ĐẶT VẤN ĐỀ Ngừng tuần hoàn (NTH) là tình trạng đột ngột mất chức năng co bóp hiệu quả của cơ tim, thường gặp ở cả trong và ngoài bệnh viện, với tỉ lệ tử vong cao. Theo báo cáo của hội tim mạch Hoa Kỳ 2016 [1], hàng năm có khoảng 350.000 bệnh nhân NTH ngoại viện, và khoảng 200.000 bệnh nhân NTH trong bệnh viện, và con số này còn có xu hướng tăng [1]. Mặc dù có những tiến bộ về hồi sinh tim phổi, kết cục của các bệnh nhân NTH vẫn rất tồi với khoảng 10% bệnh nhân sống sót đến thời điểm nhập viện và khoảng 5% là hồi phục tốt về thần kinh [1],[2]. Trong nghiên cứu PAROS tại Việt Nam, tỉ lệ bệnh nhân sống ra viện là 14,1% [3].
Các bệnh nhân sau khi được hồi sinh tim phổi thành công, có tái lập tuần hoàn tự nhiên (ROSC) hầu hết đều bị tổn thương não do thiếu máu - thiếu oxy trong giai đoạn ngừng tim và tổn thương trong giai đoạn tái tưới máu [4], làm chết tế bào não. Các tổn thương não là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong và để lại di chứng cao cho bệnh nhân sau này [5]. Các bệnh nhân sống sót ra viện với tỉ lệ cao bị hôn mê hoặc trong trạng thái thực vật, là gánh nặng cho gia đình và xã hội [4],[5]. Các phương pháp điều trị bệnh nhân sau NTH nhằm làm giảm thiểu các tổn thương này đến mức tối thiểu.
Cho đến nay nhiều thử nghiệm về thuốc, và các phương pháp điều trị tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào cho thấy có cải thiện về chức năng thần kinh cũng như kết cục của bệnh nhân [6],[7],[8],[9],[10]. Trong khi đó hạ thân nhiệt bằng nhiều cơ chế khác nhau cho thấy có thể bảo vệ được não khỏi các tổn thương sau NTH. Nhiều nghiên cứu về hạ thân nhiệt nhẹ (đưa nhiệt độ trung tâm cơ thể về mức 32°C - 34°C) tiến hành cho bệnh nhân hôn mê sau NTH cho thấy nhiều tín hiệu khả quan, làm cải thiện kết cục thần kinh và tăng tỉ lệ sống sót, đặc biệt là nghiên cứu HACA tại Châu Âu [11] và nghiên cứu của Bernard tại Úc [12]. Đây là hai nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm đối chứng mang tính 2 đột phá, đưa nhiệt độ cơ thể bệnh nhân xuống đích 32 - 34°C trong 12 – 24 giờ.
Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân hôn mê sau NTH được hạ thân nhiệt đích 32 – 34°C có tỉ lệ hồi phục chức năng thần kinh và sống sót cao hơn hẳn nhóm chứng. Một số thử nghiệm lâm sàng sau này đã so sánh hạ thân nhiệt đích 33°C so với hạ thân nhiệt đích 36°C cho thấy hiệu quả tương đương nhau về tỉ lệ tử vong và kết cục thần kinh ở 2 mức nhiệt độ đích này [13]. Trong hướng dẫn năm 2015, hội tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng hạ thân nhiệt đích 32°C - 36°C cho bệnh nhân hôn mê sau NTH ở mức IB đối với bệnh nhân NTH ngoại viện do rung thất, và mức IC với các loạn nhịp khác và NTH trong viện [14]. Năm 2020 Hội tim mạch Hoa Kỳ tiếp tục nâng mức khuyến cáo lên mức IB cho tất cả nhóm bệnh nhân NTH với bất kể loại nhịp nào [15].
Hiện nay rất nhiều nước trên thế giới, coi điều trị hạ thân nhiệt cho bệnh nhân hôn mê sau NTH là một phương thức điều trị chuẩn, thường quy. Tại Việt Nam hiện chưa có cơ sở y tế nào nghiên cứu về vấn đề này vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy” Chúng tôi lựa chọn mức nhiệt độ đích 33°C trong nghiên cứu dựa trên cơ sở sinh lý tác dụng bảo vệ não tốt hơn khi hạ nhiệt độ thấp hơn [16], biến chứng không đáng kể [16], cũng như những bằng chứng của kết quả nghiên cứu HACA và của Bernard [11], [12]. Nghiên cứu với hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị và hiệu quả bảo vệ não của phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy với đích 33°C trong điều trị bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn.
Nhận xét các biến chứng của phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy với đích 33°C. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Ngừng tuần hoàn 1. Khái niệm ngừng tuần hoàn Ngừng tuần hoàn hay còn gọi là ngừng tim là tình trạng đột ngột mất chức năng co bóp hiệu quả của cơ tim [17].
Hai nhóm nguyên nhân chính là do tim (khoảng 65%) và các nguyên nhân khác không do tim (khoảng 35%) [17]. Theo thời gian, NTH diễn biến qua 3 giai đoạn [18] (mặc dù ranh giới thời gian giữa các giai đoạn chỉ mang tính chất tương đối): Giai đoạn điện (the electrical phase): được tính từ thời điểm NTH xảy ra đến khoảng 4 phút sau khi NTH [18]. Đây là giai đoạn khử rung tim rất hiệu quả, làm tăng tỉ lệ sống sốt lên tới gần 50% [18]. Giai đoạn tuần hoàn (the circulatory phase): thời gian được tính từ khoảng 4 phút đến 10 phút sau NTH, trong khi bệnh nhân vần còn trong tình trạng rung thất [18].
Liệu pháp cứu sinh quan trọng nhất trong giai đoạn này là các kỹ thuật cung cấp oxy (ép tim ngoài lồng ngực/ thổi ngạt) kết hợp với epinephrine được tiến hành trước, tiếp theo là khử rung tim (trì hoãn khử rung tim 1 – 3 phút) [18],[19]. Giai đoạn chuyển hóa (the The metabolic phase): được tính từ thời điểm 10 phút sau NTH trở đi [18]. Trong giai đoạn này, hiệu quả của cả hai phương thức khử rung tim ngay lập tức và hồi sinh tim phổi rồi khử rung tim giảm nhanh chóng và tỉ lệ sống sót rất thấp [18]. Các mốc thời gian quan trọng trong cấp cứu ngừng tuần hoàn.
- Thời gian No-flow: là thời gian từ khi NTH đến khi được hồi sinh tim phổi (ép tim ngoài lồng ngực). Thời gian này càng dài, tiên lượng tổn thương não càng nặng nề. 4 - Thời gian Low-flow: là thời gian từ khi hồi sinh tim phổi đến khi có tim đập lại (có tái lập tuần hoàn tự nhiên). - Thời gian từ khi NTH đến khi có tái lập tuần hoàn tự nhiên là tổng thời gian No-flow và thời gian Low-flow.
Phân loại ngừng tuần hoàn a. Dựa trên rối loạn nhịp tim ban đầu: NTH được phân thành hai loại [17]. - NTH có nhịp tim sốc điện: nhịp tim ban đầu khi NTH là rung thất hoặc nhịp nhanh thất vô mạch. - NTH có nhịp tim không sốc điện: nhịp tim ban đầu khi NTH là vô tâm thu và phân ly điện cơ.
Nhiều nghiên cứu chỉ ra mối liên quan giữa loại rối loạn nhịp tim ban đầu khi NTH với kết quả điều trị. Tỉ lệ sống sót của bệnh nhân NTH do rung thất/ nhịp nhanh thất cao hơn hẳn so với NTH do các loại rối loạn nhịp khác [20],[21]. Ngừng tuần hoàn ngoại viện và ngừng tuần hoàn trong viện - NTH ngoại viện (OHCA) là NTH xảy ra trong cộng đồng. - NTH trong viện (IHCA) là NTH xảy ra trong bệnh viện, cơ sở y tế.
Một số điểm khác biệt giữa bệnh nhân NTH trong viện và NTH ngoại viện (1) thời gian đáp ứng ở những bệnh nhân trong bệnh viện ngắn hơn so với NTH ngoại viện, do đó hạn chế thời gian No-flow (2) hồi sinh tim phổi ở bệnh nhân trong viện được thực hiện bởi các chuyên gia y tế được đào tạo chuyên sâu, và nguy cơ tổn thương não sau NTH có thể ít hơn (3) bệnh nhân trong viện mắc nhiều bệnh đi kèm hơn, NTH đa phần do tụt huyết áp kéo dài hoặc giảm oxy máu kéo dài và có tỉ lệ NTH do vô tâm thu cao hơn làm tăng nguy cơ tử vong và tổn thương thần kinh. Hội chứng sau ngừng tuần hoàn (Post-cardiac arrest syndrome - PCAS). Hội chứng sau NTH là hội chứng bệnh lý phức tạp, tổn thương đa cơ quan, rất nặng nề, là nguyên nhân gây tử vong hoặc tàn phế cho bệnh nhân. Hội chứng bao gồm các tổn thương chính [22] - Tổn thương não sau NTH.
- Rối loạn chức năng tim sau NTH. - Đáp ứng hệ thống do tổn thương thiếu máu, tái tưới máu gây hoạt hóa hệ thống miễn dịch và đông máu, làm tăng nguy cơ suy đa phủ tạng, tăng nguy cơ nhiễm trùng. Các đặc điểm lâm sàng chính bao gồm thiếu dịch lòng mạch, giãn mạch hệ thống, liệt mạch, suy giảm khả năng phân phát oxy và tăng nguy cơ nhiễm trùng [23]. - Tổn thương căn nguyên gây NTH tiếp tục tiến triển.
Cơ chế tổn thương não sau ngừng tuần hoàn Tổn thương não sau NTH là một mô hình hai giai đoạn bắt đầu bằng tổn thương thiếu máu xảy ra ngay sau khi NTH và tổn thương tái tưới máu xảy ra sau hồi sinh tim phổi thành công có tái lập tuần hoàn tự nhiên. Tổn thương thiếu máu Não tiêu thụ 20 - 25% cung lượng tim để duy trì hoạt động bình thường. Não không có cơ quan dự trữ do đó khi tim ngừng đập, dòng máu não bị ngừng gây chết tế bào não (Hình 1. Sơ đồ minh họa hậu quả bệnh lý vi mạch và tế bào xảy ra trong tổn thương não nguyên phát sau NTH [26].
Trong giai đoạn ngừng tim, dòng máu não bị ngừng, cung cấp oxy giảm, ngừng sản xuất ATP (Adenosine triphosphat) dẫn tới ngừng hoạt động các kênh ion phụ thuộc năng lượng [27]. Do kênh Na+K+ATPase ngừng hoạt động, không vận chuyển được Natri (Na+) từ trong tế bào ra ngoài, lắng đọng Natri (Na+) nội bào và gây phù độc tế bào. Sự cạn kiệt ATP, cạn kiệt oxy dẫn tới chuyển hóa yếm khí, tăng lactat nhu mô não, nhiễm toan nội bào [27], làm tăng chuyển canci (Ca2+) vào nội bào qua kênh N-methy-D-aspartate từ đó hoạt hóa các enzym phân hủy ty thể, càng làm giảm ATP. Tăng nhanh nồng độ calci nội bào làm giải phóng số lượng lớn glutamate dẫn truyền thần kinh, càng làm dòng calci đi vào nội bào thêm.
Dòng calci nội bào tăng cao tiếp tục hoạt hoá phospholipase, tổng hợp NO, protease, endonuclease và enzym oxy hoá gây phân hủy protein tế bào và màng lipid làm hoại tử tế bào thần kinh. Việc tích tụ calci nội bào gây suy chức năng ty thể dẫn tới hoạt hoá protein chết chương trình 7 trong chuỗi phản ứng. Vòng xoắn bệnh lý diễn ra ngày càng phức tạp, tạo thành dòng thác tổn thương thần kinh ngày càng trầm trọng, trở nên không phục hồi nếu thời gian thiếu máu kéo dài [27]. Mặc dù tổn thương nguyên phát làm chết các tế bào não, tổn thương não thường chưa nặng nề bằng các tổn thương tiếp theo trong giai đoạn sau khi tim đập lại (trừ khi thời gian thiếu máu quá lâu), đó là các tổn thương tái tưới máu.