Chương 1 TỔNG QUAN 1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ 1. Định nghĩa Bệnh tim thiếu máu cục bộ là một bệnh mạn tính với những đợt tiến triển cấp tính mà khi đó, có thể có những biểu hiện lâm sàng, điện học và sinh hóa khác nhau (cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp với sóng Q xuyên thành, NMCT cấp không có sóng Q hay NMCT dưới nội tâm mạc…). Những biểu hiện này hiện nay được gọi dưới một tên chung là: Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) [13] [27].
HCĐMVC được chia thành 2 nhóm: HCMVC với ST không chênh và HCMVC với ST chênh lên trên điện tâm đồ. Hội chứng động mạch vành cấp ST không chênh lên. Có 2 thể: Đau thắt ngực không ổn định Còn gọi: cơn đau thắt ngực diễn biến mới (angor de novo), đau thắt ngực gia tăng (angor de crescendo), đau thắt ngực tự phát, không có điều kiện thuận lợi thúc đẩy, khởi phát cơn đau (angor spontané), hội chứng đe dọa… - Điện tâm đồ lúc nghỉ có thể không thay đổi. - Men CK-MB, troponin T, Ic không tăng (cơ tim không hoại tử).
Nhồi máu cơ tim cấp với ST không chênh lên - Lâm sàng: đau thắt ngực hoặc đau ngực không giải thích được nguyên nhân, nôn, buồn nôn, khó thở, mệt mỏi, xỉu hoặc ngất… - Điện tâm đồ (ĐTĐ): ST chênh xuống hoặc sóng T âm - Tăng troponin I hoặc T, tăng CK toàn phần trên 2 lần so với bình thường và CK-MB tăng trên 6%. Hội chứng động mạch vành cấp ST chênh lên [4] c 4 Do tắc nghẽn hoàn toàn một nhánh chính của ĐMV. Can thiệp tái tưới máu cơ tim (bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc nong và đặt stent ĐMV) nên tiến hành càng sớm càng tốt. Chẩn đoán xác định dựa trên 3 dấu hiệu: - Đau thắt ngực kéo dài >20 phút - ST chênh lên ở ít nhất 2 chuyển đạo kế tiếp nhau trên ĐTĐ (>1mm ở các chuyển đạo ngoại biên và >2mm ở các chuyển đạo trước tim) - Cơn đau và ST không thay đổi hoặc chỉ thay đổi rất ít khi dùng nitroglycerin.
Nếu không điều trị, sau 4-6 giờ, cơ tim sẽ hoại tử và các men troponin Ic hoặc T, CK-MB sẽ tăng và sóng Q xuất hiện trên ĐTĐ (NMCT xuyên thành). Nếu cơn đau thắt ngực không ổn định kéo dài kết hợp với blốc nhánh trái trên ĐTĐ thì cũng nên coi đây là một HCMVC với ST chênh lên. Dịch tễ Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới, hàng năm có khoảng 7 triệu người tử vong do nhồi máu cơ tim. Theo một số chuyên gia, con số này sẽ tăng lên và là nguyên nhân tử vong hàng đầu vào năm 2020.
Tỷ lệ tử vong nhồi máu cơ tim cấp trước đây khoảng 30 - 40%, có tới 50% trong số đó bị chết trong giờ đầu tiên. Năm 2004 thế giới có 7,2 triệu người, chiếm 12,2 % chết vì bệnh mạch vành. Có hơn 3 triệu người nhồi máu cơ tim ST trên lên, 4 triệu người bị hội chứng vành cấp ST không chênh lên [25]. Tại Anh năm 2010 tỷ lệ tử vong là 39,2% ở nam và 17,7 % ở nữ trên 100000 dân.
Ở Hoa Kỳ, cứ 6 người chết là có một người chết vì bệnh tim mạch. Trong năm 2009, có 386 324 người tử vong vì bệnh mạch vành [45]. Ở Việt Nam, chưa có những số liệu thống kê cụ thể, nhưng với sự phát triển kinh tế xã hội, tỷ lệ bệnh tim mạch ngày càng tăng, cùng với sự già đi của dân số thì tần suất cũng như tử suất của nhồi máu cơ tim vẫn tiếp tục là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong những thập niên tới [33]. c 5 Tại viện tim mạch Việt Nam số lượng bệnh nhân NMCT cấp nhập viện đã tăng từ 2% (2001) lên 7% (2007) trong tổng số bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú.
Sự ra đời của đơn vị cấp cứu mạch vành (CCU) những năm 1960, tiếp đến là những thuốc tiêu huyết khối những năm 80 và hiện nay là can thiệp động mạch vành cấp cứu và tiến bộ về các thuốc phối hợp đã làm cho tỷ lệ tử vong giảm đáng kể cụ thể với NCMT cấp<7% so với >30% như trước đây [13]. Bệnh nguyên - bệnh sinh của hội chứng vành cấp Các mảng xơ vữa trong hội chứng mạch vành cấp có đặc điểm là dễ nứt vỡ từ đó tiểu cầu và các yếu tố đông máu tập trung lại hình thành cục máu đông gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn mạch máu. Các mảng xơ vữa mềm và giàu lipid dễ bị tổn thương và nhạy cảm với sự vỡ hơn so với mảng xơ vữa cứng giàu collagen, các nghiên cứu về giải phẫu bệnh đã xác định có 3 yếu tố chính thúc đẩy khả năng dễ bị vỡ của mảng xơ vữa: (1) kích thước của lõi giàu lipid, (2) tình trạng viêm làm phá hủy mảng xơ vữa, (3) thiếu các tế bào cơ trơn làm lành chỗ vỡ. Sự tích tụ lipid, thâm nhiễm đại thực bào và thiếu các tế bào cơ trơn làm giảm tính bền vững của mảng xơ vữa làm cho nó dễ bị vỡ.
Ngược lại, sự lành qua trung gian các tế bào cơ trơn và tiến trình sửa chữa làm ổn định các mảng xơ vữa, bảo vệ các mảng xơ vữa, chống lại sự vỡ. Kích thước của mảng xơ vữa và độ trầm trọng của hẹp ĐMV do nó gây ra không nói lên tính dễ bị tổn thương của mảng xơ vữa. Nhiều mảng xơ vữa dễ bị tổn thương không nhìn thấy được qua hình ảnh chụp mạch vành do chúng có kích thước nhỏ và sự tái cấu trúc bù trừ của mạch máu [13]. Ngày nay người ta đã hiểu hơn về cơ chế bệnh sinh của HCVC, có thể quy kết cho 5 nhóm bệnh sinh chính: Một là: Vì sự nứt vữa của mảng xơ vữa nên có sự lộ ra của lớp dưới nội mạc với điện tích khác dấu nên khởi phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình c 6 thành huyết khối, huyết khối này có thể làm tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn lòng mạch, nếu tắc hoàn toàn gây bệnh cảnh của NMCT có ST chênh lên, còn nếu tắc không hoàn toàn ta có bệnh cảnh của ĐTNKOĐ và NMCT không có ST chênh lên, các cục huyết khối nhỏ bắn đi phía xa làm hoại tử các vùng cơ tim nhỏ và đây có thể là lý do giải thích tăng men tim trong NMCT không có ST chênh lên.
Đây là cơ chế thường gặpnhất. Hai là: Cản trở về mặt cơ học (co thắt ĐMV hoặc do co mạch). Ba là: Lấp tắc dần về mặt cơ học do sự tiến triển dần dần của mảng xơ vữa hoặc tái hẹp sau can thiệp ĐMV. Bốn là: Do viêm hoặc có thể liên quan đến nhiễm trùng.
Người ta đã tìm thấy hình thành huyết khối cũng như sự hoạt hóa các thành phần viêm để gây ra bằng chứng viêm của mảng vữa xơ không ổn định và dẫn đến sự dễ vỡ ra để các phản ứng co thắt ĐMV làm mạch càng hẹp hơn. Mối liên quan đến nhiễm trùng chưa được chứng minh rõ ràng. Năm là: ĐTNKOĐ thứ phát do tăng nhu cầu oxy cơ tim ở các bệnh nhân đã có hẹp sẵn ĐMV, ví dụ như sốt, nhịp tim nhanh, cường giáp…làm cho cung không đủ cầu dẫn tới bệnh cảnh đau thắt ngực nhanh chóng ở những bệnh nhân này[13]. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của HCVC Lâm sàng Đặc điểm lâm sàng các bệnh nhân ĐNKOĐ - So với bệnh nhân NMCT, bệnh nhân ĐNKOĐ thường có tuổi già hơn, có tỉ lệ ĐTĐ cao hơn, tăng huyết áp và các rối loạn lipid máu nhiều hơn * Triệu chứng cơ năng: - Đau ngực: + Vị trí: Thường ở sau xương ức và là một vùng chứ không phải một điểm, đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng.
Hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai trái xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4,5. c 7 + Hoàn cảnh xuất hiện: Thường xất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá. Một số trường hợp cơn đau thắt ngực có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc có khi kèm theo cơn nhịp nhanh. + Tính chất: Hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, ngẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buôt gía.
Một số bênh có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi… + Cơn đau kéo dài trên 20 phút và xuất hiện ngay cả khi nghỉ, cơn đau có thể dữ dội và không hoặc ít đáp ứng với nitrate. * Khám lâm sàng. - Ít có giá trị chẩnđoán. Cận lâm sàng * Điện tâm đồ: Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST: chênh xuống, T đảo chiều, ST chênh lên thoángqua.
Có tới 20% bệnh nhân không có thay đổi trên điện tâm đồ * Enzym. - Các Enzym thường được dùng để theodõi là: CK, CK-MB, và protein Troponin T và I. - Các Enzym này không tăng trong ĐNKOĐ. * Siêu âm tim.
- Siêu âm tim thường giúp ích cho ta chẩn đoán rối loạn vận động vùng nếu có, đánh giá chức năng thất trái và các tổn thương thực tổn tại tim đi kèm hoặc giúp cho việc chẩn đoán phân biệt. * Chụp động mạch vành. Chỉ định chụp động mạch vành trong ĐNKOĐ được các tác giả thống nhất ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, vì mục đích của chụp động mạch vành là để can thiệp động mạch vành nếu có thể Chẩn đoán NMCT c 8 NMCT là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim. Triệu chứng lâm sàng * Triệu chứng cơ năng: Cơn đau ngực điển hình: Đau như bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc hơi lệch sang trái, lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn và ngón út, có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải, hoặc vùng thượng vị.
Thời gian đau thường kéo dài ít nhất 20 phút. Một số trường hợp HCVC có thể xảy ra mà bệnh nhân không hoặc ít cảm giác đau hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, người già, bệnh nhân có tiểu đường hoặc tăng huyết áp. Một số trường hợp có cơn đau thắt ngực không điển hình như đau bụng vùng thượng vị dễ nhầm với một cấp cứu về tiêu hoá (viêm tụy cấp, thủng tạng rỗng). Ở phụ nữ, người cao tuổi, người tiểu đường HCMVC có thể không đau và dễ bị bỏ sót.
Trong trường hợp đau lan nhiều ra phía sau lưng phải phân biệt với tách thành động mạch chủ.