Chương 1: TỐNG QUAN 1.1 Tầm quan trọng của suy dinh dưỡng protein năng lượng: • Suy dinh dưõìig protein năng lượng được goị tắt là suy dinh dưỡng (SDD) [13], là loại thiếu dinh dưỡng (DD) quan trọng nhất ở trẻ em, đang là một trong những vấn đề hàng đầu của sức khoẻ trẻ em; tổn tại ở mức trầm trọng trong nhiều thế kỳ nay tại các nước đang phát triển, trong đó có Việt nam [56, 59, 73, 80] và là vấn đề bức xúc của sức khoẻ trẻ em nước ta [56]. • Tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em (SDDTE) của nước ta năm 1994 là 44,9% [3, 31, 37] , năm 1995 là 43,9% [3, 31] và năm 1997 là 40,3% [53]. Thế giới coi m ục tiêu c ẩn đ ạt vào năm 2000 cho các nước đang phát triển là hạ thấp tỷ lệ này xuống còn 30% [03, 31, 42, 56]. Nước ta từ năm 1995 cũng đã nêu kế hoạch hành động quốc gia nhằm đạt tỷ lệ trên [31,42, 56].
• Hội nghị DD quốc tế ở Roma, 1992 đã coi việc thanh toán nạn đói và SDD là m ục tiêu trọng tâm của nhân loại [13]. Gần đây, người ta coi tỉ lệ SDDTE là một chi tiêu quan tr ọng phản ánh chất lượng chung của cuộc sống ở một quốc gia nhất định [56], • SDD là một trong những nguyên nhân chính gây nên tử vong ở trẻ em [56]. Hậu quả của SDDTE cả thể vừa và nhẹ đều nặng nề, có đến 54% tử vong trẻ em dưới 5 tuổi liên quan đến SDD [56]. • Mặt khác, tình trạng SDD trường diễn cùng với thiếu các yếu tố vi lượng như: Thiếu sắt dẫn đến thiếu máu; thiếu vitamine A dẫn đến khô loét giác mạc, mù loà; thiếu I-ốt với b ệnh bướu cổ.
Nhưng đẩu tư vào DD là đầu tư có hiệu suất 4 lãi cao về mặt kinh tê' trên phương diện nguồn lao động xã hội. Cứ 01 đồng đầu tư cho DD sẽ mang lại lợi ích cho xã hội là 08 đồng và 01 đầu tư cho phòng chống SDD protein năng lượng mang lại 8,6 đồng, đó là chưa kể lợi ích to lớn về mặt xã hội và phát triển [54]. Vì vậy, dù trình độ kinh tế khác nhau, nhưng ở nhiều nước đều có chương trình quốc gia phòng chống SDDTE [56]. • Từ năm 1994, nhà nước ta đã cho triển khai chương trình mục tiêu phòng chống SDDTE do uỷ ban Bảo vệ và Chăm sóc trẻ em chủ trì triển khai và từ năm 1998 giao sang Bộ Y tế [56].
Hoạt động của chương trình đã có một số thành tựu nh ất định. Trong 3 năm g ần đây, t ỉ l ệ SDDTE mỗi năm giảm trung bình 2%, thuộc vào loại khá so v ới các n ước có t ỉ l ệ SDDTE cao [53]. Song so với mốc 30% của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) còn là một khoảng cách khá xa [31, 54, 56].2 Tình hình suy dinh dưỡng trẻ em: ỉ.1 Tình hình suy dinh dưỡng trẻ em trên thê giói: • Theo ước tính của WHO, hiện nay có khoảng 500 triệu TE bị SDD ở những thể khác nhau, trong đó có hơn 20 triệu TE bị SDD nặng [80]. • Theo số liệu thống kê qua các cuộc điều tra quốc gia từ 1980 - 1992 c ủa 79 n ước đang phát triển cho thấy tỉ lệ SDDTE dưới 5 tuổi là 35,8% [73], Trong đó, châu Á có tì lệ cao nhất: 42,5%, sau đó đến châu úc: 29,1%, châu Phi: 27,4% và châu Mỹ La tinh: 11,9% [73].
• Những cuộc điều tra quốc gia về tỉ lệ SDDTE năm 1990 ở Bangladesh là 65,8%, Ấn độ: 63,9%, Việt nam: 45%, Lào: 36,7%, Philippines: 32,9% [73]. • Hiện nay, ti lệ SDDTE ở một sớ nước trong khu vực là: Trung quốc: 15,8%, Thái lan: 22.2%, Philippines: 29,6%, Indonesia: 38,7%, Bangladesh: 67%, Ấn độ: 66% và ti lệ này coi như rất cao khi trên 30% [56].2 Tình hình suy dinh dưỡng ở Việt nam: Nước ta là một trong những nước có tỉ lệ SDDTE cao. Trước năm 1980 cũng đã có một số dẫn liệu, nhưng phân loại theo các phương pháp cổ điển. Từ năm 1981, Viện Dinh dưỡng (VDD) đã thông qua Bộ Y tế đề nghị thống nhất sử dụng phương pháp phân loại của WHO [ 33].
Tỉ lệ SDDTE nước ta thời kỳ 1980 - 1985 là 51,3% [53]; thời kỳ 1985 -1990 là 45% [73] ; thời kỳ 1990 - 1994 là 44,9% [31, 37]; năm 1995 là 43,9% [31] và năm 1997 là 40,3% [53]. • Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự chênh lệch rõ rệt về tỉ lệ SDDTE ở các vùng sinh thái khác nhau trong nước: Miền núi thường trên 60%, cao hơn đồng bằng [39, 43, 47, 58]; nông thôn cao hơn thành thị [10, 58, 70]. Theo điều tra của Đặng Phương Kiệt, vào 4/1985, tỉ lệ SDDTE ở Ê đê (Tây nguyên) là 62,4% [39]. Nghiên cứu tại miền núi phía Bắc, một số tác giả thấy TE ở dân tộc Khơ mú, Tày.
Nùng có tỉ lệ SDDTE cao hơn ở dàn tộc Kinh cùng địa bàn, có nơi lên đến 64,4% [5, 58] và TE ở dân tộc H' mông 59,7% [43]. Theo điều tra giai đoạn 1981-1985 của VDD, tỉ lệ SDDTE ở vùng Tiling du là 58,7%, đồng bằng Bắc bộ: 56,5%, đồng bằng Nam bộ: 46,9% [17]. Nghiên cứu của Lê Thị Hợp và cộng sự ở nông thôn miền Bắc năm 1991 thì tỉ lệ này là 45,5% [26], ở nội thành Hà nội 25,1% [26]; còn của Từ Ngữ và cộng sự ở 30 xã thuộc một số vùng nông thôn nước ta, năm 1993 là 59,4% [44]; của Cứu trợ Nhi đổng Mỹ nghiên cứu ở Quảng xương, Thanh hoá 02/1991 thì rất cao: 68,5%; trong đó SDD nặng lên đến 31,1 % và SDD rất nặng đến 5,5% [7].3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em: • Từ lâu người ta thường nhấn mạnh đến hai nguyên nhân chính d ẫn đ ến SDDTE là: Kh ẩu phần đói protein - năng lượng và tình trạng nhiễm trùng, ký sinh trùng kèm theo [13, 34,73], Nhờ những nghiên cứu dịch tễ học dinh dưỡng, ngày nay người ta đã tìm ra hàng loạt yếu tố liên quan đến tình trạng SDDTE tăng cao ở các nước đang phát triển, trong đó có nước ta [14, 34, 72].ỉ Cán nặng sơ sinh thấp: • Cân nặng sơ sinh phản ánh TTDD của thai nhi. Chế độ làm việc nghỉ ngơi, bệnh tật, cũng như hiểu biết và thực hành của BM về DD thai kỳ đóng vai trò quan trọng đ ối v ới s ự phát triển của thai nhi [45, 49, 56], Tỉ lệ sơ sinh thấp cân trên toàn qu ốc năm 1991 là 19%, năm 1992 là 14% [4], năm 1995 là 10,1%; năm 1996 là 9,8% và năm 1997 là 9,3% [83].
Kết quả nghiên cứu về tỉ lệ này của các tác giả ở một số vùng như: Hoàng Văn Tiến tại huyện Sóc sơn - Hà nội, năm 98 là 18,8% [52]; của Nguyễn Thị Thanh Thuỷ cũng tại Sóc sơn, năm 1997 là 16,9% ở xã có chương trình DD can thiệp và 19,2% ở xã chưa có chương trình [51]; còn của chúng tôi nghiên cứu năm 1998 tại 3 xã ở huyện Lương sơn - Hoà bình là 23,3% [11] và tại phường Trung liệt, quận Đống đa - Hà nội là 7. Khi so sánh cân nặng sơ sinh ở hai nhóm trẻ khác nhau, các tác giả như: Hà Huy Khôi [38], Nguyễn Thị Kim Hưng [28], Trần Thị Ngọc Hà [19] và Trịnh Thị Thanh Thuỷ [51] đều thấy ở nhóm trẻ có TTDD tốt (Kênh A) có cân nặng sơ sinh cao hơn có ý nghĩa so với nhóm trẻ SDD.2 Nuôi con bằng sữa mẹ: 1.1 Những hiểu biết cơ bản: * Theo khuyến cáo của WHO: Sau khi sinh, đứa trẻ cần được cho bú mẹ càng sớm càng tốt; thậm chí ngay trong nửa giờ đầu sau sinh [46, 54,74]: * Trong vòng 04 - 06 tháng tuổi đầu, trẻ cần được nuôi hoàn toàn bằng sữa mẹ mà không cần thêm thức ăn nào khác [65,74, 84]. Trong giai đoạn này, mọi th ức ăn thêm khác đ ều có thể mang đến cho trẻ một số nguy cơ về sức khoẻ như dễ bị nhiễm trùng tiêu hoá, thiếu dinh dưỡng do pha chế không đúng qui chuẩn về lượng, chất và người mẹ có th ể b ị thi ếu ho ặc mất sữa [65, 74,84]. * Với trẻ dưới 12 tháng tuổi, sữa mẹ là thức ăn quí giá nhất mà không một thức ăn nhàn tạo nào có thể so sánh được [33, 46].
Trẻ cân được bú mẹ thường xuyên, nên bú kéo dài t ừ 18 đến 24 tháng tuổi [2, 46, 56, 65, 74] và không nên quá 24 tháng [2].2 Vai trò của việc nuôi con bằng sữa mẹ: • "Nuôi con bằng sữa mẹ là sự đầu tư tốt nhất" [56]. Hiện nay, hàng năm ở n ước ta có khoảng 1,5 triệu TE ra đời, bú một lượng sữa mẹ giá trị là 2.737 ti 500 triệu đồng, gần bằng ngân sách nhà nước cấp cho toàn ngành Y tế trong một năm (2. Lambert và Barford nghiên cứu trên các TE nghèo của Papua New Guinea chi rõ ti lệ SDD của những trẻ nuôi ăn nhân tạo cao gấp 2,5 lần so với trẻ được nuôi bàng sữa mẹ [68]. Tại Việt nam, nghiên cúư của Đào Ngọc Diễn ở các TE nội ngoại thành cũng chí rõ tỉ lệ SDD và mắc các bệnh nhiễm trùng hô hấp, tiêu chảy cao hơn một cách có ý nghĩa ở nhóm tr ẻ m ẹ b ị thiếu sữa [9].
Các nghiên cúư kinh điển đều có nhận định là ở vùng nông thôn tình hình nuôi con bằng sữa mẹ luôn có xu hướng tích cực hơn so v ới ở thành th ị [6, 22, 25, 26, 45, 48, 66, 78, 82].3 Trẻ bú sữa non sau sinh có tác dụng giảm nguy c ơ SDD [51]. Theo khuy ến ngh ị c ủa Qũi Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) và của WHO thì không cần phải cho trẻ sơ sinh ăn một thức ăn nào khác trước khi bú mẹ lần đầu [79]. Theo nghiên cứu của Quan Lệ Nga, Cao Thu Hương năm 1993 ở nhiều vùng sinh thái khác nhau trong cả nước cho thấy tỉ lệ tr ẻ bú s ớm sau sinh rất thấp: 8,4% [41]. Song các nghiên cứu gần đây của nhiều tác gi ả cho th ấy tình hình trên được cải thiện rõ rệt [12, 19, 48, 51].
Nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn từ 4- 6 tháng đáu và tiếp tục cho trẻ bú đến 2 tuổi sẽ giảm được sự ốm đau, đặc biệt là giảm tiêu chảy và nhiễm khuẩn hô hấp [63]. Trẻ được bú mẹ hoàn toàn theo các nghiên cứu của Margaret F.