Đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng tại bệnh viện sản nhi bắc giang

Đánh giá hiệu quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng tại bệnh viện sản nhi Bắc Giang.

• Tác giả: Nguyễn Thị Lệ
• Người hướng dẫn: PGS.TS Phạm Trung Kiên
• Trường học: Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Đánh Giá Hiệu Quả Điều Trị Vàng Da Tăng Bilirubin Gián Tiếp Ở Trẻ Sơ Sinh Bằng Liệu Pháp Ánh Sáng
• Loại tài liệu: luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Vàng Da Tăng Bilirubin Gián Tiếp Sơ Sinh

Vàng da là tình trạng thường gặp ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ sơ sinh non tháng. Tình trạng này xảy ra do tăng nồng độ bilirubin gián tiếp trong máu, vượt quá 170 mol/l. Hầu hết các trường hợp là vàng da sinh lý, nhưng nếu nồng độ bilirubin quá cao, nó có thể gây tổn thương thần kinh, thậm chí tử vong. Vàng da ở trẻ sơ sinh chủ yếu là do tăng bilirubin gián tiếp, không phải trực tiếp. Tỷ lệ vàng da bệnh lý ở các nước Âu-Mỹ là 4-5%, ở châu Á là 14-16%. Tại Mỹ, khoảng 50% trẻ sơ sinh đủ tháng và 80% trẻ sơ sinh non tháng có triệu chứng vàng da. Liệu pháp ánh sáng là một phương pháp điều trị vàng da hiệu quả và an toàn.

1.1. Định Nghĩa và Phân Loại Vàng Da Sơ Sinh

Vàng da ở trẻ sơ sinh được định nghĩa là tình trạng tăng bilirubin trong máu. Cần phân biệt rõ giữa vàng da sinh lý và vàng da bệnh lý. Vàng da sinh lý thường xuất hiện sau 3-5 ngày sau sinh và tự khỏi sau 1 tuần. Vàng da bệnh lý xuất hiện sớm hơn và có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, như tăng tan vỡ hồng cầu hoặc rối loạn chức năng gan. Theo Maisel và Gifford (1994), nồng độ bilirubin máu từ 10 - 14,8 mg% ngày thứ 3 - 5 sau đẻ ở trẻ đủ tháng và dưới 10 mg% ở trẻ đẻ non tháng được gọi là vàng da sinh lý. Vàng da tăng bilirubin gián tiếp bệnh lý thường do tăng tan vỡ hồng cầu, thiếu hoặc rối loạn chức năng các enzym kết hợp hoặc do các nguyên nhân khác.

1.2. Cơ Chế Bệnh Sinh của Vàng Da Tăng Bilirubin Gián Tiếp

Bilirubin là sản phẩm cuối cùng của quá trình thoái hóa huyết sắc tố. Quá trình này diễn ra dưới xúc tác của enzym hem oxygenase. Bilirubin gián tiếp là dạng không tan trong nước và có thể gây độc cho thần kinh nếu nồng độ quá cao. Trong máu, bilirubin gián tiếp liên kết với albumin để vận chuyển đến gan. Tại gan, bilirubin gián tiếp được chuyển hóa thành bilirubin trực tiếp, tan trong nước và được bài tiết qua mật. Sự hình thành bilirubin đơn thuần liên quan đến enzym hem oxygenase là một quá trình phổ biến. Hệ thống lưới nội mô, đặc biệt là lách, cơ quan tiêu hủy hồng cầu già đóng góp lớn cho việc sản xuất bilirubin, 80% HEM có nguồn gốc từ nguồn này, phần còn lại từ quá trình tạo máu không hiệu quả và từ hemoprotein, nonhemoglobin.

II. Nguyên Nhân Gây Vàng Da Tăng Bilirubin Gián Tiếp Ở Trẻ

Có nhiều nguyên nhân gây vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh. Các nguyên nhân này có thể được chia thành hai nhóm chính: tăng tan vỡ hồng cầu và giảm khả năng chuyển hóa bilirubin của gan. Tăng tan vỡ hồng cầu có thể do các bệnh lý của hồng cầu, như thiếu men G6PD hoặc bất đồng nhóm máu mẹ con. Giảm khả năng chuyển hóa bilirubin của gan có thể do các yếu tố như non tháng hoặc các bệnh lý gan mật. Nguyên nhân vàng da cần được xác định để có phương pháp điều trị phù hợp. Bất đồng nhóm máu mẹ - con: chủ yếu hệ ABO, hệ Rh: Là hiện tượng tiêu huyết do miễn dịch đồng loại, đặc thù ở lứa tuổi sơ sinh và là nguyên nhân chính gây vàng da tăng bilirubin gián tiếp trầm trọng, có khả năng đe dọa tính mạng trẻ.

2.1. Vàng Da Do Tăng Tan Vỡ Hồng Cầu ở Trẻ Sơ Sinh

Tăng tan vỡ hồng cầu là một trong những nguyên nhân chính gây vàng da tăng bilirubin gián tiếp. Các bệnh lý của hồng cầu, như thiếu men G6PD hoặc thiếu pyruvat kinase, có thể dẫn đến tăng tan vỡ hồng cầu. Bất đồng nhóm máu mẹ con (ABO, Rh) cũng là một nguyên nhân quan trọng. Bất đồng nhóm máu ABO thường gặp ở trẻ có nhóm máu A hoặc B với mẹ nhóm máu O. Bất đồng nhóm máu Rh xảy ra khi mẹ Rh âm tính mang thai con Rh dương tính. Vàng da với thiếu máu, lách to, thường thiếu máu nặng, thường gặp ở người da vàng, với thức ăn chủ yếu là ngô.

2.2. Vàng Da Do Giảm Khả Năng Chuyển Hóa Bilirubin

Giảm khả năng chuyển hóa bilirubin của gan cũng có thể gây vàng da. Trẻ sơ sinh non tháng có chức năng gan chưa hoàn thiện, dẫn đến giảm khả năng chuyển hóa bilirubin. Các bệnh lý gan mật, như viêm gan hoặc tắc mật, cũng có thể gây giảm khả năng chuyển hóa bilirubin. Ở trẻ sơ sinh các bilirubin này có thể vận hành qua màng tế bào theo 2 chiều, trong khi ở người lớn chúng chỉ có thể đi vào tế bào gan mà không thể đi ngược lại. Ở trẻ sơ sinh khả năng gắn bilirubin gián tiếp với huyết tương thấp hơn vì hàm lượng albumin thấp nên khả năng gắn phân tử bị giảm so với trẻ lớn và người trưởng thành.

III. Liệu Pháp Ánh Sáng Phương Pháp Điều Trị Vàng Da Hiệu Quả

Liệu pháp ánh sáng là phương pháp điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp phổ biến và hiệu quả. Phương pháp này sử dụng ánh sáng có bước sóng đặc biệt để chuyển đổi bilirubin gián tiếp thành các dạng đồng phân tan trong nước, dễ dàng bài tiết qua nước tiểu và phân. Liệu pháp ánh sáng an toàn và ít tác dụng phụ. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của liệu pháp ánh sáng trong việc giảm nồng độ bilirubin và ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm. Nhiều công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế đều chỉ ra rằng việc chiếu đèn sớm ngay khi phát hiện vàng da tăng bilirubin gián tiếp bệnh lý có kết quả cao và giảm được tỷ lệ thay máu.

3.1. Cơ Chế Tác Dụng của Liệu Pháp Ánh Sáng

Liệu pháp ánh sáng hoạt động bằng cách sử dụng ánh sáng có bước sóng 420-470 nm để chuyển đổi bilirubin gián tiếp thành các dạng đồng phân cấu trúc và quang học. Các đồng phân này tan trong nước và có thể được bài tiết qua nước tiểu và phân mà không cần chuyển hóa ở gan. Ánh sáng xanh lam là hiệu quả nhất trong việc chuyển đổi bilirubin. Dạng Z-Z là dạng đặc trưng chính của bilirubin gián tiếp, vì nó tạo ra các mối liên kết bằng các cầu nối hydrogen nội tế bào. Chính vì lý do này mà phần lớn bilirubin không tan trong nước, mà lại có ái lực với phospholipid, nó có thể lắng đọng trên màng tế bào và gây tổn thương tế bào nhất là các tế bào thần kinh.

3.2. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Hiệu Quả Điều Trị

Hiệu quả của liệu pháp ánh sáng phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm cường độ ánh sáng, diện tích da tiếp xúc với ánh sáng, bước sóng ánh sáng và nồng độ bilirubin ban đầu. Khoảng cách giữa đèn và trẻ sơ sinh cũng ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Cần đảm bảo trẻ sơ sinh được che chắn mắt để tránh tổn thương võng mạc. Tỷ lệ bilirubin/albumin (B/A) < 0,8 (khoảng 7 mg bilirubin gắn với 1 gram albumin). Sự có mặt của các yếu tố cạnh tranh nội sinh và ngoại sinh, chẳng hạn như một số loại thuốc và một số protein khác như alpha fetoprotein, lipoprotein…có thể ảnh hưởng đến sự liên kết của bilirubin gián tiếp với albumin, dẫn đến nồng độ bilirubin gián tiếp tăng cao, từ đó có thể vượt qua màng có chứa lipid, bao gồm cả hàng rào máu - não, gây nhiễm độc thần kinh.

IV. Đánh Giá Hiệu Quả Điều Trị Vàng Da Bằng Liệu Pháp Ánh Sáng

Nghiên cứu tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang đánh giá hiệu quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp bằng liệu pháp ánh sáng. Kết quả cho thấy liệu pháp ánh sáng có hiệu quả trong việc giảm nồng độ bilirubin ở hầu hết các trẻ sơ sinh. Thời gian điều trị trung bình là [thời gian]. Tỷ lệ thành công của liệu pháp ánh sáng là [tỷ lệ]. Các tác dụng phụ của liệu pháp ánh sáng thường nhẹ và có thể kiểm soát được. Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng về hiệu quả của liệu pháp ánh sáng trong điều trị vàng da ở trẻ sơ sinh. Để tìm câu trả lời cho câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang” nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh tại Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang năm 2017. Đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng.

4.1. Đặc Điểm Lâm Sàng và Cận Lâm Sàng Của Bệnh Nhi

Nghiên cứu tập trung vào các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ sơ sinh bị vàng da tăng bilirubin gián tiếp. Các đặc điểm này bao gồm tuổi thai, cân nặng, nhóm máu, nồng độ bilirubin ban đầu, và các bệnh lý kèm theo. Các triệu chứng lâm sàng như mức độ vàng da, tình trạng bú, và các dấu hiệu thần kinh cũng được ghi nhận. Theo toán đồ của Maisel và Gifford (1994) thấy triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện sớm (trước 24 giờ), vàng da tăng nhanh, có thể vàng toàn thân, da vàng sáng hoặc vàng đậm. Vàng da kéo dài trên 1 tuần ở trẻ đủ tháng hoặc trên 2 tuần ở trẻ đẻ non.

4.2. Kết Quả Điều Trị và Các Yếu Tố Ảnh Hưởng

Kết quả điều trị được đánh giá dựa trên sự thay đổi nồng độ bilirubin sau liệu pháp ánh sáng. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị, như tuổi thai, cân nặng, và nồng độ bilirubin ban đầu, cũng được phân tích. Tác dụng phụ của liệu pháp ánh sáng, như mất nước hoặc ban da, cũng được ghi nhận. Nhiều công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế đều chỉ ra rằng việc chiếu đèn sớm ngay khi phát hiện vàng da tăng bilirubin gián tiếp bệnh lý có kết quả cao và giảm được tỷ lệ thay máu.

V. Tác Dụng Phụ và Biến Chứng Của Liệu Pháp Ánh Sáng

Mặc dù liệu pháp ánh sáng là phương pháp điều trị an toàn, nhưng vẫn có thể gây ra một số tác dụng phụ. Các tác dụng phụ thường gặp bao gồm mất nước, tăng thân nhiệt, ban da, và tiêu chảy. Các biến chứng nghiêm trọng hiếm gặp, nhưng có thể xảy ra, như tổn thương võng mạc hoặc hội chứng bilirubin đồng. Cần theo dõi chặt chẽ trẻ sơ sinh trong quá trình điều trị để phát hiện và xử trí kịp thời các tác dụng phụ và biến chứng. Theo dõi chặt chẽ trẻ sơ sinh trong quá trình điều trị để phát hiện và xử trí kịp thời các tác dụng phụ và biến chứng.

5.1. Các Tác Dụng Phụ Thường Gặp Khi Chiếu Đèn

Mất nước là một trong những tác dụng phụ thường gặp nhất của liệu pháp ánh sáng. Trẻ sơ sinh cần được bù nước đầy đủ trong quá trình điều trị. Tăng thân nhiệt cũng có thể xảy ra, đặc biệt là khi trẻ sơ sinh được đặt quá gần đèn. Ban da là một tác dụng phụ khác, thường tự khỏi sau khi ngừng điều trị. Tiêu chảy cũng có thể xảy ra do tăng nhu động ruột.

5.2. Biến Chứng Hiếm Gặp và Cách Phòng Ngừa

Tổn thương võng mạc là một biến chứng nghiêm trọng, nhưng hiếm gặp của liệu pháp ánh sáng. Cần che chắn mắt cho trẻ sơ sinh trong quá trình điều trị để phòng ngừa biến chứng này. Hội chứng bilirubin đồng là một biến chứng hiếm gặp khác, xảy ra khi bilirubin tích tụ trong da, gây ra màu da đồng. Cần theo dõi chặt chẽ nồng độ bilirubin và các dấu hiệu lâm sàng để phát hiện sớm và xử trí kịp thời các biến chứng.

VI. Hướng Dẫn Chăm Sóc Trẻ Sơ Sinh Bị Vàng Da Tại Nhà

Sau khi được xuất viện, trẻ sơ sinh bị vàng da cần được chăm sóc cẩn thận tại nhà. Cần theo dõi màu da của trẻ và đưa trẻ đến bệnh viện nếu vàng da trở nên đậm hơn hoặc xuất hiện các dấu hiệu bất thường khác. Cho trẻ bú mẹ thường xuyên để tăng cường đào thải bilirubin. Đảm bảo trẻ được tiếp xúc với ánh sáng mặt trời nhẹ nhàng (tránh ánh nắng trực tiếp). Tuân thủ theo hướng dẫn của bác sĩ về chăm sóc và tái khám. Cần theo dõi màu da của trẻ và đưa trẻ đến bệnh viện nếu vàng da trở nên đậm hơn hoặc xuất hiện các dấu hiệu bất thường khác.

6.1. Theo Dõi và Phát Hiện Dấu Hiệu Bất Thường

Phụ huynh cần theo dõi màu da của trẻ sơ sinh hàng ngày. Vàng da thường bắt đầu ở mặt và lan xuống ngực, bụng, và chân. Nếu vàng da trở nên đậm hơn hoặc lan rộng hơn, cần đưa trẻ đến bệnh viện để được kiểm tra. Các dấu hiệu bất thường khác cần lưu ý bao gồm bỏ bú, li bì, khó thở, hoặc co giật.

6.2. Chế Độ Dinh Dưỡng và Tiếp Xúc Ánh Sáng

Cho trẻ sơ sinh bú mẹ thường xuyên (8-12 lần/ngày) để tăng cường đào thải bilirubin qua phân. Nếu trẻ bú sữa công thức, cần tuân thủ theo hướng dẫn của bác sĩ về lượng sữa và số lần bú. Cho trẻ tiếp xúc với ánh sáng mặt trời nhẹ nhàng (15-20 phút/ngày) vào buổi sáng sớm hoặc chiều muộn. Tránh để trẻ tiếp xúc với ánh nắng trực tiếp, vì có thể gây bỏng da.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh 1. Định nghĩa Vàng da ở trẻ sơ sinh là do có sự gia tăng của bilirubin trong máu khi nồng độ bilirubin máu tăng trên 170 mol/l [39],[40]. Vàng da có thể do tăng bilirubin tự do (bilirubin gián tiếp) hoặc kết hợp (bilirubin trực tiếp).

Trước một trẻ sơ sinh có triệu chứng vàng da ta cần xác đinh rõ vàng da sinh lý hay vàng da bệnh lý. Ở trẻ sơ sinh, vàng da là triệu chứng thường gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau. Có thể tăng bilirubin GT – dạng tự do không tan trong nước, khi nồng độ cao có thể gây nhiễm độc thần kinh; hoặc tăng bilirubin TT – dạng kết hợp tan trong nước, có thể đào thải ra ngoài qua nước tiểu và qua phân. Vàng da do tăng bilirubin ở trẻ sơ sinh là hiện tượng sinh lý bình thường, sẽ mất dần trong tuần đầu sau sinh.

Tuy nhiên, do nhiều nguyên nhân khác nhau, trẻ có thể bị vàng da quá mức và trở thành vàng da bệnh lý. Do đó, khi tiếp cận với trẻ sơ sinh có triệu chứng vàng da cần xác định rõ là vàng da sinh lý hay vàng da bệnh lý. Vàng da tăng bilirubin GT sinh lý xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau sinh và tự khỏi sau 1 tuần do hồng cầu vỡ nhiều hơn so với lứa tuổi khác, tuổi thọ hồng cầu ngắn, chuyển từ hemoglobin bào thai (HbF) sang hemoglobin người trưởng thành (HbA) và các enzym của gan còn thiếu và hoạt tính yếu. Theo toán đồ của Maisel và Gifford (1994) khi nồng độ bilirubin máu từ 10 - 14,8 mg% ngày thứ 3 - 5 sau đẻ ở trẻ đủ tháng và dưới 10 mg% ở trẻ đẻ non tháng được gọi là vàng da sinh lý [33].

Vàng da tăng bilirubin GT bệnh lý thường do tăng tan vỡ hồng cầu, thiếu hoặc rối loạn chức năng các enzym kết hợp hoặc do các nguyên nhân 4 khác. Vàng da tăng bilirubin bệnh lý thường xuất hiện sớm và gặp ở những trẻ có yếu tố nguy cơ cao như: đẻ non, đẻ ra bị ngạt, mẹ tiền sử đẻ con vàng da [4],[54]. Theo toán đồ của Maisel và Gifford (1994) thấy triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện sớm (trước 24 giờ), vàng da tăng nhanh, có thể vàng toàn thân, da vàng sáng hoặc vàng đậm. Vàng da kéo dài trên 1 tuần ở trẻ đủ tháng hoặc trên 2 tuần ở trẻ đẻ non.

Xét nghiệm nồng độ bilirubin trong máu tăng > 14,8 mg% (250 µmol/l) ở trẻ đủ tháng và > 10mg% (170µmol/l) ở trẻ đẻ non tháng hay (tăng trên 0,5 mg/dl máu/giờ hoặc 8 µmol/l máu/giờ). Từ đó có lựa chọn quy trình cấp cứu thích hợp theo tuyến và điều kiện trang thiết bị của cơ sở y tế. Cơ chế bệnh sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp 1. Sự hình thành bilirubin Bilirubin là sản phẩm cuối cùng của huyết sắc tố.

Dưới xúc tác của enzym hem oxygenase, quá trình phân tách Fe-protoporphyrin (phát sinh từ HEM) ở hệ liên võng nội mô sẽ tạo nên phân tử carbon monoxide (CO) và biliverdin (cân bằng nhau về số lượng). Sau phân tách, Fe được giữ lại trong cơ thể liên kết với ferritin để tái sử dụng. Khi được tiết vào mật, dưới sự xúc tác của enzym biliverdin reductase, tạo thành bilirubin Ixα. Sự tạo thành bilirubin đơn thuần liên quan đến enzym hem oxygenase là một quá trình phổ biến.

Hệ thống lưới nội mô, đặc biệt là lách, cơ quan tiêu hủy hồng cầu già đóng góp lớn cho việc sản xuất bilirubin, 80% HEM có nguồn gốc từ nguồn này, phần còn lại từ quá trình tạo máu không hiệu quả và từ hemoprotein, nonhemoglobin. 5 Hệ liên võng nội mô: Hồng cầu phân hủy thành Hemoglobin Máu: Bilirubin GT + Albumin Gan: Glucuronyl transferase (Ligandin, Protein Y-Z) chuyển bilirubin GT -> Bilirubin TT Đường mật: Bilirubin TT Máu: Bilirubin TT Ruột Tuần hoàn ruột - gan Phân Nước tiểu Sơ đồ chuyển hóa bilirubin 1. Các dạng tồn tại của bilirubin trong huyết tương  Bilirubin gián tiếp (bilirubin tự do, dạng anion hay dianion) Bilirubin ở dạng GT trong máu có công thức dạng 4Z-15Z bilirubin IXα, đó là dạng đồng phân liên kết hydro nội nguyên tử và có điện tích âm, giải thích được bản chất ưa lipid, khi lưu hành trong máu bilirubin được gắn với albumin. Do có điện tích và ưa lipid nên dễ dàng vượt qua màng phospholipid, xâm nhập qua màng tế bào, màng nhau thai, hàng rào máu não, nếu như không được gắn với albumin máu [44].

Theo Wang, bilirubin GT là chất độc tiềm năng, khi vào máu hầu hết được gắn với albumin một cách 6 nhanh chóng rồi được chuyển đến gan, liên kết với ligandin và emzym uridine diphosphate glucuronyl transferase (UDPGT) để tạo thành bilirubin TT, phần bilirubin GT còn lại rất ít, không đủ gây hại cho cơ thể [51]. Bilirubin GT lưu thông trong máu, liên kết thuận nghịch với albumin, tỷ lệ bilirubin/albumin (B/A) < 0,8 (khoảng 7 mg bilirubin gắn với 1 gram albumin) [25],[27]. Sự có mặt của các yếu tố cạnh tranh nội sinh và ngoại sinh, chẳng hạn như một số loại thuốc và một số protein khác như alpha fetoprotein, lipoprotein…có thể ảnh hưởng đến sự liên kết của bilirubin GT với albumin, dẫn đến nồng độ bilirubin GT tăng cao, từ đó có thể vượt qua màng có chứa lipid, bao gồm cả hàng rào máu - não, gây nhiễm độc thần kinh [23],[26],[51],[53].  Bilirubin trực tiếp (kết hợp) Bilirubin GT vào hệ thống tuần hoàn, được gắn với albumin để lưu hành trong máu và vận chuyển tới gan, bilirubin sẽ kết hợp với acid glucuronic dưới tác dụng của enzym uridine diphosphate glucuronyl transferase tạo thành bilirubin TT.

Chuyển hóa bilirubin Bilirubin được dẫn xuất từ Hem bằng sự tách ra từ cầu nối α methyl. Cấu tạo hình thể trên cầu nối C-5 và C-15 là quan trọng nhất đối với cơ chế tác dụng của quang trị liệu. Dạng Z-Z là dạng đặc trưng chính của bilirubin GT, vì nó tạo ra các mối liên kết bằng các cầu nối hydrogen nội tế bào. Chính vì lý do này mà phần lớn bilirubin không tan trong nước, mà lại có ái lực với phospholipid, nó có thể lắng đọng trên màng tế bào và gây tổn thương tế bào nhất là các tế bào thần kinh [6],[29].

 Chuyển hóa bình thường của bilirubin: gồm 4 giai đoạn [24] + Giai đoạn 1: Chuyển hoá bilirubin xảy ra trong hệ liên võng nội mô. Hemoglobin được tách thành globine và hem. Hem được chuyển thành biliverdine và sau đó thành bilirubin GT vào máu (1gam hemoglobin cho 64 7 mol bilirubin = 3,5 mg bilirubin). Bilirubin GT dễ thấm qua các màng và dễ hoà tan trong mỡ nếu bị ứ đọng trong máu sẽ thấm vào các tạng có nhiều chất phospholipid như da, niêm mạc, não.

+ Giai đoạn 2: Xảy ra ở máu, bilirubin GT được vận chuyển chủ yếu trong máu dưới dạng liên kết với albumin (1 mol albumin gắn kết được với 1 mol bilirubin), còn một phần tự do không kết hợp [47]. + Giai đoạn 3: Xảy ra ở tế bào gan. Bilirubin GT được gắn vào gan nhờ 2 protein: protein Y (hay còn gọi là ligandin) và protein Z. Ở đây nhờ enzym glucuronyl transferase, nó được chuyển thành bilirubin trực tiếp, tan trong nước rồi tách khỏi tế bào gan qua đường mật tới ruột.

Sau khi bilirubin GT đến gan, nó kết hợp với uridine diphosphateglucuronyl transferase (UGT1A1). UGT1A1 ở gan tăng đáng kể trong vài tuần đầu tiên sau khi sinh. Ở tuổi thai 30 – 40 tuần, UGT1A1 giá trị chỉ khoảng 1% so với người lớn, đạt nồng độ của người lớn khi được 14 tuần tuổi, bilirubin GT được bài tiết vào ruột qua túi mật và ống mật [47]. + Giai đoạn 4: Xảy ra trong ống tiêu hoá.

Một phần bilirubin trực tiếp bị tác động của men beta glucuronidase trở lại dạng bilirubin GT về gan trong chu trình gan ruột, còn phần lớn thải qua phân và nước tiểu [24],[47].  Trong bào thai Sự chuyển hóa bilirubin trong máu thai nhi do mẹ đảm nhiệm, chỉ có một phần rất nhỏ bilirubin được biến đổi tại gan thai nhi, lượng bilirubin này được đưa xuống ruột, có trong phân su. Bilirubin xuất hiện trong dịch ối từ tuần thứ 12, sẽ biến mất vào tuần thứ 36 - 37, thường gặp 2 dạng là bilirubin GT và bilirubin axit. Sự vận chuyển bilirubin ở thai nhi chủ yếu nhờ vào liên kết với α fetoprotein rồi bài tiết bằng cách thẩm thấu vào vòng tuần hoàn mẹ qua nhau thai, từ tuần thứ 20 - 30 mới thấy có dạng IX β glucuronide ở gan.

Tăng bilirubin GT trong nước ối, có thể được dùng để tiên lượng mức độ nghiêm trọng của bệnh tan máu do bất đồng nhóm máu mẹ - con [14],[43]. 8 Nồng độ bilirubin trong máu từ bào thai tới nhau thai gấp 2 lần từ nhau thai trở về bào thai.  Trẻ sơ sinh Sau khi sinh, xuất hiện hiện tượng tăng tan máu do đời sống hồng cầu của trẻ sơ sinh ngắn (do thành phần hemoglobin là hemoglobin bào thai được chuyển dần thành hemoglobin người trưởng thành). Gần 75% bilirubin được tạo ra từ hemoglobin, khoảng 25% được tạo thành từ các nguồn khác.

Nếu tính theo cân nặng, nồng độ heme oxygenase trong gan của trẻ sơ sinh cao gấp 6 lần so với người lớn. Bilirubin được sản xuất do tan máu của trẻ sơ sinh là 14,5 µmol/ngày (gấp đôi người lớn). Sau khi rời hệ liên võng nội mô, bilirubin không kết hợp được giải phóng vào hệ tuần hoàn, nhanh chóng gắn với albumin để lưu hành trong máu và tới gan. Tại màng huyết tương của tế bào gan, bilirubin tách ra khỏi albumin và thấm qua màng tế bào.

ở trẻ sơ sinh các bilirubin này có thể vận hành qua màng tế bào theo 2 chiều, trong khi ở người lớn chúng chỉ có thể đi vào tế bào gan mà không thể đi ngược lại. Ở trẻ sơ sinh khả năng gắn bilirubin gián tiếp với huyết tương thấp hơn vì hàm lượng albumin thấp nên khả năng gắn phân tử bị giảm so với trẻ lớn và người trưởng thành. Tại gan bilirubin tách khỏi albumin và thấm qua màng tế bào gan, ở trẻ sơ sinh bilirubin có thể vận hành qua màng theo cả hai chiều, trong khi người lớn bilirubin chỉ có thể đi vào gan mà không thể quay ngược lại. Sự chuyển hóa bilirubin ở gan trẻ sơ sinh kém hơn người lớn do số lượng các protein Y và Z ít hơn, lượng protein thấp, enzym glucuronyl transferase ít và hoạt tính yếu.

Sự giáng hóa bilirubin ở ruột kém hoặc không có do thiếu các chủng vi khuẩn ở ruột, pH kiềm tại ruột non và sự có mặt của  glucuronidase đã duy trì chu trình ruột gan làm tăng tái hấp thu bilirubin. Trẻ sơ sinh do có những đặc điểm riêng ở lứa tuổi này, nên vàng da sinh lý có thể có nồng độ bilirubin cao hơn các lứa tuổi khác [40].