CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LỆU Chi phí, viện phí và các quy định về viện phí. Ở Việt Nam, hệ thống chăm sóc sức khoẻ không mất tiền đã được Nhà nước áp dụng trong nhiều nãm trước đây. Với chính sách đó, mọi người dân đểu có quyền được chãm sóc sức khoẻ, khám chữa bệnh không mất tiển ở tất cả các nơi, các tuyến. Tuy nhiên chính sách này cũng chỉ phù hợp với một giai đoạn nhất định, khi mà toàn th ể nhân dân ta ph ải ti ến hành cuộc kháng chiến giải phóng hoàn toàn đất nước.
Sau năm 1975, nước ta bắt dầu công cuộc xây dựng và tái thi ết đ ất nước. Trong những năm 80 và đầu những năm 90, chúng ta đã gặp rất nhiều khó khăn do khủng hoảng về kinh tế - xã hội. Trong bối cảnh khó khăn chung đó, ngu ồn ngàn sách dành cho y tê' b ị c ắt giảm rất nhiều. Nhà nước không thể bao cấp các chi phí khám chữa bệnh cho mọi nguời dàn.
Đồng thời cùng với việc chuyển nền kinh tê' bao cấp sang nền kinh tê' thị trường thì vấn đề cung ứng dịch vụ y tê' cần phải đổi mới cho phù hợp. Chính sách thu m ột ph ần vi ện phí ra đời nhằm bổ sung nguồn tài chính cho ngành y tế, tạo điều kiện cho chăm sóc sức khoẻ nhân dân dược tốt hơn. Giá viện phí đầy đủ bao gồm các yếu tố: (1) Khấu hao nhà cửa, máy móc, thiết bị y tế sử dụng cho khám chữa bệnh. (2) Chi phí nghiên cứu khoa học, đào tạo phục vụ trực tiếp cho khám chữa bệnh.
(3) Chi phí sửa chữa, duy tu nhà cửa, máy móc và thiết bị. (5) Tiền lương, tiền công và phụ cấp cho cán bộ nhân viên y tế. (6) Các chi phí trực tiếp sử dụng cho người bệnh như : thuốc, máu. dịch truyền, vật tư y tế tiêu hao.
Thực tê' mức phí hiện nay chỉ tính 2 trong 6 yếu tô' trên, bởi vậy mức giá phí hiện nay chỉ là thu một phần viện phí tức là chi bao gồm hai nội dung : 5 - Các chi phí trực tiếp sử dụng cho người bệnh như: thuốc, máu, dịch truyền, vật tư y tê' tiêu hao. - Tiền ngày giường bù đắp một phần vật tư tiêu hao thông dụng như giường chiếu, chăn màn và một phán chi phí thường xuyên cần thiết cho vi ệc khám ch ữa b ệnh và phục vụ người bệnh. Chính sách thu một phần viện phí dược thực hiện theo quyết định sô' 45/HĐBT ngày 24/4/1989 cùa Hội đổng Bộ trưởng. Căn cứ Quyết định này, các cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước được phép thu một phần viện phí.
Một phần viện phí không bao gồm chi phí khấu hao tài sản, đào tạo cán bộ mà chỉ gồm các khoản như tiền giường nằm điều trị, tiền thuốc, máu, xét nghiệm, kỹ thuật chẩn đoán và điều trị. Ngày 24/4/1989, Liên Bộ Y tế- Tài chính ban hành Thông tư hướng dẫn thu một phần viện phí theo Quyết định 45/HĐBT. Theo đó viện phí bao gồm các hao phí vật chất như: thuốc, máu, dịch truyền, tiền phim X-quang, tiền dịch vụ phẫu thuật và tiền khám bệnh, giường bệnh. Thông tư cũng quy định mức thu trung bình cho các loại giường bệnh nhưng không có bảng giá cho các dịch vụ kỹ thuật.
Qua 5 năm thực hiện, chính sách thu viện phí đã nảy sinh một số bất cập, đặc biệt với sự ra đời của BHYT đòi hỏi một chính sách viện phí hoàn chình và thống nhất trên cả nước. Chính vì vậy ngày 27/8/1994 Chính phủ đã ban hành Nghị định sô' 95/CP, về việc thu một phần viện phí. Theo đó một phần viện phí là một phần chi phí cho việc khám chữa bệnh tính theo dịch vụ đối với người bệnh ngoại trú và theo ngày giường bệnh đối với người bệnh nội trú. Ngày 30/9/1995, liên Bộ Y tê' - Tài chính - Lao động Thương binh và xã hội - ban vật giá Chính phủ đã ban hành Thông tư sô' 14/TTLB, hướng dẫn thực hiện Nghị định số 95/CP của Chính phủ [17] [43]: Các đối tượng phải nộp một phần viện phí: - Người không có thẻ BHYT và thuộc đối tượng nộp một phần viện phí.
- Người có thẻ BHYT nhưng muốn khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng. 6 Các đối tượng được miễn một phần viện phí: - Người tàn tật, trẻ mổ côi và người già yếu không nơi nương tựa. - Trẻ em dưới 6 tuổi. - Người bị bệnh tâm thần phân liệt, động kinh, bệnh phong, bệnh lao phổi có BK dương tính.
- Người bệnh ở các xã được Uỷ ban dân tộc miền núi quyết định công nhận là vùng cao. - Đồng bào đi khai hoang xây dựng vùng kinh tế mới trong thời gian 3 nãm kể từ khi đến. - Người bệnh trong diện quá nghèo. Cơ cấu viện phí: - Đối với người bệnh ngoại trú: Cơ cấu viện phí bao gồm các chi phí: thuốc, dịch, máu, các dịch vụ xét nghiệm chẩn đoán, thủ thuật và lượt khám bệnh.
- Đối với người bệnh nội trú: Cơ cấu viện phí bao gồm các chi phí: thu ốc, dịch, máu, các dịch vụ xét nghiệm chẩn đoán và ngày giường bệnh. Giá viện phí: - Thuốc, dịch, máu được tính theo giá nhập của bệnh viện - Các dịch vụ xét nghiệm, thủ thuật, lượt khám bệnh, ngày giường bệnh nội trú được tính theo bảng giá quy định do Bộ Y tế (đối với các bệnh viện trực thuộc Bộ Y t ế) hoặc do uỷ ban nhân dân các tỉnh , thành phố trực thuộc trung ương (đối với cơ sở y tê' thuộc tỉnh ) quy định căn cứ khung giá của liên Bộ Y tế- Tài chính - Lao động thương binh Xã hội - Ban vật giá Chính phủ. Theo quy dinh này, chi phí cho các loại vật tư y tê' tiêu hao thông dụng được trích một phần từ nguồn thu tiền khám bệnh, thủ thuật, xét nghiệm ở ngoại trú và ti ền gi ường b ệnh nội trú. Cách tính ngày điểu trị nội trú: theo quy định, ngày điều tr ị n ội trú đ ược tính theo công thức: Ngày ra viện - ngày vào viện.
7 Sử dụng khoản thu một phần viện phí: - 70% sử dụng cho cơ sở khám chữa bệnh đã thu khoản viện phí đó để bổ sung kinh phí mua thuốc, máu, dịch truyền, hoá chất, phim X- quang, vật tư trang thiết bị y tê' phục vụ người bệnh. - 30% dành để khen thưởng cho cán bộ, công nhân viên có tinh th ần trách nhiệm cao đối với người bệnh và hoàn thành tốt nhiệm vụ chuyên môn. Theo phương thức sử dụng này thì một phần viện phí, tiền để khen thưởng cho cán bộ công nhân viên là 30% tổng thu một phần viện phí. Khi quyền lợi của người phục vụ tâng lên theo tổng chi phí khám chữa bệnh như vậy thì việc “ cố gắng tăng chi phí y tế”: yử dụng thuốc đắt tiền, sử dụng kỹ thuật y tê' cao, kéo dài ngày điều trị nội trú.
có làm tăng lợi nhuận của người phục vụ không và sẽ ảnh hưởng tới khả năng' chi trả của người bệnh thê' nào? Để đối phó với những rủi ro về bệnh tật và sự gia tăng chi phí y tế, người ta hướng tới những giải pháp ổn định hơn. Một trong các giãi pháp đó là tạo lập quỹ y tê' ổn định theo cơ chế trả trước, khi gặp phải rủi ro về sức khoẻ họ sẽ được hưởng chi phí từ nguồn quỹ này. Đây thực chất là quá trình hình thành và phát triển của bảo hiểm y tế. Bảo hiểm Y tế là một hình thức thu phí vừa nhằm mục tiêu tạo nguồn ngân sách y tê' ổn định theo cơ chê' trả trước vừa là một hoạt động mang tính nhân đạo, nhiều người giúp một người khi bị ốm đau phải khám và điều trị.
Bảo hiểm y tế trên thế giới: Lịch sử phát triển của BHYT đã hơn 100 nãm, kế từ khi xuất hiện những ý tưởng phôi thai đầu tiên về BHYT tại Đức. thời thủ tướng Bismark (1883) [47] [48]. Với bề dày lịch sử như vậy, BHYT đã hình thành hầư hết ở các nước trên thế giới, tạo ra hệ thống vững mạnh và phát triển không ngừng. Nhờ có BHYT mà công tác CSSK nói chung không ngừng được củng cố, các chỉ số sức khoẻ của con người được cải thiện rõ rệt.
Nhìn chung trên thê' giới có rất nhiều loại hình BHYT khác nhau, có thể sơ bộ chia thành các loại hình BHYT như sau: 8 - BHYT do Nhà nước tổ chức và quản lý. - BHYT do cộng đồng tổ chức và quản lý. - BHYT do các Công ty tư nhàn tổ chức và quản lý. Dù hình thức nào di nữa thì nguyên lý chung của BHYT là huy động sự đóng góp của người tham gia BHYT, tạo ra quỹ BHYT rồi ký hợp đổng với cơ sở khám chữa bệnh để thực hiện khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT.
Những năm gần đây giá dịch vụ y tế có xu hướng tảng cao trên phạm vi toàn thê' giới. Để đối phó với việc tãng chi phí y tế, hầu hết các tổ chức BHYT ở các nước đã tìm cách giảm giá bằng các biện pháp như: - Giới hạn một danh mục các thuốc, kỹ thuật và biện pháp điều trị người bệnh thích hợp cho mỗi tuyến điều trị (Trung Quốc) [41], - Thoả thuận mức khoán chi phí khám chữa bệnh cho khu vực khám chữa bệnh ngoại trú, định mức chi tiêu hàng năm cho khám chữa bệnh nội trú, ưu tiên sử dụng thuốc gốc (Cộng hoà Pháp). - Chuyển từ thanh toán khám chữa bệnh theo giá dịch vụ ( Fee - for - Service) thành thanh toán chi phí theo nhóm chẩn đoán (Diagnoses related group) và tãng cường hình thức giao khoán quỹ tự quản lý của tổ chức duy trì sức khoẻ HMO (Hoa Kỳ, Đức, Australia, và Singapo) [40]. - Thực hiện cùng chi trả, người bệnh phải trả một phần chi phí khám chữa bệnh, phần lớn còn lại do cơ quan BHYT trả, với phương thức này vừa nâng cao trách nhiệm của người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh, vừa giảm được chi phí của quỹ BHYT [29].
- Mở rộng các cơ sở khám chữa bệnh ngoại trú, sử dụng kỳ thuật thích hợp do đó số tiền thanh toán sẽ giảm đi [27], - Một số nước đã áp dụng các kỹ thuật cao như điều trị từ xa, khám và tư vâh sức khoẻ qua Internet cho người bệnh ngoại trú nên đã tiết kiệm được chi phí do không phái đi lại [34], Với các biện pháp như trên, một số nước đã giảm phí dịch vụ y tê' đang leo thang, giám được nguy cơ bội chi của quỹ BHYT cho cả lĩnh vực nội trú và ngoại trú bệnh viện. 9 Bảo hiểm y tế tại Việt nam.