Biến Cố Chảy Máu Nặng Theo Định Nghĩa BARC Trong Nhồi Máu Cơ Tim

Tài liệu nghiên cứu Biến cố chảy máu nặng theo định nghĩa barc trong thời gian nằm viện ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: Mai Thanh Hải
• Người hướng dẫn: PSG. Trần Kim Trang
• Trường học: Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Biến Cố Chảy Máu Nặng Trong Nhồi Máu Cơ Tim
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Định nghĩa chảy máu nặng trong nhồi máu cơ tim
• 1.2. Định nghĩa chảy máu BARC
• 1.3. Tỷ lệ chảy máu nặng trong nhồi máu cơ tim
• 1.4. Yếu tố nguy cơ chảy máu nặng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim
• 1.5. Hậu quả của chảy máu trong nhồi máu cơ tim
• 1.6. Cơ chế liên quan giữa chảy máu và kết cục lâm sàng bất lợi ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim
• 1.7. Xử trí chảy máu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim
• 1.8. Phòng ngừa chảy máu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim
• 1.9. Các nghiên cứu trong nước về biến cố chảy máu nặng ở bệnh nhân
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Thời gian nghiên cứu
• 2.3. Dân số nghiên cứu
• 2.4. Tiêu chuẩn chọn mẫu
• 2.5. Phương pháp chọn mẫu
• 2.6. Phương pháp thu thập dữ liệu
• 2.7. Các biến số nghiên cứu
• 2.8. Các định nghĩa dùng trong nghiên cứu
• 2.9. Phương pháp chẩn đoán vị trí chảy máu
• 2.10. Kiểm soát sai lệch
• 2.11. Phân tích số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
• 3.2. Tỷ lệ xuất hiện và đặc điểm biến cố chảy máu nặng
• 3.3. Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị với biến cố chảy máu nặng
• 3.4. Mối liên quan giữa chảy máu nặng với kết cục lâm sàng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
• 4.2. Tỷ lệ xuất hiện và đặc điểm biến cố chảy máu nặng
• 4.3. Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị với biến cố chảy máu nặng
• 4.4. Mối liên quan giữa chảy máu nặng và kết cục lâm sàng
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Biến Cố Chảy Máu Nặng Trong Nhồi Máu Cơ Tim

Bệnh lý tim mạch, đặc biệt là nhồi máu cơ tim (NMCT), vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu. NMCT cấp tính gây ra nhiều biến chứng, trong đó biến cố chảy máu là một thách thức lớn. Sự phát triển của thuốc kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu đã giúp giảm tỷ lệ tử vong do NMCT, nhưng đồng thời làm tăng nguy cơ chảy máu cho bệnh nhân. Nghiên cứu CURE cho thấy clopidogrel giảm biến cố tim mạch nhưng tăng nguy cơ chảy máu tiêu hóa. Các thử nghiệm PLATO và TRITON-TIMI 38 cũng ghi nhận ticagrelor và prasugrel hiệu quả hơn clopidogrel nhưng đi kèm với nguy cơ chảy máu nặng cao hơn. Tỷ lệ chảy máu nặng trong NMCT dao động từ 1-12%, phụ thuộc vào định nghĩa, dân số và phác đồ điều trị. Sự đa dạng trong định nghĩa chảy máu gây khó khăn trong việc so sánh tính an toàn của các thuốc chống huyết khối. Do đó, việc nghiên cứu và đánh giá biến cố chảy máu nặng là vô cùng quan trọng để cải thiện kết cục lâm sàng cho bệnh nhân NMCT.

1.1. Tầm Quan Trọng Của Việc Nghiên Cứu Biến Cố Chảy Máu

Việc nghiên cứu biến cố chảy máu trong NMCT là cần thiết để đánh giá chính xác nguy cơ và lợi ích của các phương pháp điều trị. Các thuốc kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu, mặc dù hiệu quả trong việc ngăn ngừa huyết khối, lại có thể gây ra chảy máu, ảnh hưởng đến kết cục lâm sàng của bệnh nhân. Việc hiểu rõ các yếu tố nguy cơ và cơ chế gây chảy máu sẽ giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp, giảm thiểu nguy cơ biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

1.2. Các Định Nghĩa Chảy Máu Nặng Thường Gặp Trong Nghiên Cứu

Nhiều định nghĩa chảy máu nặng đã được sử dụng trong các nghiên cứu NMCT, bao gồm định nghĩa TIMI, GUSTO, và PLATO. Các định nghĩa này thường dựa trên sự thay đổi hemoglobin, các biến cố lâm sàng như chảy máu nội sọ hoặc chảy máu tiêu hóa, và kết cục của chảy máu như cần truyền máu hoặc gây tử vong. Sự khác biệt giữa các định nghĩa gây khó khăn trong việc so sánh kết quả giữa các nghiên cứu và đánh giá tính an toàn của các thuốc chống huyết khối.

II. Thách Thức Trong Đánh Giá Nguy Cơ Chảy Máu Ở Bệnh Nhân NMCT

Việc đánh giá nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân NMCT là một thách thức do nhiều yếu tố ảnh hưởng. Các yếu tố lâm sàng như tuổi cao, giới nữ, tiền sử chảy máu, suy thận, và đái tháo đường đều làm tăng nguy cơ. Các yếu tố liên quan đến điều trị như sử dụng thuốc kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu, đặc biệt là các thuốc mới như ticagrelor và prasugrel, cũng góp phần làm tăng nguy cơ chảy máu. Ngoài ra, các yếu tố liên quan đến thủ thuật can thiệp mạch vành, như sử dụng stent và tiếp cận đường vào, cũng có thể ảnh hưởng đến nguy cơ chảy máu. Việc xác định và quản lý các yếu tố nguy cơ này là rất quan trọng để giảm thiểu biến cố chảy máu và cải thiện kết cục lâm sàng.

2.1. Các Yếu Tố Lâm Sàng Làm Tăng Nguy Cơ Chảy Máu Nặng

Tuổi cao, giới nữ, tiền sử chảy máu, suy thận, và đái tháo đường là những yếu tố lâm sàng quan trọng làm tăng nguy cơ chảy máu nặng ở bệnh nhân NMCT. Người lớn tuổi có mạch máu giòn hơn và khả năng co thắt kém, trong khi phụ nữ có thể có nhiều bệnh đồng mắc hơn và nguy cơ quá liều thuốc kháng đông cao hơn. Suy thận và đái tháo đường cũng làm tăng nguy cơ chảy máu do ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu và đông máu.

2.2. Ảnh Hưởng Của Thuốc Kháng Đông Và Kháng Kết Tập Tiểu Cầu

Việc sử dụng thuốc kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu, đặc biệt là các thuốc mới như ticagrelor và prasugrel, làm tăng nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân NMCT. Các thuốc này ức chế quá trình đông máu và kết tập tiểu cầu, giúp ngăn ngừa huyết khối nhưng đồng thời làm tăng nguy cơ chảy máu. Việc lựa chọn thuốc và điều chỉnh liều lượng phù hợp là rất quan trọng để cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ.

2.3. Vai Trò Của Thủ Thuật Can Thiệp Mạch Vành Trong Nguy Cơ Chảy Máu

Thủ thuật can thiệp mạch vành, như sử dụng stent và tiếp cận đường vào, cũng có thể ảnh hưởng đến nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân NMCT. Việc sử dụng stent có thể gây tổn thương mạch máu và kích hoạt quá trình đông máu, trong khi tiếp cận đường vào có thể gây chảy máu tại chỗ. Việc lựa chọn kỹ thuật và vật liệu phù hợp có thể giúp giảm thiểu nguy cơ chảy máu liên quan đến thủ thuật.

III. Định Nghĩa BARC Giải Pháp Chuẩn Hóa Biến Cố Chảy Máu Nặng

Để khắc phục sự không thống nhất trong các định nghĩa chảy máu, Hiệp hội Nghiên cứu Hàn lâm (ARC) đã đề xuất định nghĩa chảy máu BARC (Bleeding Academic Research Consortium). Định nghĩa BARC phân loại chảy máu thành các típ từ 0 đến 5, với mô tả chi tiết cho từng típ. Típ 3 trở lên được coi là chảy máu nặng. Định nghĩa BARC có nhiều ưu điểm so với các định nghĩa trước đây, bao gồm khắc phục hạn chế của các định nghĩa khác, phân loại rõ ràng các típ, và có liên quan đến nguy cơ lâm sàng. Các nghiên cứu hiện nay đã chứng minh mối liên quan giữa các típ chảy máu theo định nghĩa BARC với nguy cơ trên lâm sàng ở bệnh nhân.

3.1. Ưu Điểm Của Định Nghĩa Chảy Máu BARC So Với Các Định Nghĩa Khác

Định nghĩa chảy máu BARC khắc phục được nhiều hạn chế của các định nghĩa khác bằng cách cung cấp một hệ thống phân loại chi tiết và rõ ràng. Nó phân loại chảy máu thành các típ từ 0 đến 5, với mô tả cụ thể cho từng típ, giúp các bác sĩ dễ dàng áp dụng trong thực hành lâm sàng. Ngoài ra, định nghĩa BARC còn có phân típ cho nhóm đối tượng mổ bắc cầu mạch vành, giúp đánh giá nguy cơ chảy máu ở nhóm bệnh nhân này một cách chính xác hơn.

3.2. Phân Loại Các Típ Chảy Máu Theo Định Nghĩa BARC

Định nghĩa chảy máu BARC phân loại chảy máu thành các típ từ 0 đến 5, với mô tả chi tiết cho từng típ. Típ 0 là không chảy máu, típ 1 là chảy máu không diễn tiến, típ 2 là chảy máu rõ trên lâm sàng nhưng không thỏa các típ 3, 4 và 5, típ 3 là chảy máu rõ kèm giảm hemoglobin hoặc cần truyền máu, típ 4 là chảy máu liên quan đến mổ bắc cầu mạch vành, và típ 5 là chảy máu gây tử vong. Các típ chảy máu này có liên quan đến nguy cơ lâm sàng khác nhau, giúp các bác sĩ đánh giá và quản lý nguy cơ chảy máu một cách hiệu quả.

IV. Nghiên Cứu Về Tỷ Lệ Biến Cố Chảy Máu Nặng Theo BARC Ở NMCT

Tỷ lệ chảy máu nặng trong quá trình điều trị NMCT cấp dao động từ 1-12% tùy thuộc vào định nghĩa, dân số và chiến lược điều trị. Nghiên cứu của Correia và cộng sự cho thấy 6.4% bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp ở Brazil bị chảy máu nặng theo định nghĩa BARC (típ 3 và 5). Các nghiên cứu khác sử dụng định nghĩa BARC cũng ghi nhận tỷ lệ chảy máu nặng tương tự. Nghiên cứu của Liu và cộng sự trên dân số châu Á cho thấy tỷ lệ chảy máu nặng ở bệnh nhân NMCT có ST chênh lên được can thiệp mạch vành qua da là 2.4%. Các nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ chảy máu nặng trong NMCT là đáng kể và cần được quan tâm.

4.1. So Sánh Tỷ Lệ Chảy Máu Nặng Giữa Các Nghiên Cứu Khác Nhau

Tỷ lệ chảy máu nặng trong NMCT khác nhau giữa các nghiên cứu do sự khác biệt về định nghĩa, dân số và chiến lược điều trị. Các nghiên cứu sử dụng định nghĩa BARC thường ghi nhận tỷ lệ chảy máu nặng thấp hơn so với các nghiên cứu sử dụng các định nghĩa khác. Điều này có thể là do định nghĩa BARC phân loại chảy máu một cách chi tiết và chính xác hơn, giúp giảm thiểu sự nhầm lẫn và sai sót trong việc đánh giá nguy cơ chảy máu.

4.2. Tỷ Lệ Chảy Máu Nặng Ở Bệnh Nhân NMCT Có ST Chênh Lên

Nghiên cứu của Liu và cộng sự cho thấy tỷ lệ chảy máu nặng ở bệnh nhân NMCT có ST chênh lên được can thiệp mạch vành qua da là 2.4%. Tỷ lệ này tương đối thấp so với các nghiên cứu khác, có thể là do dân số nghiên cứu là người châu Á, có đặc điểm di truyền và lối sống khác biệt so với người phương Tây. Ngoài ra, việc can thiệp mạch vành qua da có thể giúp giảm thiểu nguy cơ chảy máu so với các phương pháp điều trị khác.

V. Ứng Dụng Nghiên Cứu Quản Lý Biến Cố Chảy Máu Nặng Hiệu Quả

Nghiên cứu về biến cố chảy máu nặng trong NMCT có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện quản lý và điều trị bệnh nhân. Việc xác định các yếu tố nguy cơ và sử dụng định nghĩa BARC giúp đánh giá chính xác nguy cơ chảy máu. Từ đó, các bác sĩ có thể đưa ra quyết định điều trị phù hợp, lựa chọn thuốc và điều chỉnh liều lượng một cách cẩn thận. Các biện pháp phòng ngừa chảy máu, như sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI) cho bệnh nhân có nguy cơ chảy máu tiêu hóa, cũng cần được áp dụng. Việc theo dõi sát sao bệnh nhân và xử trí kịp thời khi có chảy máu là rất quan trọng để cải thiện kết cục lâm sàng.

5.1. Các Biện Pháp Phòng Ngừa Chảy Máu Nặng Ở Bệnh Nhân NMCT

Các biện pháp phòng ngừa chảy máu nặng ở bệnh nhân NMCT bao gồm sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI) cho bệnh nhân có nguy cơ chảy máu tiêu hóa, lựa chọn thuốc kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu phù hợp, điều chỉnh liều lượng thuốc một cách cẩn thận, và theo dõi sát sao bệnh nhân. Ngoài ra, việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp và rối loạn đông máu cũng rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ chảy máu.

5.2. Xử Trí Kịp Thời Khi Có Biến Cố Chảy Máu Nặng Xảy Ra

Khi có biến cố chảy máu nặng xảy ra, việc xử trí kịp thời là rất quan trọng để cải thiện kết cục lâm sàng. Các biện pháp xử trí bao gồm ngừng thuốc kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu, truyền máu, sử dụng các thuốc cầm máu, và can thiệp phẫu thuật nếu cần thiết. Việc xác định vị trí và nguyên nhân chảy máu cũng rất quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

VI. Kết Luận Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Về Biến Cố Chảy Máu Nặng

Nghiên cứu về biến cố chảy máu nặng trong NMCT vẫn còn nhiều thách thức và cơ hội. Các nghiên cứu tương lai cần tập trung vào việc phát triển các phương pháp đánh giá nguy cơ chảy máu chính xác hơn, tìm kiếm các thuốc kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu an toàn hơn, và cải thiện các biện pháp phòng ngừa và điều trị chảy máu. Ngoài ra, cần có thêm các nghiên cứu về biến cố chảy máu ở các quần thể khác nhau, đặc biệt là ở các nước đang phát triển, để có được cái nhìn toàn diện hơn về vấn đề này. Việc hợp tác giữa các nhà nghiên cứu và các bác sĩ lâm sàng là rất quan trọng để đạt được những tiến bộ trong lĩnh vực này.

6.1. Các Hướng Nghiên Cứu Mới Về Đánh Giá Nguy Cơ Chảy Máu

Các hướng nghiên cứu mới về đánh giá nguy cơ chảy máu bao gồm sử dụng các dấu ấn sinh học để dự đoán nguy cơ chảy máu, phát triển các mô hình dự đoán nguy cơ chảy máu dựa trên các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng, và sử dụng trí tuệ nhân tạo để phân tích dữ liệu và đưa ra các quyết định điều trị cá nhân hóa. Các nghiên cứu này có thể giúp các bác sĩ đánh giá nguy cơ chảy máu một cách chính xác hơn và đưa ra các quyết định điều trị phù hợp.

6.2. Phát Triển Các Thuốc Kháng Đông Và Kháng Kết Tập Tiểu Cầu An Toàn Hơn

Việc phát triển các thuốc kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu an toàn hơn là một mục tiêu quan trọng trong nghiên cứu về biến cố chảy máu. Các nghiên cứu đang tập trung vào việc phát triển các thuốc có tác dụng chọn lọc hơn trên quá trình đông máu và kết tập tiểu cầu, giảm thiểu tác dụng phụ trên các cơ quan khác, và có thể đảo ngược tác dụng nhanh chóng khi cần thiết. Các thuốc này có thể giúp giảm thiểu nguy cơ chảy máu mà vẫn duy trì hiệu quả trong việc ngăn ngừa huyết khối.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, bệnh lý tim mạch vẫn đang là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới [83]. Nhồi máu cơ tim cấp là bệnh cảnh tim mạch cấp tính thƣờng gặp và là nguyên nhân quan trọng gây ra tử vong cũng nhƣ tàn tật cho ngƣời bệnh. Tại Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 605.000 ngƣời mới mắc nhồi máu cơ tim và 200.000 ngƣời bị nhồi máu cơ tim tái phát, trong đó có 170.000 trƣờng hợp nhồi máu cơ tim im lặng. Theo dự đoán trong năm 2019 tại Hoa Kỳ, cứ mỗi 40 giây sẽ có một ngƣời bị nhồi máu cơ tim [19].

Ở Việt Nam, dù chƣa có số liệu thống kê đầy đủ nhƣng số bệnh nhân nhồi máu cơ tim đƣợc cho là ngày càng tăng lên rõ rệt [1]. Tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp năm 2003 là 4,2%, đến năm 2007 đã tăng lên thành 9,1% [10]. Tử vong do nhồi máu cơ tim ngày càng giảm theo thời gian. Góp phần đáng kể việc giảm tỷ lệ tử vong đến từ kết quả của quá trình phát triển và ứng dụng thuốc kháng đông và thuốc kháng kết tập tiểu cầu, kết hợp với điều trị can thiệp ở những bệnh nhân nguy cơ cao.

Tuy nhiên, bên cạnh làm giảm nguy cơ tái phát các biến cố do thiếu máu cục bộ thì thuốc kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu lại làm tăng nguy cơ chảy máu cho bệnh nhân. Trong nghiên cứu CURE, việc sử dụng aspirin kết hợp clopidogrel – một loại thuốc ức chế thụ thể P2Y12 – đã làm giảm tỷ lệ tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong và đột quỵ cho bệnh nhân. Song song đó, clopidogrel cũng làm tăng nguy cơ chảy máu nặng, chủ yếu đến từ đƣờng tiêu hóa và đƣờng vào can thiệp [81]. Các thử nghiệm lâm sàng PLATO và TRITON-TIMI 38 lần lƣợt cho thấy hiệu quả vƣợt trội của ticagrelor và prasugrel so với clopidogrel trong việc giảm biến chứng thiếu máu cục bộ xảy ra sau nhồi máu cơ tim,.

2 nhƣng đồng thời cũng làm tăng nguy cơ chảy máu nặng cho bệnh nhân [72], [77]. Tỷ lệ chảy máu nặng trong nhồi máu cơ tim dao động từ 1 – 12%, tùy thuộc vào định nghĩa chảy máu nặng, dân số nghiên cứu, phác đồ điều trị nội khoa và chiến lƣợc tái thông mạch vành [61]. Sự đa dạng của các định nghĩa chảy máu gây khó khăn trong việc so sánh tƣơng đối tính an toàn của các thuốc chống huyết khối khác nhau, đồng thời cũng làm giảm mức ý nghĩa của các thử nghiệm lâm sàng khi so sánh hiệu quả và an toàn của các thuốc chống huyết khối. Để khắc phục những hạn chế này, định nghĩa chảy máu của Hiệp hội Nghiên cứu Hàm lâm (Bleeding Academic Research Consortium – BARC) ra đời năm 2011 nhằm thống nhất và chuẩn hóa các báo cáo về biến cố chảy máu trong nhồi máu cơ tim.

Cho đến nay, định nghĩa BARC đã đƣợc sử dụng trong nhiều thử nghiệm lâm sàng cũng nhƣ nghiên cứu sổ bộ [31], [70]. Tại Việt Nam, dù đã có một số nghiên cứu về biến cố chảy máu trong nhồi máu cơ tim cấp, việc sử dụng nhiều định nghĩa khác nhau dẫn đến sự không đồng nhất về kết quả giữa các tác giả [2], [3], [7]. Hiện nay, chƣa có nghiên cứu trong nƣớc nào khảo sát biến cố chảy máu trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đƣợc điều trị bằng các thuốc kháng kết tập tiểu cầu mới. Với định nghĩa BARC, chỉ có 1 nghiên cứu trong nƣớc với cỡ mẫu nhỏ (167 bệnh nhân), đồng thời tác giả cũng dừng lại ở mức độ khảo sát tỷ lệ mà chƣa phân tích mối liên quan giữa chảy máu theo định nghĩa BARC với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị cũng nhƣ tử vong ở bệnh nhân [4].

Trong bối cảnh đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát biến cố chảy máu nặng theo định nghĩa BARC trong thời gian nằm viện ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, từ đó giúp nhân viên y tế có chiến lƣợc quản lý theo dõi thích hợp,. 3 đặc biệt ở những bệnh nhân nguy cơ chảy máu cao, góp phần cải thiện tỷ lệ tử vong và nâng cao chất lƣợng cuộc sống cho bệnh nhân. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Khảo sát biến cố chảy máu nặng theo định nghĩa BARC trong thời gian nằm viện ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. MỤC TIÊU CỤ THỂ 1.

Xác định tỷ lệ xuất hiện và đặc điểm biến cố chảy máu nặng theo định nghĩa BARC trong thời gian nằm viện ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Khảo sát mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị với biến cố chảy máu nặng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Đánh giá mối liên quan giữa biến cố chảy máu nặng với tử vong (bao gồm tử vong nội viện và bệnh nặng xin về) do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

Định nghĩa chảy máu nặng trong nhồi máu cơ tim Tỷ lệ chảy máu nặng đƣợc báo cáo ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim (NMCT) thay đổi rất nhiều tùy thuộc vào định nghĩa đƣợc sử dụng, dân số nghiên cứu, loại thuốc kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu đƣợc sử dụng cũng nhƣ việc có hay không can thiệp tái tƣới máu. Nhiều định nghĩa chảy máu nặng đã đƣợc phát triển nhƣng cho tới hiện tại vẫn chƣa đƣợc thống nhất sử dụng. Hầu hết các định nghĩa chảy máu nặng đƣợc phân thành 3 mục: (1) thay đổi hemoglobin (Hb) hoặc hematocrit (Hct); (2) các biến cố lâm sàng (ví dụ chảy máu tiêu hóa hoặc chảy máu nội sọ) và (3) kết cục của chảy máu (ví dụ cần truyền máu hoặc chảy máu gây tử vong). Cho dù sử dụng định nghĩa nào đều có mối tƣơng quan giữa chảy máu nặng với các biến cố NMCT tái phát, đột quỵ, huyết khối trong stent và tử vong [61].

Định nghĩa chảy máu nặng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim [61]. Dân số Định nghĩa Định nghĩa chảy máu nặng nghiên cứu TIMI Hội chứng Bất kỳ chảy máu nội sọ (loại trừ chảy máu < 1988 mạch vành 10 mm chỉ thấy đƣợc trên chụp cộng hƣởng cấp, có can từ). thiệp mạch Chảy máu rõ trên lâm sàng kèm Hb giảm ≥ vành 50 g/L. Chảy máu gây tử vong (chảy máu trực tiếp dẫn đến tử vong trong 7 ngày).

GUSTO Hội chứng Chảy máu nội sọ. 1993 mạch vành Chảy máu gây rối loạn huyết động cần điều cấp, có can trị. thiệp mạch vành. 5 Định nghĩa Dân số Định nghĩa chảy máu nặng (tiếp theo) nghiên cứu PURSUIT Hội chứng TIMI và GUSTO 1998 mạch vành cấp không ST chênh lên CURE Hội chứng Chảy máu gây tử vong.

2001 mạch vành Chảy máu nội sọ. cấp không Cần phẫu thuật can thiệp. ST chênh lên Gây tụt huyết áp. Cần truyền ≥ 2 đơn vị máu.

Chảy máu trong mắt. GRACE Hội chứng Chảy máu đe dọa tính mạng, cần truyền > 2 2003 mạch vành đơn vị hồng cầu lắng. cấp không Chảy máu gây giảm Hct > 10%. ST chênh lên Chảy máu nội sọ.

Chảy máu dẫn đến đột quỵ hoặc tử vong. SYNERGY Hội chứng TIMI và GUSTO 2004 mạch vành cấp không ST chênh lên ACUITY, Hội chứng Chảy máu nội sọ hoặc chảy máu trong mắt. HORIZONS mạch vành Chảy máu tại đƣờng vào can thiệp, cần xử – AMI cấp không trí. 2007 – 2008 ST chênh lên Tụ máu đƣờng kính ≥ 5 cm.

Giảm Hb ≥ 40 g/L không rõ nguồn gốc chảy máu hoặc ≥ 30 g/L có nguồn chảy máu. Phẫu thuật lại do chảy máu. Chảy máu cần truyền máu. 6 Định nghĩa Dân số Định nghĩa chảy máu nặng (tiếp theo) nghiên cứu PURSUIT Hội chứng TIMI và GUSTO 1998 mạch vành cấp không ST chênh lên CURE Hội chứng Chảy máu gây tử vong.

2001 mạch vành Chảy máu nội sọ. cấp không Cần phẫu thuật can thiệp. ST chênh lên Gây tụt huyết áp. Cần truyền ≥ 2 đơn vị máu.

Chảy máu trong mắt. GRACE Hội chứng Chảy máu đe dọa tính mạng, cần truyền > 2 2003 mạch vành đơn vị hồng cầu lắng. cấp không Chảy máu gây giảm Hct > 10%. ST chênh lên Chảy máu nội sọ.

Chảy máu dẫn đến đột quỵ hoặc tử vong. SYNERGY Hội chứng TIMI và GUSTO 2004 mạch vành cấp không ST chênh lên ACUITY, Hội chứng Chảy máu nội sọ hoặc chảy máu trong mắt. HORIZONS mạch vành Chảy máu tại đƣờng vào can thiệp, cần xử – AMI cấp không trí. 2007 – 2008 ST chênh lên Tụ máu đƣờng kính ≥ 5 cm.

Giảm Hb ≥ 40 g/L không rõ nguồn gốc chảy máu hoặc ≥ 30 g/L có nguồn chảy máu. Phẫu thuật lại do chảy máu. Chảy máu cần truyền máu. Định nghĩa chảy máu BARC Để khắc phục những khó khăn đặt ra do nhiều định nghĩa khác nhau đƣợc sử dụng, nhiều tổ chức đã cố gắng phát triển một phƣơng pháp chuẩn hóa để phân loại và báo cáo các biến cố chảy máu.

Thay vì phát triển một định nghĩa mới, Hiệp hội Nghiên cứu Hàn lâm (Academic Research Consortium – ARC) đã đề xuất một danh sách các dữ kiện đƣợc chuẩn hóa nên đƣợc ghi nhận trong biểu mẫu báo cáo về biến cố chảy máu trong các nghiên cứu về NMCT (Bleeding Academic Research Consortium – BARC) [52]. Định nghĩa chảy máu BARC Típ Định nghĩa Típ Không chảy máu 0 Típ Chảy máu không diễn tiến, không cần can thiệp. Bao gồm: bầm 1 máu, tụ máu, chảy máu cam, chảy máu do trĩ… Típ Chảy máu rõ trên lâm sàng không thỏa các típ 3, 4 và 5. và thỏa ít 2 nhất một trong ba tiêu chí:  (1) Cần phải đƣợc can thiệp, bao gồm thuốc hoặc can thiệp qua da để cầm máu.

Ví dụ: băng cuộn, đè ép, sử dụng các thuốc đối kháng (ví dụ: vitamin K, protamin), tiêm tại chỗ, ngừng tạm thời/vĩnh viễn thuốc kháng đông, kháng kết tập tiểu cầu hoặc tiêu sợi huyết.  (2) Kéo dài thời gian nằm viện.  (3) Chảy máu cần đến các cận lâm sàng chẩn đoán, ví dụ:. 8 công thức máu, nội soi tiêu hóa, CT – scan, tổng phân tích nƣớc tiểu.

Típ Định nghĩa (tiếp theo) Típ Típ 3a: 3  Chảy máu rõ kèm Hb giảm từ 30 đến < 50 g/L (Hb giảm liên quan đến chảy máu)  Bất kỳ chảy máu rõ nào cần truyền máu. Típ 3b:  Chảy máu rõ kèm Hb giảm ≥ 50 g/L (Hb giảm liên quan đến chảy máu).  Chèn ép tim.  Chảy máu cần can thiệp phẫu thuật để kiểm soát (trừ chảy máu trong nha khoa, bệnh lý xoang, bệnh ngoài da, trĩ)  Chảy máu cần dùng vận mạch.