Tổng quan nghiên cứu

Quá trình chuyển đổi cơ chế quản lý khu vực công tại Việt Nam đã đánh dấu bước chuyển mình quan trọng đối với các đơn vị sự nghiệp y tế. Tính đến năm 2011, hệ thống y tế công lập thuộc Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh gồm 44 đơn vị với quy mô phục vụ hơn 23.000 giường bệnh. Trong số đó, có 43 đơn vị đã được giao quyền tự chủ theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP, bao gồm 5 đơn vị tự bảo đảm toàn bộ kinh phí hoạt động, 29 đơn vị tự bảo đảm một phần và 9 đơn vị do ngân sách nhà nước bảo đảm toàn bộ.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm bắt nguồn từ sự chuyển dịch từ cơ chế bao cấp sang cơ chế tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính. Việc phân bổ ngân sách nhà nước dần thu hẹp, trong khi nguồn thu từ viện phí và bảo hiểm y tế tăng nhanh, chiếm tỷ trọng từ 60% đến trên 80% tổng nguồn thu tại nhiều bệnh viện lớn. Tuy nhiên, cơ chế quản lý tài chính và hệ thống kế toán tại các bệnh viện công lập chưa kịp thích ứng, dẫn đến tình trạng áp dụng máy móc chế độ kế toán hành chính sự nghiệp ban hành theo Quyết định 19/2006/QĐ-BTC. Thông tin kế toán cung cấp chủ yếu mang tính đối phó hành chính, chưa hỗ trợ đắc lực cho việc phân tích hiệu quả kinh tế và ra quyết định quản trị.

Mục tiêu của luận văn là khảo sát thực trạng quản lý tài chính và tổ chức công tác kế toán tại các bệnh viện trực thuộc Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2009-2011. Từ đó, đề tài chỉ ra những bất cập, đánh giá nguyên nhân và xây dựng hệ thống giải pháp đồng bộ nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn vốn, kiểm soát chi phí khám chữa bệnh và hoàn thiện tổ chức bộ máy kế toán theo hướng chuyên nghiệp hóa.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn xây dựng trên nền tảng lý luận về quản lý tài chính công và cơ chế tự chủ đối với đơn vị sự nghiệp có thu theo quy định tại Nghị định 10/2002/NĐ-CP, Nghị định 43/2006/NĐ-CP và Nghị định 85/2012/NĐ-CP. Lý thuyết quản lý tài chính đơn vị sự nghiệp xác định 3 trụ cột cốt lõi: cơ chế quản lý nguồn thu (ngân sách nhà nước cấp, nguồn thu viện phí, dịch vụ y tế, viện trợ và xã hội hóa), cơ chế quản lý chi (chi thường xuyên, chi không thường xuyên gắn với định mức kinh tế - kỹ thuật) và kiểm soát nội bộ chu trình thu chi.

Song song đó, đề tài vận dụng lý thuyết chu trình kế toán trong khu vực công theo Luật Kế toán và chế độ kế toán hành chính sự nghiệp. Khung lý thuyết kế toán bao gồm 5 phân hệ cấu thành: hệ thống chứng từ kế toán, hệ thống tài khoản (loại 1 đến loại 6 trong Bảng Cân đối và loại 0 ngoài Bảng Cân đối), hệ thống sổ sách kế toán (Nhật ký - Sổ Cái, Chứng từ ghi sổ, Nhật ký chung), hệ thống báo cáo tài chính và công tác kiểm tra, kiểm soát kế toán. Nghiên cứu cũng làm rõ 3 khái niệm bản lề: đơn vị sự nghiệp y tế công lập, mức độ tự đảm bảo chi phí hoạt động thường xuyên và kiểm soát nội bộ rủi ro tài chính y tế.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu kết hợp phương pháp định tính và định lượng, trong đó phương pháp định tính giữ vai trò chủ đạo. Dữ liệu sơ cấp được thu thập thông qua phát phiếu khảo sát chuyên sâu và phỏng vấn trực tiếp cán bộ quản lý, kế toán trưởng, nhân viên kế toán tại các bệnh viện đại diện cho các tuyến chuyên môn. Dữ liệu thứ cấp được tổng hợp từ báo cáo tài chính, quyết toán ngân sách của Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh và các hồ sơ kế toán thực tế của các bệnh viện như Bệnh viện Từ Dũ, Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương, Bệnh viện Nhân dân 115, Bệnh viện Nhân dân Gia Định, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương và Bệnh viện An Bình.

Quy mô khảo sát bao quát 44 đơn vị sự nghiệp y tế với tổng số hơn 23.000 giường bệnh kế hoạch. Phương pháp chọn mẫu điển hình được áp dụng nhằm bao gồm cả 3 nhóm phân loại: bệnh viện tự đảm bảo toàn bộ, tự đảm bảo một phần và ngân sách bảo đảm toàn bộ. Việc sử dụng kỹ thuật thống kê mô tả, phân tích so sánh tỷ trọng biến động theo chuỗi thời gian 3 năm (2009-2011) giúp nhận diện rõ nét tính hiệu quả trong việc tạo lập và sử dụng các quỹ tài chính tại các đơn vị y tế công lập.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, cơ cấu nguồn thu tại các bệnh viện công lập có sự phân hóa mạnh mẽ. Nguồn thu từ viện phí và bảo hiểm y tế chiếm ưu thế tuyệt đối, giữ tỷ trọng từ 60% đến trên 80% tổng thu. Tại Bệnh viện Từ Dũ, nguồn thu viện phí và dịch vụ y tế chiếm 100% tổng nguồn thu trong cả 3 năm do đơn vị đã tự chủ hoàn toàn chi thường xuyên. Tại Bệnh viện Nhân dân 115, nguồn thu viện phí và bảo hiểm y tế năm 2011 đạt 323.842 triệu đồng, chiếm 71,75% tổng thu, trong khi ngân sách nhà nước cấp chỉ chiếm 11,56% (80.448 triệu đồng). Nguồn thu từ hoạt động dịch vụ và liên doanh liên kết có xu hướng tăng nhanh, đóng góp từ 5% đến 18% tổng nguồn thu. Điển hình như Bệnh viện Nhân dân 115 đã huy động nguồn vốn vay 13 tỷ đồng để đầu tư máy chụp mạch máu xóa nền DSA, cùng các đề án xã hội hóa máy nội soi và máy CT xoắn ốc.

Thứ hai, cơ cấu chi tiêu bộc lộ sự khác biệt rõ rệt giữa nguồn ngân sách nhà nước và nguồn thu viện phí. Trong nguồn kinh phí ngân sách nhà nước cấp năm 2011 (tổng chi 876.723 triệu đồng), chi thanh toán cho cá nhân chiếm tới 75,91% (595.514 triệu đồng), chi nghiệp vụ chuyên môn chiếm 20,59% (261.830 triệu đồng), trong khi chi mua sắm sửa chữa tài sản cố định chỉ chiếm 0,5% (2.595 triệu đồng). Ngược lại, đối với nguồn thu viện phí năm 2011 (tổng chi 3.498 tỷ đồng), chi cho nghiệp vụ chuyên môn chiếm tỷ trọng chi phối 64,11% (khoảng 1.554 tỷ đồng), chi cho cá nhân chiếm 20,35% (885.230 triệu đồng), và chi quản lý hành chính chiếm 14,34% (693.577 triệu đồng).

Thứ ba, công tác hạch toán và kiểm soát kế toán còn nhiều hạn chế. Hệ thống kế toán tại phần lớn bệnh viện vận hành theo mô hình tập trung nhưng việc ứng dụng công nghệ thông tin còn manh mún, chưa có sự kết nối liên thông giữa phần mềm quản lý khám chữa bệnh (HIS) với phần mềm kế toán tài chính. Công tác kiểm tra kế toán nội bộ chưa được thực hiện định kỳ và chuyên trách, chủ yếu dừng lại ở việc đối chiếu số liệu cuối năm phục vụ lập báo cáo quyết toán.

Thảo luận kết quả

Các số liệu phân tích được hệ thống hóa trực quan qua bảng tổng hợp nguồn thu và biểu đồ phân phối chi phí giai đoạn 2009-2011, phản ánh tình trạng quá tải và áp lực tự chủ tài chính tại các cơ sở y tế. Nguyên nhân của việc chi mua sắm tài sản cố định từ ngân sách chỉ chiếm 0,5% là do Nhà nước chủ trương thắt chặt đầu tư công, chuyển giao gánh nặng hiện đại hóa trang thiết bị sang nguồn thu sự nghiệp và xã hội hóa y tế.

Mức cấp phát ngân sách theo định mức 56.000 đồng trên một giường bệnh mỗi năm không còn phù hợp với trượt giá thị trường và yêu cầu kỹ thuật cao. So sánh với các nghiên cứu tương tự trong ngành giáo dục đại học hoặc các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, các bệnh viện công lập Thành phố Hồ Chí Minh có mức độ năng động cao hơn trong việc đa dạng hóa nguồn thu dịch vụ. Tuy nhiên, do khung giá viện phí quy định tại Thông tư liên tịch 03/2006/TTLT-BYT mới chỉ tính đủ chi phí trực tiếp, chưa kết cấu chi phí khấu hao tài sản và chi phí quản lý, các bệnh viện gặp nhiều khó khăn trong việc bù đắp hao mòn máy móc và tái đầu tư chiều sâu.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, mở rộng và đa dạng hóa nguồn thu sự nghiệp gắn với nâng cao chất lượng khám chữa bệnh. Ban Giám đốc các bệnh viện cần chủ động phát triển các dịch vụ y tế kỹ thuật cao, khám chữa bệnh theo yêu cầu và dịch vụ chăm sóc toàn diện, hướng tới mục tiêu tăng trưởng nguồn thu dịch vụ ngoài ngân sách từ 15% đến 20% trong giai đoạn 2014-2016. Đẩy mạnh các hình thức xã hội hóa, liên doanh liên kết và huy động vốn vay theo Thông tư 15/TT-BYT để hiện đại hóa trang thiết bị y tế.

Thứ hai, chuẩn hóa quy trình phân bổ dự toán và thực hiện quy chế chi tiêu nội bộ. Phòng Tài chính Kế toán cần xây dựng định mức chi phí thực tế cho từng ca bệnh, từng dịch vụ kỹ thuật nhằm cắt giảm từ 10% đến 15% các chi phí hành chính và lãng phí vật tư y tế. Hàng năm, bệnh viện phải tiến hành rà soát, thảo luận dân chủ và điều chỉnh quy chế chi tiêu nội bộ trước khi gửi Sở Y tế và Kho bạc Nhà nước.

Thứ ba, nâng cấp hệ thống phần mềm kế toán và tích hợp dữ liệu toàn viện. Các bệnh viện cần xây dựng lộ trình 2 năm để tích hợp 100% dữ liệu từ khâu tiếp đón, chỉ định xét nghiệm, xuất kho dược phẩm đến phân hệ hạch toán kế toán tổng hợp. Chuyển đổi dần từ mô hình kế toán ghi chép thuần túy sang hệ thống kế toán quản trị chi phí theo từng khoa phòng chức năng.

Thứ tư, thiết lập bộ phận kiểm soát nội bộ độc lập tại các bệnh viện hạng 1 và hạng 2. Định kỳ hàng quý, bộ phận kiểm soát tiến hành kiểm toán 100% các hoạt động thu viện phí, xuất nhập kho thuốc men, hóa chất và trích lập các quỹ cơ quan. Đồng thời, Sở Y tế và Sở Tài chính Thành phố Hồ Chí Minh cần sớm kiến nghị Chính phủ sửa đổi khung giá viện phí tính đúng tính đủ để tạo hành lang pháp lý bền vững cho các đơn vị tự chủ.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Thứ nhất, Ban Giám đốc và cán bộ quản lý tại các bệnh viện công lập. Luận văn cung cấp khung tham chiếu thực tiễn giúp nhà quản lý xây dựng phương án tự chủ tài chính, thiết lập quy chế chi tiêu nội bộ minh bạch và triển khai các đề án liên doanh liên kết máy móc y tế đúng quy định pháp luật.

Thứ hai, Kế toán trưởng và đội ngũ nhân viên tài chính kế toán ngành y tế. Đề tài hướng dẫn chi tiết cách thức tổ chức chứng từ, hoàn thiện hệ thống tài khoản kế toán, thiết lập sổ sách và phương pháp lập báo cáo tài chính đáp ứng yêu cầu thanh tra, quyết toán với cơ quan chủ quản.

Thứ ba, Chuyên viên hoạch định chính sách tại Sở Y tế và Sở Tài chính các tỉnh thành. Nội dung nghiên cứu là nguồn tư liệu thực chứng phản ánh các vướng mắc trong việc thực hiện cơ chế khoán chi, hỗ trợ quá trình tham mưu ban hành định mức phân bổ ngân sách theo giường bệnh và khung giá dịch vụ y tế.

Thứ tư, Giảng viên, học viên cao học và sinh viên chuyên ngành Kế toán công, Tài chính công. Luận văn là tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp nghiên cứu tình huống, cung cấp bộ dữ liệu thực tế giai đoạn 2009-2011 về quản trị tài chính tại các đơn vị sự nghiệp y tế quy mô lớn.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP là bước ngoặt đối với bệnh viện công?

Nghị định 43/2006/NĐ-CP đã xóa bỏ cơ chế cấp phát bình quân, trao quyền tự chủ về biên chế, bộ máy và tài chính cho các bệnh viện. Cơ chế này khuyến khích bệnh viện nâng cao chất lượng điều trị để thu hút bệnh nhân, tạo nguồn thu viện phí và dịch vụ hợp pháp, từ đó tăng thu nhập cho nhân viên y tế và tái đầu tư cơ sở vật chất.

Nguồn thu từ viện phí và bảo hiểm y tế chiếm tỷ trọng bao nhiêu trong tổng thu bệnh viện?

Theo số liệu khảo sát giai đoạn 2009-2011 tại các bệnh viện trực thuộc Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh, nguồn thu viện phí và bảo hiểm y tế chiếm từ 60% đến trên 80% tổng nguồn thu. Tại các đơn vị tự chủ hoàn toàn như Bệnh viện Từ Dũ, nguồn thu viện phí và dịch vụ chiếm trọn 100% tổng nguồn kinh phí hoạt động.

Điểm nghẽn lớn nhất trong việc hạch toán chi phí dịch vụ y tế hiện nay là gì?

Điểm nghẽn lớn nhất là giá viện phí theo quy định cũ chỉ mới cấu thành chi phí trực tiếp như thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao mà chưa tính chi phí khấu hao tài sản cố định và chi phí tiền lương đầy đủ. Điều này khiến kế toán bệnh viện gặp khó khăn trong việc xác định chính xác giá thành từng ca khám chữa bệnh.

Việc huy động vốn xã hội hóa y tế (như máy DSA 13 tỷ đồng) mang lại lợi ích gì?

Xã hội hóa và vay vốn đầu tư giúp bệnh viện kịp thời trang bị máy móc công nghệ cao phục vụ cấp cứu và điều trị mà không phụ thuộc vào nguồn ngân sách nhà nước hạn hẹp. Điển hình tại Bệnh viện Nhân dân 115, việc đầu tư máy DSA 13 tỷ đồng đã cứu sống hàng ngàn bệnh nhân tim mạch, đồng thời tạo nguồn thu dịch vụ ổn định.

Bệnh viện cần chuẩn bị gì để chuyển đổi từ kế toán hành chính sang kế toán quản trị?

Bệnh viện cần số hóa toàn bộ quy trình chuyên môn, chuẩn hóa định mức kinh tế kỹ thuật trên từng dịch vụ, đào tạo nhân sự kế toán về phân tích chi phí theo khoa phòng và đầu tư hạ tầng phần mềm quản lý tổng thể bệnh viện để kết nối liên thông dữ liệu tài chính thời gian thực.

Kết luận

  • Luận văn đã hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận về quản lý tài chính và tổ chức công tác kế toán tại các đơn vị sự nghiệp y tế công lập theo cơ chế tự chủ.
  • Phân tích bức tranh thực trạng tài chính giai đoạn 2009-2011 tại 44 đơn vị y tế thuộc Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh với hơn 23.000 giường bệnh, làm rõ sự dịch chuyển nguồn thu sang viện phí (chiếm 60% đến 80%).
  • Chỉ ra các tồn tại cốt lõi: định mức cấp ngân sách 56.000 đồng trên một giường bệnh mỗi năm không còn phù hợp, chi mua sắm sửa chữa tài sản quá thấp (chỉ 0,5%), và thiếu sự liên kết trong hệ thống phần mềm kế toán.
  • Đề xuất 4 nhóm giải pháp chiến lược: đa dạng hóa nguồn thu, chuẩn hóa quy chế chi tiêu nội bộ, hiện đại hóa hạ tầng công nghệ thông tin và thiết lập cơ chế kiểm soát nội bộ chuyên trách.
  • Nghiên cứu mở ra hướng tiếp cận thực tiễn cho lộ trình đổi mới quản trị bệnh viện công lập giai đoạn tiếp theo, hướng tới mô hình tự chủ toàn diện và tính đúng tính đủ giá dịch vụ y tế.

Các nhà quản lý y tế và chuyên viên kế toán có thể áp dụng ngay các giải pháp trong luận văn để chuẩn hóa quy chế chi tiêu nội bộ và nâng cao năng lực tài chính cho đơn vị.