ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư âm hộ là bệnh ít gặp, chiếm 3 - 5% trong các bệnh lý ung thư phụ khoa [1]. Theo GLOBOCAN năm 2018, trên toàn thế giới có 44.235 ca mắc mới và 15.222 ca tử vong mỗi năm. Tại Việt Nam, tỉ lệ mắc bệnh ung thư âm hộ là 0,11%, số ca bệnh mới mắc và tử vong thống kê được trong năm 2018 lần lượt là 188 và 87 ca [1]. Có lẽ, do chỉ chiếm một vị trí khiêm tốn trong các loại ung thư, nên từ lâu bệnh ít được các tác giả trong nước quan tâm nghiên cứu.
Ung thư âm hộ là một ung thư bề mặt, thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi, sau mãn kinh [2], [3]. Các triệu chứng phổ biến là kích ứng, ngứa rát, đau hoặc có tổn thương da vùng âm hộ kéo dài với mức độ từ nhẹ đến nặng. Chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết tổn thương làm xét nghiệm giải phẫu bệnh. Trong ung thư âm hộ, ung thư biểu mô vảy chiếm hơn 90% các trường hợp, hiếm gặp hơn là ung thư hắc tố, ung thư biểu mô tuyến [2], [3].
Trên thế giới, nhiều nghiên cứu cho thấy, tại thời điểm chẩn đoán, có khoảng 25 – 30% bệnh nhân ung thư âm hộ có di căn hạch bẹn [2], [4]. Đây là yếu tố tiên lượng quan trọng, liên quan mật thiết với thời gian sống thêm: tỷ lệ sống thêm 5 năm khi người bệnh chưa có di căn hạch bẹn dao động từ 70 - 93% nhưng khi đã có di căn hạch thì giảm mạnh chỉ còn 25 - 41% [2], [5]. Ở Việt Nam, do tâm lý e ngại nên bệnh nhân cũng thường đi khám muộn, khi khối u to, xâm lấn cơ quan xung quanh hoặc đã di căn hạch bẹn, dẫn đến kết quả điều trị còn hạn chế. Điều trị ung thư âm hộ có di căn hạch bẹn là điều trị đa mô thức, trong đó, phẫu thuật là phương pháp cơ bản [6], [7].
Phương pháp phẫu thuật kinh điển là cắt âm hộ toàn bộ và vét hạch bẹn hai bên thành một khối theo Taussig được áp dụng từ đầu thế kỷ 20 đến 1980 [7], [8]. Năm 1981, Hacker và cộng 2 sự đã đưa ra phương pháp phẫu thuật ít tàn phá hơn, tiến hành cắt âm hộ và vét hạch bẹn bằng các đường riêng rẽ [8], [9], [10]. Phương pháp này cho tỷ lệ sống thêm tương đương với phẫu thuật kinh điển nhưng giảm đáng kể các biến chứng [11]. Xạ trị sau phẫu thuật nhằm giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ tại vùng và tăng thời gian sống thêm [12], [13], chỉ định điều trị cho những trường hợp nguy cơ tái phát cao như: có di căn hạch bẹn, diện cắt không đảm bảo đủ rộng, ung thư xâm lấn khoang mạch bạch huyết, tổn thương xâm lấn mô đệm trên 5 mm chiều sâu [2], [14], [15], [16].
Hiện nay có nhiều kĩ thuật xạ trị bằng máy gia tốc được sử dụng cho hiệu quả cao. Bên cạnh đó, việc xác định các yếu tố liên quan đến đặc điểm tái phát di căn và thời gian sống thêm có ý nghĩa quan trọng không chỉ giúp xây dựng chiến lược điều trị mà còn để tiên lượng, giúp thầy thuốc có cái nhìn toàn diện về bệnh ung thư âm hộ. Trên thế giới, số lượng nghiên cứu về ung thư âm hộ, đặc biệt là nhóm đối tượng ung thư biểu mô vảy có di căn hạch bẹn còn rất hạn chế. Tại Việt Nam, ở Bệnh viện K đã áp dụng nhiều phương pháp tiên tiến trong chẩn đoán và điều trị nhiều bệnh ung thư, nhưng đến nay chưa có công trình nghiên cứu quy mô nào về điều trị và tiên lượng trên những bệnh nhân ung thư biểu mô vảy âm hộ di căn hạch bẹn.
Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị ung thƣ âm hộ di căn hạch bằng phƣơng pháp phẫu thuật kết hợp xạ trị gia tốc”. Nhằm hai mục tiêu như sau: 1. Đánh giá kết quả điều trị ung thư âm hộ di căn hạch bằng phẫu thuật kết hợp xạ trị gia tốc. Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng bệnh ung thư âm hộ di căn hạch.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu 1. Hình thể ngoài Âm hộ bao gồm gò mu, môi lớn, môi bé, âm vật, các tuyến tiền đình và tiền đình âm đạo. Đáy chậu và âm hộ [17] Gò mu là tổ chức lồi lên trước khớp mu có lông mu che phủ, nằm giữa hai nếp bẹn, phía trên môi lớn.
Dưới lớp da vùng gò mu là tổ chức gồm lớp mỡ dày, các sợi tận cùng của dây chằng tròn, dây chằng treo âm vật và các sợi đàn hồi của môi lớn [18]. 4 Môi lớn: là hai nếp da lớn chạy từ gò mu ra sau, tận cùng ở đáy chậu tạo nên giới hạn bên của âm hộ, kích thước 7-9 cm chiều dài, 2-4 cm chiều rộng. Phía ngoài liên quan với mặt trong đùi, phía trong ngăn cách với môi nhỏ bởi rãnh gian môi. Hai môi lớn gặp nhau ở phía trước tạo nên mép môi trước, ở phía sau tạo nên mép môi sau.
Da môi lớn có sắc tố, chứa cả nang lông, tuyến mồ hôi và tuyến bã. Môi bé là hai nếp da nhỏ, mỏng, dài 5cm, rộng 0,5-1cm, nằm phía trong môi lớn. Phía trước tách thành hai nếp da nhỏ trên và dưới. Nếp trên vòng chụp lên âm vật.
Nếp dưới vòng dưới âm vật tạo thành hãm âm vật. Da của môi bé không có tổ chức mỡ và nang lông, ít tuyến mồ hôi, giàu tuyến bã. Âm vật là một tạng nhỏ hình trụ nằm phía trên tiền đình, cấu tạo gồm da, mạc âm vật và vật hang. Hai vật hang có cơ ngồi hang bao bọc.
Thân hai vật hang nhỏ chụm lại, tận cùng nhô ra thành đầu âm vật, có nếp da của môi bé phủ phía trên và dưới. Tiền đình âm đạo nằm ở trung tâm của âm hộ, giới hạn hai bên bởi mặt trong môi bé, trước là âm vật, sau là hãm môi âm hộ. Trong vùng này có các thành phần: Lỗ niệu đạo: dưới lỗ niệu đạo có chỗ lồi lên gọi là củ niệu đạo. Lỗ âm đạo: là một khe dọc hình bầu dục, phía trên là củ niệu đạo, phía dưới là hố thuyền nằm trước mép sau môi bé.
Màng trinh: là một lá chắn ngang đầu ngoài âm đạo gồm hai lá niêm mạc gấp nếp lại, ở giữa có lỗ thủng. Hành âm đạo: hay hành tiền đình nằm hai bên lỗ niệu đạo và âm đạo, dài 3,5 cm, cao 1,5 cm, rộng 1 cm. Hai hành âm đạo được nối thông với nhau ở phía trên qua các tĩnh mạch. 5 Tuyến Skene: nằm ở lớp dưới niêm mạc, ống Skene chạy phía dưới và song song với niệu đạo cách niệu đạo 1-1,5 cm.
Lỗ tiết của ống đổ vào tiền đình ở phía sau ngoài của lỗ niệu đạo. Tuyến Batholin: là tuyến tiết nhầy nhỏ nằm trong tổ chức dưới da ở phần sau môi lớn, hai bên âm đạo, ống tuyến đổ vào phần sau ngoài của tiền đình trong rãnh giữa màng trinh và môi nhỏ. Đáy chậu sinh dục là phần ngăn cách giữa tiền đình âm đạo và hậu môn, tạo nên giới hạn sau của âm hộ [7], [19], [20]. Mạch máu Động mạch cấp máu cho vùng âm hộ gồm: Động mạch thẹn ngoài: tách từ động mạch đùi, cấp máu cho vùng gò mu, môi lớn, môi bé.
Động mạch thẹn trong: tách ra từ động mạch chậu trong, cho các nhánh đáy chậu nông, nhánh hang và nhánh mu âm vật cấp máu cho âm vật, hành tiền đình và các tuyến tiền đình. Tĩnh mạch: đổ vào tĩnh mạch mu nông, mu sâu rồi đổ vào các đám rối tĩnh mạch để về tĩnh mạch thẹn trong và tĩnh mạch thẹn ngoài [17], [18], [20]. Thần kinh Thần kinh của gò mu và môi lớn là các nhánh sinh dục của dây thần kinh chậu bẹn và thần kinh sinh dục đùi. Các phần khác là các nhánh đáy chậu của thần kinh thẹn.
Có một số sợi giao cảm và thực vật từ đám rối hạ vị đi vào hành tiền đình, tuyến tiền đình và vật hang âm vật [17], [18], [20]. Cấu trúc bạch huyết Bạch huyết của âm hộ đổ vào các hạch bẹn nông, sâu và hạch chậu ngoài. Hệ bạch huyết của âm hộ được Way [21] mô tả năm 1948 sau đó được Parry - John [22] nghiên cứu năm 1963, tiếp đó là nghiên cứu của Iversen và Aas đã đóng góp rất nhiều cho việc điều trị. Iversen và Aas [23] đã dùng Technetium phóng xạ trước mổ tiêm vào vùng trước và sau của môi lớn, môi nhỏ, âm vật và đáy chậu cho thấy không có sự khác biệt nào về đường dẫn bạch huyết của các vị trí này tới hạch bẹn và hạch chậu.
Chỉ có âm vật và đáy chậu có lưu thông bạch huyết với bên đối diện. Điều này giải thích di căn hạch bẹn hai bên có thể gặp ở những khối u còn khu trú một bên âm hộ. Di căn hạch bẹn đối bên rất hiếm gặp khi hạch bẹn cùng bên chưa bị di căn. Các nghiên cứu cũng gợi ý rằng bạch huyết của niệu đạo, âm đạo và đáy chậu đổ vào hạch chậu qua bạch huyết của âm hộ [24], [25].
Vị trí hạch bẹn nông và hạch bẹn sâu [17] 7 Các hạch lympho vùng bẹn, gồm hạch bẹn nông và sâu, nằm trong tổ chức dưới da che phủ tam giác đùi (còn gọi là hạch đùi). Các mạch bạch huyết có xu hướng chạy theo đường đi của các tĩnh mạch. Chúng được sắp xếp thành các nhóm hoặc các chặng trong mối liên quan chặt chẽ với các tĩnh mạch [17], [18], [20]. + Hạch bẹn nông: nằm dưới cân Camper và ở trên cân sàng, có 8-20 hạch xếp thành 4 nhóm - Nhóm hạch tĩnh mạch hiển: nhận bạch huyết của chi dưới.
- Nhóm hạch tĩnh mạch mũ chậu nông: nhận bạch huyết phía sau ngoài của đùi và mông. - Nhóm hạch tĩnh mạch thượng vị nông: nhận bạch huyết của thành bụng dưới và phía trên mu. - Nhóm hạch tĩnh mạch thẹn ngoài nông: nhận bạch huyết của cơ quan sinh dục ngoài, phần dưới âm đạo, đáy chậu và vùng quanh hậu môn. + Hạch bẹn sâu: Có từ 1- 4 hạch, nằm dưới cân sàng dọc theo bó mạch đùi, ở ngay phía trên và dưới chỗ đổ của tĩnh mạch hiển vào tĩnh mạch đùi.
Hạch Cloquet hay hạch Rosenmuler là hạch ở vị trí trên nhất trong các hạch bẹn sâu. + Hạch chậu: nhận bạch huyết của vùng bẹn và các cơ quan trong chậu hông.