CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa Suy tim là hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của những tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của quả tim, dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu hay tống máu. Khi hoạt động bơm máu của tim bị suy yếu, lượng máu bơm đi không đủ cho nhu cầu của cơ thể, khiến người bệnh cảm thấy tức ngực, khó thở, hụt hơi mỗi khi vận động. Dựa vào siêu âm tim đánh giá chức năng thất trái, suy tim được chia thành 3 loại: - Suy tim phân suất tống máu giảm: khi phân suất tống máu thất trái ≤ 40%. - Suy tim phân suất tống máu dạng trung gian: khi phân suất tống máu thất trái từ 41% tới 49%.
- Suy tim phân suất tống máu bảo tồn: khi phân suất tống máu thất trái từ 50%. Một số tác giả còn đề nghị thêm một nhóm khác, đó là suy tim phân suất tống máu giảm được cải thiện, nhóm bệnh nhân này ban đầu suy tim có phân suất tống máu giảm, nhưng sau thời gian điều trị, phân suất tống máu thất trái cải thiện, EF > 40%. Vì nhóm bệnh nhân này có một số đặc điểm lâm sàng cũng như cách điều trị khác hơn so với nhóm suy tim phân suất tống máu dạng trung gian.2 Dịch tễ học Tỷ lệ mắc suy tim trên toàn thế giới ước tính là 3 trên 1.000 người ở nam giới với độ tuổi 50 đến 59 và 27 trên 1.000 người với độ tuổi 80 đến 89 [82]. Ở Đông Nam Á, ước tính có khoảng 9 triệu người bị suy tim, với tỷ lệ lưu hành trong dân số ở Malaysia là 6,7% và ở Singapore là 4,5% [92].
Tại Việt Nam, theo Phạm Gia Khải ước tính, thì có khoảng 350.000 đến 1,6 triệu người mắc bệnh suy tim [5]. Theo nghiên cứu ASIAN-HF và nghiên cứu INTER-CHF, tuổi mắc suy tim ở người châu Á trung bình là 60 tuổi, trẻ hơn so với người phương Tây [75],[139]. Suy tim là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Năm 1993, nghiên cứu Framingham cho thấy, tỷ lệ tử vong do suy tim là 57% ở nữ và 64% ở 5 nam [82].
Đến năm 2017, tử vong do suy tim khoảng 50.000 bệnh nhân trong 1 năm. Tỷ lệ sống sót sau 5 năm ước tính là 52% [144]. Hàng năm, tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, bệnh nhân suy tim chiếm tỷ lệ khoảng 20% tổng số bệnh nhân tử vong [5]. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng phụ nữ mắc bệnh suy tim sống lâu hơn nam giới.
Nguyên nhân của sự khác biệt giới tính về tỷ lệ tử vong thì vẫn chưa được biết [164]. Nghiên cứu INTER-CHF cho thấy sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong giữa các khu vực sinh sống của bệnh nhân suy tim. Tỷ lệ tử vong cao hơn ở những vùng nghèo hơn [67].3 Các yếu tố tiên lượng suy tim 1.1 Tiên lượng suy tim ở bệnh nhân có rối loạn nhịp 1.1 Rung nhĩ Suy tim đã được xác định là một yếu tố nguy cơ độc lập của rung nhĩ, tỷ số chênh HR là 3,2; KTC 95% 1,99-5,16 [15],[148]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu lại không thể kết luận được rung nhĩ là một yếu tố nguy cơ độc lập của suy tim [182],[196].
Trong một nghiên cứu tại châu Âu, Euro Observational Research Programme HF Long-Term Registry được công bố năm 2013 đã ghi nhận: rung nhĩ chiếm 37,6% ở bệnh nhân bị suy tim mạn tính [104]. Tỷ lệ hiện mắc rung nhĩ trong các bệnh nhân suy tim điều trị ngoại trú dao động từ 25% đến 37% [140]. Sự kết hợp của suy tim và rung nhĩ có thể là do sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ tim mạch như tuổi cao, tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, rối loạn chức năng van tim và bệnh động mạch vành [140]. Tuy nhiên, dữ liệu từ các nghiên cứu tiền lâm sàng và lâm sàng về suy tim cho thấy rằng, có sự xuất hiện một chất nền hoàn toàn khác biệt trong cơ tim ở nhóm bệnh nhân có rung nhĩ, ngoài sự thay đổi cấu trúc cơ tim do các yếu tố nguy cơ tim mạch khác [146].
Ngoài ra, một số thuốc điều trị suy tim cũng làm tăng nguy cơ rung nhĩ, ví dụ như Ivabradine. Thuốc này lại làm tăng 15% nguy cơ xuất hiện rung nhĩ với HR là 1,15; KTC 95% 1,07-1,24; p =0,0027 [109],[162]. Rung nhĩ mới khởi phát có thể làm nặng thêm các triệu chứng của suy tim [16]. Trong nghiên cứu Framingham: tỷ lệ mới mắc suy tim trong rung nhĩ là 33 trên 1.000 người/năm, tỷ lệ mới mắc rung nhĩ trong suy tim là 54 trên 1.
6 Trong nhóm bệnh nhân có rung nhĩ, nếu bị suy tim thì sau này sẽ tăng nguy cơ tử vong [182]. Ở nhóm bệnh nhân đột quỵ, hai bệnh lý tim phổ biến nhất cũng là rung nhĩ và suy tim, tương ứng 15% và 9% tất cả các trường hợp đột quỵ [137]. Trong đó, ít nhất một nửa bệnh nhân suy tim mà bị đột quỵ sẽ có kèm theo rung nhĩ, trong nhóm các bệnh nhân bị đột quỵ này, thì có đến 82% có nguồn gốc huyết khối từ tim [179]. Suy tim làm tăng nguy cơ đột quỵ gấp 17 lần trong tháng đầu chẩn đoán, và nếu có thêm rung nhĩ sẽ làm tăng nguy cơ này thêm 2-3 lần [102].
Bệnh nhân suy tim có rung nhĩ làm hạn chế đáng kể chỉ định điều trị suy tim bằng máy CRT, cũng như làm giảm đáng kể đáp ứng của máy CRT. Rung nhĩ cũng là một trong những nguyên nhân chính gây ra đánh sốc không thích hợp ở bệnh nhân mang máy phá rung cấy trong cơ thể (ICD).2 Rối loạn nhịp thất Các rối loạn nhịp thất thường cao hơn trên những bệnh nhân có phân suất tống máu giảm. Đồng thời, nguy cơ loạn nhịp thất cũng tăng lên khi có các bệnh đồng mắc khác như rối loạn điện giải, hội chứng ngưng thở khi ngủ, tình trạng giảm oxy máu, tăng catecholamine máu, suy gan, suy thận, cũng như tác dụng của thuốc điều trị suy tim, đặc biệt là digoxin [186]. Một phân tích từ công trình nghiên cứu SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) đã chứng minh rằng, nhịp nhanh thất không kéo dài ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm thì có tăng đáng kể tỷ lệ đánh sốc điện thích hợp từ máy phá rung ICD và tăng tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân [38].
Người ta cũng ghi nhận rằng, bệnh nhân suy tim thường bị đột tử vài giờ khi tỉnh dậy sau một giấc ngủ đêm, mặc dù không thể giải thích được lý do. Trong đa số các trường hợp, loạn nhịp thất là một biến chứng của suy tim mạn, thứ phát sau tổn thương cơ tim, nhưng nó cũng có thể trực tiếp gây ra suy tim [73].1: Các nghiên cứu về tần suất của rối loạn nhịp thất trong suy tim mạn Cỡ Tần suất hiện mắc/ Tác giả Kiểu nghiên cứu mẫu Tần suất mới mắc Các nghiên cứu về nhịp nhanh thất trong suy tim phân suất tống máu giảm Tổng hợp 6 nghiên Ngoại tâm thu thất cặp đôi hay ngoại Cleland et al 516 – cứu CRT suy tim tâm thu thất >30 nhịp/giờ = 60-80% [42] 1080 mạn Nhanh thất không kéo dài = 30-60% Dữ liệu bảo hiểm Tỉ suất mới mắc nhanh thất/ rung Liao et al [99] 7894 quốc gia thất/ đột tử = 1,95% mỗi năm Baldasseroni Nghiên cứu sổ bộ 5517 Nhanh thất không kéo dài = 28,7% et al [24] Theo dõi từ thử Tần suất mới mắc chết do nhanh thất Packer et al nghiệm lâm sàng 2521 1,2% nhóm ICD, 2,4% nhóm [130] SCD-HeFT amiodarone, và 3% nhóm giả dược Một khảo sát gần đây ở Đài Loan, được công bố năm 2013, khi nghiên cứu theo dõi một nhóm bệnh nhân bị suy tim trung bình 3,7 năm. Phân tích đa biến cho thấy nguy cơ xuất hiện cơn nhịp nhanh thất, rung thất, đột tử thay đổi theo độ tuổi, giới, có bệnh động mạch vành, đái tháo đường, bệnh thận mạn. Điều rất thú vị là nguy cơ này giảm khi dùng thuốc điều trị giảm cholesterol máu nhóm statin, HR có hiệu chỉnh là 0,57; KTC 95% 0,47-0,70 [99].
Loạn nhịp thất thường được xem là nguyên nhân đột tử hoặc ngưng tim được cứu sống ở bệnh nhân suy tim [163]. Suy tim mạn làm tăng gấp đôi nguy cơ loạn nhịp thất nặng trong nghiên cứu TOVA (Triggers Of Ventricular Arrhythmias), thực hiện trên 1.140 bệnh nhân có gắn ICD, trong đó có 44% bệnh nhân bị suy tim [185]. Trong một nghiên cứu sổ bộ gồm 5.517 bệnh nhân suy tim mạn, được theo dõi ngoại trú trong vòng một năm. Trong đó, có khoảng 28,7% người có tiền sử có cơn nhịp nhanh thất.
Kết quả nghiên cứu được công bố vào năm 2002, cho thấy nhóm bệnh nhân này có tăng nguy cơ tử vong chung với tỷ số chênh HR là 1,70; KTC 95% 1,41-2,05, trong đó đột tử có tỷ số chênh HR là 1,58; KTC 95% 1,21-2,06 [24]. Nghiên cứu đủ bằng chứng đưa ra kết luận: nhịp nhanh thất là một yếu tố dự báo độc lập tử vong chung và đột tử ở bệnh nhân có suy tim mạn. 8 Trong một nghiên cứu khác trên 2.521 đối tượng trong công trình nghiên cứu SCD-HeFT. Trong thời gian theo dõi 45,5 tháng, có tổng cộng 182 ca tử vong trong 829 đối tượng (22%) ở nhóm ICD, 240 ca tử vong trong 845 (28,4%) ở nhóm amiodarone, và 244 trong số 847 đối tượng (28,8%) ở nhóm giả dược.
Máy phá rung cấy trong cơ thể giúp ngăn ngừa được đột tử ở hầu hết các trường hợp rối loạn nhịp nhanh thất [130].3 Các rối loạn nhịp khác trong suy tim Nhịp nhanh nhĩ và cuồng nhĩ Tỷ lệ rối loạn nhịp nhanh nhĩ chưa được biết rõ trong hiện tại, nhưng dự đoán có ít nhất khoảng 30% bệnh nhân suy tim có rối loạn nhịp nhanh nhĩ, cao hơn hẳn ở nhóm bệnh nhân không suy tim. Nó góp phần làm tăng độ nặng của suy tim, tăng tỷ lệ tử vong. Các nhịp nhanh nhĩ có thể ảnh hưởng đến việc điều trị tái đồng bộ thất CRT hoặc đôi khi có thể gây ra sốc điện không thích hợp của máy phá rung ICD [136]. Rối loạn nhịp chậm Khảo sát Euro Heart Failure (n = 11.016) cho thấy, có khoảng 6% bệnh nhân nhập viện liên quan đến suy tim có nhịp tim chậm.
Ngoài ra, có khoảng 30% bệnh nhân suy tim không có khả năng tăng nhịp tim một cách thích hợp khi gắng sức. Việc cấy máy tạo nhịp hoặc máy phá rung hay máy CRT cũng sẽ giúp giải quyết vấn đề này ở bệnh nhân suy tim có nhịp chậm.