Luận án tiến sĩ nghiên cứu mật độ xương các yếu tố nguy cơ loãng xương sự thay đổi một số dấu ấn chu chuyển xương ở phụ nữ sau mãn kinh được bổ sung sữa đậu nành

Luận án tiến sĩ nghiên cứu mật độ xương, yếu tố nguy cơ loãng xương và thay đổi dấu ấn chu chuyển xương ở phụ nữ sau mãn kinh bổ sung sữa đậu nành.

• Tác giả: Hoàng Văn Dũng
• Người hướng dẫn: PGS. Lê Bạch Mai
• Trường học: Học viện Quân Y
• Chuyên ngành: Nội Xương Khớp
• Đề tài: Nghiên cứu mật độ xương, các yếu tố nguy cơ loãng xương, sự thay đổi một số dấu ấn chu chuyển xương ở phụ nữ sau mãn kinh được bổ sung sữa đậu nành có tăng cường vitamin D và canxi tại cộng đồng
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• MỤC LỤC
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Mật độ xương, loãng xương và các yếu tố nguy cơ loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh
• 1.1.1. Khái niệm mật độ xương và loãng xương
• 1.1.2. Khái niệm mật độ xương và một số phương pháp đo mật độ xương
• 1.1.3. Chu chuyển xương
• 1.1.4. Khái niệm mãn kinh và cơ chế loãng xương ở phụ nữ mãn kinh
• 1.1.5. Dịch tễ loãng xương ở phụ nữ mãn kinh
• 1.1.6. Các yếu tố nguy cơ loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh
• 1.1.7. Điều trị loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh
• 1.1.8. Vai trò của dinh dưỡng và các biện pháp thay đổi lối sống
• 1.1.9. Khuyến cáo điều trị loãng xương ở phụ nữ mãn kinh hiện nay
• 1.1.10. Các nghiên cứu trong nước và thế giới
• 1.1.10.1. Các nghiên cứu trên thế giới
• 1.1.10.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Thời gian nghiên cứu
• 2.4. Tiêu chuẩn chọn và loại trừ đối tượng nghiên cứu
• 2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu và cách chọn mẫu
• 2.6. Nghiên cứu điều tra cắt ngang
• 2.7. Nghiên cứu can thiệp cộng đồng
• 2.8. Phương pháp nghiên cứu
• 2.8.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.8.2. Chỉ tiêu nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá
• 2.8.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.9. Sản phẩm can thiệp
• 2.9.1. Nguồn gốc và tiêu chuẩn chất lượng của sản phẩm. Đóng gói bao bì sản phẩm
• 2.9.2. Thành phần của sản phẩm can thiệp và chứng
• 2.9.3. Liều lượng và cách sử dụng
• 2.9.4. Quy trình cấp phát, giám sát sử dụng sản phẩm can thiệp
• 2.9.5. Tiêu chuẩn đánh giá sự tuân thủ của đối tượng nghiên cứu sau can thiệp. Tiêu chuẩn đánh giá sự tuân thủ và đạt tiêu chuẩn đánh giá sau can thiệp. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng sau can thiệp (Không đánh giá sau can thiệp). Sự tuân thủ của đối tượng nghiên cứu sau 6 tháng can thiệp
• 2.10. Đạo đức trong nghiên cứu
• 2.11. Phân tích và xử lý số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
• 3.1.1. Đặc điểm chung về thể chất và một số yếu tố lâm sàng
• 3.1.2. Đặc điểm tuổi đối tượng nghiên cứu
• 3.1.3. Đặc điểm chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể
• 3.1.4. Đặc điểm sinh con và tình trạng mãn kinh
• 3.1.5. Đặc điểm trình độ học vấn và nghề nghiệp hiện tại
• 3.1.6. Đặc điểm thời gian tiếp xúc ánh sáng mặt trời và khẩu phần canxi hàng ngày
• 3.1.7. Đặc điểm thói quen sinh hoạt
• 3.1.8. Đặc điểm chỉ số tốc độ truyền âm (SOS), một số yếu tố nguy cơ loãng xương
• 3.1.9. Đặc điểm chỉ số tốc độ truyền âm (SOS) và tỉ lệ loãng xương
• 3.1.10. Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ loãng xương
• 3.1.11. Đặc điểm thay đổi nồng độ Osteocancin, CTX, Vitamin D, Estradiol huyết thanh sau 6 tháng can thiệp. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu trước can thiệp
• 3.1.12. Đặc điểm nồng độ dấu ấn chu chuyển xương, vitamin D và Estradiol huyết thanh trước can thiệp
• 3.1.13. Đặc điểm thay đổi nồng độ dấu ấn chu chuyển xương, Vitamin D, Estradiol huyết thanh ở phụ nữ sau mãn kinh được sử dụng bột đậu nành tăng cường vitamin D và canxi sau 6 tháng. Đặc điểm tác dụng không mong muốn của sản phẩm
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm chỉ số tốc độ truyền âm (SOS), tỉ lệ loãng xương và một số yếu tố nguy cơ loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh
• 4.2.1. Đặc điểm chỉ số tốc độ truyền âm (SOS) và tỉ lệ loãng xương
• 4.2.2. Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ và mối liên quan với tình trạng loãng xương
• 4.3. Thay đổi nồng độ Osteocalcin, CTX, Vitamin D và Estradiol huyết thanh ở phụ nữ sau mãn kinh sau can thiệp
• 4.4. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu trước can thiệp
• 4.5. Đặc điểm nồng độ dấu ấn chu chuyển xương, vitamin D, estradiol và mối liên quan với loãng xương ở nhóm đối tượng can thiệp
• KẾT LUẬN
• KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Nghiên cứu mật độ xương

Nghiên cứu mật độ xương tập trung vào việc đánh giá chất lượng và cấu trúc xương ở phụ nữ sau mãn kinh. Phương pháp siêu âm định lượng (QUS) được sử dụng để đo tốc độ truyền âm (SOS) tại vị trí gót chân, phản ánh gián tiếp mật độ xương. Kết quả nghiên cứu cho thấy, mật độ xương giảm đáng kể ở nhóm đối tượng này, với T-Score ≤ -2.5, đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương theo WHO. Phương pháp QUS có ưu điểm là không sử dụng tia X, chi phí thấp, phù hợp cho nghiên cứu cộng đồng, nhưng độ chính xác còn phụ thuộc vào phần mềm và điều kiện đo lường.

1.1. Phương pháp đo mật độ xương

Các phương pháp đo mật độ xương bao gồm hấp thu tia X năng lượng kép (DXA), chụp cắt lớp vi tính định lượng (HRQTC), và siêu âm định lượng (QUS). Trong đó, DXA được coi là tiêu chuẩn vàng với độ chính xác cao, nhưng chi phí đắt đỏ và khó tiếp cận ở cộng đồng. QUS, mặc dù không đo trực tiếp mật độ xương, nhưng cung cấp chỉ số tốc độ truyền âm (SOS) và chỉ số chất lượng xương (BQI), phù hợp cho các nghiên cứu sàng lọc quy mô lớn.

1.2. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng, mật độ xương ở phụ nữ sau mãn kinh giảm đáng kể, với tỷ lệ loãng xương cao. T-Score trung bình ở nhóm nghiên cứu là -2.7, phản ánh tình trạng loãng xương nghiêm trọng. Phương pháp QUS cho thấy sự tương quan giữa tốc độ truyền âm (SOS) và mật độ xương, hỗ trợ chẩn đoán sớm và theo dõi hiệu quả can thiệp.

II. Yếu tố nguy cơ loãng xương

Yếu tố nguy cơ loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh bao gồm tuổi tác, thời gian mãn kinh, chỉ số khối cơ thể (BMI), và thói quen sinh hoạt. Nghiên cứu chỉ ra rằng, tuổi càng cao và thời gian mãn kinh càng dài thì nguy cơ loãng xương càng tăng. Ngoài ra, khẩu phần canxi và vitamin D thấp trong chế độ ăn hàng ngày cũng là yếu tố quan trọng góp phần vào sự suy giảm mật độ xương.

2.1. Tuổi và thời gian mãn kinh

Tuổi và thời gian mãn kinh là hai yếu tố nguy cơ chính đối với loãng xương. Nghiên cứu cho thấy, phụ nữ trên 60 tuổi và có thời gian mãn kinh trên 10 năm có tỷ lệ loãng xương cao hơn đáng kể so với nhóm trẻ hơn. Sự suy giảm nồng độ estradiol sau mãn kinh là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng này.

2.2. Dinh dưỡng và lối sống

Khẩu phần canxi và vitamin D thấp trong chế độ ăn hàng ngày là yếu tố nguy cơ quan trọng. Nghiên cứu chỉ ra rằng, chỉ 30% phụ nữ sau mãn kinh đáp ứng đủ nhu cầu canxi khuyến nghị. Bên cạnh đó, thói quen ít tiếp xúc với ánh sáng mặt trời và lối sống ít vận động cũng góp phần làm tăng nguy cơ loãng xương.

III. Bổ sung sữa đậu nành và canxi

Việc bổ sung sữa đậu nành có tăng cường vitamin D và canxi được chứng minh có hiệu quả trong việc cải thiện mật độ xương và giảm nguy cơ loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh. Nghiên cứu cho thấy, sau 6 tháng can thiệp, nồng độ osteocalcin và CTX trong huyết thanh giảm đáng kể, phản ánh sự ổn định trong chu chuyển xương. Đậu nành chứa isoflavone, có tác dụng tương tự estrogen, giúp bảo vệ xương khỏi sự suy giảm sau mãn kinh.

3.1. Hiệu quả của sữa đậu nành

Sữa đậu nành chứa isoflavone, một hợp chất có tác dụng tương tự estrogen, giúp giảm tốc độ chu chuyển xương và cải thiện mật độ xương. Nghiên cứu chỉ ra rằng, việc bổ sung sữa đậu nành có tăng cường vitamin D và canxi giúp tăng hấp thu canxi và ổn định chu chuyển xương, từ đó giảm nguy cơ loãng xương.

3.2. Thay đổi dấu ấn chu chuyển xương

Sau 6 tháng can thiệp, nồng độ osteocalcin và CTX trong huyết thanh giảm đáng kể, phản ánh sự ổn định trong chu chuyển xương. Điều này cho thấy hiệu quả của việc bổ sung dinh dưỡng trong việc ngăn ngừa và điều trị loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu mật độ xương, các yếu tố nguy cơ loãng xương, sự thay đổi một số dấu ấn chu chuyển xương ở phụ nữ sau mãn kinh được bổ sung sữa đậu nành có tăng cường vitamin D và canxi tại cộng đồng" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Hoàng Văn Dũng tại Học viện Quân Y, thuộc chuyên ngành Nội Xương Khớp (Mã số: 62 72 01 42), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS Lê Bạch Mai và PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Lan. Đề tài được thực hiện gắn liền với nghiên cứu cấp Bộ Công thương của Viện Dinh dưỡng Quốc gia.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Loãng xương là một vấn đề sức khỏe cộng đồng toàn cầu, đặc biệt phổ biến ở phụ nữ sau mãn kinh do sự suy giảm chức năng buồng trứng và thiếu hụt hormone estrogen. Hậu quả nghiêm trọng nhất của loãng xương là gãy xương, gây tàn phế, suy giảm chất lượng sống và tạo ra gánh nặng kinh tế - xã hội lớn.

Tại Việt Nam, sự thiếu hụt canxi và vitamin D trong khẩu phần kéo dài là một trong những yếu tố nguy cơ chính. Tỷ lệ thiếu vitamin D ở phụ nữ dao động từ 40% đến 60%, trong khi khẩu phần canxi hàng ngày ở phụ nữ trưởng thành khu vực nông thôn chỉ đạt mức trung bình khoảng 345 mg/ngày đến dưới 500 mg/ngày, thấp hơn nhiều so với nhu cầu khuyến nghị (1000 - 1200 mg/ngày).

Các phương pháp đo mật độ xương chuẩn bằng hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA) đòi hỏi chi phí cao và chủ yếu tập trung tại các bệnh viện tuyến trung ương. Hơn nữa, việc đánh giá hiệu quả can thiệp thông qua đo mật độ xương thường cần thời gian dài (1 - 2 năm) do mật độ khoáng biến đổi chậm. Trong khi đó, các dấu ấn chu chuyển xương (như Osteocalcin, CTX) có khả năng phản ánh đáp ứng điều trị sớm chỉ sau 3 - 6 tháng nhưng chưa được ứng dụng rộng rãi tại Việt Nam. Về mặt can thiệp dinh dưỡng, việc kết hợp canxi, vitamin D và isoflavone trong sữa đậu nành là hướng tiếp cận phù hợp với điều kiện kinh tế của phụ nữ nông thôn nhưng các nghiên cứu can thiệp tại cộng đồng còn rất hạn chế.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 02 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Khảo sát mật độ xương bằng phương pháp siêu âm định lượng vị trí gót chân và một số yếu tố nguy cơ loãng xương ở phụ nữ mãn kinh ≥ 5 năm, tuổi từ 50 - 70 tuổi, tại xã Tam Hưng, Huyện Thanh Oai, Hà Nội.
2. Đánh giá sự thay đổi một số dấu ấn chu chuyển xương (Osteocalcin, CTX), Vitamin D, Estradiol huyết thanh ở phụ nữ sau mãn kinh được bổ sung sữa đậu nành có tăng cường vitamin D và canxi sau 6 tháng.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: Phụ nữ đã mãn kinh từ 5 năm trở lên, có độ tuổi từ 50 đến 70 tuổi.
• Địa điểm nghiên cứu: Trạm Y tế xã Tam Hưng, huyện Thanh Oai, Thành phố Hà Nội.
• Thời gian theo dõi can thiệp: 6 tháng can thiệp bổ sung sản phẩm bột đậu nành tăng cường canxi và vitamin D.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trên thế giới

Tác giả đã tổng hợp các nghiên cứu dịch tễ, sinh học phân tử và thử nghiệm lâm sàng trên thế giới:

• Dịch tễ và gãy xương: Melton và cộng sự ghi nhận loãng xương liên quan tới trên 90% các trường hợp gãy xương đốt sống và xương đùi ở phụ nữ da trắng từ 65 - 84 tuổi. Stone K.L. chỉ ra gãy xương không chỉ xuất hiện ở người có T-score < -2,5. Kanis J.A. và cộng sự qua phân tích gộp chứng minh tiền sử bố mẹ gãy cổ xương đùi làm tăng nguy cơ gãy xương ở con từ 50% đến 127% (RR = 1,63). Feskanich D. (2002) nghiên cứu trên 61.000 phụ nữ ghi nhận việc đi bộ ít nhất 4 giờ/tuần giảm 40% nguy cơ gãy cổ xương đùi.
• Hiệu quả của Canxi và Vitamin D: Cauley và cộng sự (2008) theo dõi 36.795 phụ nữ mãn kinh trong 7 năm, ghi nhận nồng độ 25(OH)D thấp làm tăng nguy cơ gãy cổ xương đùi. Reid và cộng sự (2006) thử nghiệm trên 1.471 phụ nữ dùng 1000 mg canxi và 800 IU vitamin D/ngày trong 5 năm, kết quả giảm 40% nguy cơ gãy xương, tăng mật độ xương 1,8% tại cột sống và 1,6% tại cổ xương đùi. Laurie Barclay (2013) trên 159 phụ nữ mãn kinh chỉ ra dùng canxi 1200 mg/ngày phối hợp vitamin D làm giảm nồng độ CTX, P1NP, PTH sau 6 tháng, trong khi dùng vitamin D 400 IU đơn thuần không tạo ra thay đổi có ý nghĩa. Bess Dawson-Hughes nghiên cứu trên 301 phụ nữ mãn kinh cho thấy bổ sung 500 mg canxi carbonate và 800 IU vitamin D trong 2 năm cải thiện rõ rệt mật độ xương ở nhóm có khẩu phần canxi ban đầu thấp (< 400 mg/ngày) và mãn kinh > 5 năm.
• Isoflavone đậu nành: Morabito (2002) tại Ý thử nghiệm trên 90 phụ nữ, ghi nhận phytoestrogen (54 mg isoflavones/ngày) sau 12 tháng làm tăng 3,6% mật độ xương cổ xương đùi so với mức tăng 2,4% của liệu pháp hormone thay thế (HRT) và giảm 0,7% ở nhóm chứng. Charlotte Atkinson và cộng sự (Anh) trên 177 phụ nữ ghi nhận isoflavone làm tăng nồng độ dấu ấn tạo xương (BSP, P1NP) sau 12 tháng. Anne M. Kenny và cộng sự (2009) ghi nhận mối tương quan nghịch giữa protein đậu nành/isoflavone với dấu ấn chu chuyển xương.
• Dấu ấn chu chuyển xương: Marlena và cộng sự (2010) tại Indonesia và Philippines chứng minh sữa công thức bổ sung 400 IU vitamin D và 1200 mg canxi/ngày làm giảm 40% CTX và giảm 30 - 35% Osteocalcin sau 4 tháng. Michelle Floter và cộng sự (2011) hồi cứu 39 nghiên cứu so sánh giữa siêu âm định lượng (QUS) và DXA, cho thấy QUS có độ nhạy 79% - 93% và độ đặc hiệu 28% - 90%.

Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, các công trình dịch tễ học và mật độ xương trước đó bao gồm:

• Trần Thị Tô Châu và cộng sự (2002): Đo mật độ xương gót chân bằng siêu âm trên 650 phụ nữ mãn kinh tại Hà Nội, ghi nhận tỷ lệ loãng xương ở nhóm mãn kinh 5 - 10 năm là 39,6%.
• Vũ Thị Thu Hiền và cộng sự (2005): Khảo sát 2.332 phụ nữ tại Hà Nội bằng máy siêu âm CM-100 (ELK Corporation), xác định tốc độ truyền âm (SOS) đỉnh ở độ tuổi 20 - 44 tuổi là 1.518 ± 35 m/s; chọn ngưỡng T-score ≤ -1,8 cho tỷ lệ loãng xương chung là 15,4% và nhóm 50 - 69 tuổi là 38,9%.
• Đặng Hồng Hoa và cộng sự (2008): Đo DXA tại Hà Nội trên phụ nữ 20 - 84 tuổi, tỷ lệ loãng xương là 24,6%, tương quan nghịch giữa tuổi, thời gian mãn kinh với mật độ xương (r = 0,54 và 0,51).
• Nguyễn Thị Huyền Trang và cộng sự (2009): Siêu âm gót chân ở phụ nữ > 60 tuổi tại Huế ghi nhận tỷ lệ loãng xương là 50,5%.
• Nguyễn Thị Thanh Hương và cộng sự (2010): Tỷ lệ thiếu vitamin D ở phụ nữ miền Bắc là 30% (ngưỡng 25(OH)D < 20 ng/mL) và trên 80% (ngưỡng < 30 ng/mL); tỷ lệ loãng xương cổ xương đùi ở phụ nữ trên 50 tuổi là 25,6%.
• Hồ Phạm Thục Lan và cộng sự (2011): Đo DXA tại TP. Hồ Chí Minh ước tính tỷ lệ loãng xương ở phụ nữ trên 50 tuổi là 30%.
• Laillou và cộng sự (2013): Khẩu phần canxi qua bữa ăn ở phụ nữ nông thôn chỉ đạt 396,85 mg/ngày.
• Phạm Thị Mai, Vũ Thị Thanh Thủy: Ghi nhận chiều cao ≤ 145 cm là yếu tố nguy cơ giảm mật độ xương.

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết

Các nghiên cứu trong nước trước đây chủ yếu dừng lại ở mô tả cắt ngang, dịch tễ học mật độ xương hoặc canxi khẩu phần. Các thử nghiệm can thiệp điều trị phần lớn diễn ra quy mô nhỏ tại bệnh viện. Luận án chọn giải quyết khoảng trống về việc triển khai can thiệp dinh dưỡng bổ sung sữa đậu nành tăng cường canxi và vitamin D ngay tại cộng đồng nông thôn, đồng thời tiên phong sử dụng bộ đôi dấu ấn sinh học chu chuyển xương (Beta-CTX và Osteocalcin) để định lượng đáp ứng điều trị sớm sau 6 tháng.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung khái niệm

• Mật độ xương (BMD) và Chất lượng xương: BMD là mật độ khoáng chất trên diện tích ($g/cm^2$) hoặc thể tích ($g/cm^3$). Sức bền xương là sự kết hợp giữa mật độ chất khoáng và chất lượng xương (vi cấu trúc, chu chuyển xương, khoáng hóa).
• Chu chuyển xương (Bone Remodeling): Diễn ra liên tục gồm 3 giai đoạn:
  1. Hủy xương (Bone Resorption): Hủy cốt bào được hoạt hóa thông qua thụ thể RANKL (Receptor Activator of NF-Kappa B Ligand), tiết enzyme phosphatase acid và acid thủy phân phá hủy chất khoáng và collagen.
  2. Chuyển đổi (Reversal): Hốc xương được dọn dẹp bởi các tế bào đơn nhân và biệt hóa thành tạo cốt bào.
  3. Tạo xương (Bone Formation): Dưới tác động của osteopontin, tạo cốt bào tổng hợp khung protein (collagen và non-collagen), sau đó khoáng hóa thành xương mới trong khoảng 3 - 4 tháng.
• Dấu ấn chu chuyển xương:
  • Dấu ấn hủy xương: Beta-CTX (Beta-CrossLaps - liên kết ngang C-terminal telopeptide của collagen type 1) trong máu, đo bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang/phóng xạ.
  • Dấu ấn tạo xương: N-MID Osteocalcin (OC - protein 49 acid amin tổng hợp bởi tạo cốt bào, dạng phân nhánh 43 acid amin bền vững trong máu).
  • Độ thay đổi tối thiểu có ý nghĩa (Least Significant Change - LSC): Mức thay đổi nồng độ dấu ấn $\ge 20%$ (hoặc giảm $> 35 - 55%$ với CTX và $> 20 - 40%$ với Osteocalcin) phản ánh can thiệp có hiệu quả sinh học thực sự.
• Cơ chế tác động của dinh dưỡng: Isoflavone trong đậu nành (chủ yếu là genistein và daidzein) hoạt động như phytoestrogen, gắn chọn lọc lên thụ thể ER-$\beta$, kích thích OPG (Osteoprotegerin) ức chế RANKL, giảm IL-6, đồng thời tăng hoạt tính tạo cốt bào và tăng hiệu quả hấp thu canxi của $1,25(OH)_2D$ tại ruột.

Phương pháp nghiên cứu

Luận án kết hợp 2 thiết kế nghiên cứu dịch tễ học và can thiệp y sinh:

1. Giai đoạn 1 - Nghiên cứu mô tả cắt ngang: Khảo sát trên toàn bộ phụ nữ mãn kinh $\ge 5$ năm, tuổi từ 50 - 70 tại xã Tam Hưng, huyện Thanh Oai, Hà Nội.
   • Đánh giá mật độ xương: Đo tốc độ truyền âm (SOS, m/s) tại xương gót chân bằng máy siêu âm định lượng (QUS). Tính chỉ số T-score theo quần thể tham chiếu.
   • Khảo sát khẩu phần dinh dưỡng: Dùng bộ câu hỏi tần suất thức ăn bán định lượng (SQFFQ - SemiQuantitative Food Frequency Questionnaire) để ước tính lượng canxi hàng ngày.
   • Khảo sát các yếu tố lâm sàng và lối sống: Tuổi, chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể (BMI), số lần sinh con, tuổi bắt đầu mãn kinh, thời gian mãn kinh, thời gian tiếp xúc ánh sáng mặt trời, nghề nghiệp, tiền sử dùng thuốc và thói quen sinh hoạt (rượu bia, thuốc lá).
2. Giai đoạn 2 - Nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng:
   • Quy mô và phân nhóm: Chia đối tượng thành 2 phân nhóm sử dụng hai công thức sản phẩm can thiệp ký hiệu PN1 và PN2 trong thời gian 6 tháng.
   • Sản phẩm can thiệp: Bột sữa đậu nành được tăng cường vi chất canxi và vitamin D. Kiểm soát việc cấp phát, giám sát tuân thủ và ghi nhận các tác dụng không mong muốn định kỳ.
   • Xét nghiệm y sinh học (trước và sau 6 tháng can thiệp):
     • Định lượng nồng độ Beta-CTX huyết thanh (đánh giá hủy xương).
     • Định lượng nồng độ N-MID Osteocalcin huyết thanh (đánh giá tạo xương).
     • Định lượng nồng độ 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] huyết thanh.
     • Định lượng nồng độ Estradiol ($E_2$) huyết thanh.
3. Phân tích và xử lý số liệu: Dữ liệu được làm sạch và phân tích bằng các thuật toán thống kê y học: phân tích tương quan tuyến tính, so sánh trung bình (trước - sau can thiệp và giữa các nhóm), kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$), phân tích hồi quy đa biến nhằm xác định các yếu tố nguy cơ độc lập của loãng xương.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 cung cấp hệ thống lý thuyết toàn diện gồm 6 phân mục chính:

• Định nghĩa mô học xương (80% xương đặc, 20% xương xốp), khái niệm mật độ xương và các phương pháp đo (DXA, QUS, HRQCT).
• Chu chuyển xương và hoạt động của các đơn vị chu chuyển xương; vai trò của thụ thể RANKL, enzyme phân giải và cơ chế khoáng hóa; chi tiết cấu trúc hóa sinh của các dấu ấn hủy xương (CTX, NTX, DPD) và tạo xương (Osteocalcin, BSAP, P1NP); tiêu chuẩn thay đổi tối thiểu có ý nghĩa (LSC).
• Quá trình mãn kinh, phân loại các thời kỳ sinh sản theo tiêu chuẩn Hoa Kỳ, tuổi mãn kinh trung bình tại Việt Nam ($47 \pm 4$ tuổi); cơ chế mất estrogen dẫn đến mất cân bằng hủy - tạo xương (tốc độ mất xương 5 - 10%/năm trong 5 - 7 năm đầu sau mãn kinh).
• Phân tích dịch tễ học loãng xương và gãy xương trên thế giới và tại Việt Nam.
• Hệ thống hóa các yếu tố nguy cơ không thay đổi được (chủng tộc, giới tính, di truyền, tuổi cao, tuổi mãn kinh, số lần sinh) và yếu tố thay đổi được (dinh dưỡng canxi - vitamin D, chiều cao $\le 145$ cm, thể trạng nhẹ cân BMI $< 18,5$, ít vận động, lạm dụng rượu $\ge 3$ đơn vị/ngày, hút thuốc lá, bệnh lý nội khoa mạn tính).
• Tổng quan các nhóm thuốc điều trị loãng xương (Bisphosphonates, HRT, Calcitonin, PTH/Teriparatide, Strontium ranelate, Denosumab), cơ chế tác động của Canxi, Vitamin D (D2 tổng hợp từ nấm men Saccharomyces cerevisiae và D3 từ ánh nắng/thực vật) và Isoflavone trong đậu nành (Genistein, Daidzein).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết quy trình triển khai nghiên cứu tại trạm Y tế xã Tam Hưng, huyện Thanh Oai, Hà Nội:

• Tiêu chuẩn chọn mẫu: Phụ nữ mãn kinh $\ge 5$ năm, tuổi 50 - 70, tự nguyện tham gia và có khả năng tuân thủ theo dõi 6 tháng.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Đối tượng mắc các bệnh lý mạn tính ảnh hưởng nghiêm trọng đến chuyển hóa xương (cường cận giáp, suy thận mạn, ung thư...), đang sử dụng thuốc ảnh hưởng đến chu chuyển xương (corticosteroid kéo dài, bisphosphonate, HRT) hoặc không dung nạp sản phẩm.
• Đặc điểm sản phẩm can thiệp: Bột đậu nành PN1 và PN2 với thành phần dinh dưỡng, liều lượng sử dụng hàng ngày được tính toán cung cấp đủ canxi nguyên tố và vitamin D theo khuyến nghị.
• Quy trình kiểm soát tuân thủ: Giao nhận sản phẩm định kỳ, giám sát uống, thu hồi bao bì rỗng, phiếu theo dõi tác dụng phụ.
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được thông qua hội đồng đạo đức y sinh học, các đối tượng được giải thích rõ ràng và ký cam kết đồng thuận.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu thực nghiệm thông qua hệ thống bảng biểu:

• Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Thống kê phân bố độ tuổi, chiều cao, cân nặng, chỉ số BMI, số con đẻ, trình độ học vấn, nghề nghiệp, thời gian tiếp xúc ánh nắng mặt trời và thói quen sinh hoạt.
• Tốc độ truyền âm (SOS) và tỷ lệ loãng xương: Xác định giá trị SOS trung bình tại xương gót chân và tỷ lệ đối tượng bị giảm mật độ xương/loãng xương dựa trên T-score siêu âm.
• Phân tích các yếu tố liên quan: Tương quan nghịch có ý nghĩa giữa tuổi, thời gian mãn kinh với chỉ số SOS; mối liên quan giữa chiều cao thấp, BMI thấp, khẩu phần canxi thấp, thời gian tiếp xúc ánh nắng ít với nguy cơ loãng xương; kết quả phân tích hồi quy đa biến xác định các yếu tố nguy cơ độc lập.
• Biến thiên các dấu ấn sinh học sau 6 tháng can thiệp:
  • Nồng độ 25(OH)D huyết thanh tăng lên rõ rệt, làm giảm tỷ lệ thiếu vitamin D ở cả 2 phân nhóm.
  • Nồng độ dấu ấn hủy xương Beta-CTX huyết thanh giảm có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp.
  • Nồng độ dấu ấn tạo xương N-MID Osteocalcin huyết thanh biến đổi tích cực theo hướng điều hòa chu chuyển xương.
  • Nồng độ Estradiol huyết thanh được theo dõi để đánh giá ảnh hưởng nội tiết.
  • Đánh giá sự chấp thuận của đối tượng và tỷ lệ tác dụng phụ (không ghi nhận biến cố nghiêm trọng).

Nhóm chỉ tiêu	Thông số đánh giá	Phương pháp / Công cụ	Thời điểm theo dõi
Mật độ & Chất lượng xương	Tốc độ truyền âm (SOS), T-score	Siêu âm định lượng gót chân (QUS)	Cắt ngang ban đầu
Dinh dưỡng & Lối sống	Khẩu phần Canxi (mg/ngày)	Bán định lượng SQFFQ	Ban đầu
Dấu ấn hủy xương	Nồng độ Beta-CTX huyết thanh	Miễn dịch hóa phát quang / phóng xạ	Trước và sau 6 tháng
Dấu ấn tạo xương	Nồng độ N-MID Osteocalcin	Miễn dịch hóa phát quang / phóng xạ	Trước và sau 6 tháng
Nội môi & Nội tiết	25(OH)D, Estradiol huyết thanh	Định lượng hóa sinh miễn dịch	Trước và sau 6 tháng

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung biện luận sâu sắc các kết quả nghiên cứu trong tương quan với y văn trong nước và quốc tế:

• Biện luận về độ tin cậy và tính khả thi của kỹ thuật siêu âm định lượng (QUS) tại cộng đồng so với tiêu chuẩn vàng DXA.
• Phân tích cơ chế bệnh sinh của các yếu tố nguy cơ: tuổi tác làm suy giảm chức năng tạo cốt bào; thiếu hụt estrogen sau mãn kinh làm mất ức chế RANKL dẫn đến hủy xương gia tăng; khẩu phần ăn nghèo canxi dẫn đến cường cận giáp thứ phát gây huy động canxi từ xương.
• So sánh hiệu quả can thiệp dinh dưỡng dạng bột đậu nành giàu canxi - vitamin D của luận án với các thử nghiệm quốc tế (như thử nghiệm Anlene của Marlena 2010, nghiên cứu của Laurie Barclay 2013, nghiên cứu Isoflavone của Morabito 2002).
• Biện luận về tính nhạy của các dấu ấn Beta-CTX và Osteocalcin trong việc theo dõi đáp ứng điều trị ngắn hạn (6 tháng) mà phương pháp đo mật độ khoáng DXA không thể hiện rõ.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về lý luận và khoa học

1. Cung cấp dữ liệu dịch tễ y học thực địa có hệ thống về mật độ xương (đo bằng QUS), thực trạng thiếu hụt canxi khẩu phần và tỷ lệ thiếu hụt vitamin D ở nhóm phụ nữ nông thôn sau mãn kinh $\ge 5$ năm tại miền Bắc Việt Nam.
2. Chứng minh trên thực nghiệm lâm sàng giá trị ứng dụng của các dấu ấn sinh học chu chuyển xương (Beta-CTX và N-MID Osteocalcin) trong việc đánh giá sớm hiệu quả của các giải pháp can thiệp dinh dưỡng tại cộng đồng sau 6 tháng.
3. Làm sáng tỏ vai trò phối hợp giữa dinh dưỡng giàu canxi, vitamin D và isoflavone trong sữa đậu nành đối với việc điều hòa cân bằng chu chuyển xương (giảm tốc độ hủy xương, duy trì hoạt tính tạo xương).

Đóng góp về thực tiễn và giải pháp đề xuất

1. Xây dựng và kiểm chứng tính khả thi của mô hình can thiệp dinh dưỡng dựa vào cộng đồng: sử dụng sản phẩm bột đậu nành tăng cường canxi và vitamin D với chi phí hợp lý, dễ chấp nhận, phù hợp với thói quen và điều kiện kinh tế của người dân nông thôn.
2. Khẳng định quy trình sàng lọc loãng xương bằng siêu âm định lượng gót chân (QUS) là giải pháp thực địa phù hợp tại tuyến y tế cơ sở nơi chưa có điều kiện trang bị máy DXA.
3. Kiến nghị: Cần tăng cường truyền thông giáo dục dinh dưỡng tại cộng đồng, khuyến khích phụ nữ sau mãn kinh tăng cường thời gian tiếp xúc ánh nắng mặt trời hợp lý, bổ sung thực phẩm giàu canxi và sử dụng các sản phẩm từ đậu nành tăng cường vi chất để dự phòng loãng xương từ sớm.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế về phương pháp đo mật độ xương: Kỹ thuật siêu âm định lượng (QUS) vị trí gót chân chỉ phản ánh gián tiếp chất lượng xương qua tốc độ truyền âm (SOS) và chịu ảnh hưởng nhất định của phần mềm xung quanh, không đo lường trực tiếp mật độ khoáng diện tích ($g/cm^2$) tại các vị trí nguy cơ gãy cao (cột sống thắt lưng, cổ xương đùi) như phương pháp DXA.
• Thời gian can thiệp: Thời gian can thiệp 6 tháng là tối ưu để đánh giá sự biến thiên của các dấu ấn sinh học chu chuyển xương và nồng độ vitamin D huyết thanh, nhưng chưa đủ dài để đánh giá sự thay đổi có ý nghĩa thống kê của mật độ khoáng xương trên hình ảnh học cũng như tỷ lệ biến cố gãy xương thực tế.
• Phạm vi địa bàn: Nghiên cứu được tiến hành trên quần thể phụ nữ tại một xã nông thôn (xã Tam Hưng, huyện Thanh Oai, Hà Nội), do đó cần thận trọng khi ngoại suy số liệu cho các quần thể có đặc điểm kinh tế, xã hội và thói quen dinh dưỡng khác biệt.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Cần tiến hành các thử nghiệm can thiệp đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn, kéo dài thời gian theo dõi từ 1 đến 2 năm kết hợp đo mật độ xương bằng DXA song song với xét nghiệm dấu ấn chu chuyển xương để đánh giá toàn diện hiệu quả phòng ngừa gãy xương.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao cho nhiều nhóm đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Nội Xương Khớp, Lão khoa và Nội tiết: Tham khảo phác đồ phối hợp can thiệp dinh dưỡng bổ trợ, cơ chế phân tử của chu chuyển xương và phương pháp ứng dụng dấu ấn sinh học Beta-CTX, Osteocalcin trong giám sát điều trị.
• Cán bộ Y tế dự phòng và Chuyên gia Dinh dưỡng: Tham khảo mô hình can thiệp cộng đồng, kỹ thuật sử dụng bộ câu hỏi SQFFQ đánh giá khẩu phần canxi và xây dựng các sản phẩm thực phẩm bổ sung vi chất phù hợp với người cao tuổi nông thôn.
• Nghiên cứu sinh, Học viên Sau đại học ngành Y - Dược: Cung cấp khung thiết kế nghiên cứu kết hợp giữa điều tra dịch tễ học cắt ngang và thử nghiệm can thiệp lâm sàng có đối chứng tại thực địa.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao luận án lựa chọn phương pháp siêu âm định lượng (QUS) thay vì chụp DXA để khảo sát tại cộng đồng?

Mặc dù DXA là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán loãng xương theo WHO, máy DXA có chi phí đắt đỏ, cồng kềnh và chỉ tập trung tại các bệnh viện tuyến trung ương. Phương pháp siêu âm định lượng (QUS) gót chân không sử dụng tia xạ, máy móc gọn nhẹ, chi phí thấp, thao tác nhanh, có độ nhạy từ 79% đến 93% nên rất phù hợp để điều tra và sàng lọc loãng xương diện rộng tại cộng đồng nông thôn.

2. Ưu điểm nổi bật của việc định lượng dấu ấn chu chuyển xương (Beta-CTX, Osteocalcin) so với đo mật độ xương là gì?

Mật độ khoáng xương (BMD) thay đổi rất chậm, thông thường cần từ 1 - 2 năm mới ghi nhận được sự thay đổi có ý nghĩa thống kê trên máy đo. Trong khi đó, các dấu ấn chu chuyển xương trong máu phản ánh tức thì tốc độ chuyển hóa xương ở mức độ phân tử, cho phép đánh giá chính xác đáp ứng sinh học của các biện pháp can thiệp chỉ sau 3 - 6 tháng.

3. Thành phần isoflavone trong đậu nành tác động lên hệ xương theo cơ chế sinh học nào?

Isoflavone đậu nành (chủ yếu là Genistein và Daidzein) có cấu trúc tương tự $17\beta$-estradiol, gắn chọn lọc lên thụ thể ER-$\beta$. Genistein kích thích tạo cốt bào tiết Osteoprotegerin (OPG) để ức chế yếu tố RANKL và ức chế các cytokine gây viêm (IL-6), từ đó giảm hoạt tính hủy cốt bào. Daidzein thúc đẩy hoạt tính tổng hợp collagen và khoáng hóa của tạo cốt bào, đồng thời hỗ trợ vitamin D tăng cường hấp thu canxi qua niêm mạc ruột.

4. Nhu cầu canxi và vitamin D khuyến nghị cho phụ nữ sau mãn kinh tại Việt Nam là bao nhiêu và thực tế đạt được thế nào?

Theo khuyến nghị, phụ nữ sau mãn kinh cần từ 1000 - 1200 mg canxi nguyên tố/ngày và 800 IU vitamin D/ngày. Tuy nhiên trên thực tế, khẩu phần canxi qua bữa ăn hàng ngày của phụ nữ nông thôn Việt Nam chỉ đạt khoảng 345 - 396,85 mg/ngày (dưới 50% nhu cầu) và tỷ lệ thiếu hụt vitamin D trong cộng đồng dao động từ 40% đến 60%.

5. Khái niệm "Độ thay đổi tối thiểu có ý nghĩa" (LSC) trong xét nghiệm dấu ấn chu chuyển xương được quy định ra sao?

Do nồng độ các dấu ấn sinh học có dao động sinh học tự nhiên và sai số xét nghiệm, LSC là ngưỡng biến thiên tối thiểu để khẳng định can thiệp thực sự có hiệu quả lâm sàng chứ không phải do sai số ngẫu nhiên. Hầu hết các khuyến cáo quốc tế quy định LSC đạt được khi nồng độ dấu ấn thay đổi $\ge 20%$ so với trước can thiệp (cụ thể đối với thuốc chống hủy xương, CTX huyết thanh cần giảm $> 35 - 55%$ và Osteocalcin giảm $> 20 - 40%$).

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của NCS. Hoàng Văn Dũng là công trình nghiên cứu y học thực chứng hoàn chỉnh, giải quyết đồng thời hai vấn đề dịch tễ học mật độ xương và thử nghiệm can thiệp dinh dưỡng tại cộng đồng nông thôn. Công trình đã khẳng định giá trị ứng dụng sớm của các dấu ấn chu chuyển xương (Beta-CTX, Osteocalcin) trong việc theo dõi đáp ứng điều trị sau 6 tháng. Kết quả nghiên cứu chứng minh tính khả thi và hiệu quả sinh học rõ rệt của giải pháp bổ sung bột sữa đậu nành tăng cường canxi và vitamin D, mở ra hướng dự phòng loãng xương kinh tế và thiết thực cho phụ nữ sau mãn kinh tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Mật độ xương, loãng xương và các yếu tố nguy cơ loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh 1. Khái niệm mật độ xương và loãng xương 1. Khái niệm mật độ xương và một số phương pháp đo mật độ xương Mô xương có cấu trúc gồm 2 thành phần cơ bản là tế bào xương và chất nền xương.

Mô xương bao gồm xương đặc (chiếm 80%) và xương xốp (chiếm 20%). Mật độ xương là mật độ chất khoáng trong mô xương tính trên một đơn vị diện tích (cm2) hoặc thể tích cm3. Phương pháp đo mật độ xương: Có nhiều phương pháp đánh giá mật độ xương (MĐX): + Phương pháp hấp thu tia X năng lượng kép (DXA - Dual Xray Absorbtion). Nguyên lý: sử dụng hai nguồn photon có năng lượng khác nhau, hệ số hấp thụ của xương và mô mềm khác nhau cho phép đánh giá chính xác khối lượng xương.

Nguồn photon phát xạ là tia X cho phép thời gian thăm dò ngắn (5 - 7 phút), mức độ chính xác cao. Phương pháp đo này cho biết mật độ chất khoáng trong mô xương trên đơn vị diện tích (g/cm 2), không phân biệt được xương đặc và xương xốp, đo được tại nhiều vị trí, trong đó có những vị trí có nguy cơ cao như cột sống thắt lưng, cổ xương đùi. Hiện tại phương pháp này được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương theo tổ chức y tế thế giới. Tuy nhiên, giá thành chi phí còn cao, phân bố máy đo chỉ tập trung tại các bệnh viện lớn, chưa đáp ứng được nhu cầu của cộng đồng.

+ Chụp cắt lớp vi tính định lượng độ phân giải cao (High Resolution Quantitative Computed Tomography - HRQTC): cho biết mật độ chất khoáng thực sự (g/cm3), có khả năng phân biệt xương vỏ và xương xốp, đặc biệt là 4 đánh giá được diện tích các lỗ hổng trong xương vỏ, có giá trị tiên lượng gãy xương, tuy nhiên giá thành còn rất cao và chưa phổ biến trong thực hành lâm sàng. + Đo mật độ xương bằng phương pháp siêu âm định lượng (QUS - Quantitative Ultrasounds): - Nguyên lý: Thiết bị đo có hai đầu, một đầu phát chùm sóng siêu âm tần số thấp qua vị trí đo (xương gót, xương bánh chè hoặc xương cẳng tay) và một đầu thu nhận tín hiệu sóng, từ đó tính ra thời gian sóng siêu âm đi qua một tổ chức xác định để phản ánh chất lượng xương. Mật độ xương được phản ánh gián tiếp thông qua tốc độ truyền âm (tốc độ truyền xung tính theo m/giây: SOS - Speed of Sound) hoặc thông qua chỉ số hấp thụ sóng siêu âm dải rộng tính theo đơn vị db/MHz (BUA - Broadband - Ultrasound Attennuation). Ở mô xương bình thường, xung siêu âm truyền qua mô xương có thời gian ngắn, tốc độ truyền xung nhanh, ở bệnh nhân loãng xương thời gian truyền xung siêu âm dài hơn, tốc độ truyền xung chậm hơn và biên độ nhận xung bên đối diện sẽ thấp hơn ,.

- Ưu, nhược điểm: Không liên quan tới tia xạ, chi phí thấp, thể tích máy gọn do đó QUS có giá trị trong các nghiên cứu điều tra sàng lọc loãng xương, dễ thực hiện trên cộng đồng. Tuy nhiên, độ chính xác bị ảnh hưởng bởi phần mềm bao quanh, tính ổn định của kết quả còn đang tiếp tục được nghiên cứu. Hạn chế của phương pháp đo này là chỉ cho biết tốc độ truyền xung (SOS) và/hoặc sự suy giảm hấp thụ xung dải rộng (BUA), không chỉ ra trực tiếp mật độ xương cụ thể tính theo g/cm2. - Kết quả đo phản ánh trực tiếp chỉ số chất lượng xương (BQI - Bone Quality Index), từ các chỉ số này so sánh với kết quả của quần thể tham chiếu trên máy đo (quần thể người trẻ, khoẻ mạnh có chỉ số chất lượng xương đỉnh cao nhất đại diện cho một sắc dân) sẽ tính ra được chỉ số T (T-Score) ,.

5 - Ngưỡng chẩn đoán loãng xương dựa vào T-Score là ≤ -2,5 lần độ lệch chuẩn (SD) so với người trẻ khoẻ mạnh của quần thể tham chiếu (Theo WHO - 1994). Tuy nhiên ngưỡng này được áp dụng cho phương pháp đo mật độ xương bằng DXA, đối với phương pháp siêu âm (QUS) ngưỡng áp dụng chẩn đoán loãng xương còn đang là vấn đề đặt ra để xây dựng các khuyến cáo áp dụng đối với từng thiết bị đo lường cũng như chủng tộc. Theo kết quả nghiên cứu tổng quan hệ thống cuả nhóm tác giả Michelle Floter và cộng sự năm 2011 hồi cứu từ năm 2000 - 2010 trên 39 nghiên cứu so sánh giữa QUS và DXA đã được công bố trên các tạp chí cho thấy: Nếu sử dụng DXA là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán loãng xương thì QUS có độ nhạy dao động từ 79% đến 93%, độ đặc hiệu từ 28% đến 90%. Tuy nhiên, vấn đề đặt ra là ngưỡng chẩn đoán loãng xương cho DXA là T-Score ≤ -2,5, còn trong các nghiên cứu với QUS thì ngưỡng chẩn đoán được các tác giả xác định với ngưỡng dao động khác nhau từ -1,51 đến -3,65 phụ thuộc vào tuổi, giới, sắc tộc, quần thể tham chiếu và vị trí so sánh với DXA (Cổ xương đùi hay cột sống thắt lưng).

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Thu Hiền và cộng sự nghiên cứu tỉ lệ loãng xương bằng phương pháp siêu âm định lượng trên 2.332 phụ nữ > 20 tuổi tại Hà Nội công bố năm 2005 cho thấy: chỉ số chất lượng xương thông qua tốc độ truyền âm (SOS) trung bình là 1.518 ± 35 m/s, giá trị đỉnh của tốc độ truyền âm (Peak speed-of-sound) ở những đối tượng có độ tuổi từ 20 - 44 tuổi là 1. Tác giả chọn ngưỡng chẩn đoán loãng xương là T- Score ≤ -1,8 dựa theo khuyến cáo của máy đo (CM-100; ELK Corporation, Tokyo, Japan) tỉ lệ loãng xương chung là 15,4%, tỉ lệ loãng xương ở nhóm tuổi 50 - 69 tuổi là 38,9%. Định nghĩa loãng xương Theo định nghĩa của Viện Y tế Mỹ (2001) loãng xương là một hội chứng với đặc điểm sức bền của xương bị suy giảm dẫn đến gia tăng nguy cơ gãy xương. Sức bền của xương phản ánh sự kết hợp của mật độ chất khoáng 6 trong xương và chất lượng xương.

Chất lượng xương là tổng hợp những yếu tố liên quan đến cấu trúc của xương, chu chuyển chất khoáng trong xương, độ khoáng hóa và các đặc điểm của chất tạo keo. Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO 1994) dựa vào chỉ số T-Scoređo bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA - Dual Xray Absorbtion) tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi : + Bình thường: T-Score ≥ -1,0. + Giảm mật độ xương: -2,5 < T-Score < -1,0. + Loãng xương: T-Score ≤ - 2,5.

Cơ chế loãng xương nguyên phát Loãng xương phụ thuộc vào hai yếu tố: khối lượng xương đỉnh và tốc độ mất xương sau khi đạt khối lượng xương đỉnh. * Khối lượng xương đỉnh (Peak bone Mass - PBM) Khối lượng xương đỉnhlà khối lượng xương đạt được tại thời điểm trưởng thành của khung xương. Thường tốc độ hình thành xương cao ở xung quanh tuổi dậy thì, đạt đỉnh ở tuổi 30. Tuy nhiên thời điểm đạt được PBM khác nhau giữa nam và nữ, giữa các chủng tộc.

Nữ đạt PBM sớm hơn so với nam từ 3 - 5 năm. Hai yếu tố quan trọng làm tăng khối lượng xương đỉnh là yếu tố di truyền và yếu tố dinh dưỡng. PBM càng cao thì nguy cơ loãng xương sau này càng thấp. Khối lượng xương đỉnh phụ thuộc nhiều vào yếu tố: yếu tố không thay đổi được (di truyền, chủng tộc, giới tính) và yếu tố có thể thay đổi được (dinh dưỡng, lối sống.

Từ đó, có thể tác động sớm tới khối lượng xương đỉnh để giảm tốc độ mất xương và loãng xương sau này ,. * Tốc độ mất xương sau khi đạt khối lượng xương đỉnh Sau khi đạt mật độ xương đỉnh thì xương bắt đầu mất theo thời gian. Tốc độ mất xương trung bình là 1 - 1,5%/năm, tuy nhiên khoảng thời gian 5 - 7 năm xung quanh thời gian mãn kinh tốc độ mất xương là 10,5%/năm ở cột sống, 5,3% ở cổ xương đùi. 7 Tốc độ mất xương được phản ánh qua tốc độ chu chuyển xương.

Dưới ảnh hưởng của nhiều yếu tố toàn thân và tại chỗ như: yếu tố di truyền, tuổi cao, tình trạng mãn kinh (thiếu hụt estrogen), ít hoạt động thể lực, thiếu vitamin D và canxi, sử dụng thuốc glucocorticoid, hay mắc một số bệnh (cường cận giáp.) làm tăng số lượng đơn vị chu chuyển xương trên bề mặt các bè xương, tăng tốc độ chu chuyển xương, mất cân bằng giữa hủy xương và tạo xương (hủy xương tăng lên), từ đó làm tăng tốc độ mất xương, giảm khối lượng xương (BMD) dẫn đến loãng xương và tăng tổn thương vi cấu trúc xương (tăng nguy cơ gãy xương). Chu chuyển xương 1. Khái niệm chu chuyển xương Xương là một mô sống, liên tục có chuyển hóa (metabolism) và đổi mới (remodeling). Sự chuyển hóa và đổi mới liên tục diễn ra trong suốt cả đời người.

Sự chuyển hóa và đổi mới như vậy gọi là chu chuyển xương. Một chu kỳ chu chuyển xương gồm 3 giai đoạn: giai đoạn hủy xương (resorption), giai đoạn chuyển đổi (reversal) và giai đoạn tạo xương mới (formation) , , , , (Hình 1. Chu chuyển xương Hủy xương Chuyển đổi Tạo xương mới Hình 1. Đơn vị chu chuyển xương * Nguồn: HillelN.R,Uptodate 2010 [48] 8 Dưới sự hoạt hóa của nhiều yếu tố toàn thân và tại chỗ thúc đẩy hủy cốt bào hoạt động, di chuyển đến sát bề mặt các bè xương và phần trong xương vỏ, nơi xương bị hư hỏng vi cấu trúc.

Nhờ vào sự tương tác giữa yếu tố RANKL (Receptor Activator of NF-Kappa B Ligand - yếu tố biệt hóa hủy cốt bào) và receptor của RANKL trên bề mặt hủy cốt bào đã kích thích hủy cốt bào biến đổi hình thái, đồng thời tiết ra các enzyme phân hủy (phosphatase acid, hydrolytic acid) để phân giải các chất khoáng trong xương và các đoạn collagen dẫn tới hủy xương, phá hủy cấu trúc xương đã bị hư hỏng. Khi nồng độ canxi và một số yếu tố khác tại chỗ tăng lên sẽ ức chế hủy cốt bào ngừng hủy xương để chuyển sang giai đoạn chuyển đổi. Trong giai đoạn chuyển đổi các hốc xương tạo ra do quá trình huỷ xương sẽ được lót bởi các tế bào đơn nhân, các tế bào này sẽ biệt hóa thành tạo cốt bào.