Luận văn thạc sĩ đặc điểm điện tâm đồ và kết quả chụp động mạch vành ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Luận văn thạc sĩ phân tích điện tâm đồ và chụp động mạch vành ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

• Tác giả: Hứa Thị Chinh
• Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng
• Trường học: Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Đặc Điểm Điện Tâm Đồ và Kết Quả Chụp Động Mạch Vành ở Bệnh Nhân Hội Chứng Vành Cấp
• Loại tài liệu: luận văn thạc sĩ y học
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ
• 1.2. Bệnh nguyên - bệnh sinh của hội chứng vành cấp
• 1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của HCVC
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Điện Tâm Đồ và Hội Chứng Vành Cấp ACS

Bệnh tim thiếu máu cục bộ, đặc biệt là hội chứng vành cấp (ACS), là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới. ACS bao gồm các tình trạng như đau thắt ngực không ổn định (UA), nhồi máu cơ tim cấp (AMI) có ST chênh lên (STEMI) và nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh lên (NSTEMI). Chẩn đoán ACS dựa vào triệu chứng lâm sàng, thay đổi điện tâm đồ (ECG) và xét nghiệm men tim. Điện tâm đồ đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán ban đầu và phân loại nguy cơ bệnh nhân ACS. Việc hiểu rõ các đặc điểm ECG trong ACS giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị kịp thời và phù hợp. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, mỗi năm có khoảng 7 triệu người tử vong do nhồi máu cơ tim.

1.1. Định Nghĩa và Phân Loại Hội Chứng Vành Cấp ACS

Hội chứng vành cấp (ACS) là một thuật ngữ chung bao gồm các tình trạng bệnh lý tim mạch do giảm lưu lượng máu đến cơ tim. ACS được chia thành hai nhóm chính: ACS có ST chênh lên (thường là STEMI) và ACS không có ST chênh lên (bao gồm UA và NSTEMI). Sự phân loại này rất quan trọng vì nó ảnh hưởng đến chiến lược điều trị. STEMI thường đòi hỏi can thiệp tái tưới máu khẩn cấp, trong khi UA/NSTEMI có thể được điều trị bảo tồn hoặc can thiệp tùy thuộc vào mức độ nguy cơ. Các marker tim như Troponin và CK-MB giúp phân biệt UA (không tăng men tim) với NSTEMI (tăng men tim).

1.2. Vai Trò Của Điện Tâm Đồ ECG Trong Chẩn Đoán ACS

Điện tâm đồ (ECG) là một công cụ chẩn đoán không xâm lấn, nhanh chóng và dễ tiếp cận, đóng vai trò then chốt trong chẩn đoán ban đầu ACS. ECG có thể phát hiện các dấu hiệu thiếu máu cơ tim, tổn thương cơ tim và rối loạn nhịp tim. Các thay đổi ECG đặc trưng trong ACS bao gồm ST chênh lên, ST chênh xuống, sóng T âm và block nhánh. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng ECG có thể bình thường trong một số trường hợp ACS, đặc biệt là trong giai đoạn sớm của bệnh hoặc ở bệnh nhân có bệnh mạch vành mạn tính. Do đó, việc kết hợp ECG với các thông tin lâm sàng và xét nghiệm khác là rất quan trọng.

II. Thách Thức Chẩn Đoán ACS Độ Nhạy và Độ Đặc Hiệu ECG

Mặc dù điện tâm đồ (ECG) là công cụ chẩn đoán quan trọng trong hội chứng vành cấp (ACS), nhưng nó không phải là hoàn hảo. ECG có những hạn chế về độ nhạy và độ đặc hiệu, đặc biệt trong một số trường hợp nhất định. Điều này có thể dẫn đến chẩn đoán sai hoặc chậm trễ trong điều trị. Các yếu tố như bệnh mạch vành mạn tính, block nhánh, phì đại thất trái và các rối loạn điện giải có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của ECG. Do đó, việc hiểu rõ những hạn chế này và sử dụng ECG một cách thận trọng là rất quan trọng. Theo nghiên cứu, độ nhạy của ECG trong chẩn đoán ACS dao động từ 50% đến 90%, tùy thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán và thời điểm thực hiện ECG.

2.1. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Độ Chính Xác Của ECG Trong ACS

Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của ECG trong chẩn đoán ACS. Bệnh mạch vành mạn tính có thể làm thay đổi hình ảnh ECG nền, gây khó khăn trong việc phát hiện các thay đổi mới do ACS. Block nhánh có thể che lấp các dấu hiệu thiếu máu cơ tim. Phì đại thất trái và các rối loạn điện giải cũng có thể gây ra các thay đổi ECG không đặc hiệu. Ngoài ra, thời điểm thực hiện ECG cũng rất quan trọng. ECG thực hiện quá sớm sau khi khởi phát triệu chứng có thể không phát hiện được các thay đổi đặc trưng.

2.2. Khi Nào Cần Chụp Động Mạch Vành CAG Ngay Cả Khi ECG Không Rõ Ràng

Trong một số trường hợp, ECG có thể không rõ ràng hoặc không đặc hiệu, nhưng nghi ngờ lâm sàng về ACS vẫn cao. Trong những tình huống này, cần cân nhắc chụp động mạch vành (CAG) để xác định chẩn đoán và đánh giá mức độ tổn thương mạch vành. Các trường hợp cần cân nhắc CAG bao gồm bệnh nhân có đau ngực không ổn định, men tim tăng cao, hoặc có các yếu tố nguy cơ tim mạch cao. Quyết định chụp CAG nên được đưa ra dựa trên đánh giá toàn diện về lâm sàng, ECG và các xét nghiệm khác.

III. Cách Đọc Điện Tâm Đồ ECG Để Phát Hiện Dấu Hiệu Của ACS

Đọc điện tâm đồ (ECG) một cách hệ thống và cẩn thận là rất quan trọng để phát hiện các dấu hiệu của hội chứng vành cấp (ACS). Cần chú ý đến các thay đổi về đoạn ST, sóng T và sóng Q. ST chênh lên là dấu hiệu đặc trưng của STEMI, trong khi ST chênh xuống và sóng T âm có thể gặp trong UA/NSTEMI. Sóng Q có thể xuất hiện sau nhồi máu cơ tim cũ. Ngoài ra, cần đánh giá các rối loạn nhịp tim và block dẫn truyền. Việc so sánh ECG hiện tại với ECG trước đó (nếu có) có thể giúp phát hiện các thay đổi mới. Theo hướng dẫn của ACC/AHA, ECG nên được thực hiện và đọc trong vòng 10 phút kể từ khi bệnh nhân đến bệnh viện.

3.1. Nhận Diện ST Chênh Lên ST Chênh Xuống và Sóng T Âm Trong ACS

ST chênh lên là dấu hiệu quan trọng nhất của STEMI. Nó được định nghĩa là ST chênh lên ≥ 1 mm ở ít nhất hai chuyển đạo liên tiếp (ngoại trừ V2-V3, nơi tiêu chuẩn cao hơn). ST chênh xuống và sóng T âm có thể gặp trong UA/NSTEMI. ST chênh xuống thường gặp hơn sóng T âm. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng ST chênh xuống và sóng T âm cũng có thể gặp trong các tình trạng khác, chẳng hạn như phì đại thất trái, block nhánh và ngộ độc digoxin.

3.2. Đánh Giá Rối Loạn Nhịp Tim và Block Dẫn Truyền Liên Quan Đến ACS

Rối loạn nhịp tim và block dẫn truyền là những biến chứng thường gặp của ACS. Rối loạn nhịp tim có thể bao gồm nhịp nhanh thất, rung thất, nhịp chậm xoang và block nhĩ thất. Block dẫn truyền có thể bao gồm block nhánh phải, block nhánh trái và block nhĩ thất độ cao. Sự xuất hiện của rối loạn nhịp tim hoặc block dẫn truyền trong ACS thường liên quan đến tiên lượng xấu hơn.

IV. Chụp Động Mạch Vành CAG Tiêu Chuẩn Vàng Chẩn Đoán ACS

Chụp động mạch vành (CAG) là tiêu chuẩn vàng để đánh giá mức độ tổn thương mạch vành ở bệnh nhân hội chứng vành cấp (ACS). CAG cho phép xác định vị trí, mức độ hẹp và hình thái của các mảng xơ vữa. Thông tin này rất quan trọng để đưa ra quyết định điều trị, chẳng hạn như can thiệp mạch vành qua da (PCI) hoặc phẫu thuật bắc cầu chủ vành (CABG). Tuy nhiên, CAG là một thủ thuật xâm lấn và có những rủi ro nhất định, chẳng hạn như chảy máu, tổn thương mạch máu và phản ứng dị ứng với thuốc cản quang. Theo nghiên cứu, khoảng 50% bệnh nhân ACS có tổn thương nhiều nhánh mạch vành.

4.1. Mục Đích và Quy Trình Chụp Động Mạch Vành CAG Trong ACS

Mục đích của CAG trong ACS là xác định vị trí và mức độ tổn thương mạch vành, từ đó giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp. Quy trình CAG bao gồm việc đưa một ống thông nhỏ vào động mạch vành thông qua động mạch quay hoặc động mạch đùi. Thuốc cản quang được bơm vào động mạch vành để hiển thị hình ảnh mạch máu trên màn hình X-quang. Hình ảnh CAG cho phép đánh giá mức độ hẹp của động mạch vành và xác định các mảng xơ vữa.

4.2. Mối Liên Hệ Giữa Kết Quả CAG và Biến Đổi ECG Trong ACS

Có mối liên hệ chặt chẽ giữa kết quả CAG và biến đổi ECG trong ACS. Ví dụ, ST chênh lên ở các chuyển đạo trước tim thường liên quan đến tắc nghẽn động mạch liên thất trước (LAD). ST chênh lên ở các chuyển đạo dưới thường liên quan đến tắc nghẽn động mạch vành phải (RCA). Tuy nhiên, mối liên hệ này không phải lúc nào cũng chính xác, và có thể có sự khác biệt giữa kết quả CAG và biến đổi ECG.

V. Ứng Dụng Thang Điểm TIMI và GRACE Trong Đánh Giá Nguy Cơ ACS

Các thang điểm như TIMI và GRACE được sử dụng để đánh giá nguy cơ ở bệnh nhân hội chứng vành cấp (ACS). Các thang điểm này dựa trên các yếu tố lâm sàng, điện tâm đồ (ECG) và xét nghiệm men tim để ước tính nguy cơ tử vong và các biến cố tim mạch khác. Việc sử dụng các thang điểm này giúp bác sĩ phân tầng nguy cơ bệnh nhân và đưa ra quyết định điều trị phù hợp. Bệnh nhân có nguy cơ cao thường được hưởng lợi từ can thiệp mạch vành sớm. Theo nghiên cứu, thang điểm GRACE có độ chính xác cao hơn thang điểm TIMI trong việc dự đoán nguy cơ tử vong ở bệnh nhân ACS.

5.1. Các Yếu Tố Trong Thang Điểm TIMI và GRACE

Thang điểm TIMI bao gồm các yếu tố như tuổi, tiền sử bệnh mạch vành, ST chênh lên, men tim tăng cao và sử dụng aspirin. Thang điểm GRACE bao gồm các yếu tố như tuổi, nhịp tim, huyết áp, creatinine máu, Killip class và ST chênh lên. Cả hai thang điểm đều có thể được tính toán dễ dàng bằng các công cụ trực tuyến.

5.2. Cách Sử Dụng Thang Điểm Để Quyết Định Điều Trị ACS

Thang điểm TIMI và GRACE giúp bác sĩ phân tầng nguy cơ bệnh nhân ACS và đưa ra quyết định điều trị phù hợp. Bệnh nhân có nguy cơ cao (ví dụ, TIMI score ≥ 3 hoặc GRACE score > 140) thường được hưởng lợi từ can thiệp mạch vành sớm. Bệnh nhân có nguy cơ thấp có thể được điều trị bảo tồn.

VI. Kết Luận Tối Ưu Hóa Chẩn Đoán và Điều Trị ACS Bằng ECG CAG

Điện tâm đồ (ECG) và chụp động mạch vành (CAG) là những công cụ chẩn đoán quan trọng trong hội chứng vành cấp (ACS). ECG giúp chẩn đoán ban đầu và phân loại nguy cơ, trong khi CAG giúp đánh giá mức độ tổn thương mạch vành. Việc sử dụng ECG và CAG một cách hợp lý và kết hợp với các thông tin lâm sàng khác giúp tối ưu hóa chẩn đoán và điều trị ACS, từ đó cải thiện tiên lượng bệnh nhân. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc phát triển các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn mới để thay thế CAG trong một số trường hợp.

6.1. Tầm Quan Trọng Của Chẩn Đoán Sớm và Điều Trị Kịp Thời ACS

Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời ACS là rất quan trọng để giảm thiểu tổn thương cơ tim và cải thiện tiên lượng bệnh nhân. Việc trì hoãn chẩn đoán và điều trị có thể dẫn đến nhồi máu cơ tim lan rộng, suy tim và tử vong.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Về Chẩn Đoán ACS Không Xâm Lấn

Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc phát triển các phương pháp chẩn đoán ACS không xâm lấn mới, chẳng hạn như chụp cắt lớp vi tính mạch vành (CT angiography) và chụp cộng hưởng từ tim (cardiac MRI). Các phương pháp này có thể cung cấp thông tin tương tự như CAG mà không cần xâm lấn.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh động mạch vành và hội chứng vành cấp là một trong những nguyên nhân bệnh lý gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, mỗi năm có khoảng 7 triệu người tử vong do nhồi máu cơ tim, trong đó tỷ lệ tử vong ở nam giới là 3,8 triệu người và nữ giới là 3,4 triệu người. Tại Việt Nam, mô hình bệnh tật tim mạch cũng ghi nhận xu hướng gia tăng nhanh chóng: tỷ lệ mắc bệnh động mạch vành tại Viện Tim mạch Quốc gia tăng từ 3% năm 1991 lên 6,1% năm 1996 và đạt 9,5% năm 1999; số lượng bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp điều trị nội trú tăng từ 2% năm 2001 lên 7% năm 2007.

Hội chứng vành cấp là tình trạng cấp cứu nội khoa khẩn cấp do biến cố nứt vỡ mảng xơ vữa dẫn đến thiếu máu cơ tim đột ngột. Vấn đề nghiên cứu trọng tâm là việc phát hiện sớm và xác định chính xác nhánh mạch vành bị tổn thương đóng vai trò sống còn trong việc lựa chọn chiến lược tái tưới máu cơ tim. Mục tiêu cụ thể của luận văn nhằm mô tả đặc điểm điện tâm đồ, kết quả chụp động mạch vành và đối chiếu sự biến đổi điện tâm đồ với tổn thương giải phẫu động mạch vành thực tế ở bệnh nhân hội chứng vành cấp.

Nghiên cứu được triển khai trên 71 bệnh nhân tại Khoa Tim Mạch - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn từ tháng 8/2017 đến tháng 4/2018. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc nâng cao giá trị định vị nhánh mạch thủ phạm của điện tâm đồ bề mặt đạt độ chính xác trên 85%, giúp bác sĩ lâm sàng tối ưu hóa thời gian từ lúc nhập viện đến khi can thiệp bóng dưới 90 phút và góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim cấp từ mức trên 30% trong lịch sử xuống dưới 7% trong kỷ nguyên can thiệp mạch vành hiện đại.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng nền tảng lý thuyết sinh bệnh học mạch vành hiện đại về quá trình nứt vỡ mảng xơ vữa dễ tổn thương (vulnerable plaque) giàu lõi lipid và thiếu tế bào cơ trơn, kích hoạt quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối gây tắc nghẽn lòng mạch hoàn toàn hoặc bán phần.

Khung phân loại hội chứng vành cấp dựa trên hướng dẫn chuẩn của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA), phân chia thành hai nhóm lớn: hội chứng vành cấp có đoạn ST chênh lên (STEMI) và hội chứng vành cấp không có ST chênh lên (bao gồm đau thắt ngực không ổn định và NSTEMI).

Các khái niệm chuyên ngành cốt lõi được chuẩn hóa trong nghiên cứu gồm:

• Tiêu chuẩn điện tâm đồ mã Minnesota về sóng Q hoại tử (rộng từ 0,04 giây và sâu từ 0,2 mV) và đoạn ST chênh (chênh lên trên 1 mm ở chuyển đạo ngoại biên hoặc trên 2 mm ở chuyển đạo trước tim).
• Phân tầng nguy cơ lâm sàng thông qua thang điểm TIMI (từ 0 đến 7 điểm) và thang điểm GRACE (đánh giá nguy cơ tử vong nội viện với mức cắt dưới 108 điểm là nguy cơ thấp và trên 140 điểm là nguy cơ cao).
• Định lượng mức độ tổn thương mạch vành theo thang điểm Gensini và phân loại độ hẹp khẩu kính mạch của Pujadas theo 6 mức độ từ độ 0 (bình thường) đến độ 5 (tắc hoàn toàn 100%).

Phương pháp nghiên cứu

• Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Nghiên cứu thu thập dữ liệu từ 71 bệnh nhân thỏa mãn đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng vành cấp của ACC/AHA. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện toàn bộ được áp dụng cho tất cả các ca bệnh nhập viện trong khung thời gian quy định, đồng thời loại trừ các trường hợp có tiền sử bắc cầu nối chủ vành (CABG), sốc phản vệ với thuốc cản quang hoặc suy thận nặng.
• Nguồn dữ liệu và quy trình thu thập: Dữ liệu lâm sàng được ghi nhận qua hồ sơ bệnh án mẫu thống nhất; phân tích điện tâm đồ 12 chuyển đạo tiêu chuẩn ghi bằng máy 6 cần Nihon Kohden ở tốc độ 25 mm/giây; định lượng chỉ số men tim chuyên biệt gồm CK, CK-MB, Troponin I và hs-Troponin; kết hợp chụp động mạch vành chọn lọc qua da qua đường động mạch quay (sử dụng 3.000 - 5.000 UI Heparin, 200 µg Nitroglycerin) hoặc động mạch đùi bằng hệ thống máy chụp mạch chuyên dụng.
• Lý do lựa chọn phương pháp phân tích: Phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu kết hợp đối chiếu trực tiếp giữa hình ảnh điện thế bề mặt và kết quả chụp mạch số hóa cho phép kiểm soát tốt các biến số gây nhiễu, hạn chế sai số hồi cứu và thiết lập tương quan giải phẫu - điện học chính xác nhất. Dữ liệu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học, tính tỷ lệ phần trăm, độ nhạy, độ đặc hiệu và kiểm định sự khác biệt với mức ý nghĩa p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

• Đặc điểm điện tâm đồ và phân loại lâm sàng: Trong tổng số 71 bệnh nhân nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân biểu hiện hội chứng vành cấp có đoạn ST chênh lên chiếm 64,8%, trong khi nhóm không có ST chênh lên chiếm 35,2%. Tỷ lệ xuất hiện sóng Q hoại tử bệnh lý chiếm khoảng 42,3%. Phân bố vị trí nhồi máu trên điện tâm đồ ghi nhận nhồi máu cơ tim thành trước và trước vách (tổn thương V1 đến V4) chiếm tỷ lệ cao nhất với 46,5%, tiếp theo là nhồi máu cơ tim thành dưới (DII, DIII, aVF) chiếm 38,0%, các vị trí thành bên và phối hợp chiếm 15,5%.
• Kết quả chụp mạch vành và mức độ tổn thương: Kết quả chụp mạch ghi nhận tỷ lệ có tổn thương hẹp có ý nghĩa (hẹp khẩu kính từ 50% trở lên) đạt tới 87,3%. Mức độ hẹp khít từ 75% đến 95% chiếm 45,1% và tắc hoàn toàn 100% chiếm 25,4%. Xét về số lượng nhánh mạch bị tổn thương, tổn thương 1 nhánh chiếm 43,7%, tổn thương 2 nhánh chiếm 28,2%, và tổn thương lan tỏa 3 nhánh hoặc thân chung động mạch vành trái (LM) chiếm 28,1%.
• Tương quan giữa điện tâm đồ và nhánh mạch thủ phạm: Đối chiếu giữa hình ảnh điện học và kết quả chụp mạch cho thấy tiêu chuẩn đoạn ST chênh lên từ 1 mm trở lên ở các chuyển đạo V2-V3 có độ nhạy 89,5% và độ đặc hiệu 84,6% trong việc xác định nhánh động mạch liên thất trước (LAD) bị tắc hẹp. Dấu hiệu ST chênh lên ở DIII cao hơn DII kèm ST chênh xuống ở DI có độ chính xác trên 86% trong việc định vị tổn thương tại đoạn gần của động mạch vành phải (RCA).

Thảo luận kết quả

Sự tương quan chặt chẽ giữa hình ảnh điện tâm đồ và kết quả chụp mạch phản ánh chính xác đặc điểm cấp máu giải phẫu của hệ mạch vành. Nhánh LAD chịu trách nhiệm nuôi dưỡng từ 45% đến 55% khối lượng cơ thất trái, bao gồm toàn bộ vách liên thất và thành trước bên; do đó khi LAD bị tắc nghẽn, vectơ khử cực và tái cực sẽ chuyển hướng mạnh mẽ tạo nên hình thái ST chênh vòm điển hình ở các chuyển đạo trước tim. Đối với động mạch vành phải (RCA), việc cấp máu cho thành dưới và thất phải làm cho vectơ ST hướng xuống dưới sang phải, lý giải vì sao biên độ chênh lên ở DIII luôn vượt trội so với DII khi có tổn thương đoạn gần RCA.

Dữ liệu nghiên cứu đối chiếu tổn thương giải phẫu theo từng phân nhóm điện tâm đồ có thể được minh họa trực quan thông qua biểu đồ cột chồng, phản ánh tỷ lệ phân bố tổn thương 1 nhánh, 2 nhánh và 3 nhánh tương ứng với từng miền chuyển đạo. So sánh với các nghiên cứu tim mạch của các tác giả trong nước và quốc tế (như các thử nghiệm lâm sàng GRACE và TIMI), kết quả của luận văn có sự tương đồng sâu sắc, khẳng định rằng dù kỹ thuật chụp mạch là tiêu chuẩn vàng tuyệt đối nhưng điện tâm đồ vẫn giữ vị trí tiên quyết trong định hướng can thiệp cấp cứu ban đầu.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Chuẩn hóa quy trình đo và đọc điện tâm đồ trong 10 phút đầu nhập viện: Các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh và trung tâm y tế tuyến huyện cần thiết lập chỉ số cam kết chất lượng, đảm bảo 100% bệnh nhân có biểu hiện đau ngực cấp được ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo tiêu chuẩn và hoàn thành phân tích sơ bộ trong vòng 10 phút đầu tiên. Khi phát hiện ST chênh ở DII, DIII, aVF, bác sĩ cần chủ động đo bổ sung các chuyển đạo thành sau (V7-V9) và thất phải (V3R-V4R) để phát hiện nhồi máu phối hợp.
2. Triển khai ứng dụng thang điểm phân tầng nguy cơ TIMI và GRACE tự động: Đơn vị Cấp cứu Tim mạch và Hồi sức tích cực cần tích hợp công cụ tính điểm tự động trên hệ thống bệnh án điện tử, giúp phân loại chính xác các bệnh nhân hội chứng vành cấp không có ST chênh lên có mức điểm GRACE trên 140 điểm, nhằm mục tiêu đưa tỷ lệ tiếp cận chụp và can thiệp mạch vành sớm trong vòng 24 giờ đạt trên 95%.
3. Ưu tiên can thiệp mạch vành qua đường động mạch quay: Các kíp can thiệp tim mạch cần đẩy mạnh thực hiện thủ thuật qua đường động mạch quay sử dụng phác đồ chống co thắt với 200 µg Nitroglycerin và 3.000 - 5.000 UI Heparin, giúp duy trì tỷ lệ biến chứng chảy máu tại vị trí chọc mạch dưới mức 1,5%, giảm thời gian bất động tại giường của bệnh nhân xuống dưới 6 giờ sau thủ thuật.
4. Xây dựng mạng lưới cấp cứu và chuyển tuyến mạch vành khu vực miền núi: Sở Y tế các tỉnh trung du và miền núi phía Bắc cần phối hợp với Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên tổ chức định kỳ 6 tháng một lần các khóa đào tạo lại về đọc điện tim định khu và cấp cứu ban đầu cho 100% bác sĩ nội khoa, rút ngắn thời gian vận chuyển bệnh nhân từ tuyến cơ sở đến phòng can thiệp (Cathlab) xuống dưới 60 phút trong lộ trình 2024 - 2026.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch và Hồi sức cấp cứu: Cung cấp tài liệu thực tiễn giúp nâng cao kỹ năng phân tích điện tâm đồ định khu, nhận diện sớm các nhánh mạch thủ phạm có nguy cơ gây rối loạn nhịp tim ác tính hoặc sốc tim để chuẩn bị sẵn sàng phương án hỗ trợ tuần hoàn trước can thiệp.
2. Bác sĩ Tim mạch can thiệp (Interventional Cardiologists): Hỗ trợ đánh giá tương quan tổn thương trước thủ thuật, tối ưu hóa việc lựa chọn cỡ ống thông (Judkins JR, JL, Tiger, Ikari), chiến lược dẫn đường và dự phòng các biến chứng tụt áp do tổn thương đoạn gần động mạch vành phải.
3. Học viên sau đại học và sinh viên ngành Y Đa khoa: Là tài liệu tham khảo khoa học giá trị về phương pháp nghiên cứu tiến cứu kết hợp lâm sàng - cận lâm sàng, hướng dẫn chi tiết cách tính điểm Gensini, thang điểm TIMI, GRACE và quy trình thủ thuật chụp mạch chuẩn.
4. Cán bộ quản lý y tế và lãnh đạo bệnh viện: Cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng phục vụ việc xây dựng đề án đầu tư phòng can thiệp tim mạch số hóa xóa nền (DSA), thành lập đơn vị chăm sóc mạch vành (CCU) đạt chuẩn tại các bệnh viện đa khoa khu vực.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao chụp động mạch vành qua da được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán?

Chụp động mạch vành cho phép hiển thị trực tiếp và chi tiết toàn bộ giải phẫu cây mạch vành, xác định chính xác vị trí tắc hẹp từ mức độ nhẹ dưới 50% đến tắc hoàn toàn 100%, đồng thời đánh giá được tuần hoàn bàng hệ và hình thái mảng xơ vữa để tiến hành can thiệp đặt stent ngay trong cùng một thì thủ thuật.

Đoạn ST chênh lên ở các chuyển đạo DII, DIII, aVF gợi ý tổn thương nhánh mạch nào?

Hình ảnh này phản ánh vùng nhồi máu cơ tim thành dưới, chủ yếu do tắc nghẽn động mạch vành phải (RCA) chiếm khoảng 80% trường hợp hoặc do động mạch mũ (LCx) chiếm 20%. Khi ST chênh ở DIII lớn hơn DII kèm ST chênh xuống ở DI, khả năng tắc nhánh RCA đoạn gần đạt trên 85%.

Có trường hợp nào bệnh nhân đau thắt ngực cấp nhưng điện tâm đồ hoàn toàn bình thường không?

Có. Khoảng 20% bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định có bản ghi điện tim lúc nghỉ hoàn toàn bình thường hoặc chỉ có thay đổi sóng T thoáng qua. Do đó, bác sĩ cần tiến hành đo điện tim lặp lại nhiều lần kết hợp theo dõi động học các dấu ấn hoại tử cơ tim như Troponin I và CK-MB để tránh bỏ sót chẩn đoán.

Thang điểm Gensini được tính toán và có ý nghĩa lâm sàng như thế nào?

Thang điểm Gensini đánh giá mức độ nặng của tổn thương mạch vành bằng cách lượng hóa độ hẹp phần trăm lòng mạch (từ 1 điểm cho hẹp 25% đến 32 điểm cho tắc 100%) nhân với hệ số vị trí giải phẫu (thân chung trái hệ số 5, đoạn gần LAD hệ số 2,5). Điểm số Gensini càng cao biểu hiện tổn thương xơ vữa càng lan tỏa và tiên lượng bệnh càng xấu.

Kỹ thuật chụp mạch qua động mạch quay có ưu thế gì so với đường động mạch đùi?

Chụp qua động mạch quay giúp giảm hơn 60% biến chứng tụt huyết áp do khối máu tụ sau phúc mạc, hạn chế tối đa nguy cơ chảy máu tại vị trí chọc kim và cho phép bệnh nhân ngồi dậy, đi lại nhẹ nhàng ngay sau khi kết thúc thủ thuật, giảm đáng kể thời gian và chi phí nằm viện.

Kết luận

• Luận văn đã phân tích toàn diện đặc điểm lâm sàng, điện tâm đồ và kết quả chụp mạch trên 71 bệnh nhân hội chứng vành cấp tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
• Tỷ lệ tổn thương nhánh động mạch liên thất trước (LAD) chiếm ưu thế cao nhất (46,5%), tương ứng với hình thái ST chênh lên điển hình ở các chuyển đạo V1-V4.
• Điện tâm đồ 12 chuyển đạo bề mặt thể hiện giá trị chẩn đoán định khu nhánh mạch thủ phạm với độ nhạy trên 88% và độ đặc hiệu trên 82%.
• Đa số bệnh nhân hội chứng vành cấp có mức độ tổn thương hẹp khít trên 75% đến tắc hoàn toàn (70,5%), đòi hỏi chiến lược can thiệp tái tưới máu khẩn cấp.
• Việc kết hợp chặt chẽ giữa phân tích điện tâm đồ, đánh giá men tim và phân tầng nguy cơ theo thang điểm TIMI/GRACE là chìa khóa then chốt để chỉ định chụp mạch kịp thời.

Đề tài cung cấp cơ sở dữ liệu lâm sàng xác thực, tạo tiền đề khoa học vững chắc để các cơ sở y tế tuyến tỉnh nâng cao năng lực can thiệp tim mạch trong giai đoạn tiếp theo. Quý độc giả và các bác sĩ lâm sàng hãy tham khảo toàn văn luận văn để cập nhật sâu sắc các kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành thực tế.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ 1. Định nghĩa Bệnh tim thiếu máu cục bộ là một bệnh mạn tính với những đợt tiến triển cấp tính mà khi đó, có thể có những biểu hiện lâm sàng, điện học và sinh hóa khác nhau (cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp với sóng Q xuyên thành, NMCT cấp không có sóng Q hay NMCT dưới nội tâm mạc…). Những biểu hiện này hiện nay được gọi dưới một tên chung là: Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) [13] [27].

HCĐMVC được chia thành 2 nhóm: HCMVC với ST không chênh và HCMVC với ST chênh lên trên điện tâm đồ. Hội chứng động mạch vành cấp ST không chênh lên. Có 2 thể:  Đau thắt ngực không ổn định Còn gọi: cơn đau thắt ngực diễn biến mới (angor de novo), đau thắt ngực gia tăng (angor de crescendo), đau thắt ngực tự phát, không có điều kiện thuận lợi thúc đẩy, khởi phát cơn đau (angor spontané), hội chứng đe dọa… - Điện tâm đồ lúc nghỉ có thể không thay đổi. - Men CK-MB, troponin T, Ic không tăng (cơ tim không hoại tử).

 Nhồi máu cơ tim cấp với ST không chênh lên - Lâm sàng: đau thắt ngực hoặc đau ngực không giải thích được nguyên nhân, nôn, buồn nôn, khó thở, mệt mỏi, xỉu hoặc ngất… - Điện tâm đồ (ĐTĐ): ST chênh xuống hoặc sóng T âm - Tăng troponin I hoặc T, tăng CK toàn phần trên 2 lần so với bình thường và CK-MB tăng trên 6%. Hội chứng động mạch vành cấp ST chênh lên [4] c 4 Do tắc nghẽn hoàn toàn một nhánh chính của ĐMV. Can thiệp tái tưới máu cơ tim (bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc nong và đặt stent ĐMV) nên tiến hành càng sớm càng tốt. Chẩn đoán xác định dựa trên 3 dấu hiệu: - Đau thắt ngực kéo dài >20 phút - ST chênh lên ở ít nhất 2 chuyển đạo kế tiếp nhau trên ĐTĐ (>1mm ở các chuyển đạo ngoại biên và >2mm ở các chuyển đạo trước tim) - Cơn đau và ST không thay đổi hoặc chỉ thay đổi rất ít khi dùng nitroglycerin.

Nếu không điều trị, sau 4-6 giờ, cơ tim sẽ hoại tử và các men troponin Ic hoặc T, CK-MB sẽ tăng và sóng Q xuất hiện trên ĐTĐ (NMCT xuyên thành). Nếu cơn đau thắt ngực không ổn định kéo dài kết hợp với blốc nhánh trái trên ĐTĐ thì cũng nên coi đây là một HCMVC với ST chênh lên. Dịch tễ Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới, hàng năm có khoảng 7 triệu người tử vong do nhồi máu cơ tim. Theo một số chuyên gia, con số này sẽ tăng lên và là nguyên nhân tử vong hàng đầu vào năm 2020.

Tỷ lệ tử vong nhồi máu cơ tim cấp trước đây khoảng 30 - 40%, có tới 50% trong số đó bị chết trong giờ đầu tiên. Năm 2004 thế giới có 7,2 triệu người, chiếm 12,2 % chết vì bệnh mạch vành. Có hơn 3 triệu người nhồi máu cơ tim ST trên lên, 4 triệu người bị hội chứng vành cấp ST không chênh lên [25]. Tại Anh năm 2010 tỷ lệ tử vong là 39,2% ở nam và 17,7 % ở nữ trên 100000 dân.

Ở Hoa Kỳ, cứ 6 người chết là có một người chết vì bệnh tim mạch. Trong năm 2009, có 386 324 người tử vong vì bệnh mạch vành [45]. Ở Việt Nam, chưa có những số liệu thống kê cụ thể, nhưng với sự phát triển kinh tế xã hội, tỷ lệ bệnh tim mạch ngày càng tăng, cùng với sự già đi của dân số thì tần suất cũng như tử suất của nhồi máu cơ tim vẫn tiếp tục là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong những thập niên tới [33]. c 5 Tại viện tim mạch Việt Nam số lượng bệnh nhân NMCT cấp nhập viện đã tăng từ 2% (2001) lên 7% (2007) trong tổng số bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú.

Sự ra đời của đơn vị cấp cứu mạch vành (CCU) những năm 1960, tiếp đến là những thuốc tiêu huyết khối những năm 80 và hiện nay là can thiệp động mạch vành cấp cứu và tiến bộ về các thuốc phối hợp đã làm cho tỷ lệ tử vong giảm đáng kể cụ thể với NCMT cấp<7% so với >30% như trước đây [13]. Bệnh nguyên - bệnh sinh của hội chứng vành cấp Các mảng xơ vữa trong hội chứng mạch vành cấp có đặc điểm là dễ nứt vỡ từ đó tiểu cầu và các yếu tố đông máu tập trung lại hình thành cục máu đông gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn mạch máu. Các mảng xơ vữa mềm và giàu lipid dễ bị tổn thương và nhạy cảm với sự vỡ hơn so với mảng xơ vữa cứng giàu collagen, các nghiên cứu về giải phẫu bệnh đã xác định có 3 yếu tố chính thúc đẩy khả năng dễ bị vỡ của mảng xơ vữa: (1) kích thước của lõi giàu lipid, (2) tình trạng viêm làm phá hủy mảng xơ vữa, (3) thiếu các tế bào cơ trơn làm lành chỗ vỡ. Sự tích tụ lipid, thâm nhiễm đại thực bào và thiếu các tế bào cơ trơn làm giảm tính bền vững của mảng xơ vữa làm cho nó dễ bị vỡ.

Ngược lại, sự lành qua trung gian các tế bào cơ trơn và tiến trình sửa chữa làm ổn định các mảng xơ vữa, bảo vệ các mảng xơ vữa, chống lại sự vỡ. Kích thước của mảng xơ vữa và độ trầm trọng của hẹp ĐMV do nó gây ra không nói lên tính dễ bị tổn thương của mảng xơ vữa. Nhiều mảng xơ vữa dễ bị tổn thương không nhìn thấy được qua hình ảnh chụp mạch vành do chúng có kích thước nhỏ và sự tái cấu trúc bù trừ của mạch máu [13]. Ngày nay người ta đã hiểu hơn về cơ chế bệnh sinh của HCVC, có thể quy kết cho 5 nhóm bệnh sinh chính: Một là: Vì sự nứt vữa của mảng xơ vữa nên có sự lộ ra của lớp dưới nội mạc với điện tích khác dấu nên khởi phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình c 6 thành huyết khối, huyết khối này có thể làm tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn lòng mạch, nếu tắc hoàn toàn gây bệnh cảnh của NMCT có ST chênh lên, còn nếu tắc không hoàn toàn ta có bệnh cảnh của ĐTNKOĐ và NMCT không có ST chênh lên, các cục huyết khối nhỏ bắn đi phía xa làm hoại tử các vùng cơ tim nhỏ và đây có thể là lý do giải thích tăng men tim trong NMCT không có ST chênh lên.

Đây là cơ chế thường gặpnhất. Hai là: Cản trở về mặt cơ học (co thắt ĐMV hoặc do co mạch). Ba là: Lấp tắc dần về mặt cơ học do sự tiến triển dần dần của mảng xơ vữa hoặc tái hẹp sau can thiệp ĐMV. Bốn là: Do viêm hoặc có thể liên quan đến nhiễm trùng.

Người ta đã tìm thấy hình thành huyết khối cũng như sự hoạt hóa các thành phần viêm để gây ra bằng chứng viêm của mảng vữa xơ không ổn định và dẫn đến sự dễ vỡ ra để các phản ứng co thắt ĐMV làm mạch càng hẹp hơn. Mối liên quan đến nhiễm trùng chưa được chứng minh rõ ràng. Năm là: ĐTNKOĐ thứ phát do tăng nhu cầu oxy cơ tim ở các bệnh nhân đã có hẹp sẵn ĐMV, ví dụ như sốt, nhịp tim nhanh, cường giáp…làm cho cung không đủ cầu dẫn tới bệnh cảnh đau thắt ngực nhanh chóng ở những bệnh nhân này[13]. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của HCVC Lâm sàng Đặc điểm lâm sàng các bệnh nhân ĐNKOĐ - So với bệnh nhân NMCT, bệnh nhân ĐNKOĐ thường có tuổi già hơn, có tỉ lệ ĐTĐ cao hơn, tăng huyết áp và các rối loạn lipid máu nhiều hơn * Triệu chứng cơ năng: - Đau ngực: + Vị trí: Thường ở sau xương ức và là một vùng chứ không phải một điểm, đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng.

Hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai trái xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4,5. c 7 + Hoàn cảnh xuất hiện: Thường xất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá. Một số trường hợp cơn đau thắt ngực có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc có khi kèm theo cơn nhịp nhanh. + Tính chất: Hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, ngẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buôt gía.

Một số bênh có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi… + Cơn đau kéo dài trên 20 phút và xuất hiện ngay cả khi nghỉ, cơn đau có thể dữ dội và không hoặc ít đáp ứng với nitrate. * Khám lâm sàng. - Ít có giá trị chẩnđoán. Cận lâm sàng * Điện tâm đồ: Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST: chênh xuống, T đảo chiều, ST chênh lên thoángqua.

Có tới 20% bệnh nhân không có thay đổi trên điện tâm đồ * Enzym. - Các Enzym thường được dùng để theodõi là: CK, CK-MB, và protein Troponin T và I. - Các Enzym này không tăng trong ĐNKOĐ. * Siêu âm tim.

- Siêu âm tim thường giúp ích cho ta chẩn đoán rối loạn vận động vùng nếu có, đánh giá chức năng thất trái và các tổn thương thực tổn tại tim đi kèm hoặc giúp cho việc chẩn đoán phân biệt. * Chụp động mạch vành. Chỉ định chụp động mạch vành trong ĐNKOĐ được các tác giả thống nhất ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, vì mục đích của chụp động mạch vành là để can thiệp động mạch vành nếu có thể Chẩn đoán NMCT c 8 NMCT là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim. Triệu chứng lâm sàng * Triệu chứng cơ năng: Cơn đau ngực điển hình: Đau như bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc hơi lệch sang trái, lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn và ngón út, có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải, hoặc vùng thượng vị.

Thời gian đau thường kéo dài ít nhất 20 phút. Một số trường hợp HCVC có thể xảy ra mà bệnh nhân không hoặc ít cảm giác đau hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, người già, bệnh nhân có tiểu đường hoặc tăng huyết áp. Một số trường hợp có cơn đau thắt ngực không điển hình như đau bụng vùng thượng vị dễ nhầm với một cấp cứu về tiêu hoá (viêm tụy cấp, thủng tạng rỗng). Ở phụ nữ, người cao tuổi, người tiểu đường HCMVC có thể không đau và dễ bị bỏ sót.

Trong trường hợp đau lan nhiều ra phía sau lưng phải phân biệt với tách thành động mạch chủ.