo tư thế nằm sấp ở ARDS trung bình và nặng; phân tích gộp 25 thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy chỉ có thông khí nằm sấp (RR 0,69; 95% CI: 0,48–0,99) và ECMO (RR 0,66; 95% CI: 0,38–0,93) có liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong trong 28 ngày.
• Về lịch sử và ứng dụng ECMO: Gibbon (1953) lần đầu áp dụng tuần hoàn ngoài cơ thể trong phẫu thuật tim; Bartlett và cộng sự (1975, 1982) ứng dụng thành công ECMO ở trẻ sơ sinh và bệnh nhân suy hô hấp nặng; thử nghiệm ngẫu nhiên tại Anh (1996) công bố trên tạp chí The Lancet ghi nhận nhóm ECMO có tỷ lệ tử vong 32% so với 59% ở nhóm điều trị chuẩn (RR 0,64; 95% CI: 0,47–0,86; p = 0,004); sự thành lập của Tổ chức Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể (ELSO, 1989) với số liệu tính đến năm 2021 có hơn 150.000 bệnh nhân tại gần 1.000 trung tâm (trong đó hơn 33.000 ca suy hô hấp với tỷ lệ cứu sống 67%).
• Các thử nghiệm lâm sàng lớn về ECMO ở người lớn: Thử nghiệm CESAR (2009) trên 180 bệnh nhân ARDS nặng tại Anh ghi nhận tỷ lệ sống không tàn tật ở tháng thứ 6 tại nhóm chuyển đến trung tâm ECMO đạt 63% so với 47% ở nhóm điều trị truyền thống; thử nghiệm EOLIA cho thấy kỹ thuật ECMO làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ARDS giảm oxy máu trơ; nghiên cứu của Hemmila và cộng sự (2004) trên 405 bệnh nhân ARDS nặng chạy VV-ECMO ghi nhận tỷ lệ cai thành công là 67% và xuất viện là 52%; phân tích gộp của Tillman và cộng sự trên 755 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ sống dao động từ 33,3% đến 86%; các nghiên cứu của Roncon và cộng sự (2016), Beurtheret và cộng sự (2012) trên bệnh nhân cúm A/H1N1; và nghiên cứu của Liu X và cộng sự trên 38 bệnh nhân ARDS nặng.

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết là đánh giá toàn diện hiệu quả lâm sàng, tỷ lệ cai thành công, cơ cấu nguyên nhân tử vong, các biến chứng kỹ thuật - đông máu - nhiễm khuẩn, và phân tích các yếu tố tiên lượng (bao gồm thang điểm RESP, PRESERVE, SOFA) của kỹ thuật VV-ECMO tại đơn vị hồi sức tích cực tuyến cuối ở Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và sinh lý trao đổi khí ngoài cơ thể

Luận án dựa trên cơ sở sinh bệnh học của tổn thương phế nang lan tỏa trong ARDS: sự giải phóng các cytokine tiền viêm (TNF, IL-1, IL-6, IL-8), hoạt hóa bạch cầu trung tính, giải phóng men tiêu protein và yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF), gây tăng tính thấm màng phế nang - mao mạch. Tình trạng bất tương xứng thông khí/tưới máu, shunt mao mạch phổi (lên tới 30–50%) và giảm thể tích phổi hoạt động chức năng ("baby lung" gồm 3 vùng: vùng lành, vùng động viên và vùng đông đặc) dẫn đến suy giảm trao đổi khí nghiêm trọng.

Nguyên lý trao đổi khí của VV-ECMO dựa trên động học oxy và carbon dioxide:

• Lượng oxy cung cấp (DaO2) bình thường là 600 mL/phút/m2; tiêu thụ oxy lúc nghỉ (VO2) là 120 mL/phút/m2; tỷ lệ cân bằng DaO2:VO2 duy trì ở mức 5:1. Khi tỷ lệ này dưới 2:1, chuyển hóa yếm khí xảy ra làm tăng acid lactic. VV-ECMO kiểm soát DaO2 độc lập với chức năng phổi bằng cách dẫn lưu máu tĩnh mạch qua màng trao đổi oxy sợi rỗng Polymethylpentene (PMP) và bơm trở lại hệ tĩnh mạch.
• Khí CO2 khuếch tán nhanh hơn O2 qua màng, việc đào thải CO2 phụ thuộc vào lưu lượng dòng khí quét (sweep gas flow), thường được thiết lập gấp đôi lưu lượng dòng máu ECMO để duy trì PaCO2 mục tiêu.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng theo dõi dọc, mô tả tiến cứu kết hợp hồi cứu trên nhóm bệnh nhân ARDS nặng được can thiệp VV-ECMO.
• Địa điểm: Trung tâm Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán ARDS theo định nghĩa Berlin, có giảm oxy máu trơ hoặc suy hô hấp tăng CO2 máu nặng không đáp ứng với thông khí nhân tạo bảo vệ phổi theo tiêu chuẩn của ELSO (PaO2/FiO2 < 100 mmHg khi FiO2 ≥ 90%, điểm Murray 3–4 điểm, hoặc pH < 7,20 kéo dài).
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân thở máy kéo dài trên 7 ngày với các thông số cao (FiO2 > 90%, Pplat > 30 cmH2O), suy giảm miễn dịch nặng (bạch cầu trung tính < 400 tế bào/mm3), chảy máu não mới hoặc đang tiến triển, bệnh lý giai đoạn cuối không có khả năng hồi phục, hoặc có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc chống đông.
• Phương tiện và kỹ thuật:
  • Hệ thống máy ECMO sử dụng bơm ly tâm (tốc độ vòng quay lên đến 3.000 vòng/phút, tạo áp lực tối đa 900–1.000 mmHg) và màng lọc sợi rỗng PMP.

Đặc tính kỹ thuật	Màng CAPIOX EBS (Terumo)	Màng Quadrox ID Adult (Maquet)
Chất liệu màng	Polymethylpentene (PMP)	Polymethylpentene (PMP)
Thể tích dịch mồi (dây quả)	470 ml	250 ml
Dòng máu tối đa	7 lít/phút	7 lít/phút
Áp lực tối đa	1000 mmHg	Không ghi nhận trong bảng
Diện tích màng trao đổi khí	2,5 m2	1,8 m2
Tốc độ vòng quay tối đa	3000 vòng/phút	Không ghi nhận trong bảng

• Kỹ thuật đặt canuyn: Sử dụng phương pháp đặt qua da Seldinger có hướng dẫn siêu âm hoặc phẫu thuật bộc lộ mạch máu. Hai cấu hình chính gồm hai canuyn đơn (đường rút máu từ tĩnh mạch đùi, đường trả máu về qua tĩnh mạch cảnh trong phải) hoặc một canuyn hai nòng (Avalon Elite).

Kích thước canuyn (Fr)	Lưu lượng canuyn động mạch (L/phút)	Lưu lượng canuyn tĩnh mạch (L/phút)
15 Fr	2,3	1,5
17 Fr	3,0	2,0
19 Fr	3,9	2,7
21 Fr	5,0	3,5
23 Fr	6,5	4,5

• Quản lý chống đông: Sử dụng Heparin không phân đoạn, liều nạp ban đầu 50–100 đơn vị/kg, sau đó duy trì 10–20 đơn vị/kg/giờ, theo dõi thời gian đông máu hoạt hóa (ACT) mỗi 1 giờ để duy trì trong khoảng 180–220 giây, hoặc duy trì tỷ lệ APTT bệnh/chứng từ 1,5–2,0. Các thuốc chống đông trực tiếp thay thế khi nghi ngờ giảm tiểu cầu do heparin (HIT) gồm Bivalirudin (liều nạp 0,5 mg/kg, duy trì 0,03–0,2 mg/kg/giờ) hoặc Argatroban (0,1–0,4 mcg/kg/phút).
• Xử lý số liệu: Đánh giá các biến số định lượng và định tính; phân tích thay đổi huyết động, khí máu (PaO2, PaCO2, pH, HCO3), điểm suy đa tạng SOFA, APACHE II; đánh giá các biến cố biến chứng kỹ thuật, chảy máu, nhiễm khuẩn; phân tích đơn biến và đa biến để xác định yếu tố tiên lượng cai ECMO thành công; xây dựng đường cong ROC để xác định giá trị dự báo của thang điểm RESP và PRESERVE.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 trình bày tổng quan hệ thống gồm 5 nội dung chính:

• Định nghĩa và dịch tễ học ARDS: Phân tích sự tiến triển từ định nghĩa AECC (1994) sang định nghĩa Berlin (2011), nêu rõ các tiêu chuẩn về thời gian xuất hiện (trong vòng 1 tuần), hình ảnh tổn thương thâm nhiễm hai phế trường trên X-quang/CT ngực, loại trừ nguyên nhân suy tim và phân loại độ nặng theo PaO2/FiO2 với PEEP ≥ 5 cmH2O. Trích dẫn số liệu dịch tễ toàn cầu từ nghiên cứu LUNG-SAFE (tỷ lệ mắc 10,4%, tử vong 40–70%) và số liệu trong nước tại Bệnh viện Bạch Mai (tỷ lệ tử vong 57,1%–61,1%).
• Sinh bệnh học và cơ chế tổn thương: Trình bày tổn thương phế nang lan tỏa, phản ứng viêm giải phóng cytokine, tăng tính thấm mao mạch, cơ chế shunt phổi (30–50%), tổn thương phổi liên quan thở máy (VILI: Volutrauma, Barotrauma, Atelectrauma, Biotrauma) và mô hình phân vùng phổi ("baby lung").
• Các biện pháp điều trị ARDS: Phân tích các can thiệp gồm thông khí bảo vệ phổi với VT thấp (4–8 ml/kg trọng lượng lý tưởng) và kiểm soát Pplat ≤ 30 cmH2O; sử dụng thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ; liệu pháp cân bằng dịch âm; lọc máu liên tục đào thải cytokine; thông khí nằm sấp theo nghiên cứu PROSEVA; và tiêu chuẩn xác định giảm oxy máu trơ để kích hoạt chỉ định ECMO.
• Kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO): Phân tích lịch sử từ Robert Gibbon (1953) đến Robert Bartlett (1975, 1982) và sự thành lập tổ chức ELSO (1989); cấu tạo bơm ly tâm, màng sợi rỗng PMP; sinh lý trao đổi oxy và đào thải CO2; cấu hình VV-ECMO và VA-ECMO; kỹ thuật đặt canuyn qua da Seldinger; phác đồ chống đông Heparin (theo dõi ACT 180–220 giây) và thuốc thay thế khi có HIT (Bivalirudin, Argatroban); quy trình thử nghiệm cai ECMO.
• Vai trò lâm sàng và thang điểm tiên lượng: Tổng hợp các bằng chứng từ thử nghiệm CESAR (2009), EOLIA, nghiên cứu của Hemmila (2004), Tillman và cs.; giới thiệu cấu trúc các thang điểm tiên lượng chuyên biệt gồm thang điểm RESP và PRESERVE.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận thực hiện đề tài tại Bệnh viện Bạch Mai:

• Đối tượng, địa điểm, thời gian: Nhóm bệnh nhân ARDS nặng điều trị tại Trung tâm Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai được chỉ định hỗ trợ VV-ECMO.
• Tiêu chuẩn chọn và loại bệnh nhân: Tiêu chuẩn chọn dựa trên định nghĩa Berlin và khuyến cáo ELSO (suy hô hấp giảm oxy máu đe dọa tính mạng PaO2/FiO2 < 100 mmHg, FiO2 ≥ 90%, điểm Murray 3–4 điểm hoặc toan hô hấp tăng CO2 máu nặng pH < 7,20). Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm thở máy thông số cao kéo dài > 7 ngày, chảy máu não nặng, suy giảm miễn dịch nặng, bệnh lý ác tính giai đoạn cuối.
• Quy trình kỹ thuật can thiệp: Chuẩn bị hệ thống ECMO (bơm ly tâm, màng trao đổi khí PMP); đặt canuyn tĩnh mạch qua da hoặc bộc lộ tĩnh mạch đùi và tĩnh mạch cảnh trong; thiết lập lưu lượng dòng máu ban đầu để đạt SaO2 > 75% và điều chỉnh dòng khí quét để kiểm soát PaCO2; cài đặt thở máy bảo vệ phổi nghỉ ngơi trong quá trình chạy ECMO.
• Phác đồ theo dõi và điều trị phối hợp: Kiểm soát chống đông bằng Heparin theo đích ACT 180–220 giây; sử dụng an thần, giãn cơ; kiểm soát dịch và chỉ định lọc máu liên tục (CVVH) khi có chỉ định; quy trình ngừng dòng khí quét để đánh giá khả năng cai ECMO.
• Biến số nghiên cứu và xử lý thống kê: Thu thập các biến số lâm sàng, chỉ số sinh tồn (mạch, huyết áp), khí máu động mạch (PaO2, PaCO2, pH, HCO3), chỉ số xét nghiệm đông máu (tiểu cầu, tỷ lệ prothrombin), điểm SOFA, APACHE II, RESP, PRESERVE; theo dõi các biến chứng kỹ thuật, chảy máu, truyền chế phẩm máu, nhiễm khuẩn bệnh viện; phân tích đơn biến, đa biến và đường cong ROC đánh giá giá trị tiên lượng. Đề tài tuân thủ các quy định về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng theo 4 nhóm nội dung chính:

• Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:
  • Tuổi, phân bố nhóm tuổi, giới tính của đối tượng nghiên cứu.
  • Tỷ lệ các bệnh lý nền và tiền sử bệnh tật đi kèm.
  • Các nguyên nhân chính dẫn đến ARDS (viêm phổi do vi khuẩn, virus như cúm A/H1N1, SARS-CoV-2, viêm tụy cấp, đa chấn thương...).
  • Đánh giá mức độ nặng trước khi can thiệp ECMO: điểm APACHE II, SOFA, các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng ban đầu; thông số khí máu động mạch trước ECMO (PaO2, PaCO2, pH, HCO3, PaO2/FiO2).
  • Các biện pháp điều trị và thông số thở máy trước khi thiết lập VV-ECMO.
• Hiệu quả của kỹ thuật VV-ECMO:
  • Các thông số cài đặt ban đầu của hệ thống VV-ECMO (lưu lượng dòng máu, lưu lượng dòng khí quét).
  • Tỷ lệ bệnh nhân cai ECMO thành công và tỷ lệ thất bại; thời gian chạy VV-ECMO trung bình; tỷ lệ bệnh nhân sống sót và tử vong tại thời điểm ra viện; phân tích nguyên nhân tử vong.
  • Động học biến đổi các chỉ số sinh tồn và khí máu: diễn biến nhịp tim, huyết áp động mạch trung bình, cải thiện PaO2, mức độ đào thải PaCO2, pH máu và nồng độ HCO3 giữa các thời điểm và giữa nhóm thành công so với nhóm thất bại.
  • Diễn biến điểm suy tạng SOFA theo thời gian chạy ECMO.
• Các biến chứng của kỹ thuật VV-ECMO:
  • Biến chứng kỹ thuật tại thời điểm thiết lập (đặt canuyn, tổn thương mạch máu, sự cố hệ thống).
  • Biến chứng trong quá trình duy trì: biến chứng chảy máu (chảy máu tại vị trí đặt canuyn, xuất huyết tiêu hóa, chảy máu phổi, chảy máu nội sọ), biến chứng tắc mạch và huyết khối màng/dây lọc.
  • Động học số lượng tiểu cầu trung bình và tỷ lệ prothrombin (%) trong quá trình chạy ECMO liên quan đến biến chứng chảy máu; số lượng trung bình các chế phẩm máu đã truyền (khối hồng cầu, huyết tương tươi đông lạnh, khối tiểu cầu).
  • Tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện: tỷ lệ nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn, tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn và cơ cấu các chủng vi sinh vật phân lập được.
• Các yếu tố tiên lượng cai VV-ECMO thành công:
  • Mối liên quan giữa thời điểm và mức độ thay đổi điểm SOFA với khả năng cai ECMO thành công.
  • Mối liên quan giữa mức độ cải thiện PaO2 với kết quả điều trị.
  • Đánh giá giá trị tiên lượng của thang điểm RESP và PRESERVE thông qua diện tích dưới đường cong ROC.
  • Kết quả phân tích đơn biến và phân tích hồi quy đa biến xác định các yếu tố độc lập liên quan đến khả năng cai ECMO thành công và sống sót.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, so sánh các kết quả nghiên cứu với các công trình công bố trong nước và quốc tế:

• Về đặc điểm bệnh nhân và chỉ định can thiệp: Bàn luận về cơ cấu tuổi, giới, các căn nguyên chính gây ARDS, tính chất nặng của bệnh nhân trước ECMO (tình trạng toan hóa máu, giảm oxy máu trơ, mức điểm APACHE II và SOFA cao) tương đồng với các báo cáo của ELSO, nghiên cứu CESAR và EOLIA.
• Về hiệu quả của kỹ thuật VV-ECMO: Phân tích sự cải thiện nhanh chóng của các chỉ số oxy hóa máu và đào thải CO2 sau khi chạy ECMO; hiệu quả của chiến lược cho phổi nghỉ ngơi giúp giảm tổn thương do máy thở; phân tích tỷ lệ cai thành công, thời gian can thiệp ECMO và so sánh cơ cấu nguyên nhân tử vong với các nghiên cứu quốc tế của Hemmila, Bartlett, Tillman.
• Về các biến chứng: Bàn luận chi tiết về biến chứng chảy máu liên quan đến việc sử dụng heparin, sự suy giảm số lượng tiểu cầu và tiêu thụ các yếu tố đông máu; nhu cầu sử dụng các chế phẩm máu; phân tích tỷ lệ và nguyên nhân nhiễm khuẩn bệnh viện trong quá trình duy trì ECMO kéo dài.
• Về các yếu tố tiên lượng: Bàn luận về giá trị lâm sàng của việc theo dõi diễn biến điểm SOFA và sự phục hồi PaO2; đối chiếu giá trị dự báo của thang điểm RESP và PRESERVE tại quần thể bệnh nhân Việt Nam so với các nghiên cứu gốc trên thế giới; làm rõ ý nghĩa của các yếu tố tiên lượng độc lập thu được từ phân tích đa biến.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án nêu các đóng góp mới về mặt học thuật và thực tiễn lâm sàng:

• Về lý luận và học thuật:
  • Cung cấp dữ liệu lâm sàng có hệ thống về hiệu quả của kỹ thuật VV-ECMO trong điều trị ARDS nặng giảm oxy máu trơ tại Việt Nam.
  • Khẳng định giá trị ứng dụng của các thang điểm tiên lượng chuyên biệt (RESP và PRESERVE) cũng như vai trò của việc theo dõi động học điểm SOFA trong việc dự báo khả năng cai ECMO và tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân ARDS nặng.
• Về thực tiễn:
  • Chuẩn hóa quy trình áp dụng kỹ thuật VV-ECMO tại đơn vị hồi sức tích cực: từ chỉ định, kỹ thuật đặt canuyn qua da dưới hướng dẫn siêu âm, cài đặt thông số ban đầu, phối hợp thở máy bảo vệ phổi nghỉ ngơi đến quy trình thử nghiệm cai ECMO.
  • Cung cấp số liệu cụ thể về cơ cấu biến chứng kỹ thuật, biến chứng chảy máu, động học tiểu cầu, nhu cầu truyền chế phẩm máu và biến chứng nhiễm khuẩn bệnh viện kèm các tác nhân vi sinh vật thường gặp, giúp các bác sĩ lâm sàng xây dựng chiến lược dự phòng và giám sát an toàn.
• Kiến nghị từ nghiên cứu:
  • Cần áp dụng chỉ định ECMO sớm khi bệnh nhân ARDS nặng xuất hiện giảm oxy máu trơ theo đúng tiêu chuẩn ELSO, tránh kéo dài thở máy thông số cao gây tổn thương phổi nặng hơn.
  • Giám sát chặt chẽ tình trạng đông máu bằng xét nghiệm ACT/APTT định kỳ để điều chỉnh liều heparin, hạn chế tối đa nguy cơ chảy máu và tắc mạch màng lọc.
  • Kiểm soát nghiêm ngặt nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức tích cực trong suốt thời gian can thiệp ECMO.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Nghiên cứu được thực hiện đơn trung tâm tại Trung tâm Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai, nơi tiếp nhận phần lớn bệnh nhân nặng chuyển tuyến từ các cơ sở y tế địa phương (chiếm trên 90%), do đó có thể tồn tại sai số lựa chọn đối với nhóm bệnh nhân có thời gian thở máy trước can thiệp khác nhau.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Triển khai các nghiên cứu đa trung tâm tại nhiều đơn vị hồi sức tích cực trên toàn quốc nhằm gia tăng quy mô mẫu và đánh giá tính đồng nhất của kỹ thuật.
  • Nghiên cứu theo dõi dài hạn sau xuất viện để đánh giá chức năng hô hấp, tổn thương xơ phổi di chứng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ARDS sau can thiệp VV-ECMO.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn phục vụ các nhóm đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Hồi sức cấp cứu và Chống độc, Ngoại lồng ngực - Tim mạch: Tham khảo quy trình thiết lập, vận hành, kiểm soát chống đông, xử trí biến chứng chảy máu/nhiễm khuẩn và quy trình thử nghiệm cai VV-ECMO trên lâm sàng.
• Học viên sau đại học (Bác sĩ nội trú, Học viên cao học, Nghiên cứu sinh Y học): Cung cấp tài liệu tổng quan toàn diện về sinh lý bệnh học ARDS, nguyên lý trao đổi khí ngoài cơ thể, phương pháp thiết kế nghiên cứu lâm sàng can thiệp hồi sức và kỹ thuật phân tích các yếu tố tiên lượng (đường cong ROC, phân tích hồi quy đa biến).
• Các nhà quản lý y tế và chuyên gia xây dựng chính sách y tế: Cung cấp cơ sở thực tiễn để xây dựng quy trình kỹ thuật chuẩn, danh mục trang thiết bị, vật tư tiêu hao (màng lọc PMP, canuyn) và định mức kinh tế kỹ thuật cho can thiệp ECMO tại các cơ sở hồi sức tích cực tuyến tỉnh và tuyến trung ương.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn chỉ định can thiệp VV-ECMO ở bệnh nhân ARDS nặng theo khuyến cáo của ELSO được tác giả áp dụng gồm những gì? Theo khuyến cáo của ELSO được luận án viện dẫn, VV-ECMO được chỉ định khi: suy hô hấp giảm oxy máu có nguy cơ tử vong từ 80% trở lên (PaO2/FiO2 < 100 mmHg khi FiO2 ≥ 90% và/hoặc điểm Murray 3–4 điểm); cân nhắc chỉ định khi nguy cơ tử vong trên 50% (PaO2/FiO2 < 100 mmHg khi FiO2 > 90% và/hoặc điểm Murray 2–3 điểm) mặc dù đã tối ưu hóa điều trị trong 6 giờ; tình trạng tăng CO2 máu dai dẳng có toan hô hấp nặng với pH < 7,20 và áp lực cao nguyên Pplat > 30 cmH2O; hội chứng rò rỉ khí nặng hoặc bệnh nhân chờ ghép phổi.

2. Hai loại màng trao đổi oxy sợi rỗng Polymethylpentene (PMP) được sử dụng phổ biến trong nghiên cứu có thông số kỹ thuật như thế nào? Hai loại màng PMP được đề cập là CAPIOX EBS (Terumo) và Quadrox ID Adult (Maquet). Màng CAPIOX EBS có diện tích trao đổi khí 2,5 m2, thể tích dịch mồi dây quả 470 ml, dòng máu tối đa 7 L/phút, áp lực tối đa 1.000 mmHg và tốc độ vòng quay tối đa 3.000 vòng/phút. Màng Quadrox ID Adult có diện tích trao đổi khí 1,8 m2, thể tích dịch mồi 250 ml và dòng máu tối đa 7 L/phút.

3. Phác đồ kiểm soát chống đông bằng Heparin trong quá trình chạy VV-ECMO được thực hiện ra sao? Heparin không phân đoạn được sử dụng với liều nạp (bolus) ban đầu 50–100 đơn vị/kg. Sau đó, khi xét nghiệm thời gian đông máu hoạt hóa (ACT) < 300 giây, bắt đầu truyền tĩnh mạch duy trì liên tục với liều 10–20 đơn vị/kg/giờ. Xét nghiệm ACT được theo dõi định kỳ 1 giờ/lần nhằm duy trì mục tiêu ACT trong khoảng 180–220 giây, hoặc duy trì tỷ lệ APTT bệnh/chứng từ 1,5 đến 2,0. Khi nghi ngờ có biến chứng giảm tiểu cầu do heparin (HIT), thuốc ức chế trực tiếp thrombin như Bivalirudin hoặc Argatroban được sử dụng thay thế.

4. Những biến chứng lâm sàng và kỹ thuật chính nào được ghi nhận và theo dõi trong quá trình can thiệp VV-ECMO? Các biến chứng bao gồm: biến chứng kỹ thuật khi đặt canuyn (tổn thương mạch máu, đặt sai vị trí); biến chứng chảy máu (tại vị trí canuyn, xuất huyết tiêu hóa, chảy máu phẫu thuật, chảy máu nội sọ, chảy máu phổi); biến chứng tắc mạch và hình thành huyết khối trong màng lọc/tuần hoàn ngoài cơ thể; giảm số lượng tiểu cầu và suy giảm tỷ lệ prothrombin; tan máu; và các biến chứng nhiễm khuẩn bệnh viện (viêm phổi liên quan thở máy, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn) liên quan đến can thiệp xâm lấn kéo dài.

5. Các công cụ và thang điểm nào được nghiên cứu sử dụng để tiên lượng khả năng cai ECMO thành công và tỷ lệ sống sót? Nghiên cứu sử dụng thang điểm RESP (Respiratory ECMO Survival Prediction), thang điểm PRESERVE (Predicting Death for Severe ARDS on VV-ECMO), thang điểm đánh giá suy đa tạng SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) và điểm sinh lý cấp/sức khỏe mạn tính APACHE II. Mối liên quan giữa thời điểm biến đổi điểm SOFA, mức độ cải thiện PaO2 và diện tích dưới đường cong ROC của điểm RESP, PRESERVE được phân tích để xác định giá trị tiên lượng cai ECMO thành công.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Phạm Thế Thạch đã hệ thống hóa và đánh giá kết quả áp dụng kỹ thuật tim phổi nhân tạo tĩnh mạch - tĩnh mạch (VV-ECMO) trong điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) nặng tại Trung tâm Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai. Công trình đã làm rõ hiệu quả cải thiện trao đổi khí, tỷ lệ cai ECMO thành công, thời gian can thiệp và cơ cấu nguyên nhân tử vong trên nhóm bệnh nhân nguy kịch. Đồng thời, nghiên cứu phân tích toàn diện các biến chứng kỹ thuật, chảy máu, tiêu thụ tiểu cầu và nhiễm khuẩn bệnh viện, cũng như xác định giá trị tiên lượng của các thang điểm chuyên biệt (RESP, PRESERVE) và động học điểm SOFA. Đây là tài liệu chuyên khảo có giá trị học thuật và thực tiễn đối với chuyên ngành Hồi sức cấp cứu và Chống độc tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN 1. Các định nghĩa về ARDS ARDS lần đầu tiên được báo cáo bởi Ashbaugh và cộng sự vào năm 1967. Ashbaugh quan sát thấy 12 bệnh nhân suy hô hấp cấp, tím tái, trơ với điều trị oxy liệu pháp, giảm độ đàn hồi của phổi, Xquang ngực có hình ảnh thâm nhiễm hai bên, tác giả gọi là “Hội chứng suy hô hấp tiến triển ở người lớn” (Adult Respiratory Distress Syndrome, ARDS ) Năm 1994, Hội nghị đồng thuận Hoa Kỳ - Châu Âu (AECC) định nghĩa ARDS là suy hô hấp khởi phát cấp tính, thâm nhiễm phổi hai bên trên X quang, thiếu oxy máu xác định bằng PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg, và không có bằng chứng của tăng áp lực tâm nhĩ trái hoặc áp lực mao mạch phổi ≤ 18 mmHg39.

Một khái niệm mới, bao trùm hơn là tổn thương phổi cấp (ALI) cũng đã được miêu tả, chỉ khác với ARDS về mức độ thiếu oxy máu, xác định bởi PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg, còn các tiêu chuẩn chẩn đoán khác tương tự như ARDS. Các định nghĩa ARDS của hội nghị đồng thuận đã được chấp nhận rộng rãi bởi các nhà nghiên cứu và các bác sĩ lâm sàng. Các định nghĩa này cho phép phiên giải được các nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ học, làm cho hiểu biết về ARDS ngày càng tăng, nhờ đó cải thiện được khả năng chăm sóc bệnh nhân ARDS. Tuy nhiên, trải qua hơn 17 năm thực hành, nhiều câu hỏi đã được đặt ra về tính chính xác trong chẩn đoán ARDS theo định nghĩa của hội nghị đồng thuận Hoa Kỳ - châu Âu như: khó xác định thời điểm khởi phát nên không đánh giá được tính đột ngột, mâu thuẫn trong việc lấy PaO2/FiO2 với bất kì PEEP nào vì tỉ lệ này phụ thuộc vào cả PEEP lẫn FiO2, đưa ra tiêu chuẩn ALI: PaO2/FiO2≤ 300 bị hiểu máy móc nên đã bỏ sót những trường hợp nặng.

Bên cạnh đó, tiêu chuẩn lấy áp lực mao mạch phổi bít nhỏ hơn 4 hoặc bằng 18 mmHg cũng là yếu tố khó khăn trong thực hành bởi vì có thể đồng thời xuất hiện ARDS và áp lực mao mạch phổi bít cao, đo áp lực mao mạch phổi bít khó. Do những hạn chế này, Hiệp hội hồi sức tích cực châu Âu với sự ủng hộ của Hội Lồng Ngực và Hiệp hội hồi sức tích cực Hoa Kỳ triệu tập một nhóm chuyên gia quốc tế để sửa đổi định nghĩa ARDS, các chuyên gia đã họp năm 2011 tại Berlin nên định nghĩa mới được gọi là định nghĩa Berlin13. Định nghĩa BERLIN của ARDS Đặc tính Hội chứng suy hô hấp tiến triển Thời gian Trong vòng 1 tuần sau khi xuất hiện các yếu tố nguy cơ hoặc có các triệu chứng hô hấp mới xuất hiện, tiến triển tồi đi. Hình ảnh X quang Đám mờ lan tỏa cả 2 phổi, không thể giải thích đầy đủ bằng hoặc CT tràn dịch, xẹp phổi.

Nguồn gốc của Hiện tượng suy hô hấp không thể giải thích đầy đủ bằng suy tim hiện tượng phù hay quá tải dịch. Có thể cần các biện pháp để đánh giá khách quan phế nang khác như siêu âm tim để loại trừ tình trạng phù do tăng áp lực thủy tĩnh tại phế nang nếu không có yếu tố nguy cơ nào. Oxy hóa máu (*) Nhẹ 200 mm Hg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mm Hg với PEEP hoặc CPAP ≥ 5 cm H2O (**) Trung bình 100 mm Hg < PaO2/FiO2 ≤ 200 mm Hg với PEEP ≥ 5 cm H2O Nặng PaO2/FiO2≤ 100 mm Hg với PEEP ≥ 5 cm H2O Chú ý: *: nếu ở độ cao từ 1000 m trở lên, phải hiệu chỉnh mức oxy hóa máu theo công thức: [P/F x (áp suất khí quyển / 760)] **: mức PEEP này có thể cung cấp bằng các thông khí không xâm nhập ở những bệnh nhân có ARDS nhẹ. Tỉ lệ mắc và tử vong Theo các nghiên cứu dịch tễ trước đây, tỉ lệ ARDS dao động từ 2,2 – 19% các bệnh nhân trong các đơn vị hồi sức tích cực6,12,13,40-42 và dựa trên các nghiên cứu ước tính ARDS chiếm khoảng 5% số bệnh nhân và khoảng 50 bệnh nhân nhập viện mỗi tháng đối với các đơn vị hồi sức tích cực quy mô trung bình.

Gần đây, các tác giả Bellani và cộng sự đã nghiên cứu ở 459 khoa hồi sức tích cực ở 50 quốc gia với gần 30000 bệnh nhân, có đến 10,4% (3022 trường hợp) đầy đủ các tiêu chuẩn của ARDS trong thời gian nằm hồi sức tích cực1. Trong nghiên cứu này, có 2813 (93,1%) tiến triển thành ARDS ở ngày thứ 1 (n = 2665), hoặc 2 (n = 148), trái lại số bệnh nhân tiến triển thành ARDS sau 2 ngày chỉ có 6,9%1. Nhìn chung, tỉ lệ tử vong ARDS trong các nghiên cứu khoảng 40 -70%1,6,11–14,40. Ở Việt Nam, trước đây thống kê của Trần Thị Oanh (2006) tỉ lệ tử vong của ARDS tại khoa Điều trị tích cực và Trung tâm Chống Độc Bệnh viện Bạch Mai là 61,1% (Trần Thị Oanh 2006).

Gần đây, trong nghiên cứu ở 126 bệnh nhân ARDS tại bệnh viện Bạch Mai, tỉ lệ tử vong của ARDS còn cao (57,1%), trong đó 91,3% các trường hợp ARDS được chuyển đến từ bệnh viện địa phương11. Trong nghiên cứu này, các tác giả thấy tỉ lệ mắc ARDS nặng chiếm 53,2%, ARDS trung bình chiếm 37,3% và mức nhẹ chỉ có 9,5%11. Sinh bệnh học ARDS - Cơ chế tổn thương trong ARDS. Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển là hệ quả của quá trình tổn thương phế nang lan tỏa, không đồng nhất, có thể bắt đầu từ phế nang hay mao mạch43.

Các tổn thương lan tỏa này dẫn đến giải phòng các cytokine như yếu tố hoại tử u, các Interleukin như interlekine I (IL-1), IL -6 và IL-8 44–48. Các cytokine này có tác dụng hóa ứng động và hoạt hóa bạch cầu trung tính, lôi kéo bạch cầu trung tính 6 tới ổ viêm. Các bạch cầu trung tính hoạt hóa giải phóng ra các chất oxy hóa khử, men tiêu protein, leukotriene, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (platelet activating factor – PAF). Các hóa chất trung gian này tiếp tục gây tổn thương cho tế bào biểu mô phế nang và gây tăng tính thấm màng mao mạch phế nang tạo vòng xoắn bệnh lý, làm trầm trọng thêm các tổn thương trong ARDS43,46,49–51.

- Tổn thương từ phía mao mạch: do nguyên nhân ngoài phổi, tác dụng gián tiếp như các độc tố vi khuẩn từ máu, các chất trung gian hóa học…làm tổn thương nội mạc mao mạch gây tăng tính thấm mao mạch, hồng cầu và các chất có trọng lượng phân tử cao như albumin, protein, dịch từ mao mạch thoát ra ngoài khoảng kẽ và vào phế nang kéo theo sự xâm nhập của tế bào viêm vào khu vực này52 làm dày màng phế nang mao mạch, phổi trở nên kém đàn hồi, dung tích giảm, phế nang và khoảng kẽ chứa đầy dịch rỉ viêm, surfactant giảm hoạt tính do bị pha loãng trong dịch rỉ viêm của phế nang53. - Các tổn thương phổi có nhiều hệ quả khác nhau như giảm trao đổi khí, giảm độ giãn nở (compliance) của phổi và tăng áp lực động mạch phổi. Bất thường trao đổi khí trong ARDS là chính do bất tương xứng giữa thông khí và tưới máu, trong đó hiện tượng shunt sinh lí là nguyên nhân giảm oxy máu, trong khi tăng khoảng chết sinh lí làm hạn chế đào thải khí carbonic 54–56. Giảm độ giãn nở của phổi là một trong những tiêu chuẩn của ARDS 57.

Đó là hậu quả của phổi cứng và không hoạt động nên chỉ cần với một thể tích khí lưu thông nhỏ đã dẫn đến gia tăng đáng kể áp lực đường thở58. Tăng áp lực động mạch phổi xẩy ra ở khoảng 25% bệnh nhân ARDS nặng phải thở máy59–64. Đây là hậu quả của hiện tượng co thắt mạch do giảm oxy máu, đè ép vào mạch máu do thông khí áp lực dương, phá hủy nhu mô, xẹp phổi, tăng khí carbonic và co kéo mạch phổi65. Tăng áp lực động mạch phổi làm tăng nguy cơ tử vong66,67.

Trong ARDS hiện tượng shunt mao mạch phổi có thể lên tới 30-50%43. Do phổi tổn thương như vậy nên thể tích thực sự của phổi bị thu hẹp (baby lung). Phổi 7 của bệnh nhân ARDS được chia thành 3 vùng68: 1) Vùng phổi lành còn thông khí tốt. 2) Vùng động viên: gồm các phế nang xẹp và phế nang huy động ở bìa phổi.

PEEP có tác dụng quan trọng lên vùng này. 3) Vùng phổi không còn thông khí (vùng phổi đông đặc) do các phế nang đã bị đổ đầy dịch tiết, không thể tham gia quá trình trao đổi khí. Phế nang bình thường và phế nang tổn thương trong giai đoạn cấp 43,53 1. Các biện pháp điều trị Hiện nay tỉ lệ tử vong trong ARDS còn cao, và không có một biện pháp điều trị đơn độc nào có thể giúp giảm tỉ lệ tử vong, mà cần phải nhiều yếu tố như cải thiện các biện pháp thông khí nhân tạo và điều trị hỗ trợ69.

Chỉ có rất ít các bệnh nhân ARDS tử vong vì suy hô hấp đơn thuần mà thường tử vong do các biến chứng như nhiễm khuẩn, suy đa tạng 70–73. ARDS là một tình trạng nặng với nhiều nguyên nhân khác nhau và có nhiều biến chứng dễ dẫn đến tử vong nên điều trị đòi hỏi phải tỉ mỉ, phối hợp nhiều biện pháp như pháp như điều trị nguyên nhân gây nên tình trạng ARDS (viêm phổi do vi khuẩn, virut: cúm A/H1N1, A/H5N1, Sars – COV – 2, viêm tụy cấp …), sử dụng an thần, giãn cơ hợp lí, kiểm soát huyết động, dinh dưỡng hỗ trợ, kiểm soát đường huyết, đánh giá và điều trị sớm các nhiễm khuẩn bệnh viện, dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu và xuất huyết tiêu hóa. Sử dụng an thần, giảm đau và giãn cơ trong thông khí nhân tạo ARDS An thần và giãn cơ là những thuốc được sử dụng trong điều trị ARDS với mục đích làm cải thiện dung nạp với máy thở, và giảm nhu cầu tiêu thụ oxy74–81. Các trường hợp ARDS nặng có thể phải được sử dụng an thần nhiều ngày hoặc kéo dài.

Sử dụng an thần giảm đau có thể tiềm ẩn các tác dụng phụ do quá liều an thần. Các chiến lược như tạo cửa sổ an thần mỗi ngày, sử dụng an thần ngắt quãng, áp dụng các phác đồ an thần giảm đau, và tránh toàn bộ an thần nếu dung nạp được có thể dẫn đến giảm được thời gian thở máy, viêm phổi liên quan đến thở máy82– 86. Các thuốc ức chế thần kinh cơ được sử dụng rộng rãi và cho thấy có hiệu quả đáng mong ước như cải thiện oxy87 cũng như các hiệu quả không mong muốn như kéo dài thời gian thở máy 88 ở các bệnh nhân ARDS.