Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Viêm phổi cộng đồng 1. Định nghĩa Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi [2]. Viêm phổi cộng đồng là viêm phổi do nhiễm khuẩn từ cộng đồng, tức là tình trạng viêm phổi xuất hiện khi bệnh nhân đang sống ngoài bệnh viện hay ít nhất không ở trong bệnh viện trước đó 14 ngày [14].
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Bệnh có thể khời phát đột ngột hoặc từ từ + Sốt: thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc không. Nhiệt độ có thể lên tới 40-410 C, có những trường hợp chỉ sốt nhẹ 38-38,50 C, những trường hợp này thường xảy ra ở bệnh nhân có sức đề kháng giảm nhiều như: suy giảm miễn dịch, người già, trẻ nhỏ, có các bệnh mạn tính kèm theo. + Da nóng đỏ thường thấy ở những bệnh nhân sốt cao; khi suy hô hấp có tím môi, đầu chi. Những trường hợp viêm phổi do vi khuẩn gram âm có thể thấy da xanh tái, lạnh, vã mồ hôi, đặc biệt khi có sốc nhiễm trùng.
+ Bệnh nhân thường mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn; có thể có đau đầu, mệt mỏi người ở những trường hợp viêm phổi do virus, Mycoplasma pneumoniae… + Trường hợp nặng bệnh nhân có thể có rối loạn ý thức [10]. 4 Cận lâm sàng - Bạch cầu máu: Thông thường số lượng bạch cầu <10 G/L, số lượng bạch cầu tăng >10 G/L gợi ý tình trạng nhiễm khuẩn (đặc biệt nguyên nhân phế cầu thì số lượng bạch cầu có thể tăng >15 G/L). Nếu số lượng bạch cầu >20 G/L hoặc giảm <4 G/L thì gợi ý tình trạng nhiễm trùng nặng. - Chức năng gan biến đổi nhẹ: Tăng SGOT, SGPT, bilirubin.
- Protein phản ứng C (CRP): Bình thường <0,5 ng/mL, ≥0,5 ng/mL có tình trạng nhiễm khuẩn. Nồng độ CRP tăng trên ba lần so với mức bình thường thì có giá trị trong chẩn đoán VPCĐ. - Procalcitonin (PCT): Sự gia tăng PCT là một quá trình tiến triển từ một người khoẻ mạnh trước đó đến tình trạng nhiễm khuẩn, nặng nhất là choáng nhiễm khuẩn. PCT máu phụ thuộc vào nhiều yếu tố như vị trí, mức độ lan rộng của nhiễm khuẩn, mức độ nặng của bệnh.
Nồng độ PCT tăng trên 0,05 mg/mL gợi ý tình trạng nhiễm khuẩn. - Khí máu động mạch: Giảm PaO2, PaCO2 tăng khi bệnh nặng. - X-quang phổi thường quy: Các hình ảnh trên X-quang trong viêm phổi. + Hình ảnh tổn thương phế nang: Do hiện tượng phù viêm gây đông đặc các phế nang ở ngoại vi.
Đây là hình ảnh viêm phổi điển hình, đặc trưng bởi hình mờ đồng nhất chiếm một thuỳ phổi và có hình ảnh phế quản hơi ở bên trong. Có thể kèm theo xẹp phổi do tắc nghẽn các phế quản bởi dịch tiết. + Hình ảnh tổn thương phế quản phổi: Hình đàm mờ không đồng nhất, các đám mờ này có thể chồng lên nhau tạo thành những hình mờ đậm hơn. + Hình ảnh tổn thương mô kẽ: Hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt hai bên phổi, đôi khi là những đám mờ, thường xuất hiện ở thuỳ dưới.
- Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) có độ nhạy tốt hơn X-quang phổi như trong những trường hợp như tổn thương bị che lắp bởi bệnh lý nền hay phát hiện sớm viêm phổi có biến chứng. Trong những trường hợp này một hình 5 ảnh CT scanner sẽ gợi ý giúp chẩn đoán hoặc loại trừ khả năng viêm phổi. - Chẩn đoán vi sinh học: + Nhuộm gram là xét nghiệm đơn giản, dễ làm và có kết quả nhanh hơn các xét nghiệm chẩn đoán khác, được sử dụng trong chẩn đoán VP để làm tăng độ chính xác của chẩn đoán và tiết kiệm chi phí, tuy nhiên độ tin cậy chưa cao. + Cấy đàm có độ nhạy không cao, dao động từ 20-79% (trung bình là 56%) tuỳ từng nghiên cứu, cần lấy đàm trước khi sử dụng kháng sinh, đàm phải được cấy trong vòng 1-2 giờ sau khi lấy [21].
Tình hình dịch tễ Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng (VPCĐ) là một vấn đề sức khỏe quan trọng trên toàn thế giới [61]. Đây là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra các biến chứng và tử vong trên toàn thế giới, với gần 3,5 triệu ca tử vong hàng năm [78]. Trong dân số trưởng thành nói chung, tỷ lệ mắc VPCĐ hàng năm dao động từ 1,6 đến 13,4 trường hợp trên 1.000 dân, 22-51% trong số đó cần chăm sóc nội trú, với mức độ gây chết người từ 3-24%. Tỷ lệ tử vong dao động từ 0,1 đến 0,7 trên 1.000 người mỗi năm [27].
Tại Hoa Kỳ, nghiên cứu Etiology of Pneumonia in the Community (EPIC) cho thấy tỷ lệ mắc VPCĐ hàng năm là 2,4 trường hợp trên 1.000 người trưởng thành, với tỷ lệ cao nhất ở người lớn từ 65-79 tuổi (6,3 trường hợp trên 1.000 cá nhân) và những người ≥80 tuổi (16,4 trường hợp trên 1. Ở Việt Nam, mặc dù VPCĐ là một trong những bệnh nhiễm khuẩn thường gặp nhất trên lâm sàng, nhưng hiện nay, chưa có một tổng kết mang tính toàn diện. Chỉ có vài số liệu nghiên cứu riêng lẻ ở một số bệnh viện được ghi nhận như sau: VPMPCĐ là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh phổi. Năm 2014, tỷ lệ mắc viêm phổi ở nước ta là 561/100.000 người dân, đứng hàng thứ hai sau 6 tăng huyết áp, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 1,32/100.000 người dân, đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong.
Viêm phổi bệnh viện 1. Định nghĩa Viêm phổi bệnh viện (VPBV) bao gồm các khái niệm: Viêm phổi mắc phải bệnh viện (nosocomial pneumonia hoặc hospital acquired pneumonia), viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (healthcare associated pneumonia), và viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilation associated pneumonia). - Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là tổn thương nhiễm khuẩn phổi xuất hiện sau khi người bệnh nhập viện ít nhất 48 giờ mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. - Trường hợp người bệnh đã được đặt ống nội khí quản (NKQ), thở máy sau 48 giờ xuất hiện viêm phổi được định nghĩa là viêm phổi liên quan đến thở máy (VPTM).
- Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (VPCSYT), là loại viêm phổi tiến triển có thể tại bệnh viện hoặc ngoài bệnh viện, các người bệnh đó chỉ cần có tiền sử tiếp xúc với các chăm sóc y tế có nguy cơ mang vi khuẩn đa kháng thuốc: Nằm viện trong vòng 90 ngày, nằm điều trị tại các trung tâm điều dưỡng, chạy thận nhân tạo tại nhà, tiếp xúc với thành viên trong gia đình có chứa vi khuẩn đa kháng. Dựa theo nhiều khuyến cáo trên thế giới, VPBV được chia ra hai nhóm chính: - Nhóm I: VPBV khởi phát sớm <5 ngày và không có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng (MDR). - Nhóm II: VPBV khởi phát muộn ≥5 ngày và/hoặc có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn MDR [2]. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Triệu chứng lâm sàng - Sốt hoặc hạ thân nhiệt: Sốt thành cơn hoặc sốt liên tục cả ngày, kèm theo có rét run hoặc không.
Nhiệt độ cơ thể trên 380C có thể tăng rất cao 40- 410C. Hạ thân nhiệt khi nhiệt độ <35,50C thể hiện tình trạng bệnh rất nặng. - Dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc: Môi khô, lưỡi bẩn, da xanh tái. - Rối loạn ý thức khi có suy hô hấp nặng: Vật vã, kích thích, thở chống máy.
- Ngoài ra, còn có các triệu chứng khác như: Nhịp tim nhanh do sốt, thiếu oxy máu, huyết áp có thể tăng hoặc giảm tuỳ thuộc vào giai đoạn viêm phổi [16]. Cận lâm sàng - Công thức máu: Ghi nhân số lượng bạch cầu, gồm các giá trị: + Bình thường: Số lượng bạch cầu 4000-10000/mL + Tăng: Số lượng bạch cầu >10000 m/L + Giảm: Số lượng bạch cầu <4000 m/L - Sinh hoa máu: Ghi nhận các giá trị + Protein phản ứng C: ≥10 ng/mL có tình trạng nhiễm khuẩn và bình thường là <10 ng/mL. + Procalcitonin: Bình thường <0,5 ng/mL, ≥0,5 ng/mL có tình trạng nhiễm khuẩn. - Khí máu động mạch: đánh giá các thông số + Tỷ lệ PaO2/FiO2: >300: bình thường.
+ Tỷ lệ PaO2/FiO2: 200-300: tổn thương phổi cấp. + Tỷ lệ PaO2/FiO2: <200: hội chứng nguy ngập hô hấp cấp [16]. Tình hình dịch tễ Trên toàn cầu, VPBV và VPTM được coi là nguyên nhân hàng đầu gây 8 tử vong do nhiễm trùng bệnh viện. Tỷ lệ tử vong toàn cầu ước tính do VPBV là 20-30%, trong khi tỷ lệ tử vong toàn cầu do VPTM là 20-50%.
Tỷ lệ tử vong do VPTM ở Mỹ là 13%. Tỷ lệ mắc VPBV hàng năm ở người lớn dao động từ 5 đến 10 trường hợp trên 1.000 bệnh viện nhập viện, trong khi VPTM ảnh hưởng đến 10-25% của tất cả các bệnh nhân thở máy [76]. Ở Việt Nam, trong giai đoạn từ 2011-2015, tỷ lệ VPTM tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Nhân dân Gia Định là 30- 55,3%. Tần suất VPTM ở Khoa Hồi sức tích cực Bạch Mai năm 2015 là 24,8/1000 ngày thở máy [6].
Các tác nhân vi sinh gây viêm phổi và vi khuẩn đề kháng kháng sinh 1. Các tác nhân vi sinh gây viêm phổi cộng đồng và vi khuẩn đề kháng kháng sinh Các tác nhân vi sinh gây viêm phổi cộng đồng - Dựa vào xét nghiệm vi sinh đàm, máu hoặc dịch phế quản. - Các vi khuẩn gây viêm phổi điển hình: S. - Các vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình: Legionella pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Chlamydiae pneumonia.
- Các vi khuẩn gây viêm phổi nặng: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, vi khuẩn yếm khí. - Một số trường hợp do virus, nấm, ký sinh trùng [1]. Các vi khuẩn đề kháng kháng sinh Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPCĐ) là một vấn đề sức khỏe toàn cầu quan trọng và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và nhập viện ở cả Hoa Kỳ và các nước Châu Á. Streptococcus pneumoniae vẫn là nguyên nhân hàng đầu của VPCĐ trên toàn thế giới, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao.
Tuy nhiên, các mầm bệnh gây bệnh quan trọng khác đã xuất hiện, như Haemophilusenzae, Staphylococcus aureus và vi khuẩn không điển hình, bao 9 gồm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae và Legionella pneumophila [61]. Sự phân bố tác nhân gây bệnh: vi khuẩn gram (+) chiếm đa số 42,8%, thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae (15,9%). Vi khuẩn gram (-) chiếm 37,2%, thường gặp là Klebsiella pneumoniae chiếm 25,6%, Pseudomonas aeruginosa chiếm 2,4% [14].