Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Lơ Xê Mi Cấp Dòng Tủy Bằng Phương Pháp Ghép Tế Bào Gốc Đồng Loài

Luận án tiến sĩ đánh giá hiệu quả điều trị lơ xê mi cấp dòng tủy qua phương pháp ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài, mang lại hy vọng mới cho bệnh nhân.

• Tác giả: Nguyễn Hữu Chiến
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Anh Trí, Viện trưởng Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Huyết học - Truyền máu, Trường Đại học Y Hà Nội
• Trường học: Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Huyết học và Truyền máu
• Đề tài: Đánh giá hiệu quả điều trị lơ xê mi cấp dòng tủy bằng ghép tế bào gốc đồng loài
• Loại tài liệu: luận án
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Lơ xê mi cấp dòng tủy
• 1.2. Bệnh nguyên và cơ chế bệnh sinh của LXM cấp dòng tủy
• 1.2.1. Bệnh nguyên LXM cấp dòng tủy
• 1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của LXM cấp
• 1.3. Triệu chứng lâm sàng
• 1.4. Triệu chứng xét nghiệm
• 1.4.1. Xét nghiệm hình thái tế bào máu ngoại vi và tủy xương
• 1.4.2. Xét nghiệm miễn dịch
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn lựa chọn người hiến TBG
• 2.4. Tiêu chuẩn lựa chọn đơn vị máu dây rốn
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5.2. Phương pháp chọn mẫu
• 2.5.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.5.4. Các xét nghiệm, quy trình được sử dụng trong nghiên cứu
• 2.5.5. Các tiêu chuẩn nghiên cứu
• 2.5.6. Thời gian theo dõi bệnh nhân
• 2.5.7. Thu thập, xử lý số liệu và phân tích kết quả
• 2.5.8. Đạo đức nghiên cứu
• 3. ĐẶC ĐIỂM VỀ BỆNH NHÂN VÀ NGƯỜI HIẾN TRƯỚC GHÉP, NHỮNG THAY ĐỔI VỀ LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM TRONG VÀ SAU GHÉP
• 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trước ghép
• 3.2. Đặc điểm về nguồn TBG và điều kiện hóa trước ghép
• 3.3. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm trước, trong và sau ghép
• 3.4. Kết quả ghép và một số yếu tố liên quan
• 3.4.1. Tỷ lệ gặp mọc mảnh ghép
• 3.4.2. Bệnh ghép chống chủ (GVHD)
• 3.4.3. Kết quả chung và đặc điểm tái phát, tử vong, thời gian sống thêm toàn bộ (OS), thời gian sống thêm không bệnh (DFS)
• 3.4.4. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm với kết quả ghép
• 3.5. Bàn luận một số kết quả ghép
• 3.6. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm với kết quả ghép TBG tạo máu đồng loài ở bệnh nhân LXM cấp dòng tủy
• PHỤ LỤC
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Lơ xê mi cấp dòng tủy

Lơ xê mi cấp dòng tủy (AML) là một bệnh máu ác tính đặc trưng bởi sự tăng sinh và tích lũy các tế bào non ác tính trong tủy xương và máu ngoại vi. Bệnh gây suy tủy, dẫn đến thiếu máu, nhiễm trùng và chảy máu. Bệnh nguyên của AML liên quan đến các yếu tố như tuổi tác, phơi nhiễm phóng xạ, hóa chất, và các bệnh di truyền. Cơ chế bệnh sinh được giải thích qua sự đột biến gen và nhiễm sắc thể, dẫn đến tăng sinh tế bào blast và suy tủy thứ phát. Triệu chứng lâm sàng bao gồm hội chứng thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng và thâm nhiễm. Xét nghiệm hình thái tế bào máu và tủy xương là cơ sở chẩn đoán, với tỷ lệ tế bào blast ≥ 20% trong tủy.

1.1 Bệnh nguyên và cơ chế bệnh sinh

Bệnh nguyên của AML bao gồm các yếu tố như tuổi tác, phơi nhiễm phóng xạ, hóa chất, và các bệnh di truyền. Cơ chế bệnh sinh liên quan đến sự đột biến gen và nhiễm sắc thể, dẫn đến tăng sinh tế bào blast và suy tủy thứ phát. Mô hình bệnh sinh hiện nay là mô hình tác động kép, với hai nhóm đột biến nối tiếp nhau khởi phát bệnh.

1.2 Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm

Triệu chứng lâm sàng của AML bao gồm hội chứng thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng và thâm nhiễm. Xét nghiệm hình thái tế bào máu và tủy xương là cơ sở chẩn đoán, với tỷ lệ tế bào blast ≥ 20% trong tủy. Xét nghiệm miễn dịch và di truyền giúp xác định dòng tế bào và đột biến gen đặc hiệu.

II. Ghép tế bào gốc đồng loài

Ghép tế bào gốc đồng loài (Allo-HSCT) là phương pháp điều trị hiệu quả cho lơ xê mi cấp dòng tủy, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ tuổi. Phương pháp này sử dụng tế bào gốc từ người hiến phù hợp HLA để thay thế tủy xương bệnh lý. Hiệu quả điều trị của Allo-HSCT được đánh giá qua tỷ lệ sống thêm toàn bộ (OS) và sống thêm không bệnh (DFS). Tuy nhiên, phương pháp này cũng tiềm ẩn các biến chứng như bệnh ghép chống chủ (GVHD) và tái phát bệnh.

2.1 Hiệu quả điều trị

Hiệu quả điều trị của Allo-HSCT được đánh giá qua tỷ lệ sống thêm toàn bộ (OS) và sống thêm không bệnh (DFS). Nghiên cứu tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương cho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm đạt 60-70% ở bệnh nhân trẻ tuổi. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát và tử vong liên quan đến điều trị vẫn là thách thức lớn.

2.2 Biến chứng và thách thức

Biến chứng chính của Allo-HSCT là bệnh ghép chống chủ (GVHD), xảy ra khi tế bào miễn dịch từ người hiến tấn công cơ thể người nhận. Các biến chứng khác bao gồm nhiễm trùng, suy gan, và tái phát bệnh. Việc tìm người hiến phù hợp HLA và quản lý biến chứng sau ghép là những thách thức lớn trong điều trị.

III. Đánh giá hiệu quả điều trị

Đánh giá hiệu quả điều trị AML bằng Allo-HSCT dựa trên các yếu tố như tỷ lệ sống thêm, tái phát, và biến chứng. Nghiên cứu tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương giai đoạn 2012-2015 cho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm đạt 60-70% ở bệnh nhân trẻ tuổi. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị bao gồm tình trạng bệnh trước ghép, phù hợp HLA, và nguồn tế bào gốc.

3.1 Yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả

Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị bao gồm tình trạng bệnh trước ghép, phù hợp HLA, và nguồn tế bào gốc. Bệnh nhân ở giai đoạn lui bệnh hoàn toàn (CR1) có tỷ lệ sống thêm cao hơn so với bệnh nhân tái phát. Phù hợp HLA giữa người hiến và người nhận cũng là yếu tố quan trọng giảm nguy cơ GVHD và tái phát.

3.2 Kết quả nghiên cứu

Nghiên cứu tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương giai đoạn 2012-2015 cho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm đạt 60-70% ở bệnh nhân trẻ tuổi. Tỷ lệ tái phát và tử vong liên quan đến điều trị là 20-30%. Kết quả này khẳng định vai trò quan trọng của Allo-HSCT trong điều trị AML.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Hữu Chiến, nghiên cứu sinh khóa 32 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Huyết học và Truyền máu, được thực hiện tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Nguyễn Anh Trí và PGS. Bạch Khánh Hòa. Đề tài luận án mang tên: “Đánh giá kết quả điều trị lơ xê mi cấp dòng tủy bằng ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài giai đoạn 2012-2015”.

Về tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu, lơ xê mi cấp dòng tủy (AML) là bệnh lý ác tính hệ tạo máu chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh máu ác tính. Theo thống kê năm 2012 của Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC), toàn cầu có 14,1 triệu ca mắc ung thư mới và 8,2 triệu người tử vong; tại Việt Nam mỗi năm ghi nhận khoảng 150.000 ca mới và trên 75.000 trường hợp tử vong. Tại Mỹ năm 2013, tỷ lệ mắc AML khoảng 3,5/100.000 dân, có xu hướng tăng theo tuổi (1/100.000 ở tuổi 25 và 25/100.000 ở tuổi 80), chiếm 35% các thể lơ xê mi cấp và 20% các bệnh máu ác tính. Tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương giai đoạn 2010-2014, AML chiếm 14,1% tổng số bệnh máu và chiếm 30,3% các bệnh máu ác tính. Các biện pháp hóa trị liệu hoặc tia xạ thông thường chỉ giúp bệnh nhân đạt lui bệnh tạm thời. Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài (Allo-HSCT) mang lại cơ hội khỏi bệnh lâu dài nhờ hiệu ứng mảnh ghép chống lơ xê mi (GVL), song đi kèm nguy cơ tử vong liên quan đến điều trị, bệnh ghép chống chủ (GVHD), thải ghép và nhiễm trùng cơ hội. Đến thời điểm nghiên cứu, cả nước mới chỉ có 3 cơ sở áp dụng kỹ thuật này cho bệnh nhân AML (Bệnh viện Truyền máu - Huyết học TP. Hồ Chí Minh, Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương và Bệnh viện Bạch Mai). Tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, kỹ thuật được triển khai từ năm 2008; do đó, việc tiến hành nghiên cứu giai đoạn 2012-2015 nhằm tổng kết có hệ thống diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố tiên lượng là đòi hỏi cấp thiết từ thực tiễn.

Luận án xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Nghiên cứu đặc điểm, diễn biến lâm sàng và xét nghiệm trước, sau ghép ở bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng tủy được điều trị bằng ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài.
2. Đánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan trong điều trị lơ xê mi cấp dòng tủy bằng ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng: Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định AML và được chỉ định điều trị bằng ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài, cùng người hiến tế bào gốc (người hiến máu ngoại vi, dịch tủy xương hoặc đơn vị máu dây rốn).
• Phạm vi không gian: Khoa Ghép Tế bào gốc và Trung tâm Tế bào gốc thuộc Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương.
• Phạm vi thời gian: Các ca bệnh được thu thập và theo dõi điều trị trong giai đoạn 2012-2015.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án điểm lại lịch sử phát triển của ghép tế bào gốc tạo máu từ ca thử nghiệm của Kurnick cùng cộng sự (1958) thu thập tế bào tủy đông lạnh; công trình của E. Donnall Thomas và cộng sự (1957, 1972, 1975) công bố trên Tạp chí New England Journal of Medicine đặt nền móng cho phác đồ điều kiện hóa, thu thập tủy xương và phân tích hiệu quả trên 37 ca suy tủy, 73 ca lơ xê mi; Mathé (1959, 1968) ghi nhận hiện tượng mọc mảnh ghép và biến chứng GVHD trên 21 ca ghép tủy; Gatti và cộng sự (1968) tại Minneapolis báo cáo ca ghép đồng loài thành công đầu tiên cho trẻ 5 tháng tuổi suy giảm miễn dịch lympho liên kết giới tính từ anh ruột phù hợp miễn dịch; Gluckman (1989) thực hiện thành công ca ghép máu dây rốn đầu tiên cho bệnh nhân thiếu máu Fanconi.

Về tình hình ứng dụng, theo số liệu quốc tế đến năm 2016 đã có hơn 1 triệu ca ghép được thực hiện trên thế giới (khoảng 70.000 ca/năm, trong đó ghép đồng loài chiếm 45%, chỉ định chủ yếu cho lơ xê mi cấp chiếm 82%). Tại Việt Nam, kỹ thuật bắt đầu từ năm 1995 tại Bệnh viện Truyền máu - Huyết học TP. Hồ Chí Minh; tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương triển khai từ năm 2006, đến tháng 12/2016 đã thực hiện 242 ca (130 ca tự thân, 112 ca đồng loài). Tính đến tháng 11/2016, toàn quốc có khoảng 600 ca ghép được tiến hành tại các trung tâm lớn.

Tác giả tổng hợp các bằng chứng nghiên cứu quốc tế về phân tầng tiên lượng và so sánh hiệu quả điều trị:

• Phân tầng tiên lượng theo di truyền tế bào từ phân tích của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa Anh (MRC, n = 1.612) cho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm của nhóm tốt, trung bình và xấu lần lượt là 65%, 41% và 14%; nghiên cứu CALGB (n = 1.213) cho kết quả tương ứng là 55%, 24% và 5%.
• Armand Keating phân tích dữ liệu CIBMTR so sánh ghép đồng loài và tự thân (Auto-HSCT): tỷ lệ tử vong liên quan đến điều trị sau 5 năm ở nhóm tự thân thấp hơn (8%) so với nhóm ghép đồng loài từ máu ngoại vi (20%) hoặc tủy xương (19%) với p < 0,001; ngược lại, tỷ lệ tái phát ở nhóm tự thân cao hơn đáng kể (45%) so với ghép đồng loài từ máu ngoại vi (26%) và tủy xương (20%) với p < 0,001. Thời gian sống thêm toàn bộ 5 năm ở 3 nhóm lần lượt là 54%, 59% và 64%.
• Cornelissen chứng minh ghép đồng loài giúp giảm 30% tỷ lệ tái phát so với hóa trị hoặc ghép tự thân. Duval nghiên cứu 1.673 bệnh nhân ghép khi chưa đạt lui bệnh hoàn toàn, chỉ ra tỷ lệ sống 3 năm là 19% và xác định 5 yếu tố tiên lượng xấu (lui bệnh lần 1 dưới 6 tháng, còn tế bào ác tính khi ghép, người hiến không phải anh chị em ruột phù hợp HLA, Karnofsky dưới 90%, di truyền xấu).
• Thử nghiệm của MRC trên 3.495 bệnh nhân AML lui bệnh hoàn toàn lần 1 (CR1) ghi nhận 48% tái phát; trong số đó 44% đạt lui bệnh lần 2 (CR2). Ở nhóm tiên lượng tốt tái phát đạt CR2, tỷ lệ sống của nhóm có ghép cao hơn nhóm không ghép (65% so với 36%); nhóm trung bình là 40% so với 23%; riêng nhóm nguy cơ xấu khả năng sống sau tái phát là 0% ở nhóm ghép và 19% ở nhóm không ghép.
• Về biến chứng: Hale G.A ghi nhận 11% và Sencer S.F ghi nhận 15% bệnh nhân dùng cyclophosphamid bị viêm bàng quang chảy máu; Carreras ghi nhận tỷ lệ tắc tĩnh mạch trên gan (VOD) là 13%; George B khảo sát 297 bệnh nhân ghi nhận nguyên nhân nhiễm trùng gồm vi khuẩn (34,9%), virus (42,9%), nấm (15,9%) và tác nhân khác (6,3%); Min Ho Jung nghiên cứu 111 bệnh nhân chỉ ra 27,0% suy giảm hormon sinh trưởng, 11,7% suy giáp, 33,3% rối loạn chức năng tuyến sinh dục (phác đồ Bu/Cy ở nữ có p = 0,003); Blazar B.R hệ thống hóa cơ chế GVHD cấp qua mô hình 3 bước.

Khoảng trống luận án giải quyết: Luận án cung cấp hệ thống số liệu can thiệp lâm sàng tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương nhằm đánh giá hiệu quả thực tế của ghép đồng loài trên bệnh nhân AML Việt Nam, làm rõ sự khác biệt giữa các nguồn tế bào gốc (máu ngoại vi, máu dây rốn), các phác đồ điều kiện hóa và xác định ảnh hưởng của các yếu tố sinh học phân tử (NPM1, FLT3-ITD, gen lai), mức độ hòa hợp HLA và bất đồng nhóm máu/giới tính tới khả năng mọc mảnh ghép, tỷ lệ tái phát và sống thêm toàn bộ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Luận án dựa trên cơ chế bệnh sinh của lơ xê mi cấp dòng tủy theo mô hình tác động kép (two-hit model): các đột biến nhóm I làm tăng sinh và kéo dài đời sống tế bào thông qua kích hoạt đường truyền tín hiệu nội bào; các đột biến nhóm II ảnh hưởng đến yếu tố phiên mã làm ức chế quá trình biệt hóa bình thường của tế bào gốc tạo máu. Quá trình tích lũy tế bào blast ác tính trong tủy xương và máu ngoại vi dẫn đến suy tủy thứ phát và hội chứng thâm nhiễm cơ quan.

Khung chẩn đoán và phân loại:

• Chẩn đoán xác định: Tiêu chuẩn FAB (1986) quy định tỷ lệ tế bào blast ≥ 30% các tế bào có nhân trong tủy. Tiêu chuẩn WHO (2008, cập nhật 2016) hạ ngưỡng tế bào blast xuống ≥ 20%, tích hợp các bất thường chuyển đoạn/đảo đoạn cân bằng như t(8;21)(q22;q22) mang gen RUNX1-RUNX1T1, inv(16)(p13q22)/t(16;16) mang gen CBFB-MYH11, t(15;17)(q22;q12) mang gen PML-RARA, t(9;11)(p22;q23) mang gen MLLT3-MLL.
• Phân nhóm tiên lượng theo di truyền và phân tử được luận án tổng hợp theo bảng chuẩn:

Nhóm tiên lượng	Bất thường di truyền tế bào	Bất thường sinh học phân tử
Tốt	inv(16), t(16;16), t(8;21), t(15;17)	Đột biến NPM1 không kèm FLT3-ITD; đột biến CEBPA 2 alen đơn thuần trên công thức NST bình thường
Trung bình	Công thức NST bình thường, +8 đơn thuần, t(9;11), các bất thường khác chưa biết rõ	t(8;21), inv(16), t(16;16) kèm đột biến c-KIT
Xấu	Bất thường phức tạp (≥ 3 tổn thương NST), công thức đơn bội, -5, 5q-, -7, 7q-, 11q23 không t(9;11), inv(3), t(3;3), t(6;9), t(9;22)	Đột biến FLT3-ITD, đột biến TP53 trên công thức NST bình thường

Nguyên lý điều trị và ghép tế bào gốc:

• Hóa trị tiêu chuẩn cho người bệnh < 60 tuổi gồm phác đồ tấn công "3+7" (Daunorubicin 45 mg/m² da/ngày tĩnh mạch ngày 1-3 phối hợp Cytarabin 100-200 mg/m² da/ngày tĩnh mạch ngày 1-7) và củng cố bằng Cytarabin liều cao (HDAC: 3000 mg/m² da/12 giờ x 2 lần/ngày vào các ngày 1, 3, 5). Phác đồ tái phát/kháng thuốc sử dụng FLAG-IDA (Fludarabin 25-30 mg/m², Cytarabin 2000 mg/m², Idarubicin 10 mg/m², G-CSF 5 mcg/kg/ngày) hoặc Gemtuzumab ozogamicin (9 mg/m² ngày 1 và 15).
• Điều kiện hóa trước ghép gồm phác đồ diệt tủy (Cy phối hợp tia xạ toàn thân TBI, Busulfan phối hợp Cyclophosphamid - Bu/Cy, Busulfan phối hợp Fludarabin - Bu/Flu) hoặc phác đồ giảm cường độ liều (Flu/TBI liều thấp, Flu/Mel, Flu/Bu/ATG) nhằm triệt tiêu tế bào ác tính, ức chế miễn dịch chống thải ghép và tạo vi môi trường cho tế bào gốc làm tổ.
• Cơ chế bệnh sinh GVHD cấp theo Blazar B.R gồm 3 bước: (1) Phác đồ điều kiện hóa gây tổn thương mô giải phóng TNF, IL-1 và nội độc tố vi khuẩn qua hàng rào ruột; (2) Tế bào trình diện kháng nguyên (APCs) kích hoạt tế bào lympho T của người hiến (vai trò chính của tế bào T naïve CD62L+, tăng tiết IL-2, IFN-γ); (3) Các tế bào T hoạt hóa cùng bạch cầu đa nhân và đại thực bào di cư phá hủy các cơ quan đích (da, gan, đường tiêu hóa).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng kết hợp mô tả theo dõi dọc thuần tập bệnh nhân ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài.
• Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện toàn bộ các bệnh nhân AML được chỉ định và thực hiện ghép tế bào gốc đồng loài tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương trong mốc thời gian từ 2012 đến 2015.
• Quy trình chuyên môn và xét nghiệm:
  • Tủy đồ, huyết đồ và nhuộm hóa học tế bào (PAS, Sudan đen, MPO, esterase) xác định thể FAB.
  • Miễn dịch tế bào dòng chảy (Flow cytometry) xác định các dấu ấn cụm biệt hóa (CD).
  • Phân tích di truyền tế bào (karyotyping) lập công thức nhiễm sắc thể.
  • Xét nghiệm sinh học phân tử (PCR, RT-PCR) xác định các đột biến NPM1, FLT3-ITD, gen lai RUNX1-RUNX1T1 (ETO-AML1), BCR-ABL p210, CBFB-MYH11, PML-RARA.
  • Đánh giá mọc mảnh ghép và hòa hợp tế bào: Đếm số lượng tế bào máu ngoại vi hàng ngày cho đến khi phục hồi; xét nghiệm chimerism định kỳ bằng kỹ thuật lai tại chỗ gắn huỳnh quang nhiễm sắc thể giới tính (FISH X/Y) cho các cặp ghép bất đồng giới hoặc phân tích đa hình đoạn lặp ngắn (STR-PCR).
  • Đánh giá vi sinh: Cấy máu, đờm, phân, nước tiểu khi có sốt; xét nghiệm định lượng virus (CMV) và nấm.
• Tiêu chuẩn đánh giá kết quả:
  • Mọc mảnh ghép: Bạch cầu hạt trung tính (ANC) > 0,5 x 10⁹/L trong 3 ngày liên tiếp; tiểu cầu > 20 x 10⁹/L không cần truyền khối tiểu cầu trong 7 ngày liên tiếp. Chimerism hoàn toàn khi tế bào người hiến chiếm ≥ 95%.
  • Đánh giá biến chứng: Thải ghép, mức độ nặng của GVHD cấp (độ I đến IV) và GVHD mạn theo tiêu chuẩn đồng thuận; biến chứng tổn thương gan (VOD), viêm bàng quang chảy máu.
  • Kết quả sống thêm: Thời gian sống thêm toàn bộ (OS), thời gian sống thêm không bệnh (DFS), tỷ lệ tái phát và tỷ lệ tử vong không do tái phát (NRM).
• Xử lý số liệu: Dữ liệu được quản lý và phân tích bằng các thuật toán thống kê y sinh học; ước tính xác suất sống thêm tích lũy theo phương pháp Kaplan-Meier, so sánh các đường cong sống thêm bằng kiểm định Log-rank; phân tích mối liên quan giữa các biến số lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả ghép bằng kiểm định Chi bình phương hoặc Fisher’s exact test. Nghiên cứu tuân thủ các quy định về y đức đối với nghiên cứu trên người bệnh.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa các vấn đề lý luận về bệnh lơ xê mi cấp dòng tủy và kỹ thuật ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài:

• Trình bày định nghĩa, bệnh nguyên (phơi nhiễm hóa chất, phóng xạ, đột biến gen, tiền sử rối loạn sinh tủy) và cơ chế bệnh sinh nhiều giai đoạn dẫn đến suy tủy và hội chứng thâm nhiễm.
• Phân tích chi tiết tiêu chuẩn chẩn đoán theo FAB 1986 (8 thể từ M0 đến M7 dựa trên hình thái và nhuộm hóa học tế bào) và tiêu chuẩn WHO 2008 cập nhật 2016 (phân nhóm theo chuyển đoạn lặp lại, đột biến gen, biến đổi liên quan loạn sản đa dòng). Phân tích giá trị tiên lượng của các tổn thương gen như NPM1, FLT3-ITD, CEBPA, c-KIT.
• Tổng quan các phương pháp điều trị: hóa trị tiêu chuẩn "3+7", củng cố HDAC, điều trị tái phát kháng thuốc (FLAG-IDA, Gemtuzumab ozogamicin).
• Tổng kết toàn diện lịch sử ghép tế bào gốc tạo máu trên thế giới (Kurnick, Thomas, Mathé, Gatti, Gluckman) và tại Việt Nam (Bệnh viện Truyền máu - Huyết học TP. Hồ Chí Minh, Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108).
• Phân tích ưu nhược điểm của các nguồn tế bào gốc: dịch tủy xương, máu ngoại vi huy động bằng G-CSF, và máu dây rốn. Phân tích phác đồ điều kiện hóa diệt tủy (Bu/Cy đường uống và đường truyền tĩnh mạch, Cy/TBI, Bu/Flu) so với phác đồ giảm cường độ liều (RIC).
• Trình bày các dữ liệu nghiên cứu quốc tế so sánh ghép đồng loài với hóa trị và ghép tự thân (nghiên cứu MRC, Armand Keating, Cornelissen, Duval).
• Mô tả chi tiết các biến chứng sớm (viêm bàng quang chảy máu, hội chứng VOD gan, nhiễm trùng cơ hội do vi khuẩn, virus CMV, nấm) và biến chứng muộn (tác dụng phụ của CSA/Tacrolimus, rối loạn nội tiết tố, bệnh phổi tắc nghẽn, ung thư thứ phát, tái phát sau ghép) cùng cơ chế bệnh sinh 3 bước, chẩn đoán, dự phòng và điều trị bệnh ghép chống chủ (GVHD cấp và mạn).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả tường minh phương pháp thực hiện đề tài trong giai đoạn 2012-2015:

• Nêu rõ tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: được chẩn đoán xác định AML theo tiêu chuẩn FAB và WHO; chỉ định ghép khi đạt lui bệnh hoàn toàn lần 1 (CR1), lui bệnh hoàn toàn lần 2 (CR2) hoặc giai đoạn tái phát/kháng thuốc nhưng còn chỉ định ghép cứu vãn; có đầy đủ xét nghiệm đánh giá chức năng gan, thận, tim, phổi đủ điều kiện chịu đựng phác đồ điều kiện hóa.
• Tiêu chuẩn lựa chọn người hiến tế bào gốc: người hiến cùng huyết thống (anh chị em ruột) hòa hợp hoàn toàn hoặc không hoàn toàn HLA; người hiến không cùng huyết thống; đơn vị máu dây rốn đáp ứng tiêu chuẩn về mức độ phù hợp HLA và số lượng tế bào có nhân (TNC), tế bào CD34+.
• Thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng kết hợp mô tả theo dõi dọc. Trình bày chi tiết các bước tiến hành:
  • Điều kiện hóa bệnh nhân theo phác đồ diệt tủy hoặc giảm liều.
  • Quy trình thu thập, gạn tách tế bào gốc máu ngoại vi sau huy động bằng G-CSF, hoặc rã đông khối tế bào gốc máu dây rốn và truyền cho người bệnh.
  • Phác đồ điều trị dự phòng GVHD: phối hợp Cyclosporin A (CSA) với Methotrexate (MTX) liều thấp hoặc Tacrolimus (FK506) kết hợp MTX; theo dõi nồng độ thuốc trong máu và điều chỉnh liều.
  • Quy trình chăm sóc vô trùng trong phòng cách ly áp lực dương, hỗ trợ dinh dưỡng tĩnh mạch, điều trị dự phòng kháng sinh, kháng nấm, kháng virus (Acyclovir).
  • Theo dõi phục hồi tế bào máu ngoại vi hàng ngày; thực hiện tủy đồ, sinh thiết tủy xương, xét nghiệm công thức nhiễm sắc thể và FISH X/Y, STR-PCR để đánh giá chimerism tại các mốc ngày +30, +60, +90, +180, +365 sau ghép.
  • Quy trình theo dõi, phát hiện và phân độ GVHD cấp (da, gan, tiêu hóa) và GVHD mạn, xử trí bằng corticoid liều 1-2 mg/kg/ngày.
• Phương pháp thu thập dữ liệu bằng bệnh án nghiên cứu thống nhất, mã hóa thông tin, phân tích thống kê xử lý số liệu y học và quy trình thông qua hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả nghiên cứu cụ thể, được tổ chức qua hệ thống 50 bảng số liệu, 23 biểu đồ và 24 hình ảnh minh họa:

• Đặc điểm người bệnh và người hiến trước ghép: Phân bố bệnh nhân theo các thể bệnh FAB (từ M0 đến M7, trong đó thể M2, M4, M5 chiếm tỷ lệ đáng kể); tình trạng bệnh tại thời điểm ghép (tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn CR1, CR2 hoặc tái phát); phân loại theo nhóm tiên lượng di truyền và sinh học phân tử (tốt, trung bình, xấu); tỷ lệ bất đồng giới tính nam - nữ và bất đồng nhóm máu ABO (đồng nhóm, bất đồng chính, bất đồng phụ, bất đồng kép); phân bố nguồn tế bào gốc (tế bào gốc máu ngoại vi, tế bào gốc máu dây rốn); mức độ phù hợp kháng nguyên bạch cầu người (HLA 6/6, 5/6, 10/10...); đặc điểm liều lượng tế bào có nhân và số lượng tế bào CD34+ trong khối tế bào gốc truyền cho bệnh nhân; tỷ lệ sử dụng các phác đồ điều kiện hóa trước ghép (chủ yếu là phác đồ diệt tủy Bu/Cy hoặc Bu/Flu) và phác đồ dự phòng GVHD (CSA phối hợp MTX).
• Thay đổi lâm sàng và xét nghiệm trong và sau ghép: Tần suất phản ứng không mong muốn trong quá trình truyền tế bào gốc; thời gian trung bình phục hồi bạch cầu, bạch cầu hạt trung tính (ANC > 0,5 x 10⁹/L), hồng cầu lưới, huyết sắc tố và tiểu cầu (> 20 x 10⁹/L); so sánh đối chiếu thời gian phục hồi các dòng tế bào giữa nhóm ghép tế bào gốc máu ngoại vi và nhóm ghép máu dây rốn; sự biến đổi công thức nhiễm sắc thể và các dấu ấn phân tử (NPM1, FLT3-ITD, AML1-ETO, BCR/ABL p210) sau ghép trở về âm tính; tỷ lệ đạt chimerism người cho hoàn toàn (đầy đủ 100%) đánh giá qua kỹ thuật FISH X/Y và STR-PCR; đặc điểm truyền khối hồng cầu ở các bệnh nhân bất đồng nhóm máu ABO; các độc tính sớm do hóa chất điều kiện hóa (buồn nôn/nôn, mức độ viêm loét niêm mạc miệng, tiêu chảy, tổn thương chức năng gan, hội chứng VOD); các biến chứng nhiễm trùng (vị trí nhiễm trùng tại phổi, máu, tiêu hóa; tác nhân phân lập gồm vi khuẩn gram âm, vi khuẩn gram dương, virus CMV và nấm candida/aspergillus); tác dụng phụ của thuốc ức chế miễn dịch dự phòng GVHD (tăng huyết áp, rối loạn điện giải, hạ magie máu, rối loạn chức năng thận); các biến chứng muộn trong quá trình theo dõi.
• Kết quả ghép và các yếu tố liên quan: Tỷ lệ xuất hiện hội chứng mọc mảnh ghép và tỷ lệ mọc mảnh ghép thành công; tỷ lệ gặp biến chứng thải ghép; tỷ lệ mắc bệnh ghép chống chủ (GVHD cấp các độ I-IV, GVHD mạn khu trú hoặc lan tỏa); phân tích tỷ lệ GVHD theo mức độ phù hợp HLA, nguồn tế bào gốc, liều tế bào CD34+, bất đồng giới tính và phác đồ điều kiện hóa; kết quả điều trị chung gồm tỷ lệ tái phát bệnh sau ghép, tỷ lệ tử vong và nguyên nhân tử vong (do tái phát hoặc do biến chứng NRM); xác định thời gian sống thêm toàn bộ (OS) và thời gian sống thêm không bệnh (DFS) trên toàn bộ mẫu nghiên cứu qua đường cong Kaplan-Meier.
• Mối liên quan giữa các yếu tố trước ghép với kết quả điều trị: Phân tích so sánh tỷ lệ tái phát, tỷ lệ tử vong, thời gian OS và DFS theo: (1) Tình trạng bệnh tại thời điểm ghép (CR1 so với CR2 và chưa lui bệnh); (2) Nhóm tiên lượng di truyền - phân tử (tốt, trung bình, xấu); (3) Nguồn tế bào gốc (máu ngoại vi so với máu dây rốn); (4) Mức độ hòa hợp HLA; (5) Tình trạng bất đồng giới giữa người hiến và người nhận; (6) Biến chứng bệnh ghép chống chủ (sự xuất hiện của GVHD cấp độ nhẹ/vừa liên quan đến giảm tỷ lệ tái phát nhờ hiệu ứng GVL).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 biện luận các kết quả nghiên cứu trong sự đối chiếu với các công bố trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của người bệnh và người hiến: Đánh giá cơ cấu bệnh nhân AML tại Việt Nam, sự phân bố nhóm tuổi, thể bệnh theo FAB/WHO và sự cần thiết của việc xác định các đột biến gen (NPM1, FLT3-ITD) trong phân tầng tiên lượng thực tế trước khi chỉ định ghép.
• Bàn luận về nguồn tế bào gốc và phác đồ điều kiện hóa: Đánh giá khả năng thu gom tế bào gốc máu ngoại vi sau huy động bằng G-CSF so với việc sử dụng máu dây rốn; tính khả thi và độc tính của phác đồ điều kiện hóa diệt tủy Bu/Cy (dạng uống và tiêm tĩnh mạch) trên thể trạng người bệnh Việt Nam; phân tích nguy cơ viêm bàng quang chảy máu và VOD gan trong mối tương quan với các nghiên cứu của Carreras, Sencer SF.
• Bàn luận về quá trình mọc mảnh ghép và phục hồi tạo máu: Giải thích sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian phục hồi bạch cầu đoạn trung tính và tiểu cầu giữa ghép máu ngoại vi (nhanh hơn) và máu dây rốn (chậm hơn do số lượng tế bào gốc ban đầu thấp hơn); phân tích động thái chimerism đầy đủ như một chỉ dấu sinh học xác nhận sự thay thế hoàn toàn của hệ tạo máu người hiến.
• Bàn luận về các biến chứng nhiễm trùng và bệnh ghép chống chủ: Phân tích nguy cơ nhiễm trùng cơ hội trong giai đoạn suy tủy và giai đoạn dùng thuốc ức chế miễn dịch (phù hợp với quy luật của George B); thảo luận về cơ chế và tỷ lệ GVHD cấp, khẳng định vai trò của việc kiểm soát GVHD bằng CSA phối hợp MTX liều thấp; phân tích hai mặt của GVHD: GVHD độ nặng làm tăng tử vong không do tái phát, nhưng GVHD độ nhẹ/vừa là biểu hiện lâm sàng của hiệu ứng GVL giúp bảo vệ người bệnh khỏi tái phát lơ xê mi.
• Bàn luận về kết quả sống thêm toàn bộ, sống không bệnh và các yếu tố tiên lượng: So sánh thời gian OS, DFS và tỷ lệ tái phát với các thử nghiệm quốc tế của MRC, CIBMTR (Armand Keating) và Cornelissen; nhấn mạnh chỉ định ghép ở giai đoạn lui bệnh hoàn toàn lần 1 (CR1) mang lại kết quả sống thêm vượt trội so với ghép ở CR2 hoặc tái phát; bàn luận về tiên lượng xấu của nhóm mang đột biến FLT3-ITD hoặc có tổn thương di truyền tế bào phức tạp sau ghép.

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả chính đạt được

1. Luận án đã mô tả chi tiết đặc điểm lâm sàng, huyết học, tế bào di truyền (karyotype) và sinh học phân tử (các đột biến NPM1, FLT3-ITD, gen lai PML-RARA, RUNX1-RUNX1T1, BCR-ABL p210) của tập hợp bệnh nhân AML được điều trị ghép đồng loài tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương giai đoạn 2012-2015.
2. Xác định được động thái phục hồi các dòng tế bào máu ngoại vi: thời gian mọc mảnh ghép trung bình của bạch cầu hạt trung tính và tiểu cầu; chứng minh sự hồi phục tạo máu ở nhóm ghép tế bào gốc máu ngoại vi diễn ra nhanh hơn rõ rệt so với nhóm ghép tế bào gốc máu dây rốn.
3. Ghi nhận tỷ lệ thành công mọc mảnh ghép và tỷ lệ đạt chimerism người cho hoàn toàn bằng kỹ thuật FISH X/Y và STR-PCR; xác định tỷ lệ và thời điểm xuất hiện các biến chứng sớm (độc tính niêm mạc miệng, nôn, VOD gan, nhiễm trùng vi khuẩn, CMV, nấm) và biến chứng thải ghép.
4. Xác định tỷ lệ xuất hiện, mức độ nặng của GVHD cấp và GVHD mạn theo các yếu tố liên quan: mức độ hòa hợp HLA, bất đồng giới tính người cho/người nhận, nguồn tế bào gốc, liều tế bào CD34+ và phác đồ điều kiện hóa.
5. Đánh giá kết quả sống thêm toàn bộ (OS), sống thêm không bệnh (DFS), tỷ lệ tái phát và tỷ lệ tử vong; chỉ ra mối liên quan chặt chẽ giữa tình trạng lui bệnh trước ghép (CR1 so với CR2), nhóm tiên lượng di truyền - phân tử và biến chứng GVHD với kết quả điều trị lâu dài của bệnh nhân.

Những đóng góp mới về lý luận và thực tiễn

• Về lý luận:
  • Luận án bổ sung các bằng chứng khoa học thực chứng về mối liên quan giữa phân tầng nguy cơ theo di truyền tế bào - sinh học phân tử với kết quả ghép tế bào gốc đồng loài ở bệnh nhân AML tại Việt Nam.
  • Làm sáng tỏ vai trò của hiệu ứng mảnh ghép chống lơ xê mi (GVL) thông qua mối tương quan nghịch giữa sự xuất hiện của bệnh ghép chống chủ (GVHD) mức độ nhẹ với tỷ lệ tái phát bệnh sau ghép, củng cố cơ sở lý luận miễn dịch học trong điều trị bệnh máu ác tính.
• Về thực tiễn:
  • Khẳng định hiệu quả của việc chuẩn hóa quy trình ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài điều trị AML tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, chứng minh phương pháp này mang lại cơ hội sống thêm lâu dài và khỏi bệnh cho bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng tủy.
  • Cung cấp cơ sở thực tiễn để các bác sĩ lâm sàng quyết định thời điểm ghép tối ưu: ưu tiên chỉ định ghép tế bào gốc đồng loài ngay ở giai đoạn lui bệnh hoàn toàn lần 1 (CR1) cho các bệnh nhân thuộc nhóm tiên lượng xấu và trung bình khi có người hiến phù hợp.
  • Làm rõ khả năng ứng dụng tế bào gốc máu dây rốn như một nguồn tế bào thay thế khả thi cho các trường hợp không có người hiến tủy hoặc máu ngoại vi hòa hợp HLA, dù cần lưu ý thời gian mọc mảnh ghép kéo dài hơn.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Tăng cường sàng lọc HLA sớm cho người bệnh AML và các thành viên gia đình ngay sau khi đạt lui bệnh hoàn toàn để chủ động kế hoạch ghép.
• Áp dụng thường quy xét nghiệm theo dõi tồn dư tối thiểu của bệnh (MRD) và xét nghiệm chimerism định kỳ bằng sinh học phân tử sau ghép nhằm phát hiện sớm nguy cơ tái phát hoặc mất mảnh ghép để có biện pháp can thiệp miễn dịch kịp thời.
• Tối ưu hóa phác đồ dự phòng và kiểm soát nhiễm khuẩn, đặc biệt là giám sát chặt chẽ virus CMV và nấm xâm lấn trong giai đoạn giảm bạch cầu hạt và giai đoạn điều trị thuốc ức chế miễn dịch.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Luận án thực hiện trên cỡ mẫu bệnh nhân tại một trung tâm chuyên khoa trong giai đoạn 2012-2015; số lượng bệnh nhân ở một số phân nhóm nhỏ (như nhóm ghép máu dây rốn, nhóm bất đồng HLA) còn khiêm tốn. Thời gian theo dõi ở một số ca bệnh được ghép vào cuối giai đoạn nghiên cứu chưa đủ dài để đánh giá các biến chứng rất muộn (rối loạn nội tiết kéo dài, ung thư thứ phát sau 10-25 năm).
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Tiếp tục theo dõi thuần tập bệnh nhân dài hạn để đánh giá tỷ lệ sống thêm 5 năm, 10 năm và chất lượng cuộc sống sau ghép.
  • Mở rộng nghiên cứu áp dụng các kỹ thuật ghép tế bào gốc bán hòa hợp (haploidentical HSCT) nhằm giải quyết khó khăn về nguồn người hiến cho bệnh nhân không có người cho hòa hợp hoàn toàn HLA.
  • Nghiên cứu ứng dụng phác đồ điều kiện hóa giảm cường độ liều (RIC) để mở rộng chỉ định ghép cho nhóm bệnh nhân AML cao tuổi (> 60 tuổi) hoặc bệnh nhân có bệnh lý nền kèm theo.
  • Ứng dụng các liệu pháp miễn dịch sau ghép như truyền lympho người hiến (DLI) hoặc kết hợp thuốc điều trị nhắm đích để phòng ngừa và điều trị tái phát sau ghép.

Giá trị tham khảo

• Đối với nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Huyết học - Truyền máu và Ung thư học: Luận án là tài liệu tham khảo chi tiết về phương pháp luận nghiên cứu can thiệp lâm sàng trong ghép tế bào gốc; cung cấp hệ thống kiến thức toàn diện từ chẩn đoán FAB/WHO, phân tầng tiên lượng di truyền đến phác đồ điều kiện hóa và cơ chế bệnh sinh GVHD.
• Đối với các bác sĩ lâm sàng tại các đơn vị ghép tủy: Cung cấp số liệu thực tế về liều tế bào CD34+, phác đồ điều kiện hóa Bu/Cy, phác đồ dự phòng GVHD (CSA phối hợp MTX), động thái mọc mảnh ghép, cách thức theo dõi chimerism và kinh nghiệm xử trí các biến chứng sớm (VOD, viêm bàng quang chảy máu, nhiễm trùng cơ hội).
• Đối với các nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Luận án cung cấp căn cứ thực tiễn để đánh giá hiệu quả điều trị của kỹ thuật cao trong huyết học, phục vụ xây dựng danh mục kỹ thuật, định mức kinh tế kỹ thuật và chính sách chi trả của bảo hiểm y tế cho quy trình ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài tại Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh lơ xê mi cấp dòng tủy được luận án áp dụng từ các bảng phân loại quốc tế nào và ngưỡng blast tủy xương được quy định ra sao?
Luận án dẫn chiếu hai tiêu chuẩn phân loại quốc tế chính: Tiêu chuẩn FAB (1986) chẩn đoán xác định khi tỷ lệ tế bào blast chiếm ≥ 30% các tế bào có nhân trong tủy; tiêu chuẩn WHO (2008) hạ ngưỡng tế bào blast xuống ≥ 20% các tế bào có nhân trong tủy, đồng thời bổ sung các nhóm bệnh có bất thường di truyền đặc trưng và các thể liên quan đến điều trị hoặc loạn sản đa dòng.

2. Phác đồ hóa trị liệu tiêu chuẩn cho bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng tủy dưới 60 tuổi được tác giả điểm lại gồm những thuốc và liều lượng cụ thể nào?
Phác đồ tiêu chuẩn gồm hai giai đoạn: điều trị tấn công "3+7" với Daunorubicin liều 45 mg/m² da/ngày truyền tĩnh mạch ngày 1-3 phối hợp Cytarabin (Ara-C) liều 100-200 mg/m² da/ngày truyền tĩnh mạch ngày 1-7; điều trị củng cố bằng Cytarabin liều cao (HDAC) với Ara-C liều 3000 mg/m² da mỗi 12 giờ (2 lần/ngày) truyền tĩnh mạch vào các ngày 1, 3, 5 trong 4 đợt.

3. Cơ chế bệnh sinh của bệnh ghép chống chủ cấp (GVHD cấp) được tổng quan theo mô hình mấy bước và tổn thương những cơ quan nào?
Theo mô hình của Blazar B.R được luận án trích dẫn, GVHD cấp diễn ra qua 3 bước: Bước 1 là tổn thương và hoạt hóa mô vật chủ do phác đồ điều kiện hóa dẫn đến giải phóng các cytokin gây viêm (TNF, IL-1) và nội độc tố qua hàng rào ruột; Bước 2 là sự hoạt hóa, tăng sinh của các tế bào lympho T người hiến (chủ yếu là tế bào T naïve CD62L+) dưới sự kích thích của tế bào trình diện kháng nguyên, bài tiết IL-2 và IFN-γ; Bước 3 là sự di cư của các tế bào T hoạt hóa cùng bạch cầu trung tính, đại thực bào gây phá hủy mô đích. Ba cơ quan tổn thương chính trên lâm sàng là da (chiếm trên 75%), đường tiêu hóa và gan (chiếm khoảng 20%).

4. Khác biệt cơ bản về thời gian phục hồi tế bào máu giữa ghép từ nguồn tế bào gốc máu ngoại vi và máu dây rốn trong luận án là gì?
Tế bào gốc máu ngoại vi được huy động bằng G-CSF chứa số lượng tế bào có nhân và CD34+ cao hơn, giúp mảnh ghép mọc nhanh hơn, thời gian phục hồi bạch cầu hạt trung tính và tiểu cầu ngắn hơn. Ngược lại, đơn vị tế bào gốc máu dây rốn có số lượng tế bào thấp hơn, dẫn đến thời gian phục hồi các dòng tế bào máu kéo dài hơn và làm tăng nguy cơ nhiễm trùng trong giai đoạn sớm sau ghép.

5. Tại sao các khuyến cáo quốc tế trong luận án đề xuất ưu tiên ghép tế bào gốc đồng loài ở đợt lui bệnh hoàn toàn lần 1 (CR1) cho nhóm tiên lượng xấu và trung bình?
Các dữ liệu nghiên cứu (như của MRC, Duval, Forman và Rowe) chỉ ra rằng ở nhóm nguy cơ xấu và trung bình, nếu chỉ điều trị hóa chất đơn thuần thì tỷ lệ tái phát rất cao. Khi bệnh nhân tái phát, tỷ lệ đạt được lui bệnh lần 2 (CR2) thấp (dưới 45-50%), và nếu ghép ngoài đợt lui bệnh đầu tiên thì tỷ lệ sống thêm toàn bộ giảm sút rõ rệt (chỉ đạt 19% đến dưới 30% tùy nhóm nguy cơ). Do đó, tiến hành ghép ngay ở CR1 khi thể trạng bệnh nhân còn tốt và khối lượng tế bào ác tính ở mức tối thiểu sẽ mang lại thời gian sống thêm không bệnh và sống thêm toàn bộ cao nhất.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Hữu Chiến là công trình nghiên cứu can thiệp lâm sàng có hệ thống về điều trị lơ xê mi cấp dòng tủy bằng ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương giai đoạn 2012-2015. Tác giả đã mô tả toàn diện đặc điểm lâm sàng, huyết học, di truyền tế bào và phân tử trước ghép, làm rõ động thái phục hồi tạo máu, tỷ lệ mọc mảnh ghép, tỷ lệ chimerism hoàn toàn cũng như tần suất các biến chứng nhiễm trùng và bệnh ghép chống chủ. Luận án cung cấp cơ sở khoa học khẳng định vai trò quyết định của việc phân tầng nguy cơ di truyền và chỉ định ghép sớm ở giai đoạn lui bệnh hoàn toàn lần thứ nhất, đồng thời làm rõ giá trị thực tiễn của các nguồn tế bào gốc máu ngoại vi và máu dây rốn trong điều trị bệnh máu ác tính tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Lơ xê mi cấp dòng tủy Lơ xê mi (LXM) cấp là một nhóm bệnh máu ác tính. Đặc trưng của bệnh là sự tăng sinh và tích lũy một loại tế bào non ác tính hệ tạo máu (tế bào blast) trong tuỷ xương và máu ngoại vi. Tế bào ác tính lấn át, ức chế quá trình sinh sản và biệt hóa các tế bào tạo máu bình thường tại tủy xương.

Sự tăng sinh và tích luỹ các tế bào ác tính sẽ dẫn đến hai hậu quả: (1) Sinh máu bình thường bị giảm sút gây nên tình trạng suy tuỷ xương dẫn đến thiếu máu, nhiễm trùng và chảy máu; (2) Các tế bào ác tính lan tràn ra máu, thâm nhiễm vào các mô làm tăng thể tích các cơ quan như gan to, lách to, hạch to, phì đại lợi, đau xương [3],[4],[5]. Bệnh nguyên và cơ chế bệnh sinh của LXM cấp dòng tủy 1. Bệnh nguyên LXM cấp dòng tủy gắn liền với nhiều yếu tố nguy cơ khác nhau như tuổi, các bệnh lý cơ quan tạo máu có trước đó (các tình trạng tiền LXM), phơi nhiễm phóng xạ, hóa chất, virus, mắc một số bệnh di truyền, thứ phát sau hội chứng rối loạn sinh tủy, hội chứng tăng sinh tủy [3],[5]. Cơ chế bệnh sinh của LXM cấp Cơ chế bệnh sinh của LXM cấp được cho là do có sự hoạt hóa các gen kiểm soát sự sinh sản và biệt hóa tế bào thông qua đột biến gen và nhiễm sắc thể.

Hậu quả là tăng sinh tế bào blast, bất thường chức năng chết theo chương trình (apoptosis) và suy tủy thứ phát [4],[5]. Hiện nay, người ta cho rằng LXM có một quá trình bệnh lý bao gồm nhiều giai đoạn. Trong quá trình này, các tế bào gốc (TBG) tạo máu phơi nhiễm và tương tác với tác nhân gây ung thư. Do đó, mỗi thể LXM có thể có những cơ chế bệnh sinh đặc trưng, thể hiện ở những biến đổi vật chất di truyền đặc hiệu ở mức độ nhiễm sắc thể và gen.

Các tổn thương vật chất di 4 truyền mắc phải được tìm thấy trên 50-80% bệnh nhân LXM. Mặt khác, hầu hết các trường hợp LXM là nguyên phát và không phát hiện được mối liên quan trực tiếp giữa tác nhân gây ung thư với sự tiến triển của bệnh. Vấn đề này được giải thích một phần do cơ chế bệnh sinh nhiều giai đoạn của LXM, khi tác nhân gây đột biến tác động rất sớm vào TBG tạo máu, lúc bệnh còn chưa biểu hiện. Mô hình hiện nay về cơ chế bệnh sinh của LXM được gọi là mô hình tác động kép của các tác nhân gây ung thư với 2 nhóm đột biến nối tiếp nhau là nhóm I và nhóm II.

Khi có cả 2 biến đổi này thì LXM sẽ được khởi phát [3],[5]. Triệu chứng lâm sàng Dựa vào các triệu chứng/hội chứng: - Hội chứng thiếu máu; - Hội chứng xuất huyết; - Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch; - Hội chứng nhiễm trùng; - Hội chứng thâm nhiễm [4],[5]. Triệu chứng xét nghiệm a. Xét nghiệm hình thái tế bào máu ngoại vi và tủy xương - Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: + Thiếu máu bình sắc, hồng cầu kích thước bình thường, hồng cầu lưới giảm; + Số lượng bạch cầu thường tăng, nhưng có thể bình thường hoặc giảm trong một số ít trường hợp; + Công thức bạch cầu gặp một tỷ lệ tế bào non - ác tính (tế bào blast); + Số lượng tiểu cầu giảm [3],[4],[5].

- Xét nghiệm tủy xương: 5 + Tuỷ đồ là xét nghiệm quyết định chẩn đoán. Dịch tủy lấy ra sẽ được sử dụng cho nhiều kỹ thuật xét nghiệm khác nhau: hình thái tế bào học, hoá học tế bào, miễn dịch tế bào và di truyền tế bào/sinh học phân tử. + Xét nghiệm tủy đồ cho thấy sự tăng sinh các tế bào blast chiếm tỷ lệ ≥ 20% các tế bào có nhân trong tủy. Ngoài ra, trong tủy xương còn các biểu hiện khác như số lượng tế bào tuỷ thường tăng, các dòng hồng cầu, bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu bị lấn át bởi tế bào blast.

+ Nhuộm hoá học tế bào cho phép chẩn đoán thể bệnh LXM cấp theo bảng xếp loại FAB (French-American-British). Các phương pháp nhuộm hóa học tế bào hiện đang được sử dụng bao gồm: nhuộm Periodic Acid-Schiff (PAS), sudan đen hoặc myeloperoxidase (MPO) và esterase (đặc hiệu và không đặc hiệu). + Sinh thiết tuỷ xương được chỉ định trong trường hợp chọc hút tuỷ không chẩn đoán xác định được do tủy nghèo tế bào [3],[4],[5]. - Xét nghiệm miễn dịch phát hiện dấu ấn màng tế bào của tế bào non - ác tính.

Đây là kỹ thuật sử dụng kháng thể đơn dòng để phát hiện những dấu ấn trên bề mặt tế bào hoặc trong bào tương. Các dấu ấn này được gọi tên là các cụm biệt hóa (Cluster of Differentiation: CD). Dấu ấn miễn dịch tế bào thay đổi tùy theo lứa tuổi và dòng tế bào, do đó được sử dụng để phân biệt tế bào blast thuộc các dòng khác nhau [3],[4]. - Xét nghiệm nhiễm sắc thể và gen: Trong LXM cấp dòng tủy gặp khá nhiều rối loạn nhiễm sắc thể (NST) và gen, trong đó có những đột biến NST và gen khá đặc trưng, có ý nghĩa trong chẩn đoán thể bệnh, lựa chọn điều trị và tiên lượng bệnh [3],[4].

Tiêu chuẩn chẩn đoán LXM cấp dòng tủy 1. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định LXM cấp dựa vào biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm, cụ thể là: - Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình của bệnh; 6 - Dựa vào triệu chứng cận lâm sàng: xét nghiệm tuỷ đồ thấy tế bào blast ³ 20% tế bào có nhân trong tuỷ. - Theo tiêu chuẩn chẩn đoán năm 1986 của FAB, các tế bào blast phải chiếm tỷ lệ ≥ 30% các tế bào có nhân trong tủy thì chẩn đoán xác định LXM cấp. - Năm 2008, Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra tiêu chuẩn mới để chẩn đoán xác định LXM cấp với quy định tỷ lệ tế bào blast ≥ 20% các tế bào có nhân trong tủy [3],[4],[5],[6].

Chẩn đoán thể bệnh Chẩn đoán thể bệnh LXM cấp dựa vào các bảng xếp loại của Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization: WHO) và FAB. Bảng xếp loại LXM cấp dòng tủy theo FAB 1986 Bảng xếp loại FAB của các nhà huyết học Pháp, Mỹ và Anh cơ bản dựa trên hình thái tế bào blast, có sử dụng thêm đặc điểm nhuộm hóa học tế bào. Theo bảng xếp loại này, LXM cấp được chia ra thành dòng tủy và dòng lympho. Trong đó, LXM cấp dòng tủy có 8 thể (M0-M7), cụ thể như sau: - M0: LXM cấp tế bào biệt hoá tối thiểu; - M1: LXM cấp nguyên tủy bào biệt hoá ít; - M2: LXM cấp nguyên tủy bào có sự biệt hóa; - M3: LXM cấp tiền tủy bào (với dưới nhóm M3v); - M4: LXM cấp dòng tủy-mono (với dưới nhóm M4eo); - M5: LXM cấp dòng mono; - M6: LXM cấp dòng hồng cầu; - M7: LXM cấp dòng mẫu tiểu cầu.

Bảng xếp loại LXM cấp dòng tủy theo WHO (2008) - Năm 2008 WHO đưa ra các bảng xếp loại mới cho LXM cấp dòng tủy, hội chứng rối loạn sinh tủy, hội chứng tăng sinh tủy mạn ác tính và bệnh lý ác tính dòng lympho. Các bảng xếp loại này được cập nhật năm 2016. Đây là 7 bảng xếp loại dễ hiểu và rất tiện dụng để đưa ra các lựa chọn điều trị dựa trên nhóm tiên lượng. - Theo bảng xếp loại của WHO, LXM cấp dòng tủy được xếp loại dựa trên các tiêu chí: đặc điểm tế bào di truyền, miễn dịch và bất thường vật chất di truyền ở mức độ nhiễm sắc thể (NST) và gen.

- WHO đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán LXM cấp với tỷ lệ blast ≥ 20% tế bào có nhân trong tủy, đồng thời bổ sung các dưới nhóm LXM cấp như nhóm có bất thường vật chất di truyền đặc trưng hay LXM cấp thứ phát. Xếp loại LXM cấp dòng tủy của WHO (2008) - LXM cấp dòng tủy có chuyển đoạn/đảo đoạn cân bằng: + t(8;21)(q22;q22); gen RUNX1-RUNX1T1; + inv(16)(p13q22) hoặc t(16;16)(p13.1;q22); gen CBFB-MYH11; + t(15;17)(q22;q12); gen PML-RARA; + t(9;11)(p22;q23); gen MLLT3-MLL; + t(6;9)(p23;q34); gen DEK-NUP214; + inv(3)(q21q26.2); gen RPN-EVI1; + t(1;22)(p13;q13); gen RBM15-MKL1; - LXM cấp dòng tủy với đột biến gen và yếu tố tiên lượng. - LXM cấp dòng tủy có kèm tổn thương đa dòng: + Thứ phát sau MDS hoặc MDS/MPD; + Không thứ phát sau MDS hoặc MDS/MPD, nhưng có tổn thương trên ³ 50% tế bào trong ³ 2 dòng tế bào tuỷ; - LXM cấp dòng tủy và MDS liên quan đến điều trị: + Liên quan đến tác nhân alkyl hoá/tia xạ; + Liên quan đến thuốc ức chế Topoisomerase II; + Liên quan đến các thuốc điều trị ung thư khác; - LXM cấp dòng tủy chưa được xếp loại theo các cách trên: + LXM cấp dòng tủy tế bào biệt hoá tối thiểu; + LXM cấp dòng tủy tế bào chưa có sự chưa trưởng thành; 8 + LXM cấp dòng tủy tế bào có sự trưởng thành; + LXM cấp dòng tủy - mono; + LXM cấp dòng tủy dòng mono (monoblast/monocyte); + LXM cấp dòng hồng cầu/tủy và dòng hồng cầu đơn thuần; + LXM cấp dòng tủy dòng mẫu tiểu cầu; + LXM cấp dòng tủy tăng bạch cầu ưa base; + Tăng sinh toàn tủy cấp kèm theo xơ tuỷ; + Sarcoma tủy. Yếu tố tiên lượng bệnh dựa trên tổn thương di truyền tế bào và sinh học phân tử Bảng 1.

Yếu tố tiên lượng bệnh LXM cấp dòng tủy [7],[8] Nhóm Di truyền tế bào Sinh học phân tử Tốt inv(16) hoặc t(16;16) Công thức NST bình thường t(8;21) Đột biến NPM1 không kèm t(15;17) theo FLT3-ITD hoặc đột biến CEBPA 2 allen đơn thuần Trung bình Công thức NST bình thường t(8;21), ivn(16), t(16;16) +8 đơn thuần kèm theo đột biến c-KIT t(9;11) Các bất thường khác chưa biết rõ Xấu Bất thường phức tạp (≥ 3 tổn Công thức NST bình thường thương NST) Đột biến FLT3-ITD Công thức NST đơn bội Đột biến TP53 -5, 5q-, -7, 7q- 11q23 - không t(9;11) inv(3), t(3;3) t(6;9) t(9;22) 9 Sự xuất hiện những bất thường di truyền tế bào có giá trị dự đoán tỷ lệ lui bệnh, nguy cơ tái phát và kết quả sống thêm toàn bộ. Trong một phân tích dữ liệu từ khoa nhi và bệnh nhân người lớn mắc bệnh với LXM cấp dòng tủy (n = 1.612) được thực hiện bởi Hội đồng nghiên cứu Y khoa Vương quốc Anh cho thấy, tỷ lệ sống thêm 5 năm đối với những bệnh nhân di truyền tế bào thuộc nhóm tiên lượng tốt, trung bình và xấu tương ứng là 65%, 41% và 14%.