MỞ ĐẦU Sởi là một bệnh nhiễm trùng truyền nhiễm cấp tính do siêu vi thuộc họ Paramyxoviridae gây ra, lây truyền qua đƣờng hô hấp nên khả năng lây lan cao và dễ gây dịch lớn. Bệnh có thể phòng ngừa hiệu quả bằng vắc-xin và miễn dịch có đƣợc bền vững trong thời gian dài. Biểu hiện lâm sàng của bệnh sởi thƣờng là sốt, viêm long đƣờng hô hấp, dấu Koplik và phát ban đặc hiệu. Một số trƣờng hợp sởi có biến chứng nhƣ viêm phổi, viêm não.
có thể dẫn đến tử vong [6]. Theo y văn, bệnh sởi thƣờng xảy ra ở trẻ em từ 2-6 tuổi. Khi chƣơng trình tiêm ngừa sởi đƣợc áp dụng rộng rãi trên thế giới, 90% trẻ trên 10 tuổi có kháng thể chống bệnh sởi hiệu quả [3], và số lƣợng ca mắc sởi ngày càng giảm, nhiều nƣớc trên thế giới đã công bố loại trừ bệnh sởi. Tuy nhiên vẫn còn khoảng 20- 30% thanh niên tuổi từ 25-30 chƣa có miễn dịch [6].
Từ năm 2008 đến nay, bệnh sởi bùng phát trở lại trên toàn thế giới, tập trung ở khu vực Châu Phi, Châu Âu, Tây Thái Bình Dƣơng. Theo thống kê của WHO, năm 2019 thế giới có 527.636 trƣờng hợp sởi mới đƣợc báo cáo. Ở Việt Nam, số ca sởi năm 2018 là 2.004 ca và 5 tháng đầu năm 2020 có 118 ca đƣợc báo cáo [57]. Nhƣ đã đề cập, bệnh sởi thƣờng gặp ở trẻ em, nhƣng hiện nay các nghiên cứu trên thế giới cho thấy sởi không chỉ là bệnh của trẻ em mà là bệnh hay gặp ở cả ngƣời lớn.
Tại Mỹ, theo CDC, tỷ lệ bệnh nhân ngƣời lớn mắc sởi năm 1973 là 3%, nhƣng đến năm 1984 là 24% và năm 2001 là 48%. Trong 5 tháng đầu năm 2000, trên 14 tỉnh, 34 huyện ở miền Bắc đã có 7.172 trƣờng hợp mắc sởi, tỷ lệ trẻ dƣới 5 tuổi chiếm 18%, từ 5 đến 9 tuổi chiếm 36%, 10 đến 15 tuổi chiếm 39% và trên 15 tuổi chiếm 39% [14], [46]. Một số tài liệu nghiên cứu ghi nhận ngƣời lớn khi mắc bệnh sởi có triệu chứng rầm rộ hơn ở trẻ em. Cụ thể nhƣ mệt mỏi suy nhƣợc nhiều hơn, viêm long đƣờng hô hấp nặng hơn, ban mọc dày hơn, triệu chứng viêm long đƣờng tiêu hóa.
Có khoảng 1/3 bệnh nhân sởi ngƣời lớn có biến chứng nhƣ viêm phổi, viêm mũi-xoang, viêm tai giữa. Ngoài ra khoảng 1/3 bệnh nhân sởi ngƣời lớn có biểu hiện viêm gan thứ phát [28]. Trên một số cơ địa đặc biệt nhƣ phụ nữ mang thai, bệnh sởi sẽ không gây dị tật thai nhƣng có nguy cơ sẩy thai hoặc sanh non và có tỷ lệ biến chứng viêm phổi nhiều hơn cơ địa bình thƣờng. Cơ địa suy giảm miễm dịch nhƣ nhiễm HIV/AIDS, lymphoma, suy giảm miễn dịch tế bào bẩm sinh, đang điều trị thuốc ức chế miễn dịch.
một khi mắc sởi, bệnh sẽ diễn tiến nặng hơn, nhiều biến chứng hơn và nguy cơ tử vong cao hơn [34]. Nhiều nghiên cứu về bệnh sởi đã đƣợc thực hiện, nhƣng chƣa nhiều ở đối tƣợng ngƣời lớn và trên cơ địa đặc biệt nhƣ phụ nữ có thai, suy giảm miễn dịch… cũng chƣa đƣợc đề cập. Ở Việt Nam, mặc dù các thầy thuốc lâm sàng có ghi nhận bệnh sởi ở ngƣời lớn có nhiều điểm khác biệt với bệnh sởi ở trẻ em nhƣng chƣa có nghiên cứu thống kê đầy đủ. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và biến chứng của bệnh sởi ngƣời lớn tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới” nhằm mục đích tìm hiểu bệnh cảnh sởi ở ngƣời lớn và trên các cơ địa đặc biệt để có cái nhìn tổng quát và đầy đủ hơn, nhằm giúp nâng cao hiệu quả điều trị trong tƣơng lai.
Câu hỏi nghiên cứu: 1) Đặc điểm dịch tễ, biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh sởi ở ngƣời lớn điều trị nội trú tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới năm 2018-2020 nhƣ thế nào? 2) Tỷ lệ biến chứng của bệnh sởi ở ngƣời lớn nhập viện điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới năm 2018-2020 là bao nhiêu? Các biến chứng nào thƣờng gặp? 3) Đặc điểm bệnh sởi trên cơ địa đặc biệt có gì khác hay không?. 3 Mục tiêu nghiên cứu 1. Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sởi ở ngƣời lớn nhập viện Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới từ tháng 10 năm 2018 đến tháng 05 năm 2020. Mô tả biến chứng của bệnh sởi ở ngƣời lớn và mô tả đặc điểm bệnh sởi trên các cơ địa đặc biệt.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về sởi 1. Dịch tễ Bệnh sởi là bệnh lây nhiễm rất cao trong số các bệnh truyền nhiễm. Những năm trở lại đây, dịch sởi đã trở lại và bùng phát trên toàn thế giới.
Theo báo cáo của WHO vào năm 2017 có đến 110.000 trƣờng hợp tử vong do sởi chủ yếu là trẻ < 5 tuổi ở các nƣớc đang phát triển, ƣớc tính cứ 100 trẻ bị sởi sẽ có 1 trẻ chết vì các biến chứng nhƣ viêm não, viêm phổi, tiêu chảy nặng mất nƣớc [58]. Trong năm 2019, theo số liệu chƣa chính thức có 527.636 ca sởi đƣợc báo cáo, trong đó Châu Phi, Châu Âu, khu vực Tây Thái Bình Dƣơng chiếm nhiều nhất [60]. Tại khu vực châu Á – Thái Bình Dƣơng, có 9 quốc gia đã công bố loại trừ bệnh sởi, tuy nhiên trong năm 2019 đều đã ghi nhận các trƣờng hợp mắc sởi nhƣ: Úc, Brunei, Campuchia, Hồng Kông, Macao, Nhật Bản, New Zealand, Hàn Quốc và Singapore [57]. Tại Mỹ, sau gần 20 năm công bố loại trừ bệnh sởi, ngay trong đầu năm 2019 đã ghi nhận các ổ dịch sởi tại 22/50 bang với 893 trƣờng hợp mắc; đây là số trƣờng hợp mắc cao nhất trong vòng 25 năm qua kể từ năm 1994, trong khi đó Mỹ đã công bố loại trừ bệnh sởi từ năm 2000.
Nguyên nhân bệnh sởi gia tăng mạnh ở Mỹ là do tỷ lệ tiêm phòng sởi thấp, mới đạt khoảng 91,9% so với yêu cầu đạt tối thiểu 95% để ngăn ngừa sự lây lan của siêu vi sởi [13]. Các nƣớc vùng Đông Nam Á báo cáo 83.907 ca sởi vào năm 2018, chiếm gần ¼ so với toàn thế giới. Các nƣớc xảy ra bùng phát dịch sởi nặng nề là Thái Lan, Indonesia, Myanmar, Philippine [59]. Trong đó Phillipine là đất nƣớc có số ca nhiễm nhiều nhất.
Philippine chỉ tính riêng hai tháng đầu năm 2019 đã ghi nhận 8.400 ca sởi và 130 trƣờng hợp tử vong trên cả nƣớc, đứng thứ 5 trong số. 5 10 nƣớc nhiễm sởi nhiều nhất thế giới trong 12 tháng gần đây. Tỷ lệ tiêm ngừa vắc-xin sởi ở Philippine giảm từ 80% năm 2008 xuống còn 70% năm 2017 [57]. - Tại Việt Nam Theo số liệu từ WHO, trong năm 2018, Việt Nam báo cáo 2.766 ca sởi, số ca sởi tăng cao từ nửa cuối năm 2018 đến sang năm 2019.004 ca sởi và 5 tháng đầu năm 2020 số ca sởi có giảm xuống chỉ còn 118 ca sởi [59].
Phân bố sởi ở Việt Nam theo tháng từ năm 2018 - 2020 Nguồn: WHO (2020) [59] Nhƣ vậy, bùng phát từ cuối năm 2018, số ngƣời mắc sởi trên thế đã không ngừng tăng lên cho đến hiện tại và gây ra nhiều hậu quả nghiệm trọng về ngƣời và của. Theo WHO, việc không tiêm phòng vắc xin sởi, các cuộc xung đột, đói nghèo là nguyên nhân chính làm tăng tới gần gấp đôi số trƣờng hợp mắc sởi trên phạm vi toàn cầu trong năm 2018 (so với năm 2017) và sẽ tiếp tục tăng vào năm 2019 nếu các nƣớc không có chính sách can thiệp vào vấn đề chủng ngừa cho trẻ em cũng nhƣ điều trị bệnh sởi [58]. Đối tƣợng mắc sởi Ngƣời là ký chủ tự nhiên duy nhất của bệnh sởi, một số nghiên cứu thực nghiệm ghi nhận bệnh sởi nhẹ có thể xuất hiện ở khỉ. Bệnh nhân bị sởi là nguồn lây bệnh duy nhất và không có ngƣời lành mang mầm bệnh [6].
Theo y văn, sởi thƣờng xảy ra ở trẻ em từ 2-6 tuổi. Từ khi chƣơng trình tiêm chủng đƣợc áp dụng trên thế giới, 90% trẻ trên 10 tuổi có kháng thể chống. 6 bệnh sởi hiệu quả [3], nhƣng khoảng 20-30% thanh niên từ 25-30 vẫn chƣa có miễn dịch [6]. Cùng với dịch sởi bùng phát trở lại, tỷ lệ ngƣời lớn mắc sởi ngày càng nhiều.
Trƣớc thời kỳ có vắc-xin hoặc tại các nƣớc có tỷ lệ phủ vắc-xin sởi thấp, phần lớn sởi xảy ra ở trẻ em từ 4-6 tuổi. Ở nƣớc có tỷ lệ phủ vắc-xin sởi ở trẻ em cao thì lứa tuổi mắc sởi sẽ xảy ra hoặc rất sớm (sau sáu tháng tuổi) hoặc xảy ra trễ hơn (ở lứa tuổi trƣởng thành). Tại Mỹ, theo thống kê của CDC, tỷ lệ bệnh nhân sởi trên 20 tuổi khoảng 3% (1973) sau đó tăng lên 24% (1984) và tỷ lệ này đạt tới 48% tổng số ca sởi vào năm 2001 [14], [46]. Tại Việt Nam thời kỳ trƣớc khi tiêm 1 liều vắc-xin sởi trong chƣơng trình tiêm chủng mở rộng cũng tƣơng tự nhƣ các nƣớc trên thế giới, bệnh sởi phổ biến ở trẻ dƣới 5 tuổi.
Tuy nhiên khi tỷ lệ tiêm chủng đạt cao thì xu hƣớng mắc sởi chuyển qua mắc bệnh ở lứa tuổi cao hơn [2]. Trong 5 tháng đầu năm 2000, trên 14 tỉnh, 34 huyện ở miền Bắc đã có 7172 trƣờng hợp mắc sởi, tỷ lệ trẻ dƣới 5 tuổi chiếm 18%, từ 5 đến 9 tuổi chiếm 36%, 10 đến 15 tuổi chiếm 39%, và trên 15 tuổi chiếm 39%. Qua theo dõi thấy rằng tỷ lệ mắc bệnh đã dịch chuyển lên tuổi cao hơn [5]. Tác nhân gây bệnh Siêu vi sởi thuộc họ Paramyxoviridae (trong nhóm này có siêu vi quai bị, á cúm) giống Morbillivirus, là siêu vi RNA, có cấu trúc hình cầu, đƣờng kính 120 – 250 nm, có vỏ bọc chứa lipid với bề mặt gồ ghề.
Siêu vi sởi chỉ có một tuýp huyết thanh duy nhất nhƣng có nhiều kiểu gen khác nhau. Hiện nay WHO phân siêu vi sởi thành 8 nhóm: A, B, C, D, E, F, G, và H, bao gồm 23 kiểu gen A, B1, B2, B3, C1, C2, D1, D2, D3, D4, D5, D6, D7, D8, D9, D10, E, F, G1, G2, G3, H1, và H2 [53]. Phân loại theo cấu trúc gen, giúp ta xác định chính xác nơi xảy ra dịch là do loại siêu vi sởi có kiểu gen nào gây ra [6]. Siêu vi sởi có thụ thể là các phân tử CD46 (có nhiểu ở bề mặt tế bào của hệ thống bổ thể), CD 150 (tế bào lympho) và CD147 (tế bào biểu mô hô hấp),.
7 ngoài ra các thụ thể này còn tồn tại trên bề mặt của rất nhiều tế bào khác của cơ thể [25].