Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về suy tim 1. Định nghĩa suy tim Suy tim là một hội chứng bệnh lý rất thường gặp trong thực hành và là hậu quả của nhiều bệnh về tim mạch như các bệnh tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh động mạch vành, bệnh tim bẩm sinh [6]. Bình thường tim và hệ tuần hoàn luôn có sự điều chỉnh, thích nghi để đáp ứng nhu cầu ôxy của cơ thể trong các điều kiện hoạt động của cuộc sống.
Khi tim bị suy, tim không còn đủ khả năng để cung cấp ôxy (máu) theo nhu cầu của cơ thể nữa. Vì vậy, suy tim là trạng thái bệnh lý, với sự bất thường về chức năng, tim không đủ khả năng bơm để cung cấp máu đảm bảo cho các nhu cầu hoạt động của cơ thể về mặt ôxy [6]. Theo Hội Tim mạch học Việt Nam, suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của những tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của quả tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu) [12]. Phân loại, nguyên nhân suy tim.
Phân loại suy tim Có nhiều cách phân loại suy tim (ST) khác nhau, dựa trên cở sở [6]: - Theo hình thái định khu: Suy tim phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ. - Tình trạng tiến triển: Suy tim cấp và suy tim mạn. - Lưu lượng tim: Suy tim giảm lưu lượng và suy tim tăng lưu lượng. - Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương.
Nguyên nhân suy tim Nguyên nhân gây suy tim trái là do các bệnh: Tăng huyết áp động mạch, bệnh động mạch vành, một số bệnh van tim (hở hay hẹp van động mạch chủ, hở van hai lá), các tổn thương cơ tim, một số rối loạn nhịp tim, một số bệnh tim bẩm sinh [6]. 5 Nguyên nhân gây suy tim phải: Gồm các nguyên nhân là bệnh lý tim mạch (như hẹp van hai lá, tim bẩm sinh, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn gây tổn thương nặng ở van ba lá, suy tim trái lâu ngày….) và các nguyên nhân về phổi và dị dạng lồng ngực cột sống (như các bệnh phổi mạn tính, tăng áp lực động mạch phổi tiên phát, gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực…) Nguyên nhân gây suy tim toàn bộ: Thường gặp nhất là do suy tim trái tiến triển, các bệnh cơ tim giãn, viêm tim toàn bộ do thấp tim, viêm cơ tim, cường giáp trạng, rò động tĩnh mạch… 1. Các yếu tố thuận lợi: Trên cơ sở một bệnh lý tim mạch, một số nguyên nhân làm khởi phát, tăng nặng hoặc thúc đẩy suy tim nhanh hơn như: thiếu máu, nhiễm trùng, dùng các thuốc hóa trị liệu, rối loạn nhịp tim, bệnh van tim lại có thêm bệnh động mạch vành. Sinh lý bệnh của suy tim Khi tim hoặc hệ tuần hoàn bị một bệnh lý gì đó ảnh hưởng đến chức năng co bóp tống máu của tim để đáp ứng nhu cầu ôxy của cơ thể và đại diện là sự giảm cung lượng tim.
Khi cung lượng tim bị giảm xuống thì cơ thể phản ứng lại bằng các cơ chế bù trừ của tim và các hệ thống ngoài tim, để cố duy trì cung lượng này cho nhu cầu của cơ thể. Nhưng khi các cơ chế bù trừ này bị vượt quá sẽ xảy ra suy tim với nhiều hậu quả của nó [6]. Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim gồm: Tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp cơ tim và nhịp tim Tiền gánh: Là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim trong thời kỳ tâm trương, trước lúc tâm thất co bóp. Hậu gánh: Là sức cản của các động mạch đối với sự co bóp của tâm thất.
Sức co bóp của cơ tim: Làm tăng thể tích tống máu trong thì tâm thu. Tần số tim: Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên sẽ có tác dụng bù trừ tốt cho tình trạng giảm thể tích nhát bóp qua đó sẽ duy trì cung lượng tim. Nhưng nếu nhịp tim tăng quá nhiều thời gian tâm trương ngắn lại làm thể tích cuối tâm trương giảm, làm thể tích nhát bóp cũng giảm đi. Bên cạnh đó, nhịp tim nhanh làm tăng 6 nhu cầu ôxy của cơ tim nên công của cơ tim cũng phải tăng cao và hậu quả làm tim càng bị suy yếu.
Các cơ chế bù trừ - Giãn tâm thất: Để tránh tăng áp lực cuối tâm trương của tâm thất. - Phì đại tâm thất: Tăng bề dày các thành tim, có hoặc không kèm theo giãn buồng tim để đối phó với tình trạng tăng hậu gánh. Vì khi hậu gánh tăng sẽ giảm thể tích tống máu do đó để bù lại cơ tim phải tăng bề dày lên. - Sự thoái hóa và chết tế bào cơ tim theo chương trình: Làm tim dày và giãn ra nhằm thích nghi với điều kiện mới.
- Hệ thần kinh giao cảm: Làm tăng nồng độ catecholamine trong máu, dẫn đến tăng nhịp tim, tăng sức co bóp cơ tim và gây co mạch. - Tăng hoạt động của hệ thống thần kinh giao cảm ngoại vi: Cường giao cảm sẽ làm co mạch ngoại vi ở da, thận và về sau ở khu vực các tạng trong ổ bụng và ở các cơ nhằm thích nghi để ưu tiên máu tới các cơ quan trọng yếu. - Tăng hoạt động hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAAS): Làm tăng nồng độ Angiotensin II trong tuần hoàn, đây là chất co mạch mạnh và gây giữ muối nước, giúp tăng tiền tải và tăng sức co bóp cơ tim. - Hệ Arginin-Vasopressin: Trong suy tim giai đoạn muộn hơn, vùng dưới đồi tuyến yên kích thích tiết Arginin-Vasopressin làm tăng tác dụng co mạch ngoại vi của Angiotensin II và tái hấp thu nước ở ống thận.
- Tăng tiết các peptid tăng thải natri của tâm nhĩ và tâm thất (ANP, BNP): Gây giãn mạch và lợi tiểu (tăng thải natri). Cơ chế bù trừ này giúp cơ thể giảm bớt lượng muối - nước ứ đọng do các cơ chế bù trừ khác gây nên. - Một số yếu tố khác: Các hệ thống giãn mạch Bradykinin, các Prostaglandin và các chất giãn mạch NO cũng tăng tiết, nhưng đóng vai trò khiêm tốn trong suy tim. Biểu hiện của suy tim Các biểu hiện của suy tim mạn là sự phản ánh của các tình trạng rối loạn huyết động bao gồm quá tải thể tích dịch (ứ trệ tuần hoàn) và giảm khả năng tống máu (giảm tưới máu tổ chức) [9].
Lâm sàng: Các biểu hiện của ứ trệ tuần hoàn: Thường gặp là khó thở, phù ngoại vi, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, rales ẩm ở phổi. Các biểu hiện của giảm tưới máu tổ chức: Mệt nhọc, nhịp tim nhanh, suy nhược cơ thể, giảm sự tỉnh táo (thiếu ôxy tổ chức), giảm thể tích nước tiểu (giảm tưới máu thận)… Các biểu hiện của bệnh lý nguyên nhân gây ra suy tim: Tùy theo nguyên nhân cụ thể gây suy tim. Cận lâm sàng: Chụp X - quang ngực: Có thể thấy dấu hiệu phì đại các buồng tim, ứ huyết phổi, tràn dịch màng phổi… Siêu âm tim: Có thể giảm sức co, giảm khả năng tống máu của thất trái và các tổn thương khác của tim. Ghi điện tim: Các dấu hiệu của dày tâm nhĩ, dày tâm thất, rối loạn nhịp tim… 1.
Phân độ suy tim Bảng 1. Phân độ suy tim theo NYHA (Hội Tim Mạch New York) [12] Không hạn chế - Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó Độ 1 thở hay hồi hộp. Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Người bệnh khỏe khi nghỉ ngơi, vận Độ 2 động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực.
Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù người bệnh khỏe khi nghỉ ngơi Độ 3 nhưng chỉ cần vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng. Không vận động thể lực nào không gây khó chịu. Triệu chứng cơ năng Độ 4 của suy tim xảy ra ngay cả khi nghỉ ngơi, chỉ một vận động thể lực nhẹ cũng làm triệu chứng cơ năng gia tăng.
Điều trị suy tim 1. Điều trị không dùng thuốc * Chế độ nghỉ ngơi: Nghỉ ngơi là một việc khá quan trọng vì nó góp phần làm giảm công của tim. Tuy nhiên cần hiểu nghỉ ngơi theo nghĩa linh hoạt. Tùy mức độ suy tim mà có chế độ tập luyện nghỉ ngơi khác nhau.
Nói chung người bệnh suy tim nhẹ với nhiều yếu 8 tố nguy cơ tim mạch vẫn cần khuyến khích tập thể lực nhưng không được hoạt động gắng sức. Trong trường hợp suy tim nặng thì phải nghỉ tại giường theo tư thế nửa nằm nửa ngồi. Trường hợp suy tim mà người bệnh phải nằm điều trị lâu ngày thì khi hoàn cảnh cho phép, nên khuyến khích người bệnh xoa bóp, lúc đầu là thụ động, sau đó là chủ động ở các chi, nhất là hai chi dưới để làm cho máu tĩnh mạch trở về tim được dễ dàng hơn, giảm bớt các nguy cơ huyết khối tĩnh mạch thường hay gặp ở những người bệnh này. * Chế độ ăn giảm muối: Chế độ ăn giảm muối là cần thiết, vì muối ăn (NaCl) làm tăng áp lực thẩm thấu trong máu, do đó làm tăng khối lượng tuần hoàn gây tăng gánh nặng cho tim.
* Hạn chế lượng nước và dịch dùng cho người bệnh: Cần hạn chế lượng nước và dịch dùng cho người bệnh hàng ngày nhằm giảm bớt khối lượng tuần hoàn và giảm gánh nặng với tim. * Thở ôxy: Là biện pháp cần thiết trong nhiều trường hợp suy tim nặng vì nó tăng cung cấp thêm ôxy cho các mô, giảm bớt mức độ khó thở của người bệnh, đồng thời làm hạn chế sự co mạch phổi thường gặp ở những người bệnh thiếu ôxy. * Loại bỏ các yếu tố nguy cơ khác: - Bỏ rượu, thuốc lá, cà phê, giảm cân nặng ở những người bệnh béo phì, tránh các xúc cảm mạnh (stress), tránh các thuốc giữ nước như corticoid, điều trị những yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy tim như nhiễm trùng, rối loạn nhịp tim. Điều trị dùng thuốc - Lợi tiểu: làm giảm khối lượng tuần hoàn và giảm áp lực hệ tĩnh mạch, giảm phù.
Hầu hết các thuốc lợi tiểu có xu hướng loại bỏ Kali ra khỏi cơ thể, làm hạ K+ máu, hạ Na+ máu. Hạ K+ máu là một biến chứng quan trọng có thể đe dọa tính mạng người bệnh, nhất là khi dùng với thuốc Digoxin. Vì thế cần phải theo dõi điện giải trong máu khi điều trị bằng thuốc này. Việc bù muối Kali hoặc phối hợp với lợi tiểu giữ Kali là vấn đề luôn luôn phải nhớ đến khi điều trị.
9 - Thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ thể angiotensin: Làm giãn mạch, cải thiện chức năng thất trái. Một số nhóm thuốc ức chế men chuyển có thể gây tác dụng phụ như: Ho, nổi ban, tụt huyết áp.