Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về loãng xương 1. Khái niệm loãng xương Năm 1993 WHO định nghĩa: Loãng xương là một bệnh lý của xương, đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương kèm theo hư biến cấu trúc của xương,dẫn đến tăng tính dễ gãy của xương, tức là có nguy cơ gẫy xương [1],[27]. Do vậy cần đo mật độ xương để đánh giá nguy cơ gẫy xương. Năm 2001- Viện Y tế Hoa Kì chủ trì hội nghị chuyên đề về loãng xương đã đi đến một định nghĩa mới về loãng xương: Loãng xương được đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của xương.
Sức mạnh này được đặc trưng bởi mật độ xương và chất lượng của xương [27],[38],[68]. Chất lượng xương được đánh giá bởi các thông số: cấu trúc của xương, chu chuyển xương, độ khoáng hóa, tổn thương tích lũy, tính chất của các chất cơ bản của xương. Cơ chế bệnh sinh của loãng xương Xương bình thường Loãng xương Hình 1. Xương bình thường và loãng xương Loãng xương là hệ quả của sự mất cân đối giữa hai quá trình tạo xương và hủy xương: trong đó mức độ hủy xương tăng hơn mức độ tạo xương.
Sự LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 15 mất cân đối dẫn đến việc cơ thể mất xương tăng dần, khiến lực của xương suy giảm và làm tăng nguy cơ gãy xương. Cơ chế loãng xương Nguồn: Nguyễn Thy Khuê (2011) [24] Dịch tễ học loãng xương và gãy xương do loãng xương Theo Tổ chức loãng xương Thế Giới (International osteoporosis Foundation - IOF): Hiện nay có khoảng 200 triệu người bị loãng xương. Khoảng 30% phụ nữ mãn kinh bị loãng xương và trong đó ít nhất 40% sẽ bị gãy xương ít nhất 1 lần trong quãng đời còn lại. Tỷ lệ này ở đàn ông là 15 – 30% [45].
Ước tính số ca gãy cổ xương đùi sẽ tăng từ 1,7 triệu ca/năm vào năm 1990 lên 6,3 triệu ca vào năm 2050. Ở châu Âu, ước tính tỷ lệ gãy xương quay là 1,7 và 7,3 mỗi 1000 người – năm cho lần lượt hai giới nam và nữ [48],[65]. Tại Châu Á: 23,2% phụ nữ Nhật Bản trong độ tuổi từ 60 - 69 loãng xương. 11,8% phụ nữ trên 50 tuổi tại Hàn Quốc loãng xương.
Tại Hong Kong tỷ lệ này trong độ tuổi 50-59 và 60-69 là 10% và 45%. Phụ nữ Thái Lan ≥ 20 tuổi 18,5% loãng xương, tỷ lệ này ở phụ nữ sau mãn kinh là 29%. Tỷ lệ gãy CXĐ ở tuổi từ 35 trở lên là 244,8 mỗi 100 000 người – năm từ 2004 đến 2006. Tỷ lệ gãy CXĐ cao nhất tại châu Á được báo cáo là tại Singapore [49].
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 16 Tại Việt Nam, tỷ lệ loãng xương ở nữ giới trên 50 tuổi từ 20 đến 30 % tùy từng nghiên cứu ước tính hiện nay có khoảng 2 triệu phụ nữ và 0,5 triệu nam giới trên 50 tuổi đang trong tình trạng loãng xương [77]. Phân loại loãng xương [1],[27],[38]: Loãng xương chia 3 loại: loãng xương nguyên phát, loãng xương thứ phát và loãng xương vô căn. - Loãng xương nguyên phát: (chiếm khoảng 80%) là loại loãng xương xuất hiện một cách tự nhiên mà không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoài tuổi và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ [2],[30]. Nguyên nhân do quá trình lão hóa của tạo cốt bào dẫn đến tình trạng mất cân bằng giữa tạo xương và hủy xương.
Loãng xương nguyên phát được chia thành 2 typ: + Loãng xương sau mãn kinh - typ 1: nguyên nhân chủ yếu do thiếu hụt estrogen, ngoài ra có sự giảm tiết PTH, tăng thải calci qua nước tiểu… thường gặp ở phụ nữ 50-60 tuổi đã mãn kinh hoặc cắt bỏ buồng trứng khoảng 5-15 năm. Tổn thương chủ yếu là sự mất chất khoáng ở xương xốp, biểu hiện bằng sự gẫy lún các đốt sống hoặc gẫy đầu dưới xương quay. + Loãng xương tuổi già - typ 2: xuất hiện ở cả nam và nữ trên 70 tuổi, đây là hậu quả của sự mất xương trong nhiều năm, liên quan đến hai tếu tố: giảm hấp thu calci ở ruột và giảm chức năng tạo cốt bào gây cường cận giáp thứ phát làm tăng bài tiết calci qua nước tiểu. Tổn thương cả ở phần xương xốp và xương vỏ, thường biểu hiện bằng gãy cổ xương đùi.
- Loãng xương thứ phát: là loãng xương tìm thấy nguyên nhân do 1 số bệnh hoặc thuốc gây nên [2]. + Bệnh nội tiết: tăng tiết hormon vỏ thượng thận, giảm chức năng tuyến sinh dục, cường giáp, cường cận giáp, đái tháo đường, cắt bỏ buồng trứng. + Bệnh tiêu hóa: cắt dạ dày, cắt đoạn ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài, bệnh gan mãn, kém hấp thu… LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 17 + Bệnh khớp: viêm khớp dạng thấp, bệnh lý cột sống. + Bệnh ung thư: kaler, ung thư di căn.
+ Bệnh di truyền: nhiễm sắc tố sắt, bệnh marfan. + Sử dụng corticoid kéo dài, heparin, thuốc chống động kinh, hay nằm bất động lâu ngày. - Loãng xương vô căn: loãng xương thiếu niên và người trẻ tuổi, loãng xương ở phụ nữ có thai [33]. Yếu tố nguy cơ loãng xương 1.
Các yếu tố nguy cơ gây loãng xương đã được xác định Tình trạng loãng xương phụ thuộc vào một hoặc cả hai yếu tố: khối lượng xương đỉnh và sự mất xương sau khi đạt khối lượng xương đỉnh. - Khối lượng xương đỉnh: Là khối lượng xương đạt được tại thời điểm trưởng thành 20-30 tuổi, đây chính là ngân hàng dự trữ xương của cơ thể khi về già. Khối lượng xương đỉnh càng cao thì nguy cơ loãng xương khi có tuổi càng thấp. Khối lượng xương đỉnh được quyết định bởi các yếu tố sau: Genetic Dinh dưỡng khối lượng xương đỉnh các hormone Lối sống Hình 1.
Các yếu tố quyết định khối lượng xương đỉnh *Nguồn Manolagas S.C (1995) [71] - Sự mất xương sau khi đạt khối lượng xương đỉnh Những yếu tố nguy cơ khác gây loãng xương sau khi cơ thể đạt khối lượng xương đỉnh: chủng tộc, giới, tuổi già, tuổi mãn kinh, dinh dưỡng… LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 18 • Genentic di truyền và gia đình: Tiền sử gia đình là yếu tố nguy cơ gây loãng xương, những người có mẹ đẻ bị gẫy xương thường có nguy cơ gẫy lún đốt sống do loãng xương hơn những người có mẹ đẻ không bị gẫy xương do loãng xương. [50] • Hormone: - Các Polypeptid hormon + Parathiroid hormon (PTH): tăng giải phóng calci từ xương vào máu do tác dụng lên sự biệt hóa và hoạt động của các loại tế bào xương, không tác dụng trực tiếp lên tế bào hủy xương mà thông qua các tín hiệu được chuyển vào từ tế bào xương và tế bào tạo xương. PTH vừa kích thích vừa ức chế tổng hợp các sợi Collagen và khuôn xương. + Calcitonin: do tế bào cạnh nang tuyến của tuyến giáp tiết ra có tác dụng ức chế hủy cốt bào làm giảm vận chuyển calci vào máu.
+Insulin: của tuyến tụy kích thích tổng hợp chất nền xương do tác dụng lên tạo cốt bào, rất cần thiết cho sự calci hóa và sự phát triển bình thường của xương. + Hormon tăng trưởng (Growth hormone - GH) của tuyến yên có tác dụng kích thích mô sụn và xương phát triển, kích thích tạo xương. - Các steroid hormone: + Calcitriol (1,25 Dihydroxy vitamin D3 ) có tác dụng tăng quá trình hấp thu Ca+2 ở ruột và xương, cần thiết cho sự trưởng thành, calci hóa bình thường của xương. Ngoài ra còn tác dụng kích thích hủy xương và ức chế tổng hợp collagen xương.
+ Glucocorticoid: của vỏ thượng thận, có tác dụng với chuyển hóa và chất khoáng của xương làm giảm khối lượng xương và gây loãng xương. + Các thyroid hormon: Hormon tuyến giáp có vai trò chuyển mô sụn thành mô xương, kích thích hủy xương [10]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 19 -Giảm oestrogen trong thời gian tăng trưởng và sau mãn kinh đóng vai trò quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của loãng xương, tỷ lệ mất xương trong giai đoạn mất xương nhanh có liên quan đến nguy cơ gãy xương do loãng xương. Giảm androgen, tăng tiết hormon cận giáp trạng, tăng tiết corticoid của vỏ thượng thận cũng có thể dẫn tới loãng xương.
• Dinh dưỡng: Xương cần chất dinh dưỡng như calci, vitamin D, phospho để xây dựng mô xương, những chất này thường được hấp thu qua thực phẩm, khi một người không cung cấp đầy đủ các khoáng chất đó cho nhu cầu cơ thể, các hormon điều tiết cơ thể phản ứng bằng cách lấy các chất khoáng này khỏi xương để dùng cho các chức năng khác trong cơ thể. Khi quá trình này cứ xảy ra liên tiếp sẽ dẫn đến giảm mật độ xương, loãng xương và gãy xương [26]. Chế độ ăn không đầy đủ calci và vitamin D khi tuổi già làm tăng nguy cơ gãy xương do loãng xương ở người cao tuổi [8]. Một chế độ ăn kiêng quá mức dẫn tới việc các cơ bị yếu đi không đủ sức chống đỡ khi có nguy cơ ngã, và cơ cũng không đủ dày để đệm cho xương, không đủ căng để giúp xương chịu lực ở những nơi xương bị loãng do đó càng làm tăng nguy cơ gãy xương khi bị ngã.
• Lối sống – sinh hoạt + Vận động: tập thể dục thường xuyên làm giảm bớt nguy cơ loãng xương và làm chậm quá trình mất xương ở người có tuổi, đồng thời làm cho cơ chắc khỏe và giảm nguy cơ ngã, vận động của các cơ kích thích sự tạo xương và tăng khối lượng xương, giảm vận động sẽ gây mất xương nhanh [81]. + Hút thuốc lá: làm tăng mất xương, ở những người có hút thuốc lá mật độ xương thấp hơn những người chưa từng hút thuốc lá [5]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 20 + Thói quen uống rượu và cafe: làm giảm hấp thu calci và các chất khoáng ở ruột, các độc chất sinh ra trong quá trình chuyển hóa làm ngăn cản sự hoạt động của tạo cốt bào [5]. • Giới Estrogen và testosteron là hai hormon đóng vai trò quan trọng trong quá trình tạo xương.
- Estrogen: hormone sinh dục nữ tăng hoạt động của tạo cốt bào (vì có thụ thể với estrogen), tăng vận chuyển calci vào xương, tăng phát triển sụn liên hợp và tăng chuyển sụn thành xương [10], kích thích sản sinh calcitonin, calcitriol, ức chế bài tiết PTH ảnh hưởng đến các yếu tố tăng trưởng tại chỗ của xương interleukin-1, interleukin-6, prostaglandin E2. Nó làm giảm lượng tế bào và hoạt động của tế bào hủy xương. - Testosteron kích thích tăng trưởng cơ và tác động tích cực đến quá trình tạo xương, nó còn kích thích sản sinh ra estrogen trong quá trình tác động đến xương và cơ [24],[26].