Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp 1. Định nghĩa tăng huyết áp Theo WHO: một người lớn được gọi là THA khi HA tối đa, (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc HA tối thiểu, HA tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg hoặc đang điều trị thuốc hạ áp hàng ngày hoặc có ít nhất 2 lần được bác sỹ chẩn đoán là THA [28], [5], [36]. Đây không phải tình trạng bệnh lý độc lập mà là do một số rối loạn với nhiều nguyên nhân, các triệu chứng đa dạng, đáp ứng với điều trị cũng rất khác nhau.
THA cũng là yếu tố nguy cơ của nhiều bệnh tim mạch khác như: tai biến mạch máu não, bệnh mạch vành. Phân loại tăng huyết áp Phân loại tăng huyết áp Phân loại THA có nhiều thay đổi trong những năm gần đây. Theo WHO/ISH (năm 2003) chia lại THA làm 3 độ [14] [11] [36]: Bảng 1.1: Chia độ tăng huyết áp theo WHO/ISH (năm 2003) Phân độ THA Huyết áp (mmHg) Tâm thu Tâm trương THA độ I 140 – 159 90 – 99 THA độ II 160 – 179 100 – 109 THA độ III >179 >109 - Liên Uỷ ban quốc gia về dự phòng, phát hiện, đánh giá, điều trị THA Hoa Kỳ (Join National Committee – JNC) lại đưa phân loại hơi khác qua các kỳ họp (JNC IV 1988, JNC V 1993, JNC VI 1997) và gần đây JNC VII (năm 2003) chia THA như sau [29]: 5 Bảng 1.2: Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII (năm 2003) Phân độ THA Huyết áp (mmHg) Tâm thu Tâm trương Bình thường <120 <80 Tiền THA 120 - 139 80 – 89 THA độ I 140 – 159 90 – 99 THA độ II 160 - 179 100 – 109 THA độ III >179 >109 - Cách phân loại THA tại Việt Nam: xuất phát từ cách phân độ THA của WHO/ISH và JNC, Hội tim mạch Việt Nam đã đưa ra cách phân độ như sau [8]: Bảng 1.3: Phân loại tăng huyết áp tại Việt Nam hiện nay Phân loại THA Huyết áp (mmHg) Tâm thu Tâm trương HA tối ưu <120 <80 HA Bình thường 120 - 129 80 – 84 HA Bình thường cao 130 - 139 85 – 89 THA độ I (nhẹ) 140 – 159 90 – 99 THA độ II (trung bình) 160 - 179 100 – 109 THA độ III (nặng) ≥180 ≥110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 <90 Nếu HATT và HATTr ở 2 phân độ khác nhau tính theo trị số HA lớn hơn. Biểu hiện của bệnh tăng huyết áp 1.
Lâm sàng Người bệnh bị THA đa số đều không có triệu chứng gì cho tới khi phát hiện ra bệnh. Hay gặp nhất đau đầu vùng chẩm và hai bên thái dương, ngoài ra có thể có hồi hộp, mệt, khó thở, mờ mắt, tê đầu chi., một số các triệu chứng khác tuỳ thuộc vào nguyên nhân hoặc biến chứng của THA [23]. 6 * Đo HA là động tác quan trọng nhất có ý nghĩa chẩn đoán xác định. Số đo HA được đánh giá theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch học Việt Nam như sau: Tại phòng khám: Khi người bệnh có trị số HA ≥140/90mmHg.
Sau khám lại lâm sàng ít nhất 2 hoặc 3 lần khác nhau. Mỗi lần khám được đo ít nhất 2 lần [11]. Tại nhà khi đo nhiều lần đúng phương pháp THA có trị số HA >135/85 mmHg. - Các dấu hiệu lâm sàng khác: Người bệnh có thể béo phì, mặt tròn, cơ chi trên phát triển hơn cơ chi dưới trong hẹp eo động mạch chủ.
Tìm các biểu hiện vữa xơ động mạch trên da (u vàng, u mỡ…). - Khám tim phổi có thể phát hiện sớm dày thất trái hay dấu hiệu suy tim trái. Sờ và nghe động mạch để phát hiện các trường hợp nghẽn hay tắc động mạch cảnh. - Khám bụng có thể phát hiện tiếng thổi tâm thu hai bên rốn, trong hẹp động mạch thận, phồng động mạch chủ hoặc phát hiện thận to, thận đa nang.
- Khám thần kinh có thể phát hiện các tai biến mạch máu não cũ hoặc nhẹ. Cận lâm sàng Mục đích để đánh giá nguy cơ tim mạch, tổn thương thận và tìm nguyên nhân. Những xét nghiệm tối thiểu * Máu: công thức máu, Ure, Creatinin, điện giải đồ, Cholesterol toàn phần, HDL - C, LDL - C, Glucose, Acid uric trong máu. * Nước tiểu: Protein, hồng cầu… * Soi đáy mắt, điện tâm đồ, X quang tim, siêu âm tim… 1.
Những xét nghiệm hay trắc nghiệm đặc biệt * Đối với THA thứ phát hay THA khó xác định nghi ngờ có bệnh mạch thận: chụp UIV nhanh, thận đồ. * U tuỷ thượng thận định lượng Catecholamin nước tiểu 24h 7 1. Tổn thương cơ quan đích có thể gặp trong tăng huyết áp - Tim Suy tim và bệnh mạch vành là hai biến chứng chính và là nguyên nhân tử vong cao nhất đối với THA: dày thất trái gây suy tim toàn bộ, suy mạch vành gây nhồi máu cơ tim, phù phổi cấp [8]. THA thường xuyên sẽ làm cho thất trái to ra, về lâu dài, thất trái bị giãn; khi sức co bóp của tim bị giảm nhiều thì sẽ bị suy tim, lúc đầu suy tim trái rồi suy tim phải và trở thành suy tim toàn bộ.
Về lâm sàng, lúc đầu người bệnh mệt mỏi, khó thở khi gắng sức, về sau với gắng sức vừa cũng khó thở và đến giai đoạn cuối của bệnh thì khó thở cả khi đi ngủ. Ngoài ra người bệnh còn có da xanh, phù, tím tái… Về cận lâm sàng có các biểu hiện sớm trên điện tâm đồ như: thiếu máu cơ tim, blook nhánh phải hoàn toàn, blook nhánh phải không hoàn toàn, tăng gánh thất trái, ngoại tâm thu thất, dày thất trái… - Não: Tai biến mạch máu não thường gặp như: nhũn não, xuất huyết não có thể tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề. Có thể chỉ gặp tai biến mạch máu não thoáng qua với các triệu chứng thần kinh khu trú không quá 24 giờ hoặc bệnh não do THA với lú lẫn, hôn mê kèm co giật, nôn mửa, nhức đầu dữ dội [8]. - Thận: + Xơ vữa động mạch thận sớm và nhanh.
+ Xơ thận gây suy thận dần dần. + Hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch thận gây THA ác tính. + Giai đoạn cuối thiếu máu cục bộ nặng ở thận sẽ dẫn đến nồng độ Renin và Angiotensin II trong máu tăng gây cường Aldosteron thứ phát. - Mạch máu: THA là yếu tố gây vữa xơ động mạch [37] phồng động mạch chủ.
- Mắt: Soi đáy mắt có thể thấy tổn thương đáy mắt. Theo Keith-Wagener Barker có 4 giai đoạn tổn thương đáy mắt [5]: + Giai đoạn I: Tiểu động mạch cứng và bóng. + Giai đoạn II: Tiểu động mạch hẹp có dấu hiệu bắt chéo tĩnh mạch. (dấu hiệu Salus Gunn) 8 + Giai đoạn III: Xuất huyết và xuất tiết võng mạc nhưng chưa có phù gai thị.
+ Giai đoạn IV: Phù lan toả gai thị. Bệnh tăng huyết áp và một số nghiên cứu ở một số nước trên thế giới Bệnh THA trong cộng đồng ngày càng gia tăng và hiện tại đang ở mức cao, đặc biệt các nước phát triển. Tại các nước phát triển có hình thái bệnh tật chuyển đổi từ các bệnh nhiễm trùng là chủ yếu sang các bệnh không nhiễm trùng là chính, trong đó có bệnh THA. Tỷ lệ hiện mắc hiệu chỉnh theo tuổi ở nam là 39% so với nữ 23,1%.
Nhưng tỷ lệ THA ở nam chỉ cao hơn ở nữ lứa tuổi trước tuổi 45. Ở độ tuổi 45 - 54, tỷ lệ THA ở nữ bắt đầu nhỉnh hơn ở nam giới và ở các độ tuổi lớn hơn tỷ lệ THA ở nữ cao hơn nam [26]. THA được coi là nguyên nhân chủ yếu hoặc góp phần chính trong 11,4% các ca tử vong ở Mỹ năm 2003. Trong vòng 10 năm (1993 - 2003), tỷ lệ tử vong do THA tăng 29,3%, số ca tử vong tăng 56,1%.
THA giai đoạn II trở lên (HA ≥ 160/95 mmHg) làm tăng nguy cơ đột quỵ thêm 4 lần so với người có HA bình thường [34]. THA cũng tăng nguy cơ phát triển suy tim ứ huyết 2 - 3 lần. Năm 1999 - 2000 có tới 37,5 triệu lượt người bệnh phải đi khám vì THA tại Mỹ. Ước tính chi phí trực tiếp và gián tiếp cho THA năm 2003 đã lên tới 65,3 tỷ USD [26].
Đã có nhiều nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới về bệnh THA ở người trưởng thành: tại Canada (1995) tỷ lệ THA là 22%, Mêhicô (1998) 19,4%; Tây Ban Nha (1996) 30%; Cu Ba (1998) 44%; Trung Quốc (2001) 27%; Thái Lan (2001) 20,5%; Singapore (1998) 26,6%; Châu Phi (2007) 21,3% [28]. Một nghiên cứu ở Brasil, với nhóm tuổi từ 20 đến 69 tuổi có tỷ lệ THA là 23,6% [28]. Kiểm soát HA có hiệu quả cũng làm giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng của các bệnh tim mạch. Tuy vậy, tỷ lệ kiểm soát tốt HA bằng thuốc trên thế giới chỉ đạt từ 25 - 40%.
Điều trị thuốc hạ áp tích cực cho phép giảm số đo huyết áp tâm thu 6,3 mmHg so với nhóm chứng không dùng thuốc hạ áp tích cực, hơn nữa nhóm chứng không dùng thuốc hạ áp tích cực lại làm tăng số đo HA thêm 4,8 mmHg. Các mô hình như người bệnh tự theo dõi HA, nhân viên y tế theo dõi phải được xây dựng và 9 đánh giá thêm. Giáo dục truyền thông trực tiếp cho người bệnh hoặc thầy thuốc đơn thuần không có tác dụng đáng kể trong việc làm giảm số đo HA ở người bệnh THA. Phân tích tổng hợp khác trên các thử nghiệm phòng tiên phát bệnh mạch vành cho thấy: thay đổi các nguy cơ về lối sống (hút thuốc, chế độ luyện tập thể lực thường xuyên, chế độ ăn) dù không thay đổi đáng kể tử lệ tử vong chung và tử vong riêng do bệnh động mạch vành song đã có tác dụng làm giảm HA tâm thu xuống 3,9 mmHg (95% CI: 3,6 - 4,2); giảm HA tâm trương xuống 2,9 mmHg (95% CI: 2,7 - 3,1) thêm ngoài tác dụng của thuốc hạ áp.
So sánh việc dùng thuốc tích cực, thay đổi lối sống đơn thuần cũng đã đạt hiệu quả tương tự 50% khi dùng thuốc. Hơn nữa phân tích này cũng cho thấy các biện pháp can thiệp yếu tố nguy cơ thông qua tư vấn giáo dục đến từng cá nhân người THA hay đến từng hộ gia đình có hiệu quả nhiều hơn trong việc giảm các yếu tố nguy cơ và cũng dẫn đến giảm tỷ lệ tử vong ở nhóm người bệnh THA có nguy cơ cao. Như vậy, để quản lý và giám sát bệnh THA hiệu quả ở cộng đồng, cần phối hợp việc điều trị thuốc hạ áp với những biện pháp can thiệp các yếu tố nguy cơ THA nhằm thay đổi các hành vi lối sống theo chiều hướng có lợi cho người THA.