Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Trong hệ thống kinh tế - xã hội, y tế giữ vai trò bảo vệ, duy trì và nâng cao sức khỏe con người, tạo nền tảng phát triển nguồn nhân lực cho đất nước. Để thực hiện nhiệm vụ này, ngân sách nhà nước (NSNN) đóng vai trò là công cụ tài chính vĩ mô chủ đạo, bên cạnh các nguồn thu sự nghiệp từ bảo hiểm y tế và viện phí.

Tại tỉnh Cao Bằng – một tỉnh miền núi biên giới, nguồn thu ngân sách địa phương gặp nhiều khó khăn và phụ thuộc lớn vào trợ cấp cân đối từ Trung ương. Báo cáo của Sở Tài chính tỉnh cho thấy thu nội địa 6 tháng đầu năm 2020 chỉ đạt 45,6% dự toán (giảm 5,7% so với cùng kỳ năm 2019), trong đó có 10 khoản thu chưa đạt tiến độ, khoản thu phí hạ tầng khu kinh tế cửa khẩu sụt giảm đến 95%. Tình trạng nợ đọng thuế tăng, năng lực sản xuất mới còn thiếu, kèm theo tác động tiêu cực của thiên tai, dịch bệnh Covid-19 và sự sụt giảm của các ngành thương mại, du lịch, dịch vụ vận tải đã gây áp lực lớn lên cán cân ngân sách.

Trong bối cảnh hệ thống văn bản quy phạm pháp luật tài chính có sự điều chỉnh với việc ban hành Thông tư số 47/2021/TT-BTC ngày 24/6/2021 và Thông tư số 68/2021/TT-BTC ngày 06/8/2021 của Bộ Tài chính, công tác quản lý chi thường xuyên cho y tế tại Cao Bằng bộc lộ một số hạn chế: cơ sở vật chất, máy móc trang thiết bị chưa đáp ứng đủ nhu cầu khám chữa bệnh; nguồn nhân lực có trình độ chuyên môn cao còn thiếu hụt; cơ chế quản lý, phân bổ và kiểm soát chi tiêu ngân sách còn tồn tại kẽ hở.

Xuất phát từ thực trạng trên, đề tài "Tăng cường công tác quản lý chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho sự nghiệp y tế trên địa bàn tỉnh Cao Bằng" được thực hiện nhằm giải quyết các nhiệm vụ cụ thể:

  1. Hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn về công tác quản lý chi thường xuyên NSNN cho sự nghiệp y tế.
  2. Khảo sát, thu thập số liệu và đánh giá thực trạng công tác quản lý chi thường xuyên NSNN cho sự nghiệp y tế tại tỉnh Cao Bằng giai đoạn 2018 - 2020, làm rõ những kết quả đạt được, hạn chế và nguyên nhân.
  3. Đề xuất các nhóm giải pháp nhằm tăng cường hiệu quả quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế trên địa bàn tỉnh trong giai đoạn tiếp theo.
  • Đối tượng nghiên cứu: Công tác quản lý chi thường xuyên NSNN cho sự nghiệp y tế.
  • Phạm vi không gian: Địa bàn tỉnh Cao Bằng.
  • Phạm vi thời gian: Tập trung vào giai đoạn 2018 – 2020 và định hướng các năm tiếp theo.
  • Phạm vi nội dung: Cơ cấu các nhóm chi thường xuyên (chi cho con người; chi mua sắm hàng hóa, dịch vụ; chi khác) và các khâu của chu trình quản lý ngân sách (lập dự toán, chấp hành dự toán, thanh tra kiểm tra giám sát, quyết toán ngân sách).

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khung lý thuyết và căn cứ pháp lý

Đề tài dựa trên nền tảng lý thuyết tài chính công và các quy định pháp luật hiện hành về quản lý ngân sách tại Việt Nam:

  • Khái niệm và đặc điểm: Chi thường xuyên NSNN cho sự nghiệp y tế là quá trình phân phối và sử dụng quỹ NSNN để duy trì hoạt động thường xuyên của bộ máy y tế công lập, mang tính ổn định cao, phục vụ tiêu dùng xã hội và có tính chất tích lũy đặc biệt đối với phát triển nguồn nhân lực.
  • Văn bản pháp luật nền tảng: Luật Ngân sách nhà nước số 83/2015/QH13 (đặc biệt là Điều 5 về phạm vi NSNN, Điều 36 và Điều 38 về nhiệm vụ chi của các cấp ngân sách); Nghị định số 16/2015/NĐ-CP ngày 14/02/2015 của Chính phủ quy định cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập; Chỉ thị số 21/CT-TTg ngày 05/8/2021 của Thủ tướng Chính phủ về nâng cao hiệu quả thực hiện và đổi mới cơ chế quản lý tài chính; Thông tư số 324/2016/TT-BTC quy định hệ thống mục lục ngân sách nhà nước; Quyết định số 36/2016/QĐ-UBND của UBND tỉnh Cao Bằng ban hành định mức phân bổ dự toán chi thường xuyên ngân sách địa phương thời kỳ ổn định 2017 - 2020; cùng các giáo trình chuyên ngành Tài chính công (2020) và Lý thuyết tài chính tiền tệ (2016) của Trường Đại học Kinh tế Quốc dân.
  • Nguyên tắc quản lý: Chi tiêu phải tuân thủ nguyên tắc cân bằng thu - chi, nguyên tắc quản lý theo dự toán đã được phê duyệt, nguyên tắc tiết kiệm - hiệu quả và nguyên tắc thanh toán, kiểm soát chi trực tiếp qua Kho bạc Nhà nước (KBNN).

Phương pháp nghiên cứu và nguồn dữ liệu

Nghiên cứu sử dụng nguồn dữ liệu thứ cấp được thu thập chính thức từ Sở Tài chính tỉnh Cao Bằng, Sở Y tế tỉnh Cao Bằng, các báo cáo quyết toán ngân sách giai đoạn 2018 - 2020, thuyết minh ngân sách, số liệu thống kê của Cục Thống kê, Tổng cục Thống kê và các văn bản điều hành của UBND tỉnh Cao Bằng.

Các phương pháp phân tích cụ thể gồm:

  • Phương pháp thống kê mô tả: Sử dụng bảng biểu, chỉ số tăng trưởng, tỷ trọng tương đối nhằm phản ánh diễn biến quy mô và cơ cấu các khoản chi tiêu.
  • Phương pháp thống kê so sánh: So sánh các chỉ tiêu tài chính qua từng năm (2018, 2019, 2020), so sánh giữa số dự toán giao và số thực hiện quyết toán thực tế để đánh giá mức độ hoàn thành kế hoạch ngân sách.
  • Phương pháp đối chiếu, tổng hợp: Đối chiếu số liệu giữa cơ quan tài chính, cơ quan chủ quản (Sở Y tế) và Kho bạc Nhà nước nhằm xác định tính chuẩn xác và những sai lệch trong quá trình chấp hành ngân sách.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho sự nghiệp y tế

Chương 1 hệ thống hóa các vấn đề lý luận về ngân sách nhà nước và quản lý chi thường xuyên cho sự nghiệp y tế:

  • Khái niệm và phân loại chi NSNN: Phân tích chi NSNN theo tính chất kinh tế gồm chi thường xuyên, chi đầu tư phát triển và các khoản chi khác. Xác định rõ nhiệm vụ chi của ngân sách trung ương và ngân sách địa phương theo Luật NSNN 2015.
  • Đặc thù chi thường xuyên y tế: Làm rõ 3 nhóm nội dung chi chính theo mục lục ngân sách:
    • Nhóm I - Chi cho con người: Tiền lương, phụ cấp lương, tiền thưởng, phúc lợi tập thể, các khoản đóng góp theo lương (BHXH, BHYT, KPCĐ, BHTN) và chi cho cán bộ không chuyên trách.
    • Nhóm II - Chi hàng hóa, dịch vụ: Chi thanh toán dịch vụ công cộng, vật tư văn phòng, thông tin liên lạc, hội nghị, công tác phí, chi nghiệp vụ chuyên môn y tế, mua sắm và sửa chữa tài sản cố định.
    • Nhóm III - Các khoản chi khác: Chi hỗ trợ công tác Đảng, đoàn thể, chi giải quyết việc làm, các quỹ và hoạt động quản lý gián tiếp.
  • Quy trình quản lý 4 khâu: Phân tích chi tiết quy trình quản lý gồm Lập dự toán $\rightarrow$ Chấp hành dự toán $\rightarrow$ Thanh tra, kiểm tra, giám sát $\rightarrow$ Quyết toán chi ngân sách.
  • Kinh nghiệm thực tiễn:
    • Hoa Kỳ: Quản lý chi y tế theo quy trình phân chia gói ngân sách cho các tiểu ban tại Nghị viện thẩm định, cơ chế tự động chi đối với các chương trình an sinh (Medicare, Medicaid, Social Security) và vai trò kiểm toán độc lập của Cơ quan Kiểm toán Liên bang (GAO).
    • Thành phố Hà Nội: Mô hình phân cấp ngân sách 2 cấp (thành phố và quận/huyện), ứng dụng Nghị định 16/2015/NĐ-CP về tự chủ tài chính và kiểm soát chi chặt chẽ qua KBNN.
    • Tỉnh Bắc Giang: Quản lý ngân sách y tế tập trung tại cấp tỉnh theo ngành dọc từ tỉnh đến xã, tăng cường thanh tra tài chính chuyên đề liên ngành để xử lý sai phạm và thu hồi ngân sách.
  • Rút ra 5 bài học kinh nghiệm cho tỉnh Cao Bằng về lập dự toán sát thực tế, tăng cường phối hợp liên ngành, siết chặt kiểm soát qua Kho bạc và đẩy mạnh thanh kiểm tra.

Chương 2: Thực trạng quản lý chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho sự nghiệp y tế trên địa bàn tỉnh Cao Bằng

Chương 2 phản ánh toàn diện bức tranh tài chính y tế của tỉnh Cao Bằng giai đoạn 2018 - 2020:

  • Tình hình hoạt động y tế địa phương: Tỉnh duy trì hệ thống y tế điều trị và y tế dự phòng; tuy nhiên còn 2/10 trung tâm y tế tuyến huyện (Hạ Lang và Trùng Khánh) chưa thực hiện được phẫu thuật cấp cứu ngoại/sản do hạn chế về nguồn lực. Năm 2020, toàn ngành thực hiện khám bệnh cho 705.374 lượt người, điều trị nội trú 81.783 lượt, điều trị ngoại trú 16.239 lượt, phẫu thuật 7.106 ca, công suất sử dụng giường bệnh đạt 84,8%.
  • Quy mô và cơ cấu chi thường xuyên y tế:
    • Năm 2018: Chi y tế đạt 392.435 triệu đồng, chiếm 6,88% tổng chi thường xuyên NSNN toàn tỉnh.
    • Năm 2019: Chi y tế đạt 433.430 triệu đồng (tăng 40.994 triệu đồng), chiếm 6,90% tổng chi thường xuyên.
    • Năm 2020: Chi y tế đạt 528.289 triệu đồng (tăng 94.859 triệu đồng), chiếm 8,10% tổng chi thường xuyên.

Bảng: Cơ cấu chi thường xuyên y tế theo các nhóm mục chi (2018 - 2020)

Nhóm mục chi Năm 2018 (Triệu đồng) Năm 2019 (Triệu đồng) Năm 2020 (Triệu đồng)
Chi cho con người 274.641 222.499 300.xxx
Chi hàng hóa, dịch vụ 111.406 197.874 209.663
Các khoản chi khác Chiếm ~5% Tăng đều qua các năm Chiếm ~5%
Tổng chi thường xuyên 392.435 433.430 528.289
  • Phân tích chi tiết các nhóm mục chi:
    • Chi cho con người: Chiếm tỷ trọng cao nhất (60% - 70%). Trong đó, chi tiền lương chiếm 40% - 45%, phụ cấp lương chiếm khoảng 40%, các khoản đóng góp theo lương chiếm khoảng 10%. Năm 2019 tổng chi nhóm này giảm xuống 222.499 triệu đồng do biến động cơ cấu nhân sự khi y tế tư nhân phát triển, sau đó tăng mạnh trở lại vào năm 2020.
    • Chi hàng hóa, dịch vụ: Chiếm từ 30% - 40% tổng chi. Khoản chi sửa chữa, duy tu tài sản và mua sắm trang thiết bị kỹ thuật chuyên môn chiếm ưu thế (từ 41,02% năm 2018 lên 57,71% năm 2019 và đạt 60,47% năm 2020 với giá trị 114.784 triệu đồng).
    • Chi khác: Chiếm tỷ trọng nhỏ dưới 10% (khoảng 5%), chủ yếu phục vụ công tác Đảng, đoàn thể và giải quyết việc làm.
  • Thực trạng thực hiện các khâu quản lý:
    • Lập dự toán: Áp dụng kết hợp phương pháp từ trên xuống và từ dưới lên. Tháng 10 hàng năm thảo luận dự toán giữa Sở Tài chính và Sở Y tế; UBND tỉnh trình HĐND tỉnh thông qua và giao dự toán chính thức trước ngày 15/12.
    • Chấp hành dự toán: Chi con người đạt trên 90% dự toán; chi hàng hóa, dịch vụ thực hiện vượt dự toán từ 1% - 2%; chi khác đạt từ 60% - 70% dự toán.
    • Thanh tra, kiểm tra: Duy trì kết hợp kiểm tra định kỳ theo kế hoạch và kiểm tra đột xuất.

Bảng: Công tác kiểm tra, kiểm soát chi thường xuyên y tế tỉnh Cao Bằng

Chỉ tiêu theo dõi Năm 2018 Năm 2019 Năm 2020
Số cuộc kiểm tra theo kế hoạch 38 35 35
Số cuộc kiểm tra đột xuất 4 7 12
Kiến nghị thu nộp NSNN (triệu đồng) 33 50 39
Giảm quyết toán chi (triệu đồng) 39 231 320
  • Quyết toán: Tổng quyết toán phân theo nhiệm vụ chi ghi nhận sự gia tăng ở mảng khám chữa bệnh (năm 2018 đạt 282.419 triệu đồng, tăng trưởng bình quân giai đoạn là 15,14%), trong khi y tế dự phòng và y tế khác có xu hướng giảm nhẹ trong cơ cấu quyết toán chi.

Chương 3: Đề xuất một số giải pháp nhằm tăng cường quản lý chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho sự nghiệp y tế trên địa bàn tỉnh Cao Bằng

Căn cứ định hướng phát triển y tế địa phương, chuyên đề đưa ra 5 nhóm giải pháp trọng tâm:

  1. Hoàn thiện cơ cấu chi: Điều chỉnh tỷ trọng giữa chi cho con người và chi nghiệp vụ chuyên môn; ưu tiên kinh phí thỏa đáng cho công tác duy tu bảo dưỡng trang thiết bị y tế kỹ thuật cao và phòng chống dịch bệnh.
  2. Nâng cao hiệu quả quản lý ba khâu của chu trình ngân sách:
    • Lập dự toán: Nâng cao chất lượng dự báo nhu cầu chi, xác định định mức sát thực tế hoạt động khám chữa bệnh.
    • Chấp hành dự toán: Thực hiện nghiêm túc dự toán được giao, phân định rõ kinh phí giao tự chủ và không tự chủ, thực hiện rút hạn mức kinh phí đúng quy định.
    • Quyết toán: Thực hiện khóa sổ kế toán đúng thời hạn (ngày 31/12), tăng cường đối chiếu số liệu 3 bên (Đơn vị - Sở Tài chính - Kho bạc Nhà nước) để loại bỏ sai lệch số liệu.
  3. Đổi mới cơ chế quản lý và kiểm soát chi qua Kho bạc Nhà nước: Tăng cường quy chế chi tiêu nội bộ tại các cơ sở khám chữa bệnh, kiểm soát chặt chẽ hồ sơ thanh toán không dùng tiền mặt, đẩy mạnh thanh tra chuyên đề và liên ngành.
  4. Nâng cao trình độ đội ngũ cán bộ quản lý và nhân viên tài chính - kế toán: Đào tạo chuyên môn kế toán công, bồi dưỡng kiến thức pháp luật ngân sách cho thủ trưởng các đơn vị sự nghiệp y tế và kế toán trưởng.
  5. Đẩy mạnh tự chủ tài chính tại các đơn vị sự nghiệp y tế công lập: Mở rộng quyền tự chủ theo lộ trình, huy động các nguồn thu sự nghiệp hợp pháp để giảm bớt gánh nặng bao cấp trực tiếp từ ngân sách nhà nước.

Kết quả và đóng góp

Kết quả chính từ số liệu thực tế

  • Làm rõ quy mô chi thường xuyên NSNN cho y tế tỉnh Cao Bằng tăng liên tục qua 3 năm: từ 392.435 triệu đồng (2018) lên 433.430 triệu đồng (2019) và 528.289 triệu đồng (2020), nâng tỷ trọng trong tổng chi thường xuyên từ 6,88% lên 8,10%.
  • Thống kê các chỉ tiêu y tế cụ thể đạt được: Tỷ lệ trẻ em dưới 1 tuổi tiêm đủ 8 loại vắc xin đạt 90% (tăng 4,3% so với 2019); phụ nữ có thai tiêm đủ uốn ván sơ sinh đạt 86,8%; tuổi thọ trung bình người dân đạt 70,5 tuổi; tỷ lệ phụ nữ khám thai $\ge$ 3 lần trong thai kỳ đạt 80,1%; tỷ lệ sinh con tại cơ sở y tế đạt 84,2%; tỷ lệ sinh được cán bộ y tế đỡ đạt 88,3%.
  • Ghi nhận việc triển khai Trung tâm điều hành y tế thông minh kết nối 100% cơ sở khám chữa bệnh từ cấp huyện đến 161 trạm y tế xã, cùng mạng lưới khám chữa bệnh từ xa kết nối trực tuyến 16 điểm cầu.
  • Chỉ ra hiệu quả từ công tác thanh tra, kiểm tra tài chính: phát hiện và kiến nghị thu hồi, giảm quyết toán hàng trăm triệu đồng mỗi năm (số kinh phí giảm quyết toán năm 2020 lên tới 320 triệu đồng).

Đóng góp của đề tài

  • Tổng hợp hệ thống dữ liệu thực tế về thu chi ngân sách y tế tại một tỉnh miền núi biên giới có điều kiện kinh tế đặc thù trong giai đoạn dịch Covid-19 bùng phát.
  • Phân tích chi tiết mối quan hệ giữa 4 khâu trong chu trình ngân sách y tế cấp tỉnh, chỉ ra các điểm nghẽn trong việc chấp hành dự toán và đối chiếu số liệu quyết toán.
  • Đề xuất hệ thống giải pháp gắn liền với các văn bản pháp luật mới ban hành (Thông tư 47/2021/TT-BTC, Thông tư 68/2021/TT-BTC, Chỉ thị 21/CT-TTg).

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Dữ liệu phân tích chuyên sâu tập trung vào chuỗi số liệu 3 năm (2018 - 2020), chưa có điều kiện đánh giá toàn diện tác động dài hạn của các chính sách tự chủ tài chính y tế mới ban hành trong năm 2021. Một số dữ liệu về chi tiết tiểu nhóm chi khác chưa được phân tích đầy đủ do giới hạn tiếp cận số liệu phân tán tại các trạm y tế cấp xã.
  • Hướng phát triển: Nghiên cứu tiếp theo có thể mở rộng đánh giá hiệu quả chi ngân sách y tế bằng các mô hình định lượng (như phương pháp phân tích màng bao dữ liệu - DEA để đo lường hiệu quả chi tiêu công), hoặc đánh giá sâu tác động của cơ chế giá dịch vụ y tế mới đến mức độ tự chủ tài chính tại các bệnh viện công lập tuyến huyện.

Giá trị tham khảo

  • Đối với sinh viên và học viên: Là tài liệu tham khảo cho sinh viên các chuyên ngành Kinh tế và Quản lý đô thị, Quản lý công, Tài chính công trong việc xây dựng đề cương, thu thập số liệu và cấu trúc hóa chuyên đề thực tập tốt nghiệp.
  • Đối với cơ quan quản lý địa phương: Cung cấp tài liệu tổng hợp thực trạng tài chính y tế cho Phòng Tài chính Hành chính sự nghiệp (Sở Tài chính) và Phòng Kế hoạch - Tài chính (Sở Y tế) tỉnh Cao Bằng trong việc rà soát, lập dự toán và quản lý chi tiêu ngân sách ngành y tế.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao chi ngân sách y tế tại tỉnh Cao Bằng năm 2020 tăng mạnh lên 528.289 triệu đồng?

Năm 2020, tỷ trọng chi y tế tăng lên 8,10% (tăng 94.859 triệu đồng so với 2019) chủ yếu do sự bùng phát của đại dịch Covid-19, đòi hỏi ngân sách địa phương phải tăng cường nguồn lực cho công tác phòng chống dịch, thiết lập khu cách ly, mua sắm vật tư bảo hộ y tế và tăng chi cho cán bộ trực tiếp làm nhiệm vụ phòng chống dịch.

2. Tỷ trọng giữa các nhóm chi thường xuyên y tế tại Cao Bằng được phân bổ như thế nào?

Cơ cấu chi gồm 3 nhóm: Chi cho con người chiếm tỷ trọng lớn nhất (60% - 70%); Chi mua sắm hàng hóa, dịch vụ chiếm từ 30% - 40% (trong đó chi sửa chữa, mua sắm tài sản phục vụ chuyên môn chiếm 40% - 60% của nhóm này); Các nhóm chi khác chiếm tỷ trọng nhỏ dưới 10% (khoảng 5%).

3. Hai trung tâm y tế tuyến huyện nào tại Cao Bằng chưa thực hiện được phẫu thuật cấp cứu ngoại/sản?

Theo số liệu nêu trong chuyên đề, Trung tâm y tế huyện Hạ Lang và Trung tâm y tế huyện Trùng Khánh là hai đơn vị tuyến huyện chưa thể thực hiện phẫu thuật cấp cứu ngoại/sản do hạn chế về nguồn lực và thiết bị, buộc phải chuyển bệnh nhân về tuyến tỉnh.

4. Kết quả xử lý qua công tác thanh tra, kiểm tra chi ngân sách y tế năm 2020 như thế nào?

Năm 2020, ngành đã tiến hành 35 cuộc kiểm tra theo kế hoạch và 12 cuộc kiểm tra đột xuất; qua đó kiến nghị thu nộp NSNN 39 triệu đồng và thực hiện giảm quyết toán chi số tiền 320 triệu đồng.

5. Khâu lập dự toán ngân sách y tế tại Cao Bằng được thực hiện theo quy trình nào?

Quy trình lập dự toán áp dụng phương pháp kết hợp từ dưới lên và từ trên xuống: Sở Tài chính thông báo số kiểm tra cho Sở Y tế; Sở Y tế chỉ đạo các đơn vị cơ sở lập dự toán và tổng hợp gửi lại Sở Tài chính; hai sở tiến hành thảo luận dự toán vào tháng 10 hàng năm; sau đó Sở Tài chính tổng hợp trình UBND tỉnh báo cáo HĐND tỉnh thông qua trước ngày 15/12 để giao kế hoạch chính thức.

Kết luận

Chuyên đề tốt nghiệp của tác giả Nguyễn Thị Mai Thư đã phản ánh bức tranh thực trạng quản lý chi thường xuyên NSNN cho sự nghiệp y tế tại tỉnh Cao Bằng giai đoạn 2018 - 2020. Nghiên cứu đã làm rõ vai trò chủ đạo của ngân sách trong việc nâng cấp cơ sở vật chất, bảo đảm chế độ cho đội ngũ y tế và thực hiện các mục tiêu y tế dự phòng, khám chữa bệnh tại địa phương. Hệ thống các giải pháp đề xuất tập trung vào việc hoàn thiện dự toán, siết chặt kiểm soát chi qua Kho bạc Nhà nước và thúc đẩy lộ trình tự chủ tài chính, cung cấp cơ sở tham khảo cho công tác quản lý tài chính công ngành y tế tại địa phương.