Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm sơ sinh non tháng 1. Định nghĩa sơ sinh non tháng Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) định nghĩa sơ sinh non tháng là trẻ sinh ra sống <37 tuần hoặc <259 ngày tính từ ngày đầu kỳ kinh cuối [41]. Chia mức độ sinh non dựa trên tuổi thai: - Trẻ cực non: <28 tuần thai - Trẻ rất non: 28 – <32 tuần thai - Trẻ non tháng: 32 – <37 tuần thai Trước sinh việc xác định tuổi thai dựa vào kỳ kinh cuối, siêu âm tiền sản trong 3 tháng đầu thai kỳ, chiều cao tử cung và các chỉ số nhân trắc thai nhi trên siêu âm.
Sau sinh, có thể xác định tuổi thai của trẻ dựa vào đánh giá thang điểm New Ballard (xem Phụ lục 1) [10]. Đặc điểm sinh lý trẻ sơ sinh non tháng 1. Hệ hô hấp Trung tâm hô hấp ở trẻ sơ sinh chưa trưởng thành, số lượng synap còn ít, sự phân nhánh của tế bào đuôi gai, myelin hóa chưa đầy đủ, đáp ứng phản xạ hô hấp chưa nhạy cảm với tình trạng giảm oxy và tăng CO2 máu. Trẻ sinh non thường khóc chậm sau đẻ, thở không đều, kiểu thở Cheyne – Stock, thời gian ngưng thở dài (7 – 20 giây), rối loạn nhịp thở có thể kéo dài đến 2 – 3 tuần sau khi sinh hoặc lâu hơn tùy tuổi thai [16], [37].
Lồng ngực mềm dễ biến dạng, thể tích lồng ngực hẹp, chức năng các cơ liên sườn chưa hoàn chỉnh, xương sườn nằm ngang làm hạn chế co giãn của lồng ngực. Sự rút lõm vào trong của lồng ngực ở thì hít vào buộc cơ hoành phải hoạt động nhiều hơn để duy trì thể tích khí lưu thông bằng cách co giãn mạnh hơn gây nên chuyển động nghịch thường và tiêu hao năng lượng nhiều hơn, 4 góp phần thúc đẩy nặng hơn suy hô hấp ở trẻ sơ sinh [21]. Số lượng phế nang tăng dần từ 50 triệu lúc 32 tuần thai đến 150 triệu lúc sinh đủ tháng và tăng nhanh đạt mức người lớn là 500 triệu phế nang. Phổi của trẻ sinh non có tế bào phế nang hình trụ, tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi ít do đó làm phế nang khó giãn nở, cách biệt với các mao mạch nên sự trao đổi khí càng khó khăn.
Tuần hoàn phổi chưa phát triển, thành mạch dày và lòng mạch hẹp gây nên tình trạng tưới máu phổi không đầy đủ, các mao mạch lại tăng tính thấm nên dễ xung huyết và xuất huyết. Ở trẻ sinh non, dự trữ lipid surfactant chỉ dưới 10 mg/kg, trong khi ở trẻ đủ tháng vào khoảng 100 mg/kg. Nghiên cứu ở trẻ sơ sinh non tháng bị bệnh màng trong thấy có rất ít surfactant và surfactant cũng chưa trưởng thành về thành phần cấu tạo và chức năng [21]. Hệ tim mạch Trong thời kỳ bào thai, phổi thai nhi chưa hoạt động, áp lực phổi rất cao.
Máu từ ống động mạch sang tuần hoàn hệ thống (90%). Shunt qua ống động mạch là shunt phải – trái. Sau khi cắt rốn, trẻ thở, phổi được thông khí, sức cản mạch phổi giảm, áp lực tim phải giảm, máu lên phổi tăng lên (từ 10% trong thời kỳ bào thai lên 100% sau sinh). Sau sinh, tuần hoàn qua bánh nhau bị ngắt, sức cản mạch hệ thống tăng làm áp lực tim trái tăng.
Do vậy mà shunt qua lỗ Botal và ống động mạch sẽ bị giảm dần và đóng lại [16], [21]. Thành mạch có tính thấm cao và dễ vỡ do thiếu men carboxylic esterase nhất là khi thiếu oxy. Nếu oxy cao quá và kéo dài sẽ gây co mạch giảm nuôi dưỡng tế bào và tổ chức xơ phát triển gây tổn thương tế bào, đặc biệt tế bào võng mạc mắt, phổi [16], [21]. Ở trẻ sinh non, trẻ bị suy hô hấp nên dễ có hiện tượng mở lại ống động mạch.
Nhịp tim dao động hơn trẻ đủ tháng do nhịp thở không đều. Mạch máu dễ vỡ, dễ thoát quản gây phù đặc biệt là vùng xung quanh não thất ít tổ chức đệm. Yếu tố đông máu đều giảm hơn trẻ đủ tháng nên trẻ dễ bị xuất huyết [16], [21]. Hệ thần kinh Tổ chức não nhiều nước, các cuộn não chưa phát triển đầy đủ, không rõ các đường rãnh, nếp nhăn, vỏ não chưa hoạt động nên trẻ ngủ nhiều hơn, ít cử động, thở nông, khóc yếu, phản xạ sơ sinh yếu hoặc chưa có tùy thuộc vào mức độ sinh non.
Các mạch máu có tính thấm cao, thành mạch yếu, dễ vỡ. Còn tồn tại vùng tế bào mầm với tốc độ phát triển các tế bào rất cao, tăng tưới máu đồng thời mạch máu rất nhỏ và mỏng, nguy cơ cao xuất huyết não [16], [21]. Hệ tiêu hóa Hệ tiêu hóa trẻ sinh non kém phát triển, các men tiêu hóa ít, phản xạ bú yếu, dạ dày tròn, nằm ngang, dung tích 5 – 10 ml, dạ dày dễ giãn nên dễ nôn trớ vì vậy phải cho ăn ít một và ăn làm nhiều bữa trong ngày [16], [21]. Có ít hoặc không có dự trữ glycogen (chỉ tích lũy ở gan từ tuần thứ 35) nên trẻ dễ bị hạ đường huyết.
Gan không sản xuất được một số men như carbonic anhydrase, glucuronyl – tranferase nên trẻ bị vàng da đậm kéo dài, bị tan máu… nhất là khi thiếu oxy. Hệ tiết niệu Chức năng lọc và đào thải kém, những ngày đầu sau sinh thận giữ muối và nước nhiều hơn nên dễ bị phù. Cũng vì độ lọc cầu thận thấp nên thận giảm bài tiết ion H+: trẻ sơ sinh dễ bị toan chuyển hóa hơn trẻ lớn. Thận giữ các chất điện giải kể cả các chất độc nên cần chú ý dùng thuốc cho trẻ sơ sinh.
Ở trẻ cực non, đường niệu có thể (+) ngay cả khi đường máu bình thường [21]. Hệ miễn dịch Da mỏng và có độ toan thấp nên ít có tác dụng kháng khuẩn [14]. Bạch cầu và đại thực bào chưa trưởng thành nên hoạt động kém, bổ thể không qua nhau thai nên có ít. Lượng globulin thiếu cả về số lượng và chất lượng: IgG qua được nhau thai nhưng ít ở trẻ sinh non, IgM và IgA có rất ít.
Khả năng tự tạo miễn dịch yếu nên trẻ non tháng dễ bị nhiễm khuẩn [14]. Đặc điểm bệnh lý ở trẻ sơ sinh non tháng 1. Suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh Suy hô hấp cấp là sự rối loạn chức năng của phổi gây ra thất bại trong quá trình trao đổi khí, dẫn đến thiếu oxy và tăng CO2 trong máu do đó không còn khả năng duy trì PaO2, PaCO2 và pH ở ngưỡng có thể chấp nhận được [1]. Biểu hiệu lâm sàng suy hô hấp sơ sinh: trẻ có rối loạn nhịp thở, thở nhanh ≥60 lần/phút hoặc thở chậm <30 lần/phút, thở rút lõm ngực nặng, thở rên, phập phồng cánh mũi, xanh tím với khí trời, chỉ số Silverman ≥3 điểm.
Xanh tím là một dấu hiệu muộn của suy hô hấp cấp. Tím xuất hiện khi PaO2 dưới 60 mmHg hay lượng hemoglobin khử trên 5 g/dL [4], [14]. Đánh giá mức độ suy hô hấp theo chỉ số Silverman [14]. Dấu hiệu 0 điểm 1 điểm 2 điểm Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực < bụng Ngược chiều Co kéo cơ liên sườn 0 + ++ Rút lõm hõm ức 0 + ++ Cánh mũi phập phồng 0 + ++ Thở rên 0 Qua ống nghe Nghe bằng tai Đánh giá mức độ suy hô hấp dựa vào chỉ số Silverman (xem Bảng 1.
Chia làm 3 mức độ trên lâm sàng: - Không suy hô hấp: <3 điểm. - Suy hô hấp nhẹ: 3 – 5 điểm. - Suy hô hấp nặng: >5 điểm. Muốn chẩn đoán sớm suy hô hấp cấp làm xét nghiệm khí máu động mạch.
Chẩn đoán xác định suy hô hấp cấp khi PaO2 <50 mmHg và hoặc PaCO2 >60 mmHg, pH <7,25 [14]. Bệnh màng trong Nguyên nhân của bệnh màng trong là do thiếu hụt surfactant ở phổi. Surfactant được phóng thích vào bên trong lòng phế nang có tác dụng làm giảm sức căng bề mặt và duy trì tính ổn định của phế nang, ngăn ngừa xẹp các phế nang nhỏ cuối thì thở ra [16], [21]. Lâm sàng điển hình là ngay sau đẻ hoặc trong vòng 6 giờ đầu tiên của cuộc sống, trẻ xuất hiện triệu chứng suy hô hấp, đột ngột khó thở dữ dội, thở nhanh, thở rên, thở rút lõm ngực, phập phồng cánh mũi, tím tái, chỉ số Silverman nhanh chóng tăng >5 điểm.
Tiến triển nặng dần trong 24 giờ, trong thời gian này có thể nguy hiểm đến tính mạng của trẻ nếu không được hỗ trợ hô hấp. Sau 2 – 3 ngày có thể từ từ tiến triển tốt lên [16]. Phân mức độ khó thở theo WHO [40]. Nhịp thở Thở rên hoặc rút lõm ngực Phân loại >90 lần/phút Có Khó thở nặng >90 lần/phút Không Khó thở trung bình 60 – 90 lần/phút Có Khó thở trung bình 60 – 90 lần/phút Không Khó thở nhẹ Giai đoạn đầu trẻ thở gắng sức để cố mở phế nang, sau đó tình trạng mỏi cơ góp phần gây suy hô hấp cấp.
Theo diễn tiến nặng dần của suy hô hấp là nhu cầu oxy tăng dần, mất dần tiếng thở rên và chuyển sang cơn ngưng thở kéo dài. Nếu không điều trị surfactant thay thế, các cơn ngưng thở sẽ nặng hơn xen kẻ với các cơn thở nhanh là dấu hiệu cảnh báo suy hô hấp cấp tiến triển và cần phải đặt nội khí quản giúp thở, nặng hơn sẽ có biểu hiện tím. Ban đầu trẻ thiểu niệu và phù ngoại biên do ứ dịch. Ở trẻ không quá nặng, vào khoảng 48 giờ tuổi thường có pha lợi niệu cùng lúc với tình trạng lâm sàng cải thiện [16].
Nghe phổi có thể vẫn nghe rõ được rì rào phế nang ở cả hai bên nhưng nếu có giảm rì rào phế nang ở một bên kèm theo trung thất bị đẩy về bên đối 8 diện hoặc giảm tiếng rì rào phế nang ở cả hai bên thì cần nghi ngờ có tràn khí màng phổi và phải chụp X-quang phổi kiểm tra [8]. X-quang ngực thẳng cho thấy hình ảnh “kiếng mờ” với tổn thương dạng lưới, hạt và kém thông khí. Trường hợp nặng, phổi xẹp gần hoàn toàn cho hình ảnh gần như trắng toàn bộ hai phế trường. Phân loại của Bomsel F.
mức độ bệnh màng trong được đánh giá theo tỷ lệ mờ phế trường, chia làm 4 độ [29]: - Độ 1: hình ảnh lưới hạt nhỏ rải rác, phổi nở tốt. - Độ 2: hình ảnh lưới hạt rải rác với hình ảnh ứ khí trong phế quản mức độ trung bình, giảm thể tích phổi. - Độ 3: hình ảnh lưới hạt lan tỏa và hình ảnh ứ khí trong phế quản nổi bật, còn thấy được bờ tim. - Độ 4: mờ cả 2 bên phổi, phổi trắng xóa.
