Đánh Giá Hiệu Quả Phẫu Thuật Mở Sọ Lỗ Khóa Trong Điều Trị U Màng Não Củ Yên

Luận án tiến sĩ y học đánh giá hiệu quả điều trị u màng não củ yên qua phương pháp mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt, mang lại kết quả khả quan.

• Tác giả: Lê Khâm Tuân
• Người hướng dẫn: Nguyễn Phong
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại thần kinh - Sọ não
• Đề tài: Đánh Giá Kết Quả Điều Trị U Màng Não Củ Yên Bằng Phẫu Thuật Mở Sọ Lỗ Khóa Trên Ổ Mắt
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đặc điểm u màng não củ yên
• 1.2. Giải phẫu học xương bướm
• 1.3. Đặc điểm giải phẫu vùng củ yên
• 1.4. Các cấu trúc giải phẫu liên quan đến u màng não củ yên
• 1.5. Tổng quan điều trị u màng não củ yên
• 1.6. Vài nét về tình hình nghiên cứu
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu
• 2.5. Biến số nghiên cứu
• 2.6. Phương pháp, công cụ đo lường và thu thập số liệu
• 2.7. Qui trình nghiên cứu
• 2.8. Phương pháp phân tích số liệu
• 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
• 3.2. Đánh giá chức năng thần kinh trước mổ
• 3.3. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ sọ não
• 3.4. Đặc điểm phẫu thuật
• 3.5. Kết quả sau mổ
• 3.6. Các yếu tố liên quan kết quả lấy u
• 3.7. Đánh giá kết quả chức năng thần kinh thị và các yếu tố liên quan đến kết quả
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung dân số nghiên cứu
• 4.2. Đánh giá kết quả lấy u
• 4.3. Đánh giá chức năng dây thần kinh thị
• 4.4. Các yếu tố liên quan đến sự phục hồi chức năng thần kinh thị
• KẾT LUẬN
• KIẾN NGHỊ
• Phụ lục 1: Bệnh án minh họa
• Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu nghiên cứu
• Phụ lục 3: Bảng qui đổi kết quả đo thị lực từ chỉ số thị lực thập phân và Snellen sang chỉ số Logmar
• Phụ lục 4: Phân độ giải phẫu bệnh u màng não theo WHO 2016, ấn bản 5 Danh sách bệnh nhân
• Phụ lục 5: Thang điểm Karnofsky Giấy chấp thuận của Hội đồng đạo đức

Tóm tắt

I. Đánh giá điều trị u màng não củ yên

Nghiên cứu tập trung vào đánh giá kết quả điều trị u màng não củ yên (UMNCY) bằng phương pháp phẫu thuật mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt. Phương pháp này được xem là một bước tiến trong kỹ thuật phẫu thuật u não, mang lại nhiều lợi ích như tính an toàn cao, thời gian phục hồi nhanh, và giảm thiểu biến chứng. Kết quả điều trị được đánh giá dựa trên mức độ lấy u, phục hồi chức năng thần kinh thị, và các yếu tố liên quan đến hậu phẫu.

1.1. Phương pháp phẫu thuật mở sọ lỗ khóa

Phẫu thuật mở sọ lỗ khóa là một kỹ thuật xâm lấn tối thiểu, được áp dụng để tiếp cận các khối u ở vùng sàn sọ giữa. Kỹ thuật này sử dụng một lỗ mở nhỏ (khoảng 3cm x 2cm) trên ổ mắt, giúp giảm thiểu tổn thương mô não và cải thiện tính thẩm mỹ sau phẫu thuật. Nghiên cứu chỉ ra rằng phương pháp này mang lại hiệu quả cao trong việc lấy u và bảo tồn chức năng thần kinh thị.

1.2. Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan

Kết quả điều trị được đánh giá dựa trên mức độ lấy u theo phân độ Simpson, phục hồi thị lực, và thị trường sau phẫu thuật. Các yếu tố như kích thước u, thời gian mờ mắt, và vị trí u có ảnh hưởng đáng kể đến kết quả điều trị. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng biến chứng phẫu thuật như tổn thương mạch máu và thần kinh thị là những thách thức cần được quan tâm.

II. Đặc điểm u màng não củ yên

UMNCY là một loại u màng não hiếm gặp, chiếm khoảng 5-10% các u màng não nội sọ. U thường xuất phát từ màng nhện tại vùng củ yên và rãnh giao thoa thị, gây chèn ép thần kinh thị và dẫn đến các triệu chứng như suy giảm thị lực và khiếm khuyết thị trường. Đặc điểm giải phẫu của UMNCY liên quan chặt chẽ đến các cấu trúc thần kinh và mạch máu quan trọng, bao gồm dây thần kinh thị, động mạch cảnh trong, và cuống tuyến yên.

2.1. Giải phẫu vùng củ yên

Vùng củ yên là một khu vực nhỏ nhưng quan trọng trong sàn sọ giữa, liên quan đến nhiều cấu trúc thần kinh và mạch máu. Giải phẫu học của vùng này bao gồm củ yên, rãnh giao thoa thị, và hoành yên. UMNCY thường phát triển hướng lên trên và ra sau, gây chèn ép thần kinh thị và các cấu trúc lân cận. Đặc điểm này quyết định chiến lược phẫu thuật tiếp cận u.

2.2. Các cấu trúc liên quan đến UMNCY

UMNCY liên quan mật thiết đến các cấu trúc như dây thần kinh thị, động mạch cảnh trong, và cuống tuyến yên. Sự phát triển của u có thể gây chèn ép và tổn thương các cấu trúc này, dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng. Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc bảo tồn các cấu trúc này trong quá trình phẫu thuật.

III. Phương pháp điều trị và chăm sóc sau phẫu thuật

Nghiên cứu đề cập đến các phương pháp điều trị UMNCY, trong đó phẫu thuật mở sọ lỗ khóa là phương pháp chủ đạo. Chăm sóc sau phẫu thuật bao gồm theo dõi chức năng thần kinh thị, quản lý biến chứng, và hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu cho thấy việc áp dụng các kỹ thuật hiện đại và quy trình chăm sóc chu đáo giúp cải thiện đáng kể chất lượng sống của bệnh nhân.

3.1. Kỹ thuật phẫu thuật hiện đại

Kỹ thuật phẫu thuật hiện đại như sử dụng kính hiển vi và nội soi hỗ trợ đã giúp tăng độ chính xác và an toàn trong quá trình lấy u. Nghiên cứu chỉ ra rằng việc kết hợp các công cụ này giúp giảm thiểu tổn thương mô não và cải thiện kết quả điều trị.

3.2. Chăm sóc hậu phẫu

Chăm sóc sau phẫu thuật là một phần quan trọng trong quá trình điều trị UMNCY. Nghiên cứu nhấn mạnh việc theo dõi sát sao các biến chứng như tổn thương thần kinh thị và nhiễm trùng vết mổ. Bên cạnh đó, hỗ trợ tâm lý và phục hồi chức năng cũng được đề cao để giúp bệnh nhân nhanh chóng trở lại cuộc sống bình thường.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

U màng não củ yên (Tuberculum sellae meningioma - UMNCY) chiếm khoảng 5% đến 10% trong tổng số các loại u màng não nội sọ. Đây là nhóm u phát sinh từ màng nhện liên quan trực tiếp đến màng cứng và cấu trúc xương tại vùng củ yên và rãnh giao thoa thị (sulcus chiasmatis). Do nằm sâu tại sàn sọ giữa và liên kết chặt chẽ với các cấu trúc mạch máu - thần kinh sinh tồn (dây thần kinh thị, giao thoa thị, động mạch cảnh trong, phức hợp động mạch não trước - thông trước và cuống tuyến yên), can thiệp ngoại khoa lấy u luôn là một thách thức lớn đối với phẫu thuật viên thần kinh.

Trong phẫu thuật kinh điển, các đường mổ mở sọ rộng như đường dưới trán một bên, đường dưới trán hai bên hoặc đường thóp bên trước (Pterion) đòi hỏi phải bộc lộ diện tích xương sọ lớn và thực hiện vén não thùy trán nhiều để tiếp cận tổn thương. Việc vén não quá mức và phơi bày diện tích vỏ não lớn làm tăng nguy cơ tổn thương dập não, phù não, xuất huyết sau mổ, tổn thương dây thần kinh khứu giác (dây I) gây mất mùi, đồng thời để lại các biến dạng xương sọ và sẹo vùng trán - thái dương ảnh hưởng đến thẩm mỹ của người bệnh. Từ những năm 1990, kỹ thuật mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt (supraorbital keyhole approach) theo nguyên lý xâm lấn tối thiểu được Axel Perneczky đề xuất nhằm tạo lối tiếp cận trực tiếp vào sàn sọ trước và sàn sọ giữa qua đường rạch da nhỏ trên cung mày và cửa sổ xương giới hạn, giúp hạn chế tối đa việc vén não và giảm thiểu biến chứng chu phẫu.

Tại Việt Nam, phần lớn các phẫu thuật u màng não củ yên trước đây đều tiến hành qua các đường mở sọ rộng quy ước. Mặc dù đường mổ lỗ khóa trên ổ mắt đã bắt đầu được ứng dụng từ thập niên 2000 trên một số bệnh lý mạch máu và u tầng trước sàn sọ, các công trình nghiên cứu chuyên sâu, có hệ thống đánh giá kết quả điều trị trên một chuỗi ca bệnh u màng não củ yên thuần túy còn rất hạn chế. Luận án tiến sĩ y học của tác giả Lê Khâm Tuân giải quyết khoảng trống này bằng việc đánh giá toàn diện kỹ thuật mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt trong điều trị u màng não củ yên.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án gồm 3 nội dung chính:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, đặc điểm hình ảnh học bệnh lý u màng não củ yên.
2. Đánh giá kết quả mổ u màng não củ yên bằng đường vào lỗ khoá trên ổ mắt và các yếu tố liên quan đến kết quả lấy u, tình trạng lâm sàng, tính thẩm mỹ sẹo mổ và các biến chứng chu phẫu.
3. Đánh giá hồi phục chức năng dây thần kinh thị và các yếu tố liên quan tình trạng chức năng thần kinh thị sau mổ.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: 50 bệnh nhân được chẩn đoán u màng não củ yên và được can thiệp ngoại khoa bằng kỹ thuật mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt.
• Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại Thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy, Thành phố Hồ Chí Minh.
• Khung thời gian: Giai đoạn triển khai kỹ thuật từ năm 2015 đến khi hoàn thành công trình năm 2022.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu quốc tế

Lịch sử phẫu thuật u màng não củ yên ghi nhận ca mổ lấy toàn bộ u đầu tiên do Harvey Cushing thực hiện vào năm 1916. Đến năm 1938, Cushing và Eisenhardt công bố báo cáo 28 trường hợp u màng não trên yên phẫu thuật từ năm 1916, ghi nhận 10 bệnh nhân sống sót và 5 trường hợp cải thiện thị lực.

Về phương pháp phẫu thuật kinh điển, các tác giả quốc tế đã tích lũy số lượng lớn ca bệnh qua đường mổ Pterion và dưới trán:

• Nhóm nghiên cứu tại Erlangen (Đức) công bố 47 trường hợp u màng não vùng củ yên mổ qua đường Pterion một bên giai đoạn 1983–1998, đạt tỷ lệ lấy hết u cao, tỷ lệ hồi phục thị lực 80% và không có ca tử vong.
• G. Jallo (New York, Hoa Kỳ) báo cáo 23 trường hợp mổ qua đường Pterion mở rãnh Sylvian giai đoạn 1983–2001, ghi nhận 20 ca lấy trọn u, 3 ca lấy bán phần; thị lực cải thiện 55%, không đổi 26%, xấu hơn 19%, tỷ lệ tử vong 8,7% (2 ca lớn tuổi).
• Atul Goel (Bombay, Ấn Độ) công bố loạt 70 ca phẫu thuật u màng não củ yên trong 10 năm (1991–2001).

Về nguyên lý phẫu thuật xâm lấn tối thiểu và đường mổ lỗ khóa:

• Năm 1957, Theodore Kurze ứng dụng kính hiển vi phẫu thuật vào ngoại thần kinh, khởi đầu kỷ nguyên vi phẫu.
• Năm 1971, Wilson đưa ra khái niệm "mở sọ lỗ khóa" (keyhole craniotomy), nhấn mạnh việc giới hạn phơi bày vỏ não và giảm thiểu vén não.
• Đầu thập niên 1990 và năm 2008, Axel Perneczky hoàn thiện và chuẩn hóa kỹ thuật mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt cho các tổn thương sàn sọ trước và sàn sọ giữa.

Các hướng nghiên cứu trong nước

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về u màng não vùng củ yên chủ yếu tập trung tại các trung tâm ngoại thần kinh lớn:

• Nguyễn Phong và cộng sự (Bệnh viện Chợ Rẫy, 1996–1998) hồi cứu 679 ca u não, ghi nhận 129 ca u màng não (19%), trong đó u màng não củ yên chiếm 4,6%.
• Võ Văn Nho và cộng sự (Bệnh viện Chợ Rẫy): công bố 24 ca u màng não khổng lồ (2001–2002) với 3 ca vùng củ yên > 4cm; báo cáo 26 ca tại Hội nghị Ngoại thần kinh Châu Á (Tokyo, 2003) và tổng kết 35 ca (1997–2003) mổ qua đường dưới trán một bên phải, lấy trọn u 34 ca.
• Nguyễn Ngọc Khang (2011) thực hiện luận án tiến sĩ y học tại Bệnh viện Chợ Rẫy trên 107 bệnh nhân u màng não củ yên mổ bằng các đường kinh điển (thóp bên trước, trán hai bên, dưới trán một bên), không có trường hợp nào áp dụng đường mổ lỗ khóa.
• Đỗ Mạnh Thắng (2019) nghiên cứu 57 trường hợp vi phẫu u màng não trên yên, trong đó đường Pterion chiếm 49,7% và đường mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt chiếm 17,5% (10 ca), đạt tỷ lệ lấy u Simpson II–III là 53,4%, phục hồi thị lực 62,68%.
• Đồng Văn Hệ, Dương Đại Hà (từ 2000) và Nguyễn Thế Hào (2012, 21 ca kẹp túi phình mạch não tại Bệnh viện Việt Đức) là các nghiên cứu ứng dụng đường mở sọ lỗ khóa trên các bệnh lý nội sọ khác.

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết

Luận án của Lê Khâm Tuân là công trình đầu tiên tại Việt Nam đánh giá chuyên biệt và toàn diện trên một cỡ mẫu 50 bệnh nhân u màng não củ yên thuần túy được phẫu thuật hoàn toàn bằng phương pháp mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt. Công trình phân tích chi tiết từ giải phẫu vi phẫu, kỹ thuật mài trần ổ mắt, bảo tồn cấu trúc mạch máu - thần kinh đến việc định lượng kết quả phục hồi chức năng thị giác (thị lực, thị trường), mức độ lấy u (theo Simpson và MRI), các biến chứng và đánh giá mức độ hài lòng thẩm mỹ của người bệnh.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu vi phẫu

Luận án xây dựng trên nền tảng giải phẫu học sàn sọ và vi phẫu thần kinh chuyên sâu:

1. Xương bướm và vùng củ yên: Thân xương bướm gồm củ yên (bờ trước hố yên), rãnh giao thoa thị, mái xoang bướm (planum sphenoidale), mấu giường trước, mấu giường giữa, lưng yên và xương bản vuông (clivus). Hoành yên (diaphragma sellae) có chiều dài trung bình 8 mm (dao động 5–13 mm) và chiều rộng trung bình 11 mm (dao động 6–15 mm).
2. Tương quan giải phẫu giao thoa thị: Theo phân loại của Nguyễn Quang Quyền (1997), tương quan giao thoa thị với vùng trên yên chia làm 3 dạng:
   • Dạng trung tính (bình thường, nằm trên hoành yên): chiếm 70%.
   • Dạng cố định trước (nằm trên củ yên, khoang trước giao thoa hẹp): chiếm 15%.
   • Dạng cố định sau (nằm trên lưng yên, khoang trước giao thoa rộng): chiếm 25%.
3. Mỏm liềm và ống thị giác: Dây thần kinh thị bọc bởi màng não chuyển hướng tạo thành mỏm liềm (falciform process) có chiều dài từ 1 mm đến 1 cm. Chèn ép tại bờ mỏm liềm hoặc xâm lấn vào ống thị giác là cơ chế chính gây suy giảm thị lực nghiêm trọng.
4. Hệ thống mạch máu liên quan:
   • Động mạch cảnh trong (đoạn C4 trong sọ theo Rhoton, gồm đoạn mắt, thông sau, mạch mạc và các nhánh xuyên, ĐM yên trên).
   • Động mạch não trước (đoạn A1 đến A5) và phức hợp thông trước.
   • Động mạch quặt ngược Heubner: phân nhánh lớn từ động mạch não trước, xuất phát từ đoạn A2 (47,8%), ngã ba động mạch não trước - thông trước (43,4%) hoặc đoạn A1 (3,55%).
   • Các nhánh xuyên thấp: trung bình 8 nhánh (dao động 2–15 nhánh) cấp máu cho giao thoa thị, trước não thất III và vùng dưới đồi.
   • Động mạch mắt: chạy dưới dây thần kinh thị vào ống thị giác.
5. Tuyến yên và cuống tuyến yên: Tuyến yên nằm trong hố yên dưới hoành yên; cuống tuyến yên (đường kính 2,5–3 mm, dài 10–15 mm) nằm ở phía sau u, được bọc bởi màng nhện dày (màng Liliequist).

Cấu trúc / Thông số giải phẫu	Dữ liệu giải phẫu trong luận án
Tỷ lệ vị trí giao thoa thị	Trung tính (70%), Cố định trước (15%), Cố định sau (25%)
Kích thước hoành yên	Dài TB 8 mm (5–13 mm), Rộng TB 11 mm (6–15 mm)
Chiều dài mỏm liềm (falciform process)	1 mm đến 10 mm (1 cm)
Kích thước cuống tuyến yên	Đường kính 2,5–3 mm, Chiều dài 10–15 mm
Nguyên ủy động mạch quặt ngược Heubner	Đoạn A2 (47,8%), Ngã ba ACoA-ACA (43,4%), Đoạn A1 (3,55%)
Số lượng nhánh xuyên thấp của A1-ACoA	Trung bình 8 nhánh (dao động từ 2 đến 15 nhánh)

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng không nhóm chứng / mô tả cắt ngang có theo dõi dọc đánh giá trước và sau phẫu thuật.
• Cỡ mẫu: 50 bệnh nhân (N = 50).
• Quy trình kỹ thuật phẫu thuật:
  • Tư thế bệnh nhân ngửa, đầu cố định nghiêng và ngửa nhẹ.
  • Đường rạch da nằm hoàn toàn trên cung mày dài khoảng 4 cm.
  • Cắt mở nắp sọ kích thước nhỏ khoảng 3 cm x 2 cm (diện tích khoảng 6 cm²).
  • Dùng khoan mài cao tốc mài phẳng các chồi xương sát sàn sọ và trần hốc mắt ngoài màng cứng.
  • Mở màng cứng hình chữ C lật xuống dưới.
  • Tiếp cận sàn sọ trước - giữa dưới kính hiển vi vi phẫu, sử dụng dụng cụ cán dài hình lưỡi lê (bayonet).
  • Cắt nguồn cấp máu ở củ yên, cắt giảm thể tích khối u, bóc tách u khỏi màng nhện bao quanh dây thần kinh thị, giao thoa thị, động mạch cảnh trong và cuống tuyến yên; sử dụng kẹp đốt lưỡng cực cong 45° và nội soi 30° hỗ trợ lấy u tại vùng khuất (trong hố yên, dưới dây thị).
  • Đóng màng cứng kín, đặt lại và cố định nắp sọ bằng nẹp vít titan, khâu phục hồi da trán - cung mày bằng chỉ thẩm mỹ trong da.

Công cụ thu thập dữ liệu và tiêu chuẩn lượng giá

• Mức độ lấy u: Phân loại theo thang điểm Simpson (I, II, III, IV) và đánh giá phần u tồn dư trên phim cộng hưởng từ (MRI) sọ não kiểm tra sau mổ.
• Đánh giá toàn trạng: Thang điểm toàn trạng Karnofsky (KPS).
• Đánh giá chức năng thị giác:
  • Thị lực đo bằng bảng thị lực thập phân Snellen, chuyển đổi sang chỉ số LogMAR.
  • Thị trường đánh giá khiếm khuyết thị trường (bán manh thái dương, tổn thương thị trường đồng danh/khác danh).
  • Soi đáy mắt đánh giá gai thị (bình thường, teo gai thị, phù gai thị).
  • Thang điểm tổn thương thị giác (Visual Impairment Scale).
• Đánh giá thẩm mỹ: Thang điểm Likert 5 mức độ đánh giá sự hài lòng về vết sẹo mổ cung mày.
• Phân loại mô bệnh học: Phân độ giải phẫu bệnh u màng não theo tiêu chuẩn WHO 2016 (ấn bản 5).
• Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu được thông qua và cấp phép bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

---

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở dịch tễ, bệnh học và giải phẫu chuyên sâu của u màng não củ yên. Tác giả phân tích nguồn gốc tế bào màng nhện tại rãnh giao thoa và củ yên, lý giải cơ chế u phát triển ra trước về phía mái xoang bướm (planum sphenoidale), ra sau hoành yên, và đội giao thoa thị lên trên làm căng kéo, gập góc dây thần kinh thị tại lỗ thị giác.

Chương này so sánh toàn diện ưu điểm và hạn chế của các đường mổ mở sọ truyền thống và đường mổ lỗ khóa:

Đường mổ tiếp cận	Ưu điểm chính	Hạn chế chính
Dưới trán một bên (Unilateral Subfrontal)	Hướng quan sát rộng, cắt đốt động mạch sàng thuận lợi, tái tạo sàn sọ dễ dàng.	Dễ phạm xoang trán, vén não thùy trán nhiều, nguy cơ tổn thương dây thần kinh khứu giác (dây I) cùng bên.
Dưới trán hai bên (Bilateral Subfrontal)	Tiếp cận rộng rãi u kích thước lớn, bảo vệ được hai dây I chủ động.	Vết mổ dài, diện phơi bày não lớn, nguy cơ dập não, phù não, rò dịch não tủy qua xoang trán cao.
Thóp bên trước (Pterion)	Sớm bộc lộ phức hợp giao thoa thị và động mạch não trước, ít vén thùy trán.	Lấy phần u đối bên khó khăn do bị dây thần kinh thị và động mạch cảnh che khuất; khó tái tạo sàn sọ.
Lỗ khóa trên ổ mắt (Supraorbital Keyhole)	Vết mổ nhỏ (~4 cm), nắp sọ nhỏ (~6 cm²), không phạm xoang trán, giảm phơi bày vỏ não (3,14 cm² so với 50,27 cm² khi mở sọ 8 cm), bảo tồn thẩm mỹ và dây I.	Phẫu trường hẹp, đòi hỏi vi cụ dạng lưỡi lê chuyên dụng, kinh nghiệm vi phẫu cao của phẫu thuật viên.

Chương 1 cũng tổng quan các phương pháp xạ trị: xạ trị quy ước (liều 50–55 Gy, 30–33 chu kỳ) có nguy cơ tổn thương thần kinh thị cao; xạ phẫu Gamma Knife (liều u trung bình 11 Gy, liều an toàn cho dây thần kinh thị giác < 8 Gy, ngưỡng tổn thương 2–12 Gy) đóng vai trò điều trị bổ trợ cho phần u tồn dư hoặc tái phát.

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 trình bày chi tiết thiết kế nghiên cứu, tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ trên 50 bệnh nhân tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Tác giả lập bảng chi tiết các biến số phân tích và tiêu chuẩn lượng giá:

• Hệ thống hóa bảng phân nhóm tình trạng bệnh nhân theo thang điểm Karnofsky (Bảng 2.1).
• Bảng phân độ mật độ khối u trên phẫu trường: mềm, chắc, xơ chai (Bảng 2.2).
• Thang điểm Likert đánh giá mức độ hài lòng về vết mổ (Bảng 2.3).
• Danh mục biến số nghiên cứu (Bảng 2.4).
• Tiêu chuẩn phân loại kết quả phục hồi thị lực (Bảng 2.5) và phục hồi thị trường (Bảng 2.6).
• Tiêu chuẩn đánh giá mức độ lấy u trên MRI sọ não (Bảng 2.7).
• Quy trình từng bước chuẩn hóa: kỹ thuật rạch da nếp cung mày, khoan cắt sọ 3x2 cm, kỹ thuật mài phẳng trần ổ mắt ngoài màng cứng, mở màng cứng, phẫu tích vi phẫu dưới trán, cắt gốc u, bảo tồn màng nhện màng Liliequist, cầm máu, sử dụng nội soi 30° kiểm tra hố yên/dưới dây thị, và cố định xương bằng nẹp vít titan.

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ

Chương 3 tổng hợp dữ liệu nghiên cứu thu thập trên 50 bệnh nhân thông qua hệ thống bảng biểu và biểu đồ thống kê:

• Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: Thống kê độ tuổi, phân bố giới tính (Biểu đồ 3.2, Bảng 3.1, Bảng 3.2), điểm Karnofsky trước mổ (Bảng 3.3). Thời gian khởi phát mờ mắt trước mổ (Bảng 3.4) có tương quan chặt chẽ với mức độ tổn thương thị lực (Biểu đồ 3.3) và kích thước khối u (Biểu đồ 3.4). Đánh giá thị lực, thị trường và soi đáy mắt trước mổ (Bảng 3.5, 3.6, 3.7).
• Đặc điểm hình ảnh học MRI:
  • Kích thước u (Bảng 3.8), vị trí khối u so với đường giữa (Bảng 3.9).
  • Tỷ lệ các mạch máu liên quan bị u bao quanh (Bảng 3.10) và mối liên quan giữa u ôm mạch máu với kích thước u (Bảng 3.11).
  • Tương quan phù não quanh u và kích thước u (Bảng 3.12).
  • Đánh giá góc sàn sọ - hố yên (Bảng 3.13), chiều sâu u bám lan xuống hố yên (Bảng 3.14), mức độ xâm lấn ống thị giác (Bảng 3.15) và các đặc điểm hình ảnh học khác (Bảng 3.16).
• Đặc điểm phẫu thuật và tai biến chu phẫu:
  • Chọn bên mở sọ dựa trên ưu thế vị trí u và tổn thương mắt (Bảng 3.17).
  • Mật độ u ghi nhận trong mổ (Bảng 3.19), tương quan vị trí u và cuống tuyến yên (Bảng 3.21).
  • Biến chứng tổn thương mạch máu trong mổ (Bảng 3.20) và biến chứng sau mổ (Bảng 3.23, 3.24).
  • Phân loại mô bệnh học theo WHO 2016 (Bảng 3.22).
  • Tình trạng người bệnh sau mổ theo thang điểm lâm sàng (Bảng 3.25).
• Đánh giá mức độ lấy u:
  • Tỷ lệ lấy u theo phân độ Simpson (Bảng 3.18) và mức độ sạch u trên MRI kiểm tra (Bảng 3.26).
  • Phân tích mối liên quan giữa kích thước u (Bảng 3.27), góc sàn sọ - hố yên (Bảng 3.28), độ sâu của u vào hố yên (Bảng 3.29) với mức độ lấy hết khối u.
• Đánh giá phục hồi chức năng thị giác:
  • Kết quả phục hồi thị lực từng mắt (Bảng 3.31) và cả hai mắt (Bảng 3.32); tương quan giữa thời gian mờ mắt với phục hồi thị lực (Biểu đồ 3.6); mối liên quan giữa tuổi (Bảng 3.33), tình trạng đáy mắt trước mổ (Bảng 3.34, 3.35), kích thước u (Bảng 3.36), mức độ lấy u (Bảng 3.37) với sự phục hồi thị lực.
  • Kết quả phục hồi thị trường từng mắt (Bảng 3.38) và cả hai mắt (Bảng 3.39); tương quan thời gian mờ mắt với phục hồi thị trường (Biểu đồ 3.7); mối liên quan giữa tuổi (Bảng 3.40), thị trường sau mổ (Bảng 3.41, 3.42), kích thước u (Bảng 3.43), mức độ lấy u (Bảng 3.44) với sự phục hồi thị trường.
• Đánh giá thẩm mỹ: Kết quả khảo sát mức độ hài lòng về sẹo mổ cung mày trên 50 bệnh nhân theo thang điểm Likert (Biểu đồ 3.5).

CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN

Chương 4 đối chiếu các phát hiện của nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Dịch tễ và đặc điểm u: So sánh tỷ lệ nữ/nam (Bảng 4.1) và kích thước khối u (Bảng 4.2) với các công trình của Cushing, Fahlbusch, Goel, Võ Văn Nho, Nguyễn Ngọc Khang.
• Khả năng lấy u và kiểm soát thương tổn: Phân tích tỷ lệ lấy toàn bộ u theo Simpson và MRI (Bảng 4.3), khẳng định đường mổ lỗ khóa trên ổ mắt cho phép lấy u triệt để tương đương đường mổ mở rộng kinh điển nếu áp dụng đúng kỹ thuật mài trần hốc mắt, kết hợp dụng cụ bayonet và nội soi hỗ trợ.
• Phục hồi chức năng thần kinh thị: Bàn luận sâu về các yếu tố tiên lượng phục hồi thị lực và thị trường. Thời gian mờ mắt kéo dài trước mổ và tình trạng teo gai thị trên đáy mắt là những yếu tố cản trở hồi phục thị giác. Tác giả nhấn mạnh tầm quan trọng của việc giải phóng chèn ép tại ống thị giác, bảo tồn màng nhện ngăn cách và bảo vệ hệ thống mạch máu nuôi dây thần kinh thị (các nhánh xuyên thấp từ A1, ACoA và động mạch mắt).
• Tính an toàn và ưu điểm thẩm mỹ: Bàn luận về việc giảm thiểu tổn thương não do vén não ít, tránh phạm xoang trán, bảo tồn dây thần kinh khứu giác và kết quả thẩm mỹ vượt trội với sẹo mổ giấu trong cung mày.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn

1. Khẳng định tính khả thi và an toàn của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu: Luận án cung cấp bằng chứng lâm sàng có hệ thống trên 50 bệnh nhân tại Bệnh viện Chợ Rẫy, chứng minh mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt là phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả cao cho u màng não củ yên, đạt tỷ lệ lấy u triệt để và phục hồi chức năng thị giác tương đương các đường mổ mở rộng truyền thống.
2. Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật vi phẫu: Xác lập quy trình thao tác chuẩn từ đường rạch da cung mày (4 cm), cửa sổ xương (3x2 cm), kỹ thuật mài phẳng chồi xương trần ổ mắt để mở rộng góc nhìn đáy sọ, đến việc sử dụng kẹp đốt lưỡng cực cong 45° và nội soi góc nhìn 30° hỗ trợ lấy u vùng khuất (trong hố yên, dưới dây thị).
3. Làm rõ các yếu tố tiên lượng phục hồi thị giác: Chứng minh mối liên quan giữa thời gian mờ mắt trước phẫu thuật, tình trạng teo gai thị trên soi đáy mắt, kích thước khối u và mức độ lấy u với khả năng hồi phục thị lực và thị trường sau mổ.
4. Cải thiện thẩm mỹ và rút ngắn thời gian hồi phục: Giảm thiểu diện tích phơi bày vỏ não, hạn chế dập não do vén, bảo tồn dây thần kinh khứu giác, tránh biến dạng xương sọ và teo cơ thái dương, mang lại mức độ hài lòng thẩm mỹ cao cho người bệnh.

Kiến nghị rút ra từ nghiên cứu

• Khuyến cáo ứng dụng và mở rộng chỉ định kỹ thuật mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt trong điều trị u màng não củ yên tại các trung tâm ngoại thần kinh có trang bị kính vi phẫu và dụng cụ chuyên dụng.
• Cần trang bị hệ thống máy mài cao tốc, vi cụ dạng lưỡi lê (bayonet) và hệ thống nội soi hỗ trợ để tối ưu hóa phẫu trường và đảm bảo bóc tách u triệt để.
• Khuyến cáo phát hiện và chẩn đoán sớm u màng não củ yên khi người bệnh mới xuất hiện triệu chứng suy giảm thị lực; chỉ định can thiệp ngoại khoa kịp thời trước khi xảy ra teo gai thị không hồi phục.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm ngoại thần kinh tuyến cuối (Bệnh viện Chợ Rẫy) bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm chuyên sâu về phẫu thuật sàn sọ; phẫu trường lỗ khóa hẹp đòi hỏi kỹ năng vi phẫu thuần thục và trang thiết bị chuyên dụng đồng bộ.
• Thời gian theo dõi chủ yếu tập trung vào giai đoạn chu phẫu và trung hạn, chưa đánh giá tỷ lệ tái phát u trong khoảng thời gian dài hơn (10–15 năm).

Hướng nghiên cứu tiếp

• Tiếp tục theo dõi dọc thuần tập 50 bệnh nhân để đánh giá tỷ lệ kiểm soát khối u và tỷ lệ tái phát lâu dài theo phân độ Simpson và mô bệnh học WHO 2016.
• Nghiên cứu kết hợp ứng dụng định vị không gian ba chiều (neuronavigation) và nội soi 3D hỗ trợ trong phẫu thuật lỗ khóa trên ổ mắt.
• Tiến hành các nghiên cứu so sánh đối đầu giữa đường mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt và đường phẫu thuật nội soi qua xoang bướm (Endoscopic Endonasal Approach - EEA) trong điều trị u màng não củ yên.

---

Giá trị tham khảo

Luận án có giá trị tham khảo chuyên môn sâu cho nhiều đối tượng trong ngành y tế:

• Phẫu thuật viên Ngoại Thần kinh và Phẫu thuật Sàn sọ: Cung cấp tài liệu mô tả chi tiết giải phẫu vi phẫu vùng củ yên, kỹ thuật mài trần ổ mắt, thao tác bóc tách u bảo tồn màng nhện, kỹ thuật bảo vệ động mạch cảnh trong, phức hợp thông trước, cuống tuyến yên và dây thần kinh thị.
• Bác sĩ chuyên khoa Mắt và Thần kinh Nội khoa: Cung cấp cơ sở bệnh học và hình ảnh học để nhận diện sớm hội chứng chèn ép giao thoa thị, hỗ trợ phối hợp đánh giá thị lực (LogMAR), thị trường và soi đáy mắt trước và sau can thiệp ngoại khoa.
• Giảng viên, Nghiên cứu sinh, Học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại Thần kinh - Sọ não: Nguồn tài liệu học thuật hoàn chỉnh về phương pháp nghiên cứu lâm sàng, hệ thống bảng biến số lượng giá (Simpson, Karnofsky, Visual Impairment Scale, Likert) và tổng quan y văn toàn diện về phẫu thuật xâm lấn tối thiểu sàn sọ.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Đường mổ lỗ khóa trên ổ mắt có kích thước vết mổ và nắp sọ khác biệt như thế nào so với mở sọ kinh điển?
Đường mổ lỗ khóa trên ổ mắt sử dụng đường rạch da nằm gọn trên cung mày dài khoảng 4 cm và mở cửa sổ xương sọ nhỏ khoảng 3 cm x 2 cm (diện tích khoảng 6 cm²). Diện tích vỏ não phơi bày ra ngoài chỉ khoảng 3,14 cm² (đối với lỗ mở đường kính 2 cm), trong khi mở sọ rộng kinh điển có đường kính khoảng 8 cm khiến diện tích vỏ não bị phơi bày lên đến 50,27 cm².

2. Cơ chế nào khiến u màng não củ yên gây tổn thương chức năng thị giác sớm và nghiêm trọng?
Khối u xuất phát từ màng nhện củ yên và rãnh giao thoa thị sẽ phát triển đội khoang dưới nhện lên trên và ra sau, chèn ép trực tiếp vào mặt dưới giao thoa thị và dây thần kinh thị. Do hai dây thần kinh thị bị giữ cố định tại ống thị giác và bờ mỏm liềm (falciform process), khối u đẩy lên làm các dây thần kinh thị bị kéo căng và gập góc tại ống thị giác, hoặc u xâm lấn trực tiếp vào ống thị giác gây tổn thương thị lực và khuyết thị trường.

3. Tương quan vị trí giải phẫu của giao thoa thị với vùng trên yên được phân chia như thế nào?
Theo phân loại giải phẫu của Nguyễn Quang Quyền (1997), tương quan giao thoa thị gồm 3 dạng:

• Dạng trung tính (giao thoa nằm trên hoành yên): chiếm 70% trường hợp.
• Dạng cố định trước (giao thoa nằm trên củ yên, khoang trước giao thoa hẹp): chiếm 15% trường hợp.
• Dạng cố định sau (giao thoa nằm trên lưng yên, khoang trước giao thoa rộng rãi): chiếm 25% trường hợp.

4. Động mạch quặt ngược Heubner xuất phát từ những vị trí nào và tỷ lệ ra sao?
Động mạch quặt ngược Heubner là nhánh xuyên lớn của động mạch não trước. Vị trí xuất phát gồm: từ đoạn A2 của động mạch não trước (chiếm 47,8%), từ chỗ nối giữa động mạch thông trước và động mạch não trước (chiếm 43,4%), hoặc từ đoạn A1 (chiếm 3,55%).

5. Vai trò và giới hạn liều an toàn của xạ phẫu Gamma Knife trong u màng não củ yên là gì?
Xạ phẫu Gamma Knife được chỉ định cho phần u còn lại sau phẫu thuật, u tái phát, hoặc u nhỏ chưa gây chèn ép thần kinh thị. Liều xạ phẫu điều trị khối u trung bình là 11 Gy (dao động 8–15 Gy). Mức chịu đựng bức xạ an toàn để không gây tổn thương dây thần kinh thị giác là dưới 8 Gy (ngưỡng chịu đựng dao động từ 2–12 Gy tùy từng đoạn dây thần kinh).

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của Lê Khâm Tuân đã nghiên cứu và đánh giá toàn diện kết quả điều trị u màng não củ yên bằng kỹ thuật mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt trên 50 bệnh nhân tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Công trình chứng minh phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu này giúp tiếp cận tổn thương chính xác, bóc tách triệt để khối u, bảo tồn tối đa các cấu trúc mạch máu - thần kinh quan trọng và thúc đẩy phục hồi chức năng thị giác. Kỹ thuật mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt hạn chế tối đa việc vén não, giảm thiểu biến chứng chu phẫu và mang lại tính thẩm mỹ vượt trội nhờ vết sẹo mổ giấu kín dưới cung mày.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm u màng não củ yên U màng não củ yên (tuberculum sellae meningioma) chiếm khoảng 5 -10% các u màng não nội sọ. Tuổi trung bình lúc khởi phát bệnh vào khoảng sau 40. Triệu chứng nổi bật của loại u này là hội chứng chèn ép giao thoa thị, biểu hiện bằng khiếm khuyết thị trường thái dương, suy giảm thị lực và teo gai thị. Những biểu hiện biểu hiện lâm sàng của loại u này đã được tác giả Holmes và Sargent phát hiện và mô tả từ năm 1927.

[20] Tác giả Cushing và Eisenhardt phân loại u màng não dựa vào vị trí màng cứng và xương nơi gốc xuất phát của u. Năm 1930, thuật ngữ u màng não củ yên lần đầu được Cushing dùng để chỉ các u màng não có gốc bám xuất phát từ củ yên và rãnh giao thoa thị (sulcus chiasmatis). Tuy nhiên, 1938 ông dùng thuật ngữ u màng não trên yên (suprasellar meningioma) để chỉ các u màng não vùng này và có hội chứng giao thoa thị (chiasmal syndrome). Từ đó u màng não trên yên được sử dụng phổ biến hơn là u màng não củ yên trong nhiều báo cáo sau đó.

Trong những báo cáo đó, có những trường hợp thuật ngữ u màng não trên yên được sử dụng bao gồm những u không chỉ u xuất phát từ củ yên – hoành yên (tuberculum-diaphragma sellae) mà mở rộng ra trong những trường hợp u màng não rãnh khứu, u màng não phần trong cánh bé xương bướm cho nên không phản ánh bản chất quan trọng nhất của u màng não củ yên là u đẩy giao thoa thị lên trên và lâm sàng biểu hiện do chèn ép thần kinh thị và giao thoa thị. Do đó thuật ngữ u màng não củ yên được dùng để chỉ các u màng não phát triển từ màng nhện tại vị trí liên quan đến màng màng cứng và xương tại rãnh giao thoa thị, củ yên.[57] 4 Trong y văn ghi nhận một số thuật ngữ liên quan đến u màng não củ yên là: - U màng não trên yên (suprasellar meingiomas) thường được dùng để chỉ các u có gốc bám bao gồm mái xoang bướm (planum sphenoldale), mấu giường trước, rãnh giao thoa thị, củ yên và hoành yên.[17] - UMNCY, theo Cushing là các u màng não có gốc xuất phát từ rãnh giao thoa thị và củ yên. Loại u này liên quan trực tiếp đến giao thoa thị và dây thần kinh thị gây ra các khiếm khuyết thần kinh thị (hình 1. [57] UMNCY có đặc điểm giải phẫu là nó được bao quanh phía trước là dây thần kinh thị, phía bên là động mạch cảnh trong, phía sau là phức hợp thông trước và cuống tuyến yên, phía trên là giao thoa thị và tấm tận.

Các cấu trúc này bao xung quanh u đều có một lớp màng nhện ngăn cách với u. Do liên quan đến các cấu trúc giải phẫu quan trọng trên nên thuật ngữ UMNCY được các phẫu thuật viên sử dụng để chỉ sự đặc biệt của loại u màng não này và cũng như có chiến lược phẫu thuật tiếp cận phù hợp.1 : Giải phẫu vùng trên yên nhìn từ mặt trên vùng sàn sọ giữa được khoanh vùng màu đỏ là gốc xuất phát UMNCY “Nguồn: Kim J.2 Giải phẫu học xương bướm Nhìn từ phía trước xương bướm giống hình “con bướm” nằm giữa sàn sọ với các cánh dang ra. Phía trước tiếp khớp với xương trán, xương sàng, phía sau tiếp khớp với xương chẩm và hai bên tiếp khớp với xương thái dương. Xương bướm gồm có: thân bướm, cánh bướm và mỏm chân bướm [13].

Thân bướm có hình hộp vuông, gồm sáu mặt. Mặt trên thân bướm từ trước ra sau được chia thành ba phần tương ứng với sàn sọ trước, sàn sọ giữa, và sàn sọ sau. Phía trước có mào bướm (crista sphenoidalis) để tiếp khớp với mào gà xương sàng và với mảnh sàng. Ở sau có rãnh giao thoa thị.

Hai đầu rãnh có lỗ thị giác để động mạch mắt và thần kinh thị đi qua. Sau rãnh là vùng củ yên [13]. Bên ngoài rãnh có hai mấu giường trước. Nhìn từ mặt trên, hố yên (sella turcica) chiếm phần trung tâm của thân bướm.

Nó được bao quanh phía trước là củ yên. Từ trung tâm hố yên ra phía trước theo thứ tự có các cấu trúc là: - Củ yên: là phần xương nhỏ nhô lên tạo nên bờ trước hố yên, phía ngoài củ yên là hai mấu giường giữa (midle clinoid process). - Rãnh giao thoa thị: phía trước sát củ yên là phần xương lõm xuống nằm ở giữa, bên ngoài hai đầu rãnh là lỗ ống thị giác. - Mái xương bướm (planum sphenoidale): xương thân bướm nằm trước và trên rãnh giao thoa thị, phía trước của nó tiếp giáp với xương sàng sau.

Lưng yên là bờ sau hố yên có xương nhô lên hình chữ nhật, bên ngoài lưng yên là hai mấu giường sau (posterior clinoid process). Hướng ra phía sau lưng yên là xương bản vuông (clivus). Clivus có hai phần, phần trên của clivus thuộc xương bướm và phần dưới clivus thuộc xương chẩm. [97] 6 Xương bướm có liên quan với các cấu trúc thần kinh: khứu giác, tiểu thùy thẳng và phần sau của thùy trán nằm trên phần thẳng của cánh bé xương bướm.

Cầu não và não giữa nằm ngay sau phần mặt dốc. Giao thoa thị nằm trên rãnh giao thoa. Các dây thần kinh sọ từ dây II đến dây VI đều có mối liên quan mật thiết với xương bướm vì trên xương bướm có nhiều lỗ để các dây thần kinh và mạch máu ra khỏi sọ nằm trên xương bướm như ống thị giác, khe hốc mắt trên, lỗ tròn, lỗ bầu dục… Xương bướm còn liên quan với các động mạch và tĩnh mạch quan trọng. ĐM cảnh và xoang hang ở hai bên thân bướm, ĐM thân nền ở phía sau, đa giác Willis bao quanh phía trên và động mạch não giữa chạy song song với cánh bé xương bướm.2 : Giải phẫu vùng củ yên trên xác.3 Đặc điểm giải phẫu vùng củ yên UMNCY có diện bám phát triển từ màng não củ yên và rãnh giao thoa thị.

Củ yên thuộc thân xương bướm là phần xương nhỏ nhô lên tạo nên bờ trước hố yên, nó ngăn cách thành trước hố yên với rãnh giao thoa thị. Do diện bám của u vùng này nhỏ nên u có khuynh hướng phát triển ra phía trước mái xoang bướm và bờ trước xương bướm (sphenoidal limbus) và ra phía sau hoành yên. Hoành yên kéo dài từ củ yên đến bờ trước trên mấu giường sau, kích thước trung bình của hoành yên đoạn này dài trung bình 8mm (5 – 13mm) và rộng trung bình 11mm (từ 6 – 15mm). Đặc điểm này có thể giải thích cho các trường hợp u dưới 1,5cm thường không gây triệu chứng chèn ép thần kinh thị trừ khi u phát triển trong ống thị giác.

[57] Tuy là vùng sàn sọ rất nhỏ nhưng củ yên lại liên quan mật thiết và được bao quanh bởi nhiều cấu trúc thần kinh, mạch máu quan trọng, chúng quyết định sự sinh tồn. Hai bên củ yên là động mạch cảnh trong, xoang hang và dây thần kinh thị. Phía trước củ yên là dây thần kinh khứu giác. Phía sau củ liên quan đến cuống tuyến yên và ĐM thân nền.

Phía trên liên quan đến hạ đồi và não thất III. Phía dưới là hố yên và tuyến yên. So sánh sự quan trọng của các cấu trúc giải phẫu xung quanh củ yên thì phía trước (dây TK khứu giác) và phía dưới (sàn sọ hố yên và tuyến yên) là những cấu trúc có chức năng ít bị ảnh hưởng nhất. Vì thế cho nên, tiếp cận u màng não củ yên từ phía trước ra sau hoặc từ phía dưới sàn sọ lên trên thì khả thi và ít tổn thương trực tiếp đến các cấu trúc não sống còn nhất.

Đây là lý thuyết quan trọng trong việc xây dựng các đường mổ tiếp cận các u củ yên và vùng trên yên [13], [95]. U màng não củ yên đa số sẽ phát triển hướng lên trên ra sau, sang hai bên trong khoang dưới màng nhện, do đó có một lớp dịch não tủy bao xung quanh u. Chính vì có lớp màng nhện bao quanh, nó tạo thành một hàng rào tách biệt giữa u và các cấu trúc mạch máu thần kinh. Nhờ “bức tường” màng 8 nhện này nên u màng não củ yên thường dễ bóc tách trong lúc phẫu thuật trừ một số trường hợp u ôm quanh các mạch máu lớn.

Khi u lớn dần thì phần khoang dưới nhện phía dưới giao thoa thị sẽ bị đẩy lên phía trên, giao thoa thị bị chèn ép từ phía dưới, có nghĩa là giao thoa thị bị đẩy lên phía trên hoặc lên trên ra sau. Khi u phát triển lên phía trên, dây thần kinh thị và giao thoa thị là cấu trúc đầu tiên bị chèn ép. Bình thường hai dây thần kinh thị bị giữ cố định tại ống thị giác, khi chúng bị u đẩy lên trên sẽ làm các dây TK thị bị kéo căng và gập góc tại ống thị giác dẫn đến tổn thương chức năng sớm và trầm trọng. U có thể phát triển ưu thế một bên nên sẽ có một dây thần kinh thị bị tổn thương sớm hơn và trầm trọng hơn so với dây thần kinh thị bên còn lại.

Khi u tiếp tục phát triển to hơn nữa thì động mạch cảnh trong hai bên cũng bị u đẩy ra ngoài hai bên và thường có một phần u chèn giữa động mạch cảnh và dây thần kinh thị , phần u này thường gây khó khăn trong quá trình phẫu thuật lấy trọn u. Khối u lớn có thể bao quanh cấu trúc mạch máu. Động mạch não trước và phức hợp động mạch thông trước thường bị u bao lấy nhất, đặc biệt những u có kích thước trên 3 cm. Khi u phát triển ra phía sau sẽ gây chèn ép các cấu trúc xung quanh bể trên yên và cuống tuyến yên thường bị đẩy lệch ra phía sau.

Đối với các u lớn có thể chèn ép não thất ba từ phía dưới lên, gây đầu nước tắc nghẽn. Một số ít trường hợp u màng não củ yên có thể xâm lấn vào xoang hang.4 Các cấu trúc giải phẫu liên quan đến u màng não củ yên Dây thần kinh khứu giác Dây thần kinh khứu giác (dây I) xuất phát từ các tế bào khứu giác hai cực nằm ở vùng khứu lớp niêm mạc mũi. Dây thần kinh này nằm cách xa vùng củ yên nên hầu như u không gây ảnh hưởng đến chức năng khứu giác. 9 Tuy nhiên, như đã trình bày ở phần trên, hướng tiếp cận an toàn nhất vào vùng củ yên là từ trước ra sau (Hình 1.3), nên một số trường hợp có thể phải hy sinh hoặc làm tổn thương các dây TK này gây mất mùi sau mổ.