CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Bệnh phổi mô kẽ 1.1 Tổng quan Theo dòng lịch sử, khái niệm “xơ hoá phổi” lần đầu được nhắc đến vào cuối thế kỷ XIX bởi bác sĩ William Osler. Đến khoảng những năm 1930, Hamman và Rich ghi nhận các đặc điểm lâm sàng của những bệnh nhân mắc “xơ hoá mô kẽ phổi lan tỏa”. Tiếp tục ở nửa sau thế kỷ XX, các mô tả chi tiết về các thể bệnh và đặc điểm mô bệnh học của BPMK mới được rõ ràng và chi tiết hơn.7 Ngày nay, cùng với sự tiến bộ của khoa học y sinh và hiểu biết về sinh bệnh học, các yếu tố nguy cơ, yếu tố bảo vệ và cơ chế bệnh sinh của BPMK dần được làm rõ, với mục đích đưa ra chiến lược điều trị thích hợp cho người bệnh. Bệnh phổi mô kẽ là một nhóm các rối loạn nhu mô phổi lan tỏa và không đồng nhất, có thể không xác định nguyên nhân, với các mức độ viêm và xơ hóa khác nhau.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tiên lượng bệnh thay đổi phụ thuộc vào bệnh nguyên. Trong hầu hết trường hợp, thành phế nang bị thâm nhiễm bởi các tế bào viêm, tế bào xơ và tăng sinh tế bào thành phế nang. Đến nay, có hơn 200 bất thường nhu mô phổi thuộc nhóm bệnh lý này.5 Chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm cũng như theo dõi tiến triển dựa trên các phương tiện hiện tại vẫn còn là một vấn đề khó khăn do đặc điểm tổn thương không điển hình cũng như thiếu vắng các dấu hiệu lâm sàng và huyết thanh học đặc hiệu. Với hệ thống phân loại tương đối phức tạp, bệnh nhân nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, các tổn thương phổi sẽ diễn tiến nặng dần theo thời gian.
Hậu quả cuối cùng là xơ hóa phổi không hồi phục, dẫn đến biến suy giảm chức năng hô hấp và giảm thời gian sống còn của người bệnh.2 Phân loại bệnh phổi mô kẽ Tuỳ thuộc vào góc độ tiếp cận, BPMK có nhiều cách phân loại khác nhau. Theo hướng dẫn chẩn đoán của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hiệp hội Hô hấp Châu Âu (2013)8 và Bộ Y Tế (2023),5 BPMK được chia làm các nhóm chính: - BPMK lan tỏa có nguyên nhân: do bệnh mô liên kết, do thuốc, do dị nguyên hít, dị nguyên vô cơ. - BPMK vô căn: xơ phổi vô căn và bệnh phổi vô căn không phải xơ phổi vô căn (viêm phổi mô kẽ không đặc hiệu vô căn, viêm phổi tổ chức hoá vô căn, …). - BPMK u hạt: sarcoidosis, bệnh phổi beri mạn tính, … - BPMK hiếm gặp: lymphangiomyomatosis, bệnh tích protein phế nang, … Bệnh mô liên kết là một nhóm các rối loạn tự miễn toàn thân, không đồng nhất về lâm sàng và đặc trưng bởi rối loạn chức năng miễn dịch.
Trong đó, BPMK thường gặp ở các bệnh nhân có bệnh lý này và liên quan đáng kể đến tỉ lệ tử vong của bệnh. Tất cả bệnh mô liên kết đều có nguy cơ xuất hiện tổn thương mô kẽ phổi, trong đó XCB, VKDT có nguy cơ đặc biệt cao.1 Bệnh phổi mô kẽ có thể xuất hiện ở bất kỳ thời điểm nào trong diễn biến của bệnh mô liên kết, thường gặp ở thời điểm bệnh mô liên kết được chẩn đoán. Đôi khi tổn thương phổi là dấu hiệu đầu tiên trong khi những triệu chứng lâm sàng và huyết thanh học chỉ điểm bệnh mô liên kết còn chưa rõ ràng. Do các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu cũng như chồng lấp của các dấu ấn sinh học và đặc điểm hình ảnh, hội chẩn đa chuyên khoa đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và xác định nguyên nhân BPMK, với HRCT làm trung tâm.3 Lâm sàng Ho khan và khó thở khi gắng sức là hai triệu chứng cơ năng thường gặp.5 Khám lâm sàng có thể phát hiện ran nổ cuối thì hít vào.
Ở giai đoạn muộn có thể gặp triệu chứng ngón tay dùi trống do tình trạng thiếu oxy máu mạn tính. Tuy nhiên, các bệnh lý như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy tim, … cũng có các triệu chứng tương tự. Vì vậy, việc phối hợp cận lâm sàng trong chẩn đoán nhằm phát hiện tổn thương mô kẽ phổi là hết sức cần thiết, trong đó có vai trò của hình ảnh học.4 Các kỹ thuật hình ảnh học trong chẩn đoán 1.1 X quang ngực X quang ngực có các ưu điểm là giá thành rẻ, dễ thực hiện, liều bức xạ thấp, nên thường là phương tiện hình ảnh khảo sát ban đầu khi có nghi ngờ tổn thương mô kẽ phổi. Hình ảnh nốt, lưới hoặc kính mờ là những dấu hiệu thường gặp.10 X quang có độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán BPMK (92%) khi so sánh với HRCT.11 Tuy vậy, một số lượng bệnh nhân BPMK có thể bị bỏ sót do độ nhạy của phương pháp này tương đối thấp (63%).2 Siêu âm Không khí có tính cản âm nên sẽ làm sóng siêu âm bị phản xạ tại vị trí màng phổi tiếp xúc với nhu mô phổi, tương ứng giao diện mô mềm và khí, tạo ảnh giả đa âm phản hồi (đường A).
Khi có dịch trong khoang màng phổi hoặc tổn thương tiếp giáp màng phổi sẽ tạo ra cửa sổ xuyên âm. Sự dày lên của mô kẽ phổi ở ngoại biên cho phép sóng siêu âm đi qua một phần, tạo ảnh giả đuôi sao chổi (đường B). Các đường tăng âm này có hướng từ màng phổi ra xa đầu dò. Tuy nhiên, khi không phát hiện bất thường trên siêu âm không giúp loại trừ hoàn toàn tổn thương mô kẽ.
Các trường hợp tổn thương phân bố ở trung tâm hoặc không lan đến vùng dưới màng phổi sẽ không thể tạo ra cửa sổ xuyên âm, do đó sẽ gây âm tính giả. Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán tổn thương mô kẽ phổi lần lượt là 86,6% và 82,6% khi so sánh với HRCT.12 Do đó, trong bối cảnh nghi ngờ BPMK, siêu âm có thể là phương tiện giúp tầm soát, đặc biệt ở các bệnh nhân có nguy cơ cao với tia xạ.3 Cắt lớp vi tính Kỹ thuật cắt lớp vi tính được chọn lựa để khảo sát các bệnh lý lan toả tại phổi nói chung và BPMK nói riêng là HRCT nhờ vào khả năng thể hiện chi tiết các cấu trúc giải phẫu của nhu mô phổi tương đồng với mô học.13 HRCT cũng được xem là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá tổn thương mô kẽ phổi.5 Hai kỹ thuật chụp được sử dụng trong HRCT là chụp cách khoảng và chụp khối thể tích. Các yếu tố kỹ thuật chính cần đạt của kỹ thuật HRCT là13:. 6 - Sử dụng chuẩn trực mỏng cho kỹ thuật chụp cách khoảng hoặc tái tạo lát mỏng từ dữ liệu khối thể tích thu được từ cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu.
- Sử dụng thuật toán tái tạo hình ảnh độ phân giải cao. Độ phân giải không gian của HRCT hiện nay là 0,23–0,35 mm,14 phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó liên quan nhiều đến phương pháp thu hình (chụp cách khoảng hoặc chụp khối thể tích), thuật toán tái tạo hình ảnh, trường hiển thị và kích thước ma trận.13 Trong HRCT, các thông số này được điều chỉnh tối ưu nhất nhằm thu được hình ảnh có độ chi tiết cao. Kỹ thuật chụp cách khoảng chủ yếu được sử dụng khi máy cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu chưa xuất hiện và phổ biến. Phương pháp này được thực hiện với cơ sở lý luận rằng bệnh phổi lan toả sẽ được phát hiện thông qua các lát cắt thu được và các tổn thương ghi nhận được trên hình ảnh sẽ mang tính đại diện cho bệnh.
Các lát cắt được chụp từ đỉnh đến đáy phổi và cách nhau mỗi 1 cm đến 2 cm. Mặc dù giúp giảm liều bức xạ cho người bệnh, nhưng nhược điểm của kỹ thuật này là bỏ sót tổn thương nhỏ nằm ở vị trí giữa hai lát cắt liền kề cũng như không thể tái tạo được đa mặt phẳng gây hạn chế đánh giá tổn thương. Hiện nay, phương pháp này có thể áp dụng với mục đích theo dõi diễn tiến tổn thương phổi trên hình ảnh hoặc với đối tượng trẻ em.13 Kỹ thuật chụp khối thể tích hiện nay được dùng rộng rãi trong khảo sát tổn thương phổi nhờ vào sự ra đời của máy cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu. Toàn bộ trường phổi được chụp trong một lần quét trong vòng vài giây.
Dữ liệu thu được có tính đẳng hướng, được tái tạo lát mỏng nhờ vào các thuật toán và dễ dàng dựng lại thành các mặt phẳng khác nhau. Vì vậy, kỹ thuật này giúp hạn chế bỏ sót tổn thương so với kỹ thuật chụp cách khoảng. Tuy nhiên, hạn chế của kỹ thuật này là liều bức xạ cao hơn so với kỹ thuật chụp cách khoảng.15 Các lát cắt có bề dày từ 1 mm đến 1,5 mm cho phép tối ưu hoá độ phân giải không gian mà không làm tăng đáng kể độ nhiễu của ảnh hay liều bức xạ cho người bệnh. Hiệu ứng trung bình thể tích khi dùng lát cắt có bề dày trên 1,5 mm sẽ làm giảm độ phân giải, gây khó khăn trong nhận diện và diễn giải các tổn thương kích thước nhỏ.
7 Thông qua thuật toán tái tạo, dữ liệu khối sau chụp sẽ được tái tạo thành các lát cắt. Tuỳ thuộc vào nhà sản xuất mà các thuật toán tái tạo có những cách đặt tên khác nhau. Tựu trung, các tuỳ chọn này cho phép chọn lựa độ phân giải hình ảnh từ mịn nhất đến sắc nét nhất, phù hợp với bối cảnh lâm sàng cần khảo sát nhiều cấu trúc khác nhau của cơ thể. Thuật toán tái tạo ảnh độ phân giải cao (sắc nét) được khuyến cáo sử dụng khi có nghi ngờ tổn thương mô kẽ phổi nhờ vào khả năng thể hiện chi tiết các cấu trúc và tổn thương có kích thước nhỏ.5,9 Ngoài ra, việc chọn kích thước trường hiển thị phù hợp cũng giúp tăng độ sắc nét hình ảnh.
Trường hiển thị phù hợp nên có kích thước nhỏ nhất trong khi vẫn đủ bao phủ cấu trúc cần khảo sát. Vì kích thước điểm ảnh bằng tỉ số giữa kích thước trường hiển thị và kích thước ma trận, nên kích thước trường hiển thị càng nhỏ, kích thước điểm ảnh càng nhỏ, độ chi tiết ảnh càng cao. Ví dụ, với cùng ma trận 512x512, ảnh tái tạo ở trường hiển thị 16 cm và 32 cm sẽ có kích thước điểm ảnh lần lượt là 0,3 mm và 0,6 mm. Kết quả cho thấy cấu trúc thể hiện ở trường hiển thị 16 cm có độ chi tiết cao hơn (Hình 1.