Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Chỉ định và hiệu quả của phương pháp cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim sau điều trị suy tim nội khoa tối ưu" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Nguyễn Văn Yêm, chuyên ngành Nội tim mạch (mã số: 62720141) tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh vào năm 2020, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Châu Ngọc Hoa và PGS. Phạm Nguyễn Vinh.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp và là vấn đề sức khỏe cộng đồng với số lượng bệnh nhân ngày càng tăng cùng tỷ lệ tử vong ở mức cao. Tỷ lệ mắc suy tim trên phạm vi toàn cầu ước tính dao động từ 0,5% đến 2%, trong đó ở nhóm bệnh nhân trên 65 tuổi tỷ lệ này lên tới 10%. Tại Châu Âu có khoảng 10 triệu người mắc; tại Hoa Kỳ có gần 5 triệu người mắc với khoảng 550.000 ca mới hàng năm và dự báo đạt 10 triệu người vào năm 2030. Tại Việt Nam, theo ước tính của Phạm Gia Khải, có khoảng từ 350.000 đến 1,6 triệu người bị suy tim, và tại Viện Tim mạch Quốc gia, bệnh nhân suy tim chiếm tỷ lệ khoảng 20% tổng số ca tử vong.

Bên cạnh các tiến bộ về điều trị nội khoa và sự ra đời của máy phá rung cấy trong cơ thể (ICD), khái niệm tác động điện cơ trong suy tim đã làm sáng tỏ hiện tượng bất thường dẫn truyền điện học dẫn đến mất đồng bộ cơ học tim. Có khoảng 30% bệnh nhân suy tim nặng xuất hiện mất đồng bộ, làm suy giảm nghiêm trọng chức năng co bóp và hiệu năng bơm máu. Phương pháp cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim (Cardiac Resynchronization Therapy - CRT) đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) công nhận từ tháng 4 năm 2001. Năm 2013, các tổ chức ACCF, AHA, HRS và ESC đã đưa CRT vào khuyến cáo chỉ định loại IA cho bệnh nhân suy tim mạn phân suất tống máu giảm (EF ≤ 35%), QRS ≥ 120 ms và NYHA III-IV kém đáp ứng với điều trị nội khoa.

Tại Việt Nam, kỹ thuật cấy máy CRT được bắt đầu triển khai từ năm 2001 tại Viện Tim mạch Quốc gia và đến năm 2016 trên cả nước có gần 200 bệnh nhân được tiếp cận điều trị. Tuy nhiên, các công trình đã công bố trong nước còn rất hạn chế: tác giả Phạm Như Hùng tại Viện Tim mạch Quốc gia (giai đoạn 2008-2012 trên 58 bệnh nhân) chủ yếu đánh giá hiệu quả ngắn hạn; tác giả Huỳnh Văn Minh tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế (giai đoạn 2009-2011 trên 15 bệnh nhân) chỉ khảo sát bước đầu một số thông số khoảng dừng nút nhĩ thất. Tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh, giai đoạn 2011-2015 đã cấy thành công cho 40 ca nhưng các quan sát về mối liên quan giữa chỉ định, thông số kỹ thuật, lập trình điều chỉnh máy và kết quả đáp ứng lâm sàng mới chỉ dừng ở mức quan sát ban đầu. Do đó, một nghiên cứu có quy mô đa trung tâm, cỡ mẫu rộng hơn và thời gian theo dõi dài hạn từ 1 năm trở lên là khoảng trống khoa học cần được giải quyết.

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát của đề tài là khảo sát chỉ định và hiệu quả của phương pháp cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim sau điều trị suy tim nội khoa tối ưu.

Mục tiêu chuyên biệt được đánh số cụ thể như sau:

  1. Phân tích các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân được chỉ định cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim.
  2. Đánh giá hiệu quả và an toàn của máy tạo nhịp tái đồng bộ tim trong thời gian theo dõi ít nhất 1 năm.
  3. Tìm hiểu các yếu tố có liên quan đến sự không đáp ứng khi cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

  • Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân suy tim mạn phân suất tống máu giảm được chỉ định cấy máy CRT sau khi đã được điều trị suy tim nội khoa tối ưu ít nhất 3 tháng bằng các nhóm thuốc theo khuyến cáo (chẹn thụ thể beta, kháng thụ thể mineralocorticoid, thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin hoặc thuốc ức chế kép neprilysin - thụ thể angiotensin), thỏa mãn các tiêu chuẩn chỉ định theo hướng dẫn của ACCF/AHA/HRS/ESC 2016.
  • Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai tại 5 cơ sở y tế có chuyên khoa tim mạch tại Thành phố Hồ Chí Minh gồm: Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Tim Tâm Đức, Bệnh viện Thống Nhất, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.
  • Phạm vi thời gian: Thu thập và theo dõi bệnh nhân từ tháng 06/2013 đến tháng 04/2020 (trong đó nhóm bệnh nhân cấy máy tại Viện Tim TP.HCM từ tháng 06/2013 đến tháng 04/2016 tiếp tục được theo dõi dọc đến tháng 04/2020; nhóm bệnh nhân cấy máy tại cả 5 bệnh viện được thu nhận từ tháng 04/2016 đến tháng 04/2020). Thời gian theo dõi của mỗi bệnh nhân tối thiểu là 1 năm.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Lịch sử phát triển và các nghiên cứu quốc tế

Lịch sử tạo nhịp tim khởi nguồn từ công bố thực nghiệm của Mac William năm 1889 trên tạp chí Y học Anh. Đến năm 1958, Ake Senning tại Thụy Điển lần đầu tiên cấy máy tạo nhịp vào cơ thể người cho bệnh nhân A. Larson để điều trị blốc nhĩ thất độ 3. Năm 1971, Gibson và cộng sự khởi xướng việc tạo nhịp hai buồng thất điều trị suy tim. Thập niên 1980, Befeler, Teresa và Aranda nghiên cứu tạo nhịp buồng tim phải và trái ở bệnh nhân tắc nghẽn dẫn truyền nhĩ thất kèm blốc nhánh trái. Năm 1987, Mower thử nghiệm tạo nhịp 2 buồng thất ở bệnh nhân suy tim; Baker và cộng sự sau đó dùng adapter chữ Y tạo nhịp đồng thời hai thất trên 12 bệnh nhân, ghi nhận sự cải thiện khả năng gắng sức và phân suất tống máu. Cazeau và cộng sự thực nghiệm tạo nhịp 4 buồng tim, và Auricchio cùng cộng sự đã hoàn thiện mô hình tạo nhịp tái đồng bộ tim bằng 3 dây điện cực đặt tại nhĩ phải, thất phải và thất trái thông qua xoang tĩnh mạch vành. Daubert (1998) khẳng định tính khả thi của kỹ thuật, mở đường cho việc FDA công nhận CRT vào tháng 4 năm 2001.

Nghiên cứu Năm công bố Cỡ mẫu (N) và quần thể Kết quả theo dõi chính
CARE-HF 2003 N = 813 (404 ca CRT), NYHA III-IV, EF ≤ 35% Giảm 48% tỷ lệ tử vong ở nhóm CRT so với điều trị nội khoa sau 29,4 tháng; cải thiện các thông số lâm sàng và cận lâm sàng.
COMPANION 2005 N = 1.634 (tỷ lệ 1:2:2), NYHA III-IV, EF ≤ 35% Theo dõi 2 năm: CRT-P giảm 23,9% tử vong; CRT-D giảm 43,3% tử vong.
MADIT-CRT 2009 N = 1.820, NYHA II-III, EF ≤ 30%, QRS ≥ 130 ms Theo dõi 2,4 năm: CRT-P giảm 41% tử vong; CRT-D giảm 62% tử vong; trên 80% sống trên 7 năm.
SCD-HeFT 2005 N = 2.521, theo dõi 45,5 tháng Tử vong ở nhóm ICD là 22% (182/829), nhóm amiodarone là 28,4% (240/845), nhóm giả dược là 28,8% (244/847).

Về phân tích hiệu quả kinh tế y tế qua chỉ số ICER/QALY, dữ liệu cho thấy cấy máy CRT giúp giảm chi phí điều trị trung bình khoảng 50.000 USD cho mỗi bệnh nhân tại Hoa Kỳ, 15.000 bảng tại Anh và khoảng 40.000 bảng tại Châu Âu nói chung.

Đối với phân nhóm suy tim kèm rung nhĩ (AF), nghiên cứu của Kalscheur MM và cộng sự (2017) trên 887 bệnh nhân (293 ca rung nhĩ chiếm 33%) ghi nhận CRT không mang lại ưu thế giảm tử vong so với điều trị nội khoa tối ưu (HR = 1,16; KTC 95%: 0,83-1,63; p = 0,38) và không làm giảm tử vong so với ICD (OR = 0,851; p = 0,328). Phân tích gộp 31 nghiên cứu trên 83.571 bệnh nhân của Mustafa U và cộng sự (2019) cho thấy nhóm CRT có kèm rung nhĩ (CRT-AF) có tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn nhóm nhịp xoang CRT-NSR (HR = 1,472; KTC 95%: 1,301-1,664; p = 0,0001). Tuy nhiên, nếu bệnh nhân rung nhĩ được can thiệp cắt bỏ nút nhĩ thất (AVN) thì tỷ lệ tử vong giảm rõ rệt so với không cắt nút nhĩ thất (OR = 0,44; p = 0,035) và không có sự khác biệt so với nhóm nhịp xoang (OR = 1,245; p = 0,165). Sổ bộ tại Thụy Điển của Jacobsson J và cộng sự (2019) trên 701 bệnh nhân chỉ ra rằng nếu tỷ lệ tạo nhịp hai buồng thất (BiV pacing) đạt > 98% thì tỷ lệ tử vong giữa nhóm rung nhĩ và nhịp xoang tương đương nhau (HR = 1,4; KTC 95%: 0,9-2,3; p = 0,14), nhưng nếu tạo nhịp thất < 98% thì nguy cơ tử vong hoặc ghép tim tăng cao (HR = 1,9; KTC 95%: 1,2-3,0; p = 0,005).

Các thử nghiệm trên bệnh nhân có QRS hẹp (< 130 ms) như NARROW-CRT, ECHO-CRT, LESSER-EARTH và phân tích của Shah et al. đều chỉ ra CRT không cải thiện chức năng thất trái, không giảm tỷ lệ tử vong, thậm chí làm tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân (Ruschitzka F et al.).

Về dự báo đáp ứng điều trị, nghiên cứu PROSPECT của Chung ES và cộng sự (2008) tại 53 trung tâm ở Châu Âu và Hồng Kông (N = 498) ghi nhận tỷ lệ đáp ứng với CRT là 69%. Năm 2017, Höke U và cộng sự xây dựng thang điểm CRT-SCORE trên 1.053 bệnh nhân theo dõi 60 tháng:

$$\text{CRT-SCORE} = -(0,169 \times \text{cắt nút nhĩ thất}) + (0,037 \times \text{tuổi}) + (0,367 \times \text{giới nam}) + (0,221 \times \text{bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ}) + (0,048 \times \text{rung nhĩ}) + (0,516 \times \text{đái tháo đường type 2}) - (0,173 \times \text{blốc nhánh trái}) + (0,394 \times \text{NYHA III}) + (0,826 \times \text{NYHA IV}) - (0,156 \times \text{QRS} \ge 150\text{ ms}) - (0,013 \times \text{GFR}) - (0,084 \times \text{Hb}) - (0,026 \times \text{LVEF}) + (0,259 \times \text{hở van 2 lá} \ge 3) + (0,325 \times \text{rối loạn chức năng tâm trương thất trái})$$

Theo CRT-SCORE, tỷ lệ sống còn 1 năm ở nhóm nguy cơ thấp nhất (L5) là 0,99-1,00 và nhóm nguy cơ cao nhất (H5) là 0,36-0,78; tỷ lệ sống còn 5 năm tương ứng ở nhóm L5 là 0,93-0,99 và nhóm H5 giảm xuống còn 0,00-0,25. Năm 2019, Niraj Varma và cộng sự tổng hợp 1.327 bệnh nhân tại 69 trung tâm cho thấy tỷ lệ không đáp ứng với CRT là 17% (266 ca); tỷ lệ không đáp ứng ở nhóm có rung nhĩ là 46,6% (124/266) so với 36,3% (385/1061) ở nhóm nhịp xoang (p = 0,002).

Các nghiên cứu tại Việt Nam và vị trí của luận án

Tại Việt Nam, trường hợp cấy CRT đầu tiên được tiến hành năm 2001 tại Viện Tim mạch Quốc gia trên bệnh nhân cơ tim dãn (EF = 35%, NYHA III, QRS = 140 ms). Các công bố trong nước gồm:

  • Phạm Như Hùng (2008-2012) tại Viện Tim mạch Quốc gia: 58 bệnh nhân, tỷ lệ thành công kỹ thuật 98,3%, tỷ lệ sống trên 1 năm đạt 94%.
  • Huỳnh Văn Minh (2009-2011) tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế: 15 bệnh nhân, ghi nhận 1 ca tử vong sau 1 năm, khảo sát các thông số dẫn truyền nhĩ thất nhằm tối ưu hóa máy.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án giải quyết: Đây là công trình tiến hành tại khu vực phía Nam với mẫu nghiên cứu đa trung tâm tại 5 bệnh viện tim mạch, thực hiện theo dõi dọc ít nhất 1 năm, tổng hợp đầy đủ các mặt từ chỉ định thực tế, biến đổi lâm sàng, điện tâm đồ, siêu âm Doppler tim, an toàn kỹ thuật đến phân tích các yếu tố nguy cơ dẫn tới sự không đáp ứng và biến cố tử vong.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

  • Phân loại suy tim theo phân suất tống máu thất trái (LVEF):
    • Suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF): LVEF ≤ 40%.
    • Suy tim phân suất tống máu dạng trung gian (HFmrEF): LVEF từ 41% đến 49%.
    • Suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF): LVEF ≥ 50%.
    • Suy tim phân suất tống máu giảm được cải thiện: LVEF ban đầu ≤ 40%, sau điều trị cải thiện > 40%.
  • Cơ chế mất đồng bộ tim:
    • Mất đồng bộ điện học: Biểu hiện điển hình bằng blốc nhánh trái (LBBB) trên điện tâm đồ. Thời gian kích hoạt nội mạc thất trái chậm hơn hoạt động sớm nhất của thất phải từ 40 đến 70 ms; thời gian kích hoạt điện học của buồng thất kéo dài hơn bình thường từ 50 đến 80 ms.
    • Mất đồng bộ cơ học: Hiện tượng co bóp cơ tim từng phần, buồng tim không co bóp đồng thời khiến lực co bóp của vùng cơ tim này triệt tiêu lẫn nhau, làm giảm chỉ số biến thiên áp lực theo thời gian (dP/dt), giảm thể tích nhát bóp và giảm cung lượng tim. Mất đồng bộ tim biểu hiện qua 3 mức độ trên siêu âm tim: mất đồng bộ nhĩ thất (thời gian đổ đầy tâm trương dFT < 40-45% chu chuyển tim), mất đồng bộ giữa hai thất (chênh lệch thời gian bắt đầu phức bộ QRS đến dòng tống máu động mạch phổi khoảng 100 ms và động mạch chủ khoảng 150 ms) và mất đồng bộ trong cùng thất trái (độ trễ thành vách - thành sau SPWMD ≥ 130 ms).
  • Khung chỉ định cấy máy CRT (theo khuyến cáo ESC 2016 và Bộ Y tế Việt Nam 2016):
Nhóm đối tượng Điều kiện lâm sàng và cận lâm sàng Loại khuyến cáo (Class) Mức độ bằng chứng (Level)
Nhịp xoang EF ≤ 35%, LBBB, QRS ≥ 150 ms, NYHA III-IV I A
EF ≤ 35%, LBBB, QRS ≥ 150 ms, NYHA II I B
EF ≤ 35%, LBBB, QRS 130-149 ms, NYHA II-IV IIa B
EF ≤ 35%, Non-LBBB, QRS ≥ 150 ms, NYHA III-IV IIa A
EF ≤ 35%, thay máy tạo nhịp hoặc ICD, Pacing thất ≥ 40% IIa C
EF ≤ 30% do thiếu máu, LBBB, QRS ≥ 150 ms, NYHA I IIb C
EF ≤ 35%, Non-LBBB, QRS 130-149 ms, NYHA III-IV IIb B
EF ≤ 35%, Non-LBBB, QRS ≥ 150 ms, NYHA II IIb B
Rung nhĩ EF ≤ 35%, NYHA III-IV, Pacing 2 buồng thất IIa B
EF ≤ 35%, NYHA III-IV, nhịp nhanh không kiểm soát được, cắt đốt nút nhĩ thất, Pacing 2 buồng thất hoàn toàn IIa B
  • Công nghệ và thuật toán hỗ trợ tối ưu hóa: Dây điện cực đa điểm (multipoint pacing lead) tạo 5 vector mới trên thành bên thất trái, đảm bảo thời gian dẫn truyền RV-LV từ thất phải sang thất trái tối thiểu đạt 40 ms và tối ưu là 80 ms. Thuật toán SyncAV và tính năng Adaptive CRT giúp tự động tính toán thời gian chậm trễ nhĩ thất (AV delay) theo từng phút; theo nghiên cứu của Bernard Thibaut và cộng sự (2020) trên 35 bệnh nhân, SyncAV và tạo nhịp đa điểm giúp rút ngắn phức bộ QRS thêm 27,9%; nghiên cứu của Connolly và cộng sự trên 37.286 bệnh nhân ghi nhận SyncAV on làm giảm 22% tỷ lệ tái nhập viện do suy tim; nghiên cứu của A. Chow và cộng sự trên 27 bệnh nhân ghi nhận QRS rút ngắn về 124 ms (p < 0,001). Tính năng EffectivCRT sử dụng điện tâm đồ đơn cực trong buồng tim giúp tăng hiệu quả tạo nhịp khi xảy ra rung nhĩ thêm 15% (tăng tỷ lệ tạo nhịp từ 81% lên 88%).

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu.
  • Tiêu chuẩn nhận bệnh: Bệnh nhân được cấy máy CRT tại Viện Tim TP.HCM (từ 06/2013 đến 04/2016) và bệnh nhân được cấy máy CRT tại 5 bệnh viện (từ 04/2016 đến 04/2020), phù hợp theo chỉ định của ACCF/AHA/HRS/ESC 2016; bệnh nhân hoặc thân nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân dưới 18 tuổi; bệnh nhân hoặc thân nhân từ chối tiếp tục tham gia nghiên cứu.
  • Nguồn thu thập và công cụ đo lường: Dữ liệu hồ sơ bệnh án; dữ liệu lập trình lưu trữ trích xuất trực tiếp từ máy CRT thông qua máy lập trình chuyên dụng; ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo bề mặt và Holter ĐTĐ 24 giờ; siêu âm tim qua thành ngực khảo sát đường kính thất trái cuối tâm trương (LVDd), cuối tâm thu (LVDs), phân suất tống máu (LVEF theo phương pháp Simpson), áp lực động mạch phổi tâm thu (PAPs), mức độ hở van 2 lá cơ năng qua phương pháp PISA/diện tích lỗ hở hiệu dụng ERO; đo lường chất lượng cuộc sống bằng thang điểm European Quality of Life 5 dimensions 5 levels (EQ-5D-5L).
  • Phương pháp phân tích dữ liệu: Xử lý thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, khoảng tứ phân vị); kiểm định so sánh các chỉ số sinh hiệu, cận lâm sàng, siêu âm trước và sau cấy máy tại các thời điểm 3 tháng, 6 tháng và 1 năm; phân tích mối liên quan và hồi quy xác định các yếu tố ảnh hưởng đến biến cố tử vong và tình trạng không đáp ứng với máy CRT.

Nội dung chính theo từng chương

Chương I: Tổng quan tài liệu

Chương này hệ thống hóa các kiến thức nền tảng về suy tim và liệu pháp tái đồng bộ tim:

  • Dịch tễ học suy tim thế giới và Việt Nam, các nguyên nhân gây tử vong chính.
  • Phân tích sâu các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng suy tim: rung nhĩ (làm tăng nguy cơ đột quỵ gấp 2-3 lần, làm giảm đáp ứng CRT), rối loạn nhịp thất (ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất không kéo dài và kéo dài làm tăng tỷ lệ tử vong chung và đột tử với HR = 1,70 theo Baldasseroni et al.), tần số tim, phân độ suy tim NYHA, phân suất tống máu, độ dãn buồng thất trái, hở van hai lá cơ năng, tăng áp lực động mạch phổi, nồng độ NT-proBNP, nồng độ natri máu, thiếu máu mạn và mức độ suy giảm chức năng thận (GFR < 30 mL/phút/1,73 m² làm tăng gần gấp đôi tỷ lệ tử vong).
  • Các phương pháp điều trị suy tim theo lược đồ ESC 2016: thay đổi lối sống (hạn chế muối < 1,2 g/ngày, hạn chế dịch < 1,5 lít/ngày ở bệnh nhân hạ natri máu), điều trị bằng thuốc (chẹn beta, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin, MRA, ARNI, ivabradine, SGLT2i), các kỹ thuật can thiệp không dùng thuốc (MitraClip qua da, phẫu thuật bắc cầu chủ vành, cấy máy phá rung ICD, oxy hóa qua màng ngoài cơ thể ECMO, thiết bị hỗ trợ thất trái LVAD, ghép tim).
  • Cơ sở lý thuyết của máy CRT: lịch sử phát triển từ năm 1889 đến khi được FDA chấp thuận năm 2001; cơ chế mất đồng bộ điện học và cơ học; phân loại CRT-P (tạo nhịp đơn thuần) và CRT-D (kèm chức năng phá rung); các kỹ thuật đánh giá mất đồng bộ trên siêu âm tim thành ngực, siêu âm Doppler mô, MRI và SPECT.
  • Khuyến cáo chỉ định cấy máy CRT theo hướng dẫn của ACCF/AHA/HRS/ESC 2016 và Bộ Y tế Việt Nam 2016; các chống chỉ định tương đối (bệnh mạch vành chưa can thiệp, hội chứng mạch vành cấp < 3 tháng, nhồi máu não < 6 tháng, suy tim mất bù cấp, tăng áp phổi nặng > 65 mmHg, tiên lượng sống dưới 2 năm do ung thư hoặc suy thận giai đoạn cuối).
  • Kỹ thuật lập trình và hiệu chỉnh máy CRT: phương pháp Ritter và phương pháp lặp lại thực dụng (iterative/pragmatic) phối hợp siêu âm Doppler đo tích phân vận tốc dòng chảy qua van động mạch chủ (VTI) và phổ dòng chảy van hai lá; các tính năng hiện đại như điện cực đa điểm, SyncAV, Adaptive CRT và EffectivCRT.
  • Các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về hiệu quả của máy CRT trên bệnh nhân nhịp xoang, bệnh nhân có rung nhĩ, các yếu tố liên quan đến sự không đáp ứng và mô hình tiên lượng CRT-SCORE của Höke U và cộng sự.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này trình bày chi tiết quy trình thực nghiệm và phương pháp nghiên cứu của tác giả:

  • Thiết kế nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân suy tim EF ≤ 35%, QRS ≥ 130 ms, NYHA II-IV sau điều trị nội khoa tối ưu ít nhất 3 tháng, được cấy CRT tại Viện Tim TP.HCM (06/2013-04/2016) và tại 5 bệnh viện ở TP.HCM (04/2016-04/2020), đồng ý tham gia nghiên cứu.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân < 18 tuổi; bệnh nhân hoặc thân nhân không đồng ý tiếp tục tham gia nghiên cứu.
  • Địa điểm nghiên cứu: 5 bệnh viện chuyên khoa tim mạch tại TP. Hồ Chí Minh (Viện Tim TP.HCM, Bệnh viện Tim Tâm Đức, Bệnh viện Thống Nhất, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park).
  • Các biến số độc lập: tuổi, giới tính, tiền căn dùng thuốc tăng co bóp cơ tim (dobutamine), tiền sử bệnh mạch vành, thuốc điều trị suy tim, huyết áp, nồng độ NT-proBNP, hemoglobin, creatinin, GFR, natri máu, độ rộng phức bộ QRS, dạng LBBB/Non-LBBB, phân loại máy (CRT-P/CRT-D), vị trí điện cực thất trái, tỷ lệ tạo nhịp hai buồng thất (BiV pacing).
  • Các biến số phụ thuộc: tử vong chung, tử vong tim mạch, số lần tái nhập viện vì suy tim, mức độ cải thiện NYHA, điểm chất lượng cuộc sống EQ-5D-5L, mức thay đổi LVEF, LVDd, LVDs, PAPs, mức độ hở hai lá cơ năng, sự thay đổi độ rộng QRS và các cơn rối loạn nhịp thất.
  • Quy trình nghiên cứu, công cụ đo lường và phương pháp xử lý số liệu bằng các thuật toán thống kê y học chuyên biệt.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Cấu trúc kết quả nghiên cứu trong luận án được thể hiện qua hệ thống 50 bảng số liệu và 17 biểu đồ:

  • Đặc điểm dân số nghiên cứu: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính, tiền căn bệnh lý (tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch vành), số lần nhập viện do suy tim trước can thiệp và tiền căn sử dụng thuốc tăng sức co bóp cơ tim đường tĩnh mạch.
  • Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước cấy: Phân độ suy tim NYHA (chủ yếu NYHA III-IV), sinh hiệu (huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, tần số tim), kết quả chụp mạch vành, chỉ số sinh hóa và huyết học (NT-proBNP, hemoglobin, natri, chức năng thận), các thông số siêu âm ban đầu (LVEF, LVDd, LVDs, PAPs, mức độ hở van 2 lá cơ năng) và đặc điểm điện học (tỷ lệ LBBB, độ rộng QRS, loạn nhịp thất).
  • Phân tích thông số thiết bị và kỹ thuật cấy: Phân bố tỷ lệ máy CRT-P và CRT-D, vị trí các dây điện cực (đặc biệt là điện cực thất trái trong các nhánh của xoang tĩnh mạch vành), các thông số đo được sau cấy (ngưỡng tạo nhịp, nhận cảm, trở kháng), tỷ lệ thực hiện hiệu chỉnh máy kết hợp siêu âm Doppler tim và sự thay đổi các thông số lập trình theo thời gian.
  • Tính an toàn và biến chứng: Tỷ lệ biến chứng kỹ thuật trong lúc cấy (tổn thương tĩnh mạch vành, tụ máu ổ máy, kích thích cơ hoành...), biến chứng muộn sau cấy máy CRT-D, tỷ lệ và nguyên nhân gây đánh sốc không thích hợp (do rung nhĩ hoặc nhịp nhanh trên thất dẫn truyền nhanh), mối liên quan giữa biến chứng và các yếu tố lâm sàng.
  • Tính hiệu quả sau cấy máy CRT (theo dõi 3 tháng, 6 tháng và 1 năm):
    • Biến cố tử vong trong 1 năm và biến cố tử vong chung toàn bộ thời gian theo dõi.
    • Tần suất nhập viện vì đợt suy tim mất bù giảm rõ rệt sau cấy máy so với trước cấy.
    • Cải thiện điểm chất lượng cuộc sống theo thang đo EQ-5D-5L.
    • Sự cải thiện phân độ chức năng suy tim NYHA: tỷ lệ bệnh nhân NYHA III-IV chuyển sang NYHA I-II tại các mốc 3 tháng, 6 tháng và 1 năm.
    • Biến đổi huyết động: huyết áp tâm thu tăng dần, tần số tim giảm.
    • Cận lâm sàng: nồng độ NT-proBNP huyết thanh giảm có ý nghĩa; phân suất tống máu thất trái (LVEF) tăng; đường kính thất trái cuối tâm trương (LVDd) và cuối tâm thu (LVDs) giảm; áp lực động mạch phổi tâm thu (PAPs) giảm; mức độ hở van 2 lá cơ năng giảm dần qua các mốc theo dõi.
    • Điện học: độ rộng phức bộ QRS rút ngắn có ý nghĩa sau cấy máy; tỷ lệ xuất hiện các cơn nhịp nhanh thất không kéo dài và nhịp nhanh thất kéo dài giảm rõ rệt; hiệu quả giảm loạn nhịp thất theo loại máy CRT.
  • Khảo sát các yếu tố liên quan đến không đáp ứng và biến cố tử vong:
    • Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng với CRT.
    • Mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ tử vong và tình trạng không đáp ứng với: tiền căn sử dụng thuốc tăng sức co bóp cơ tim, sự xuất hiện của rung nhĩ mới sau cấy máy, sự xuất hiện của các cơn rối loạn nhịp thất nặng và tỷ lệ tạo nhịp hai buồng thất (BiV pacing).

Chương 4: Bàn luận

Nội dung bàn luận phân tích chuyên sâu các dữ kiện thu được và đối chiếu với y văn:

  • Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điện tim và mạch vành của bệnh nhân được chỉ định CRT tại Việt Nam, đối chiếu với các nghiên cứu của Phạm Như Hùng, Huỳnh Văn Minh và các thử nghiệm quốc tế (CARE-HF, COMPANION, MADIT-CRT, PROSPECT).
  • Bàn luận về kỹ thuật cấy máy, việc lựa chọn CRT-P hay CRT-D, vị trí điện cực thất trái tại thành bên hoặc sau bên, và vai trò của phương pháp hiệu chỉnh máy CRT kết hợp siêu âm tim nhằm đạt VTI động mạch chủ tối đa và phổ dòng chảy van hai lá sinh lý nhất.
  • Bàn luận về tính an toàn: đánh giá tỷ lệ tai biến thủ thuật và các nguyên nhân dẫn đến đánh sốc không thích hợp của CRT-D.
  • Bàn luận về tính hiệu quả: phân tích cơ chế tái đồng bộ giúp cải thiện huyết động tức thì, giảm hở van hai lá cơ năng, giảm áp lực buồng tim, đảo ngược quá trình tái cấu trúc thất trái (giảm kích thước buồng tim, tăng EF) và giảm nồng độ NT-proBNP; sự cải thiện triệu chứng suy tim theo phân độ NYHA và chất lượng cuộc sống EQ-5D-5L.
  • Bàn luận về tỷ lệ đáp ứng và các yếu tố liên quan đến sự thất bại tái đồng bộ:
    • Phân tích tác động bất lợi của tiền căn suy tim mất bù nặng phải dùng thuốc tăng sức co bóp cơ tim (dobutamine).
    • Phân tích ảnh hưởng của rung nhĩ: rung nhĩ làm giảm tỷ lệ tạo nhịp hai buồng thất, từ đó triệt tiêu lợi ích của CRT, phù hợp với các kết luận của Mustafa U et al. và Jacobsson J et al. về yêu cầu tạo nhịp hai buồng thất BiV pacing phải đạt trên 98%.
    • Phân tích nguy cơ từ các rối loạn nhịp thất nặng và sự hỗ trợ của các tính năng lập trình thông minh (SyncAV, Adaptive CRT, EffectivCRT) trong việc duy trì hiệu quả tạo nhịp.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt khoa học và lý luận

  • Cung cấp bộ dữ liệu nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đa trung tâm đầu tiên tại khu vực phía Nam Việt Nam theo dõi dọc bệnh nhân suy tim mạn phân suất tống máu giảm được cấy máy CRT theo các tiêu chuẩn khuyến cáo ACCF/AHA/HRS/ESC 2016 trong thời gian ít nhất 1 năm.
  • Xác lập bằng chứng thực nghiệm về sự cải thiện toàn diện các chỉ số cấu trúc và chức năng tim trên bệnh nhân Việt Nam sau cấy CRT: gia tăng phân suất tống máu thất trái (LVEF), giảm đường kính thất trái cuối tâm trương (LVDd) và cuối tâm thu (LVDs), giảm áp lực động mạch phổi tâm thu (PAPs), giảm mức độ hở van 2 lá cơ năng và giảm nồng độ dấu ấn sinh học NT-proBNP qua các thời điểm 3 tháng, 6 tháng và 1 năm.
  • Xác định và lượng hóa các yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê đến sự không đáp ứng với máy CRT và biến cố tử vong: tiền căn phải sử dụng thuốc tăng sức co bóp cơ tim (dobutamine), sự xuất hiện của rung nhĩ mới sau cấy, sự xuất hiện của rối loạn nhịp thất nặng và tỷ lệ tạo nhịp hai buồng thất không đạt mức tối ưu.

Đóng góp thực tiễn và kiến nghị đề xuất

  • Về mặt thực hành lâm sàng: Khẳng định tính an toàn và hiệu quả của phương pháp cấy máy CRT (gồm cả CRT-P và CRT-D) tại các bệnh viện có chuyên khoa tim mạch can thiệp; tỷ lệ biến chứng kỹ thuật nằm trong giới hạn kiểm soát được.
  • Đề xuất quy trình theo dõi và hiệu chỉnh máy: Cần định kỳ phối hợp lập trình máy CRT với siêu âm Doppler tim (đo VTI qua van động mạch chủ và phổ van hai lá) để tối ưu hóa khoảng trễ nhĩ thất (AV delay) và liên thất (VV delay); tận dụng các tính năng tự động (SyncAV, Adaptive CRT, EffectivCRT) và điện cực đa điểm nhằm nâng tỷ lệ tạo nhịp hai buồng thất lên trên 98%.
  • Kiến nghị trong quản lý bệnh nhân: Đối với các bệnh nhân suy tim có tiền căn dùng thuốc tăng co bóp cơ tim hoặc có nguy cơ rối loạn nhịp thất cao, cần theo dõi sát sao sau cấy máy; ở bệnh nhân có kèm rung nhĩ, cần kiểm soát nhịp tích cực bằng thuốc hoặc cân nhắc can thiệp cắt đốt nút nhĩ thất để bảo đảm tỷ lệ tạo nhịp hai buồng thất đạt yêu cầu điều trị.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Các hạn chế của đề tài

  1. Thiết kế nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu nên việc thu thập số liệu phụ thuộc vào hồ sơ bệnh án lưu trữ và tính đầy đủ của các dữ liệu khai thác trước đó.
  2. Địa bàn nghiên cứu tập trung tại 5 bệnh viện chuyên khoa tại Thành phố Hồ Chí Minh, chưa mở rộng ra các trung tâm tim mạch trên toàn quốc.
  3. Trong giai đoạn đầu của nghiên cứu (nhóm cấy máy từ 2013), các tính năng lập trình tự động mới (như SyncAV, Adaptive CRT, tạo nhịp đa điểm) chưa được trang bị đồng bộ trên tất cả các thế hệ máy, gây ra sự không đồng nhất nhất định về thông số kỹ thuật giữa các dòng máy CRT.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

  • Thực hiện các nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn (từ 3 đến 5 năm) tại nhiều trung tâm trên phạm vi cả nước.
  • Nghiên cứu chuyên sâu về hiệu quả của chiến lược can thiệp cắt đốt nút nhĩ thất kết hợp cấy máy CRT ở nhóm bệnh nhân suy tim có rung nhĩ dai dẳng tại Việt Nam.
  • Đánh giá phân tích chi phí - hiệu quả y tế (tính toán chỉ số ICER/QALY) của liệu pháp CRT-P và CRT-D trong điều kiện thực tế của hệ thống y tế và bảo hiểm y tế Việt Nam.

Giá trị tham khảo

  • Đối với bác sĩ tim mạch lâm sàng và can thiệp nhịp học: Luận án cung cấp hướng dẫn thực hành dựa trên bằng chứng về việc lựa chọn chỉ định cấy máy CRT, cách thức lựa chọn dòng máy (CRT-P hay CRT-D), kỹ thuật định vị điện cực trong xoang vành và quy trình phối hợp siêu âm tim để hiệu chỉnh các thông số AV delay và VV delay.
  • Đối với nghiên cứu sinh và học viên sau đại học chuyên ngành Tim mạch: Cung cấp khung phương pháp nghiên cứu lâm sàng chặt chẽ về suy tim và rối loạn nhịp, phương pháp thu thập và xử lý các biến số điện học - huyết động học, cùng tài liệu tổng quan hệ thống các thử nghiệm lâm sàng kinh điển về tái đồng bộ tim.
  • Đối với các nhà quản lý y tế và cơ quan hoạch định chính sách bảo hiểm: Dữ liệu về giảm tỷ lệ tái nhập viện, giảm tử vong và nâng cao chất lượng cuộc sống là căn cứ thực chứng có giá trị để đánh giá chi phí - hiệu quả, từ đó xây dựng danh mục chi trả bảo hiểm y tế phù hợp cho các thiết bị tim mạch cấy ghép kỹ thuật cao.

Câu hỏi thường gặp

1. Chỉ định cấy máy CRT mức độ loại IA cho bệnh nhân còn nhịp xoang theo khuyến cáo quốc tế và Bộ Y tế yêu cầu những tiêu chuẩn cụ thể nào?

Theo khuyến cáo ESC 2016 và Bộ Y tế Việt Nam 2016 được trích dẫn trong luận án, chỉ định loại IA được áp dụng cho bệnh nhân suy tim đáp ứng đủ 4 tiêu chuẩn đồng thời sau:

  1. Đã được điều trị nội khoa suy tim tối ưu bằng thuốc ít nhất 3 tháng;
  2. Phân suất tống máu thất trái LVEF ≤ 35%;
  3. Dạng điện tâm đồ có blốc nhánh trái (LBBB) với độ rộng phức bộ QRS ≥ 150 ms;
  4. Phân độ suy tim theo NYHA ở mức III hoặc IV.

2. Thang điểm CRT-SCORE của Höke U và cộng sự (2017) dự đoán tỷ lệ sống còn sau cấy máy CRT dựa trên những yếu tố nào?

Thang điểm CRT-SCORE được xây dựng từ mô hình hồi quy đa biến trên 1.053 bệnh nhân theo dõi trong 60 tháng, kết hợp 14 yếu tố:

  • Các yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong (hệ số dương): tuổi cao (+0,037), giới tính nam (+0,367), bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ (+0,221), có rung nhĩ (+0,048), đái tháo đường type 2 (+0,516), phân độ NYHA III (+0,394), phân độ NYHA IV (+0,826), hở van 2 lá cơ năng ≥ 3 (+0,259) và rối loạn chức năng tâm trương thất trái (+0,325).
  • Các yếu tố làm giảm nguy cơ tử vong/tiên lượng tốt hơn (hệ số âm): có cắt đốt nút nhĩ thất (-0,169), có blốc nhánh trái (-0,173), độ rộng QRS ≥ 150 ms (-0,156), mức lọc cầu thận GFR cao (-0,013), nồng độ Hemoglobin cao (-0,084) và phân suất tống máu LVEF cao (-0,026).

3. Tỷ lệ tạo nhịp hai buồng thất (BiV pacing) ảnh hưởng như thế nào đến tỷ lệ sống còn của bệnh nhân suy tim sau cấy máy CRT?

Theo các nghiên cứu được tổng quan trong luận án (đặc biệt là nghiên cứu sổ bộ Thụy Điển của Jacobsson J và phân tích của Niraj Varma), tỷ lệ tạo nhịp hai buồng thất là yếu tố then chốt quyết định thành công của máy CRT:

  • Tỷ lệ tạo nhịp hai buồng thất cần đạt ngưỡng tối ưu là > 98%.
  • Ở bệnh nhân có rung nhĩ, nếu tạo nhịp hai buồng thất đạt > 98%, tỷ lệ tử vong hoặc ghép tim tương đương với nhóm bệnh nhân có nhịp xoang (HR = 1,4; KTC 95%: 0,9-2,3; p = 0,14).
  • Ngược lại, nếu tỷ lệ tạo nhịp hai buồng thất < 98%, nguy cơ tử vong hoặc ghép tim tăng cao rõ rệt (HR = 1,9; KTC 95%: 1,2-3,0; p = 0,005).

4. Các tính năng công nghệ mới như SyncAV, Adaptive CRT và EffectivCRT hỗ trợ giải quyết vấn đề gì trong lập trình máy CRT?

  • Tính năng SyncAV: Tự động tính toán và điều chỉnh thời gian chậm trễ nhĩ thất (AV delay) theo từng phút để đồng bộ xung kích thích với dẫn truyền nội tại của bệnh nhân; nghiên cứu của Connolly et al. trên 37.286 bệnh nhân ghi nhận SyncAV giúp giảm 22% tỷ lệ tái nhập viện vì suy tim, và Bernard Thibaut et al. ghi nhận SyncAV kết hợp tạo nhịp đa điểm giúp rút ngắn phức bộ QRS thêm 27,9%.
  • Tính năng Adaptive CRT: Tự động điều chỉnh chế độ tạo nhịp đơn thất trái hoặc hai buồng thất tùy theo dẫn truyền nhĩ thất, giúp giảm 46% tỷ lệ xuất hiện các cơn rung nhĩ kịch phát hoặc dai dẳng.
  • Tính năng EffectivCRT: Sử dụng điện tâm đồ đơn cực trong buồng tim để đánh giá sóng âm ở đầu điện cực thất trái nhằm xác nhận xung tạo nhịp thực sự hiệu quả; giúp tăng tỷ lệ tạo nhịp hiệu quả thêm 15% (từ 81% lên 88%) khi bệnh nhân xảy ra cơn rung nhĩ.

5. Những yếu tố nào được xác định có liên quan chặt chẽ đến sự không đáp ứng hoặc tăng tỷ lệ tử vong sau cấy máy CRT?

Các dữ kiện lâm sàng và y văn trong luận án xác định các yếu tố nguy cơ chính gồm:

  • Tiền căn bệnh nhân có đợt suy tim nặng mất bù phải sử dụng thuốc tăng sức co bóp cơ tim đường tĩnh mạch (dobutamine);
  • Bệnh nền suy tim do nguyên nhân bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ (đáp ứng kém hơn so với bệnh cơ tim dãn không do thiếu máu);
  • Hình dạng điện tâm đồ không có blốc nhánh trái (Non-LBBB) hoặc phức bộ QRS < 130 ms;
  • Sự xuất hiện của rung nhĩ mới hoặc rung nhĩ không kiểm soát được tần số thất làm mất tạo nhịp hai buồng thất (tỷ lệ BiV pacing < 98%);
  • Sự xuất hiện của các cơn rối loạn nhịp thất nặng (nhịp nhanh thất kéo dài, rung thất);
  • Mức độ suy giảm chức năng thận nặng (GFR thấp), thiếu máu mạn tính (hemoglobin thấp) và hở van hai lá cơ năng mức độ nặng không cải thiện.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Văn Yêm là công trình nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu quy mô đa trung tâm tại 5 bệnh viện chuyên khoa ở Thành phố Hồ Chí Minh, đánh giá toàn diện về chỉ định, hiệu quả và tính an toàn của phương pháp cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim sau điều trị suy tim nội khoa tối ưu trong thời gian theo dõi ít nhất 1 năm. Kết quả nghiên cứu chứng minh máy CRT giúp cải thiện có ý nghĩa lâm sàng phân độ suy tim NYHA, nâng cao chất lượng cuộc sống, giảm số lần nhập viện vì suy tim, giảm nồng độ NT-proBNP và thúc đẩy quá trình đảo ngược tái cấu trúc thất trái thông qua tăng phân suất tống máu và giảm kích thước buồng thất. Luận án cũng xác lập rõ các yếu tố nguy cơ liên quan đến sự không đáp ứng điều trị và biến cố tử vong gồm tiền căn dùng thuốc tăng co bóp cơ tim, biến cố loạn nhịp thất nặng, rung nhĩ mới xuất hiện và tỷ lệ tạo nhịp hai buồng thất không đạt tối ưu. Công trình đóng góp cơ sở dữ liệu thực tiễn có giá trị cao cho chuyên ngành Nội tim mạch tại Việt Nam trong việc sàng lọc chỉ định, tối ưu hóa thông số lập trình thiết bị và nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân suy tim nặng.