Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh đái tháo đường 1. Định nghĩa Theo Hiệp hội đái tháo đường thế giới (IDF) 2017: “Đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insuline, khiếm khuyết hoạt động của insuline, hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong đái tháo đường sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [44].
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường[3] Mức glucose huyết tương lúc đói ≥7,0mmol/l (≥126mg/dl). Hoặc: Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống. Hoặc: Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl). Tình hình ĐTĐ trên thế giới Báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (2016) cho thấy tốc độ phát triển của bệnh ĐTĐ đang tăng rất nhanh.
Số lượng người trên thế giới với ĐTĐ đã tăng gấp bốn lần kể từ năm 1980 [58]. Theo IDF (2017), ĐTĐ là một trong những trường hợp khẩn cấp về sức khỏe lớn nhất toàn cầu của Thế kỷ 21. Có sự gia tăng toàn cầu về số lượng người mắc bệnh ĐTĐ dẫn đến tăng đáng kể tỷ lệ tử vong và chi phí y tế trên toàn thế giới. Tỷ lệ hiện mắc (chuẩn hóa theo độ tuổi) ĐTĐ đang gia tăng ở tất cả các khu vực.
Tổng số người mắc ĐTĐ, trong độ tuổi 18-99, trong bảy vùng IDF ước tính là: 162 triệu ở Tây Thái Bình Dương; 84 triệu ở Đông Nam Á; 66 triệu ở châu Âu; 49 triệu ở Bắc Mỹ và Caribbean; 36 triệu ở Trung Đông và Bắc Phi; 32 triệu ở Nam và Trung Mỹ; và 16 triệu ở Châu Phi.Các quốc gia thu nhập thấp có tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ thấp nhất trong khi các nước thu nhập trung bình có bệnh tỷ lệ mắc bệnh cao nhất. Gần một nửa trong số 4 triệu người chết do bệnh ĐTĐ dưới 60 tuổi [44]. 5 Tại Đông Nam Á, số người mắc bệnh ĐTĐ là 84 triệu, chiếm 1/5 (19%) tổng số người mắc bệnh ĐTĐ trên thế giới trong đó hơn một nửa chưa được được chẩn đoán (58%); đến năm 2045, con số này sẽ tăng lên 156 triệu. Bệnh ĐTĐtăng nhanh nhất ở các nước có tốc độ phát triển nhanh như Trung Quốc (114,1 triệu), Ấn Độ (70,2 triệu).
Đông Nam Á có số ca tử vong do bệnh ĐTĐ cao thứ hai thế giới với 1.3 triệu người. Tổng chi phí y tế, cho bệnh ĐTĐcủa khu vực này năm 2017 là 9,7 tỷ USD [45]. Ngoài các yếu tố khách quan như tăng trưởng và già hóa dân số, di truyền, sắc tộc, môi trường địa lý,.thì lối sống ít vận động, ăn uống không điều độ, sử dụng thực phẩm ăn nhanh, áp lực công việc gây tình trạng căng thẳng (stress) kéo dài đều là những yếu tố nguy cơ mắc bệnh, nên số người bị ĐTĐcàng gia tăng trong khi tuổi chẩn đoán ĐTĐ ngày càng trẻ hóa [38]. Nếu như trước đây bệnh ĐTĐ là bệnh của người giàu, của những nước phát triển thì ngày nay người bệnh ĐTĐ có thể được tìm thấy ở tất cả các nước, nếu không có biện pháp dự phòng hay các chương trình quản lý hiệu quả thì tỷ lệ ĐTĐ sẽ còn tiếp tục tăng lên trên toàn cầu.
Tình hình đái tháo đường tại Việt Nam Theo kết quả điều tra của Bộ Y tế (2015), hiện nay Việt Nam có khoảng 3,5 triệu người mắc ĐTĐ, tương đương 6% dân số trưởng thành. Cứ 8 người, sẽ có một người trưởng thành ở Việt Nam bị tiền ĐTĐ hoặc ĐTĐ. Trong đó, ngành y tế mới quản lý được 28,9%, còn 68,9% số người chưa được phát hiện và có tới hơn 71% số người chưa được điều trị[5]. Tổng chi phí chăm sóc sức khỏe cho bệnh ĐTĐ ở Việt Nam là 765,6 triệu USD, trong đó chi phí y tế cho mỗi người mắc bệnh ĐTĐ là 216,6 USD[4].
Theo kết quả điều tra của Nguyễn Thị Bích Thủy năm 2013 về chi phí điều trị cho người bệnh ĐTĐ: Trung bình tổng chi phí cho một đợt điều trị nội trú (bao gồm chi phí trực tiếp chi cho y tế và chi phí trực tiếp chi ngoài y tế) xấp xỉ 4,5 triệu đồng; trong đó, chi phí thuốc chiếm tỷ trọng lớn nhất trong các khoản mục cho chi phí trực tiếp chi cho y tế chiếm 56,4%, chi phí ăn uống chiếm tỷ trọng lớn nhất trong các khoản mục chi phí trực tiếp ngoài y tế chiếm 56,8%. Chi phí điều trị tăng theo biến chứng bệnh. Chi phí điều trị nội trú cho người bệnh đái tháo dường khá cao so vơi mức sống của người dân. Trong chi phí trực tiếp chi cho y tế, thành phần chiếm nhiều nhất là tiền 6 thuốc; đối với chi phí trực tiếp ngoài y tế, thành phần chiếm nhiều nhất là tiền ăn uống.
Biến chứng mạn tính đóng vai trò quan trọng trong bệnh cảnh lâm sàng và trong giá thành điều trị[25]. Một số nghiên cứu tại các tỉnh cho thấy tỷ lệ mắc bệnh khác nhau, qua kết quả nghiên cứu thực trạng bệnh đái tháo đường ở đối tượng trong độ tuổi 45-69 tuổi tại tỉnh Kon Tum năm 2016, với cỡ mẫu 400, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ chung là 16,8%; trong đó, tỷ lệ ĐTĐlà 3,5%, tiền ĐTĐlà 13,3% [26]. Một nghiên cứu trên 2.400 đối tượng tại tỉnh Hậu Giang (2011) đã ghi nhận: Tỷ lệ bệnh ĐTĐlà 10,3%; tỷ lệ ĐTĐmới phát hiện là 68,1%; tỷ lệ ĐTĐđã phát hiện trước đó là 31,9%; tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 7. Với thiết nghiên cứu cắt ngang trên 386 đối tượng công nhân may của Công ty cổ phần may Tiên Hưng, Hưng Yên (2013) cho thấy: Tỷ lệ ĐTĐ lúc đói chiếm tỷ lệ 0,8% nhưng sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose huyết tỷ lệ ĐTĐ là 1,3%.
Nhóm tuổi từ 40 trở lên có tỷ lệ ĐTĐ là 5,8% nhưng sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose huyết tỷ lệ ĐTĐ là 9,6% [11]. Lê Thị Thanh Tâm đã thực hiện nghiên cứu mô tả cắt ngang, can thiệp lâm sàng không đối chứng trên 1511 thai phụ, từ tháng 11/2013 đến tháng 7/2015, tại Vinh - Nghệ An, thấy rằng có 309/1511 thai phụ mắc ĐTĐ tương đương với tỷ lệ là 20,5% [21]. Năm 2012 điều tra toàn tỉnh Thái Bình tại 15 xã, phường tỷ lệ ĐTĐ type 2 trong độ tuổi 30-69 tại Thái bình là 4,3%, khu vực thành phố là 6,5%, khu vực làng nghề 5,2%, khu vực thị trấn 3,5% và khu vực thuần nông 2,4%. Tỷ lệ ĐTĐ type 2 tăng dần theo tuổi, cao nhất ở nhóm trên 60 tuổi 7,51%[20].
Lã Ngọc Quang và cộng sự đã triển khai nghiên cứu về kiến thức, thái độ và thực hành phòng chống bệnh ĐTĐ trên 582 người dân trong độ tuổi từ 30-64, tại 22 xã của tỉnh Thái Bình. Cho thấy: tỷ lệ mắc bệnh là 6,7%, trong đó nam giới chiếm tỷ lệ cao 7 hơn nữ; 50% người được điều tra không có kiến thức gì về nguy cơ ĐTĐ; có trên 60% người được hỏi cho rằng bệnh có thể chữa khỏi [18]. Bệnh ĐTĐ type 2 đã và đang là một vấn nạn của xã hội bởi những hệ lụy của nó. Bệnh rất nguy hiểm, đe dọa đến tình trạng sức khỏe, tính mạng mọi người bởi gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng.
Biến chứng mạn tính của đái tháo đường Các biến chứng mạn tính trong bệnh ĐTĐ là nguyên nhân chính dẫn đến những hậu quả nặng nề và nghiêm trọng cho sức khỏe của NB. Lượng đường trong máu cao lâu ngày gây tổn thương, làm dày màng đáy các mạch máu nhỏ với các biến chứng ở mắt, ở thận, bệnh lý thần kinh. Đồng thời thúc đẩy xơ vữa, làm hẹp các động mạch lớn gây tai biến mạch máu não, bệnh mạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên, BCBC. Bên cạnh đó, ĐTĐ còn gây ra các bệnh nhiễm trùng khác như nhiễm trùng da, răng miệng, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, lao phổi…Các biến chứng mạn tính xảy ra sớm hay muộn, nặng hay nhẹ rất khác biệt ở từng NB.
Nhưng nếu kiểm soát tốt đường huyết, có thể ngăn ngừa hay làm chậm và nhẹ đi các biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ [3]. Biến chứng bàn chân ở người bệnhđái tháo đường 1. Định nghĩa Biến chứng bàn chân ĐTĐlà hiện tượng nhiễm trùng, loét và/ phá hủy các mô sâu có kết hợp với những bất thường về thần kinh và các mức độ khác nhau của bệnh mạch máu ngoại biên ở chi dưới [58]. Nguyên nhân và cơ bệnh sinh gây loét bàn chân (LBC), cắt cụt chi Bệnh động mạch ngoại biên Thiếu máu cục bộ Chấn thương lặp đi - Mất cảm giác lặp lại Bệnh thần - Biến dạng bàn chân, cứng khớp Tăng áp lực lên Loét kinh chân - Khô da Vết nứt trên da - Đi chân trần, giày dép không phù hợp Hoại - Thiếu giáo dục cho người bệnh ĐTĐ tử - Thiếu giáo dục cho cán bộ y tế - Vệ sinh và chăm sóc bàn chân Bệnh Phản Chấn thần ứng thương kinh viêm Nhiễm trùng Bàn chân Charcot Biến dạng bàn chân Cắt cụt chi (Bệnh xương khớp) Hình 1.1: Nguyên nhân và cơ chế tổn thương bàn chân trong đái tháo đường[38] Những nguyên nhân chính gây loét bàn chân, cắt cụt chi bao gồm: bệnh thần kinh, bệnh động mạch ngoại biên, nhiễm trùng, ngoài ra còn 1 số yếu tố nguy cơ khác như: béo phì, giảm thị lực, yếu tố vệ sinh và tự chăm sóc bàn chân,… Biến chứng thần kinh Theo số liệu thống kê từ IDF năm 2017, 16% - 66% người bệnh ĐTĐ mắc biến chứng thần kinh ngoại vi [41].
Hơn 60% các vết loét chân do ĐTĐ là kết quả của bệnh 9 lý thần kinh tiềm ẩn. Sự phát triển của bệnh lý thần kinh ở những người bệnh ĐTĐ đã được chứng minh là kết quả của các bất thường chuyển hóa do tăng đường huyết gây ra[36]. Các bệnh lý thần kinh do ĐTĐ làm ảnh hưởng đến các sợi thần kinh cảm giác, vận động và tự chủ - các dây thần kinh có chức năng cảm nhận các va chạm, nhiệt độ, đau và các cảm giác khác từ da, xương và cơ đến não. Tổn thương bệnh lý tại các sợi cảm giác khiến bàn chân không còn nhạy cảm với những kích thích đau thông thường, vì vậy các vết loét thường xuất phát từ những chấn thương nhỏ.
Tổn thương các sợi vận động gây yếu cơ, teo cơ và liệt nhẹ. Từ đó gây nên sự biến dạng bàn chân, xuất hiện những điểm tăng áp lực gây chai chân, chai dày kết hợp với đi nhiều dẫn đến tổn thương rách, viêm tổ chức lặp đi lặp lại, lâu dần dẫn đến loét chân[32]. Một vấn đề nữa của tổn thương thần kinh là dẫn đến giảm chức năng của tuyến mồ hôi và tuyến dầu.