Chương 1 TỔNG QUAN 1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VỀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ THANH QUẢN.Nước ngoài Năm 1908, Gutzmann đã mô tả những ảnh hưởng của việc mất đi giọng nói lên CLCS của BN sau cắt TQTP và cách sử dụng giọng thực quản để phục hồi giọng nói trên 25 BN UTTQ được cắt TQTP[17]. Năm 1942, Wright đã phát minh ra thiết bị thanh quản điện Sonovox để phục hồi giọng nói cho BN sau cắt TQTP[17]. Năm 1968, Henkin đã mô tả triệu chứng rối loạn ngửi ở BN sau cắt TQTP và những ảnh hưởng của triệu chứng này lên CLCS của BN[18].
Năm 1979, Blom và Singer đã phát minh ra van khí thực quản và mô tả cách sử dụng giọng khí – thực quản để phục hồi giọng nói cho BN sau cắt TQTP[17]. Năm 1982, Gray đã phân tích những hạn chế trong hoạt động tắm, bơi lội và các hoạt động dưới nước của BN sau cắt TQTP và ảnh hưởng của những hạn chế đó lên CLCS của BN[19]. Năm 1991, Jay và cs đã nghiên cứu các di chứng sau phẫu thuật cắt TQTP (cụ thể là những thay đổi về nói, nuốt, thở, bơi lội, hoạt động xã hội, tình dục) trên 65 BN UTTQ, trong đó BN tự đánh giá mức độ ảnh hưởng của từng di chứng lên CLCS. Các tác giả đã chỉ ra sự cần thiết phải có một thang đánh giá toàn diện CLCS của BN UTTQ ở nhiều khía cạnh khác nhau: hoạt động thể chất, tâm lý, chức năng xã hội[20].
Năm 1993, Aaronson và cs từ EORTC đã công bố Bộ câu hỏi đánh giá CLCS của BN ung thư nói chung (EORTC-C30) và phụ lục kèm theo là Bộ câu hỏi đánh giá CLCS của BN ung thư vùng đầu mặt cổ (EORTC-H&N35)[21]. 4 Năm 1998, Hammerlid và cs đã sử dụng bộ câu hỏi EORTC-C30 và H&N35 để đánh giá CLCS của 57 BN UTTQ sau xạ trị[22]. Năm 2001, Muller và cs đã sử dụng bộ câu hỏi EORTC-C30 và H&N35 để đánh giá CLCS của 124 BN UTTQ sau điều trị phẫu thuật hoặc xạ trị[23]. Năm 2006, Olthoff và cs đã sử dụng bộ câu hỏi EORTC-C30 để đánh giá CLCS của 146 BN UTTQ sau điều trị phẫu thuật hoặc xạ trị[24].
Từ 2006 đến nay, càng ngày càng có nhiều nghiên cứu về CLCS của BN UTTQ được công bố trên y văn thế giới.Việt Nam Một số nghiên cứu chính đã được công bố như sau: Năm 2004: Phạm Sỹ Hoãn và Huỳnh Bá Tân đã báo cáo về UTTQ và vấn đề phục hồi tiếng nói sau phẫu thuật UTTQ tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Đà Nẵng[25]. Năm 2007: Phạm Tuấn Cảnh đã nghiên cứu sử dụng prosthesis khí – thực quản loại Provox để phục hồi chức năng phát âm sau cắt TQTP trên 35 BN[26]. Năm 2009: Tống Xuân Thắng, Pignat và Phạm Khánh Hòa đã báo cáo phẫu thuật cắt TQBP cải tiến kiểu tạo hình nhẫn - móng - thanh thiệt trên 125 BN UTTQ[27]. Năm 2010: Trần Anh Bích và Trần Minh Trường đã báo cáo kết quả điều trị ung thư tầng thanh môn bằng phẫu thuật cắt dây thanh có tái tạo bằng vạt niêm mạc thanh thất nhằm cải thiện chất lượng giọng nói sau điều trị[28].
Năm 2010: Trần Anh Bích và Trần Minh Trường đã đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cho 421 BN UTTQ tại Bệnh viện Chợ Rẫy và kết quả phục hồi phát âm bằng van phát âm sau phẫu thuật cắt TQTP[29]. Năm 2011: Phạm Thị Bích Đào đã nghiên cứu phục hồi giọng nói cho BN sau cắt TQTP bằng giọng thực quản[30]. Năm 2012: Trần Bảo Ngọc, Bùi Diệu và Nguyễn Tuyết Mai đã đánh 5 giá CLCS sau điều trị hóa xạ của 71 BN ung thư đầu cổ giai đoạn muộn (bao gồm cả UTTQ) sử dụng hai bộ câu hỏi EORTC-C30 và EORTC- H&N35[31]. Năm 2017, Hoàng Ngọc An và Lương Thị Minh Hương đã sử dụng bộ câu hỏi VHI đánh giá chỉ số "khuyết tật giọng nói" của BN UTTQ sau vi phẫu thuật qua đường miệng cắt ung thư dây thanh bằng laser[32].
Tuy nhiên, cho đến nay, chưa có nghiên cứu nào đánh giá nhiều mặt CLCS của BN UTTQ trước và sau phẫu thuật được công bố ở Việt Nam.GIẢI PHẪU THANH QUẢN ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THANH QUẢN. Thanh quản là một cấu trúc hình ống gồm bộ khung (thành ống) cấu tạo chủ yếu bởi các sụn. Các sụn này kết nối trực tiếp với nhau bởi các khớp hoặc kết nối gián tiếp bởi các cơ, màng và dây chằng. Niêm mạc bao phủ toàn bộ khung sụn - cơ - dây chằng và tạo thành lòng ống thanh quản.
Khung sụn của thanh quản gồm ba sụn đơn (sụn giáp, sụn thượng thiệt và sụn nhẫn) và ba đôi sụn (sụn phễu, sụn sừng và sụn chêm, trong đó sụn sừng và sụn chêm thường không hằng định). Sụn thượng thiệt, sụn sừng, sụn chêm và nửa trên của sụn phễu được cấu tạo bởi mô sụn xơ đàn hồi, vì vậy không bị cốt hóa theo tuổi. Sụn giáp, sụn nhẫn và nửa dưới của sụn phễu được cấu tạo bởi mô hyalin, có độ cứng cao hơn và có thể cốt hóa theo tuổi[33]. Khung sụn của thanh quản được kết nối với nhau và kết nối với xương móng bởi một hệ thống các màng, nếp, dây chằng và cơ: màng giáp móng, màng tứ giác, nón đàn hồi (màng nhẫn - thanh âm), màng và dây chằng giáp nhẫn, dây chằng tiền đình, dây chằng thanh âm, các dây chằng thượng thiệt, nếp phễu thượng thiệt, nếp tiền đình và nếp thanh âm.
Các cơ của thanh quản được chia thành hai nhóm: nhóm cơ ngoại lai (nối thanh quản với các cấu trúc xung quanh, làm chuyển động toàn bộ thanh quản, cụ thể là kéo thanh quản lên xuống trong quá trình phát âm và nuốt) và nhóm cơ nội thanh quản (chỉ bám tận vào các sụn của thanh quản, khi cơ co sẽ tạo một số chuyển động đặc hiệu của các sụn và nếp thuộc thanh quản, làm đóng - mở lỗ vào thanh quản, 6 đóng – mở khe thanh môn hoặc thay đổi độ căng của dây thanh âm)[34]. Các nhà lâm sàng thường chia thanh quản thành 3 tầng: thượng thanh môn, thanh môn và hạ thanh môn. Thượng thanh môn: đi từ thượng thiệt đến hết thanh thất, gồm mặt thanh quản của thượng thiệt, hai nếp phễu thượng thiệt, hai nếp tiền đình, thanh thất và hai sụn phễu. Thanh môn: đi từ sàn buồng thanh thất xuống tới mặt phẳng ngang nằm dưới và cách bờ tự do của nếp thanh âm 1cm.
Thanh môn gồm hai nếp thanh âm, mép trước và vùng liên phễu. Hạ thanh môn: nối tiếp thanh môn đến hết bờ dưới sụn nhẫn.1: Phân tầng thanh quản[9]. 7 Khoang trước thượng thiệt (Pre-epiglottic space) có liên quan mật thiết với tầng thượng thanh môn. Khoang này được giới hạn phía trên là niêm mạc hố lưỡi - thượng thiệt và xương móng, phía dưới là điểm bám của sụn thượng thiệt vào sụn giáp (dây chằng giáp thượng thiệt), phía trước là sụn giáp và màng giáp móng, phía sau là sụn thượng thiệt và màng tứ giác, hai phía bên là phần cao của khoang cạnh thanh môn.
Khoang này chứa thể mỡ trước thượng thiệt và rất giàu mạch bạch huyết, vì vậy khi UTTQ lan vào khoang này thì nguy cơ di căn hạch cổ tăng cao. Ung thư tầng thượng thanh môn nếu xuất phát từ mặt thanh quản của thượng thiệt có thể lan qua các lỗ của thượng thiệt vào khoang trước thượng thiệt.2: Các khoang cạnh thanh môn và khoang trước thượng thiệt[35] Khoang cạnh thanh môn: có hai khoang cạnh thanh môn ở hai bên, liên quan với cả ba tầng thượng thanh môn, thanh môn và hạ thanh môn. Khoang cạnh thanh môn có giới hạn trong là màng tứ giác (ở phía trên) và nón đàn hồi (ở phía dưới), giới hạn trước - ngoài là sụn giáp, giới hạn sau - ngoài là niêm 8 mạc xoang lê. Tương tự như màng tứ giác, nón đàn hồi cũng đóng vai trò lá chắn ngăn sự lan tràn của ung thư thanh môn xuống hạ thanh môn và ra ngoài thanh quản.
Phần cao của khoang cạnh thanh môn liên quan đến thành bên của khoang trước thượng thiệt, vì vậy UTTQ có thể lan qua khoang cạnh thanh môn vào khoang trước thượng thiệt. Thành ngoài của khoang cạnh thanh môn tiếp xúc với các mô cạnh thanh quản, vì vậy UTTQ sau khi lan đến khoang cạnh thanh môn cũng có thể vượt qua khoang này ra ngoài sụn giáp và lan dưới niêm mạc xoang lê. Khoang cạnh thanh môn được coi là ranh giới phân giai đoạn ung thư, nếu UTTQ đã lan vào khoang cạnh thanh môn thì thường gây cố định dây thanh sụn phễu (phân độ từ T3 trở lên) và không còn chỉ định cắt TQBP. Bạch huyết của thanh quản được dẫn lưu bởi các hệ thống mạch nông (trong niêm mạc) và hệ thống mạch sâu (dưới niêm mạc).
Hệ thống mạch sâu đổ vào hai chuỗi bên (chuỗi cảnh và hạch bạch huyết cạnh khí quản) và chuỗi giữa (các hạch trước thanh quản và hạch trước khí quản). Việc nắm vững các đường dẫn lưu bạch huyết của thanh quản có ý nghĩa quan trọng để chẩn đoán và điều trị hạch cổ di căn trong ung thư thanh quản. Một số hàng rào giải phẫu ngăn chặn sự lan tràn tại chỗ của UTTQ là: sụn giáp, sụn nhẫn, màng giáp móng, màng tứ giác, nón đàn hồi. Một số điểm yếu qua đó UTTQ dễ lan tràn ra xung quanh: dây chằng mép trước, màng giáp nhẫn, sụn thượng thiệt, dây chằng giáp thượng thiệt, khoang trước thượng thiệt, khoang cạnh thanh môn[34].SINH LÝ THANH QUẢN Thanh quản ở loài người có các chức năng chính là: chức năng nói, bảo vệ đường hô hấp dưới và tham gia điều hòa hoạt động hô hấp[33],[36],[37].Chức năng nói Giọng nói là một điểm đặc biệt chỉ có ở loài người và giúp phân biệt 9 con người với các loài động vật khác.
Giọng nói bao gồm ba cấu phần: tạo âm, cấu âm và cộng hưởng. Thanh quản tham gia vào cả ba cấu phần đó và giữ vai trò quan trọng nhất trong việc tạo âm, cụ thể là khi luồng hơi đi từ phổi phế quản lên qua thanh môn làm rung niêm mạc dây thanh sẽ phát ra âm. Các cấu trúc của thanh quản ảnh hưởng đến việc tạo âm bao gồm: vị trí tương đối giữa hai dây thanh, khả năng rung của hai dây thanh, độ dài và độ căng của hai dây thanh. Trường hợp hai dây thanh khép không kín khi phát âm: cơ thể cần đẩy luồng hơi đi từ phổi lên mạnh hơn để có thể tạo và duy trì được cường độ âm.
Giọng tạo ra thường là giọng thở (breathy voice: giọng có kèm tiếng thở) và thời gian phát âm tối đa thường bị rút ngắn lại.
