MỞ ĐẦU Đánh giá hiệu quả can thiệp dinh dưỡng trong giai đoạn cấp tính của bệnh nặng là việc làm rất cần thiết trong điều trị chăm sóc tích cự hiện đại bởi lẽ người bệnh tại khoa hồi sức thường có tình trạng mất khối lượng cơ vân, khối lượng mỡ nghiêm trọng và nhanh chóng điều này ảnh hưởng đến kết cục lâm sàng cho người bệnh. Việc đánh giá, theo dõi hiệu quả can thiệp dinh dưỡng còn nhiều hạn chế do thiếu các công cụ. Các chỉ số nhân trắc học như cân nặng, chỉ số khối cơ thể, vòng cánh tay,… hoặc các xét nghiệm sinh hóa như albumin, pre-albumin đều không được khuyến cáo sử dụng do chúng không chính xác, chịu sự ảnh hưởng của đáp ứng viêm, hồi sức và phân bố dịch, chức năng gan, thận, lọc máu [24],[39]. Hiện nay, các phương tiện khảo sát và theo dõi thành phần cơ thể như chụp cắt lớp điện toán, chụp cộng hưởng từ, siêu âm, phân tích trở kháng điện sinh học được khuyến nghị sử dụng.
Qua các phương tiện trên cho thấy khối lượng cơ vân, khối lượng mỡ giảm từ 15,7% - 18,2% vào ngày thứ 7 và 21,5% vào ngày thứ 10 sau nhập khoa hồi sức [14],[33]. Tuy nhiên, chụp cắt lớp điện toán, chụp cộng hưởng từ đòi hỏi phải di chuyển người bệnh đến khu chẩn đoán hình ảnh, đa phần người bệnh trong tình trạng nặng, thở máy, huyết động không ổn định thì việc di chuyển càng khó khăn hơn. Siêu âm có thể thực hiện tại giường nhưng kết quả phụ thuộc nhiều vào người đọc, thiếu sự đồng thuận về vị trí và phương pháp đo lường khối cơ. Trong khi đó, phân tích trở kháng điện sinh học ngày càng được sử dụng rộng rãi bởi tính an toàn, không phơi nhiễm tia xạ, có thể đo lường tại giường bệnh, và độ chính xác cao.
Phân tích trở kháng điện sinh học là phương pháp có thể phản ánh đáng tin cậy thành phần cơ thể như khối lượng cơ vân, khối lượng mỡ, lượng nước nội bào, ngoại bào,…Đặc biệt, góc pha, một thông số quan trọng, là dấu chỉ điểm tốt nhất cho sức khỏe tế bào, với giá trị góc pha cao hơn phản ánh màng. tế bào khỏe hơn, chức năng tế bào tốt hơn và có giá trị trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng [19]. Vì thế, phân tích trở kháng điện sinh học có thể đánh giá và theo dõi tình trạng dinh dưỡng theo thời gian cũng như kết cục điều trị của người bệnh và được khuyến cáo sử dụng trong các hướng dẫn dinh dưỡng lâm sàng quốc tế hiện nay [19],[20],[23],[24]. Các bệnh viện trong nước hiện nay cũng như bệnh biện FV đều có phác đồ can thiệp dinh dưỡng riêng cho người bệnh tại khoa Hồi sức.
Tuy nhiên, phác đồ can thiệp có hiệu quả như thế nào trên sự thay đổi thành phần cơ thể ở người bệnh nặng trong giai đoạn cấp tính thì vẫn chưa được đánh giá, đặc biệt chưa có nghiên cứu nào sử dụng phương pháp phân tích trở kháng điện sinh học để đánh giá dinh dưỡng. Đó cũng là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu với giả thuyết “ Phác đồ can thiệp dinh dưỡng trên người bệnh nặng trong giai đoạn cấp tính đạt được hiệu quả với khối lượng cơ vân, khối lượng mỡ giảm dưới 15% và góc pha không đổi hoặc tăng sau 7 ngày can thiệp dinh dưỡng được đánh giá qua phương pháp phân tích trở kháng điện sinh học”. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá hiệu quả can thiệp dinh dưỡng bằng định lượng khối lượng cơ vân, khối lượng mỡ và góc pha qua phân tích trở kháng điện sinh học sau 7 ngày can thiệp dinh dưỡng tại khoa Hồi sức tích cực.
Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả can thiệp dinh dưỡng trong giai đoạn cấp của bệnh. Chƣơng I TỔNG QUAN 1. Sinh lí bệnh của tình trạng bệnh nặng 1. Đáp ứng viêm hệ thống và kháng viêm Đáp ứng viêm hệ thống của cơ thể từ nhiễm khuẩn, chấn thương, hoặc từ các loại tổn thương mô nghiêm trọng khác gây ra tình trạng biến dưỡng dị hóa đe dọa tính mạng.
Chuỗi đáp ứng này được điều phối bởi sự kết hợp giữa thần kinh nội tiết và cytokines làm thay đổi mức tiêu hao năng lượng và thúc đẩy quá trình dị hóa protein mạnh mẽ. Nhu cầu chuyển hóa trao đổi chất gia tăng có thể dẫn đến phá vỡ khối lượng cơ vân, gây suy dinh dưỡng. Liệu pháp hỗ trợ dinh dưỡng phù hợp ở giai đoạn này có thể quan trọng để cải thiện kết cục lâm sàng [7]. Đáp ứng tiền viêm hệ thống giai đoạn cấp hoặc “ebb phase” và giai đoạn dòng chảy dị hóa hoặc “flow phase” đối với nhiễm khuẩn và tổn thương mô là cơ chế của cơ thể chống lại nhiễm khuẩn và cung cấp các chất nền cần thiết cho tiến trình lành bệnh [39].
Tuy nhiên, khi đáp ứng tiền viêm này trở nên nghiêm trọng và quá mức, nó có thể gây hại cho cơ thể. Trong giai đoạn đáp ứng kháng viêm, các cytokines kháng viêm như IL-4 và IL-10 có thể chiếm ưu thế hơn là các cytokines tiền viêm TNF-α, IL-2 và interferon-γ. Khi sự cân bằng dịch chuyển không cân đối về phía trạng thái kháng viêm, hệ thống miễn dịch suy giảm không thể tiêu diệt tác nhân gây bệnh và khởi phát được tiến trình sửa chữa lành bệnh. Do đó, trong cơ thể luôn có một sự cân bằng tinh tế giữa giai đoạn tiền viêm và kháng viêm để tạo điều kiện cho cơ thể hồi phục và có kết cục lâm sàng thuận lợi.
Can thiệp hỗ trợ dinh dưỡng đã được chứng minh là đóng vai trò chính yếu trong điều hòa đáp ứng viêm, duy. trì chức năng miễn dịch, làm chậm tiến trình dị hóa cơ vân, thúc đẩy tiến trình sửa chữa mô và duy trì hàng rào niêm mạc phổi và dạ dày-ruột [24]. Sự thay đổi trong chuyển hóa các chất dinh dƣỡng đa lƣợng ở giai đoạn bệnh nặng 1. Chuyển hóa carbohydrate Tăng đường huyết và đề kháng insulin là những dấu hiệu thường gặp ở bệnh nặng.
Các cytokines tiền viêm kích thích sự phóng thích các hormone dị hóa (glucagon, cathecholamines và cortisol). Các hormone này thúc đẩy phân giải glycogen và tân tạo glucose từ gan để huy động glucose cho các mô và tế bào sử dụng, nơi mà cần glucose như là nguồn năng lượng chính; đó là hệ thần kinh trung ương và các tế bào viêm. Tuy nhiên, dự trữ glycogen bị cạn kiệt trong vòng vài giờ; vì thế, mỡ và protein nội sinh trở thành nguồn chất nền năng lượng oxy hóa chính. Protein có thể chuyển đổi thành glucose qua quá trình tân tạo glucose.
Gốc glycerol của mỡ (như triacylglycerol) có thể được sử dụng để tạo glucose nhưng các chuỗi bên của triacyl không thể được chuyển thành glucose vì cơ thể người không có bộ máy enzyme cần thiết cho quá trình chuyển đổi này. Thế nên, trong giai đoạn bệnh nặng, có sự phân hủy protein qui mô lớn khi cơ thể không được cung cấp glucose ngoại sinh. Điều này là cần thiết nhằm cung cấp nhiên liệu cho các mô ưu tiên cần glucose để hoạt động. Đề kháng insulin xảy ra ở người bệnh nặng liên quan đến việc giảm tốc độ oxy hóa glucose.
Các cytokines có khả năng ảnh hưởng đến quá trình chuyển đổi pyruvate thành acetyl CoA trong ti thể, dẫn đến quá trình oxy hóa glucose thấp hơn và chuyển đổi kém hiệu quả hơn thành dạng năng lượng có thể sử dụng được. Sự thay đổi quá trình oxy hóa glucose và chuyển hóa năng lượng này không cải thiện khi cơ thể được cung cấp insulin do nó không có. tác dụng trên pyruvate dehydrogenase. Vì thế, tăng đường huyết là do tăng sản xuất glucose nội sinh, giảm chuyển hóa glucose và đề kháng insulin [25].
Chuyển hóa protein Protein là nguồn năng lượng chính trong giai đoạn đả kích dị hóa của tình trạng bệnh nặng. Trong cơ thể không có bất kì kho dự trữ protein nào, vì tất cả protein trong cơ thể đều phục vụ cho mục đích cấu trúc và chức năng. Khi protein được sử dụng làm nhiên liệu hoặc sử dụng cho các tiến trình chuyển hóa khác, nó được lấy ra từ sự dị hóa các nguồn axit amin không bền trong cơ vân, mô liên kết, và từ cung cấp bên ngoài [17]. Protein trong cơ vân nhanh chóng được chuyển hóa để đáp ứng cho nhu cầu tăng lên sau chấn thương hoặc sau các bệnh lí viêm nhiễm cấp tính.
Nếu giai đoạn này còn tiếp tục kéo dài, việc dị hóa protein dẫn đến mất khối lượng nạc cơ thể, gây rối loạn chức năng và kết cục lâm sàng kém. Dị hóa protein để tân tạo glucose làm tăng bài tiết nitơ ra khỏi cơ thể. Đánh giá cân bằng nitơ là cách để theo dõi mức độ mất protein, nó là lượng nitơ hấp thụ ở dạng protein trừ cho lượng nitơ được bài tiết. Tính gần đúng, 6,25g protein chứa 1g nitơ.
Trong giai đoạn bệnh nặng, người bệnh luôn ở trạng thái cân bằng nitơ âm, nghĩa là lượng nitơ bài tiết nhiều hơn lượng được hấp thu. Nhìn chung, trạng thái cân bằng nitơ âm vẫn duy trì qua các giai đoạn khác nhau ngay cả khi bệnh lí chính đã được giải quyết. Điều này có thể kéo dài vài tháng trong một số trường hợp, chẳng hạn như người bệnh bị bỏng. Các axit amin được cơ phóng thích đi đến gan, tại gan urê được tổng hợp, và sự tổng hợp creatinine, axit uric, amoniac đều tăng lên.
Các axit amin tăng lên từ nguồn ngoại vi giúp cung cấp chất nền để tăng cường tân tạo glucose ở gan và tăng tổng hợp protein phản ứng dương cấp tính, gồm haptoglobin và C-reactive protein. Có sự giảm sản xuất protein phản ứng âm. cấp tính, gồm albumin và prealbumin huyết thanh. Đó cũng là lý do tại sao các protein này không nên sử dụng như là một dấu chỉ điểm cho tình trạng dinh dưỡng của người bệnh nặng.
Việc bổ sung các axit amin đầy đủ có thể đóng vai trò quan trọng trong giai đoạn này. Nó không ngăn chặn hoàn toàn tiến trình dị hóa protein nhưng có thể giúp cho bộ máy cơ thể bằng cách tăng cường tổng hợp protein để bù đắp cho một số protein dị hóa ở cường độ cao [8]. Chuyển hóa lipid Trong giai đoạn đầu của bệnh nặng, carbohydrate là chất nền năng lượng được ưu tiên hơn lipid. Việc chuyển hóa lipid thành ATP - adenosine triphosphate - đòi hỏi một lượng lớn oxy và các ti thể đầy đủ chức năng; tuy nhiên, cả hai đều bị suy giảm trong giai đoạn đả kích hoặc chấn thương.
Các hormone của đả kích như epinephrine, norepinephrine, và glucagon trực tiếp kích thích men lipase, dẫn đến thủy phân triglyceride được dự trữ trong mô mỡ, và sau đó phóng thích vào dòng máu dưới dạng các axit béo tự do và glycerol.