Tổng quan luận án
Luận án tiến sĩ chuyên ngành Quản lý bệnh viện (Mã số: 9720802) với đề tài "Kết quả áp dụng mô hình 5S trong quản lý chất lượng tại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ" được thực hiện tại Trường Đại học Y tế Công cộng (Hà Nội, 2023) dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Nguyễn Văn Tập.
Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu
Phương pháp quản lý 5S (viết tắt của năm từ tiếng Nhật: Seiri - Sàng lọc, Seiton - Sắp xếp, Seiso - Sạch sẽ, Seiketsu - Săn sóc, Shitsuke - Sẵn sàng) có nguồn gốc từ lĩnh vực sản xuất công nghiệp tại Nhật Bản và được công nhận là nền tảng của chăm sóc sức khỏe tinh gọn (Lean Healthcare). Phương pháp này giúp loại bỏ các yếu tố không tạo ra giá trị, tối ưu hóa không gian làm việc, chuẩn hóa quy trình và giảm thiểu sai sót y khoa với chi phí triển khai thấp.
Trên thế giới, mô hình 5S kết hợp Kaizen và Quản lý chất lượng toàn diện (TQM) đã được triển khai rộng rãi và chứng minh hiệu quả tại nhiều quốc gia như Hoa Kỳ, Ấn Độ, Senegal, Sri Lanka, Tanzania, Ai Cập, Tunisia. Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã đưa nội dung 5S vào Bộ 83 Tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện (Chương A3, tiểu mục A3.2). Một số cơ sở y tế tuyến trung ương và tại Thành phố Hồ Chí Minh (như Bệnh viện Đa khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn, Bệnh viện Trưng Vương, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Nhi Đồng 1) đã triển khai thành công mô hình này.
Tuy nhiên, tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long nói chung và thành phố Cần Thơ nói riêng, việc triển khai mô hình 5S bài bản tại các bệnh viện còn hạn chế. Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ (thành lập theo Quyết định số 270/QĐ-BYT ngày 26/01/2011, chính thức hoạt động từ ngày 30/12/2011) đang trong giai đoạn kiện toàn hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện nhưng trước can thiệp chưa từng tổ chức các khóa đào tạo chính quy về 5S và chưa có dữ liệu đánh giá thực trạng kiến thức, thực hành của nhân viên y tế cũng như mức độ chuẩn hóa cơ sở vật chất. Do đó, việc thực hiện nghiên cứu can thiệp áp dụng mô hình 5S tại bệnh viện là yêu cầu thực tiễn cấp thiết nhằm tạo tiền đề nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại đơn vị và cung cấp bài học kinh nghiệm cho các bệnh viện trong khu vực.
Mục tiêu nghiên cứu
Luận án xác định 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể được đánh số như sau:
- Đánh giá sự thay đổi kiến thức và thực hành về 5S của nhân viên y tế tại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2022.
- Đánh giá kết quả áp dụng 5S với 5 loại cơ sở vật chất (xe tiêm, hồ sơ, tủ thuốc, nhà vệ sinh, giường bệnh) tại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
- Phân tích các thuận lợi, khó khăn trong việc triển khai 5S tại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu:
- Hệ thống cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế gồm 5 loại: xe tiêm, tủ thuốc, hồ sơ bệnh án/tài liệu, nhà vệ sinh, giường bệnh.
- Nhân viên y tế trực tiếp tham gia công tác khám bệnh, chữa bệnh tại các khoa lâm sàng và cận lâm sàng thuộc Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
- Cán bộ quản lý bệnh viện (lãnh đạo bệnh viện, trưởng khoa/phòng) và người bệnh tham gia đánh giá định tính.
- Phạm vi không gian: Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
- Phạm vi thời gian: Toàn bộ nghiên cứu được tiến hành từ tháng 8/2020 đến tháng 12/2022, phân bổ thành hai giai đoạn:
- Giai đoạn 1 (08/2020 – 12/2021): Giai đoạn chuẩn bị, thành lập Hội đồng/Đoàn kiểm tra đánh giá 5S, xây dựng và hoàn thiện bộ công cụ can thiệp và đánh giá.
- Giai đoạn 2 (01/2022 – 12/2022): Giai đoạn triển khai can thiệp, đào tạo tập huấn, giám sát duy trì và đánh giá kết quả sau can thiệp 12 tháng.
Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án
Các hướng nghiên cứu trong và ngoài nước
Tổng quan tài liệu của luận án đã hệ thống hóa các công trình nghiên cứu về mô hình 5S và 5S-KAIZEN-TQM trong y tế theo hai hướng tiếp cận chính:
1. Các nghiên cứu quốc tế:
- Cấp độ chính sách và chiến lược y tế quốc gia: JICA (Cơ quan Hợp tác Quốc tế Nhật Bản) đã hỗ trợ triển khai thí điểm chương trình 5S-KAIZEN-TQM tại các bệnh viện công lập thuộc 15 quốc gia châu Phi qua hai giai đoạn (Giai đoạn I: Eritrea, Kenya, Madagascar, Malawi, Nigeria, Senegal, Tanzania, Uganda; Giai đoạn II: Benin, Burkina Faso, Burundi, CHDC Congo, Mali, Maroc, Niger) (2009–2013). Mô hình này sau đó đã được thể chế hóa thành chiến lược y tế quốc gia tại Sri Lanka (bắt đầu từ Bệnh viện Phụ nữ Castle Street giai đoạn 2005–2007), Senegal và Tanzania. Tại Ai Cập, Hisahiro Ishijima (2016–2017) đã phân tích các yếu tố then chốt để thể chế hóa mô hình 5S tại 5 bệnh viện công. Tại Tunisia (2022), mô hình 5S-KAIZEN-TQM được áp dụng tại Bệnh viện Abderrahmen MAMI thông qua sự hợp tác giữa INEAS, JICA và UGPQ.
- Đánh giá hiệu quả can thiệp trên các khía cạnh chất lượng: Theo khung phân loại của Viện Y học Hoa Kỳ (IOM), các can thiệp 5S tác động đến ba trục: hiệu quả, an toàn và lấy người bệnh làm trung tâm.
- Về hiệu quả quy trình và chi phí: Farrokhi và cộng sự tại Trung tâm Y tế Virginia Mason (Hoa Kỳ) chứng minh can thiệp 5S-Kaizen tại phòng mổ giúp giảm 70% số dụng cụ trong phẫu thuật cột sống ít xâm lấn (từ 197 xuống 58 dụng cụ), giảm 37% thời gian phẫu thuật (giảm 13,2 phút, p = 0,0015) và tiết kiệm 2,8 triệu USD mỗi năm. Al-Araidah và cộng sự (Jordan) áp dụng 5S và DMAIC tại nhà thuốc nội trú, giảm hơn 45% thời gian chu kỳ cấp phát thuốc. Chadha và cộng sự (Ấn Độ) ghi nhận việc cải thiện dòng quy trình và rút ngắn thời gian lưu trú tại khoa cấp cứu. Venkateswaran và cộng sự tại Hệ thống Y tế Ochsner (Hoa Kỳ) ghi nhận tăng 30% doanh thu hàng tồn kho tại 3 kho trung tâm. Rutledge và cộng sự (Hoa Kỳ) chuẩn hóa công việc tại phòng xét nghiệm nhi khoa. Çakır Şencan (2020, Thổ Nhĩ Kỳ) ghi nhận giảm 66% chi phí và 76% thời gian ngừng máy tại phòng dụng cụ.
- Về an toàn lâm sàng: Withanachchi và cộng sự tại Bệnh viện Castle Street (Sri Lanka) công bố việc triển khai 5S giúp giảm 52% tỷ lệ nhiễm khuẩn hậu phẫu lấy thai và giảm 33% tỷ lệ thai chết lưu trong 2 năm. Ikuma và Nahmens (Hoa Kỳ) ghi nhận sự cải thiện tuân thủ các quy định an toàn tại 5 khoa lâm sàng.
- Về hướng tới người bệnh: Kanamori và cộng sự (Senegal) ghi nhận giảm thời gian tìm kiếm dụng cụ và tăng mức độ hài lòng của người bệnh. Withanachchi và cộng sự ghi nhận thời gian nhân viên y tế dành cho chăm sóc trực tiếp bệnh nhân tăng từ 30% lên 61% sau 30 ngày áp dụng 5S.
| Tác giả / Nhóm tác giả |
Địa điểm nghiên cứu |
Công cụ / Phương pháp áp dụng |
| Al-Araidah và cộng sự |
Nhà thuốc nội trú bệnh viện địa phương, Jordan |
5S, DMAIC |
| Chadha và cộng sự |
Khoa Cấp cứu, Bệnh viện SD Mission, Ấn Độ |
Quản lý trực quan 5S, Quy trình vận hành tiêu chuẩn (SOP) |
| Farrokhi và cộng sự |
Phòng mổ, Trung tâm Y tế Virginia Mason, Hoa Kỳ |
5S, Kaizen |
| Ikuma và Nahmens |
5 khoa (Cung cấp trung tâm, Labo mô học, ICU, Ngoại trú, Trung tâm truyền dịch), Hệ thống Ochsner, Hoa Kỳ |
5S |
| Vijay P. Pandya và cộng sự |
18 trung tâm y tế đô thị tại Rajkot, Ấn Độ |
5S |
| Rutledge và cộng sự |
Phòng xét nghiệm chính cơ sở nhi khoa cấp ba, Hoa Kỳ |
5S, Kiểm soát trực quan, Luồng đơn, Công việc tiêu chuẩn |
| Venkateswaran và cộng sự |
3 kho trung tâm thuộc Hệ thống Y tế Ochsner, Hoa Kỳ |
5S |
| Waldhausen và cộng sự |
Phòng khám phẫu thuật, Bệnh viện Nhi Seattle, Hoa Kỳ |
5S, Cân bằng công việc, Công việc chuẩn |
| Withanachchi và cộng sự |
Bệnh viện Phụ nữ Castle Street, Colombo, Sri Lanka |
5S |
| Kanamori và cộng sự |
Trung tâm Y tế vùng Tambacounda, Senegal |
5S |
2. Các nghiên cứu tại Việt Nam:
- Bệnh viện Đa khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn triển khai quy trình 14 bước áp dụng 5S kết hợp chu trình PDCA (Lập kế hoạch – Thực hiện – Kiểm tra – Điều chỉnh) từ tháng 4/2014 đến 12/2015, khởi đầu thí điểm tại Khoa Cấp cứu, sau đó nhân rộng ra các khoa lâm sàng, Khoa Dược, cận lâm sàng và khối hành chính.
- Bệnh viện Trưng Vương ứng dụng nguyên tắc 5S để chuẩn hóa quy trình và sắp xếp xe tiêm tại các khoa lâm sàng, đoạt giải thưởng chất lượng khám chữa bệnh của ngành y tế Thành phố Hồ Chí Minh.
- Nhiều bệnh viện khác như Bệnh viện Quận 2, Bệnh viện Mỹ Đức, Bệnh viện Nhi Đồng 1, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Xanh Pôn cũng từng bước áp dụng các tiêu chí 5S vào thực tiễn quản lý.
Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn giải quyết
Mặc dù 5S đã được chứng minh hiệu quả tại nhiều nơi, phần lớn các nghiên cứu trong nước trước đây chỉ mang tính chất báo cáo kinh nghiệm, tổng kết đề án cải tiến chất lượng nội bộ của từng bệnh viện riêng lẻ mà thiếu một thiết kế nghiên cứu can thiệp phỏng thực nghiệm có hệ thống phương pháp luận chặt chẽ. Luận án giải quyết khoảng trống này bằng việc:
- Đo lường định lượng mức độ thay đổi kiến thức và thực hành của toàn bộ nhân viên y tế trước và sau can thiệp bằng bộ câu hỏi chuẩn hóa.
- Đánh giá định lượng kết quả chuẩn hóa trên 5 nhóm cơ sở vật chất, trang thiết bị thiết yếu (xe tiêm, tủ thuốc, hồ sơ, nhà vệ sinh, giường bệnh) qua các chu kỳ đánh giá định kỳ 3 tháng/lần bằng bảng kiểm chi tiết.
- Kết hợp nghiên cứu định tính (phỏng vấn sâu lãnh đạo và trưởng các đơn vị) để nhận diện các rào cản, yếu tố thuận lợi thực tế tại môi trường bệnh viện trường đại học y dược ở Đồng bằng sông Cửu Long.
Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu
Khung lý thuyết và mô hình phân tích
Khung lý thuyết can thiệp của luận án được xây dựng dựa trên sự tích hợp giữa:
- Mô hình can thiệp 5S của Cơ quan Hợp tác Quốc tế Nhật Bản (JICA).
- Hướng dẫn thực hành 5S-KAIZEN-TQM trong cơ sở y tế của Bộ Y tế Tanzania (2013).
- Hướng dẫn kỹ thuật triển khai 5S của Taylor & Francis Group: áp dụng chiến dịch dán nhãn đỏ 7 bước, tuần làm việc Kaizen 5 ngày, bản đồ 5S (phân tích sơ đồ di chuyển Spaghetti), chiến lược kiểm soát trực quan bằng ký hiệu sơn màu (vạch phân chia khu vực làm việc xanh lá cây, hành lang cam dạ quang, vạch phân chia vàng, ranh giới cứu hỏa đỏ) và nguyên tắc "5S trong 5 phút".
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| MÔ HÌNH CAN THIỆP 5S |
| - Khung lý thuyết 5S (JICA & Bộ Y tế Tanzania 2013) |
| - 4 giai đoạn: Chuẩn bị (3 th) -> Giới thiệu (6 th) -> Thực hiện (6 th) -> Bảo trì|
| - 9 bước triển khai hoạt động 5S tại các khoa/phòng |
+-----------------------------------------+-----------------------------------------+
|
v
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| QUÁ TRÌNH CAN THIỆP |
| - Thành lập Hội đồng/Đoàn kiểm tra đánh giá 5S |
| - Đào tạo, tập huấn kiến thức và kỹ năng thực hành 5S cho NVYT |
| - Can thiệp chuẩn hóa 5 loại CSVC: Xe tiêm, Tủ thuốc, Hồ sơ, NVS, Giường bệnh |
| - Kiểm tra, giám sát định kỳ hàng tuần/hàng quý bằng bảng kiểm |
+-----------------------------------------+-----------------------------------------+
|
v
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ |
| 1. Sự thay đổi Kiến thức & Thực hành của NVYT (Đo lường trước - sau trên n=255) |
| 2. Mức độ đáp ứng 5S trên 5 loại CSVC (166 mẫu/đợt x 3 đợt trước & 3 đợt sau) |
| 3. Phân tích Thuận lợi & Khó khăn (Định tính: PVS 24 cán bộ quản lý, TLN) |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
Quy trình can thiệp gồm 4 giai đoạn và 9 bước cụ thể:
- Giai đoạn 1: Chuẩn bị (3 tháng): Bước 1: Khảo sát hiện trạng; Bước 2: Thành lập Hội đồng/Đoàn kiểm tra 5S; Bước 3: Xây dựng kế hoạch hành động; Bước 4: Soạn thảo và chuẩn hóa bộ công cụ đánh giá (bảng kiểm và bộ câu hỏi); Bước 5: Đào tạo giảng viên nguồn và tập huấn cấp quản lý.
- Giai đoạn 2: Giới thiệu (6 tháng): Bước 6: Tập huấn đại trà cho toàn thể nhân viên y tế; Bước 7: Khởi động chiến dịch dán nhãn đỏ (S1 - Sàng lọc), thiết lập vị trí lưu trữ và kiểm soát trực quan (S2 - Sắp xếp), triển khai vệ sinh làm sạch (S3 - Sạch sẽ).
- Giai đoạn 3: Thực hiện (6 tháng): Bước 8: Chuẩn hóa quy trình (S4 - Săn sóc), phân công trách nhiệm qua lịch trình và biểu đồ chu kỳ 5S, tổ chức giám sát định kỳ.
- Giai đoạn 4: Bảo trì / Duy trì (tiếp tục cải tiến liên tục): Bước 9: Duy trì thói quen (S5 - Sẵn sàng), tổ chức đánh giá chéo hàng tuần, sơ kết trao giải thưởng thi đua và mở rộng Kaizen.
Phương pháp nghiên cứu thực tế
Nghiên cứu áp dụng thiết kế nghiên cứu phỏng thực nghiệm so sánh trước – sau can thiệp không có nhóm đối chứng, kết hợp hai phương pháp định lượng và định tính (Mixed-methods study design).
1. Phương pháp định lượng:
- Cỡ mẫu và chọn mẫu khảo sát nhân viên y tế: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước tính một tỷ lệ trong quần thể:
$$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \times \frac{p(1-p)}{d^2}$$
Với mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), sai số tuyệt đối $d = 0,05$, và $p = 0,80$ (dựa trên kết quả nghiên cứu thử nghiệm trên 30 nhân viên y tế vào tháng 10/2020), cỡ mẫu tối thiểu tính toán được là 246 người. Trên thực tế, nghiên cứu thu thập toàn bộ 255 nhân viên y tế đang làm việc trực tiếp tại các khoa lâm sàng và cận lâm sàng đủ tiêu chuẩn chọn vào tại cả hai thời điểm trước và sau can thiệp (tổng số lượt đánh giá là 510 lượt).
- Cỡ mẫu và phương pháp đánh giá 5 loại cơ sở vật chất: Thực hiện quan sát, đánh giá độc lập toàn bộ 166 mẫu cơ sở vật chất/trang thiết bị hiện có tại bệnh viện định kỳ 3 tháng/lần (3 lần trước can thiệp và 3 lần sau can thiệp, tổng cộng 498 lượt đánh giá mỗi giai đoạn). Cơ cấu mẫu gồm:
| TT |
Loại cơ sở vật chất / Trang thiết bị |
Số lượng mẫu đánh giá (n) |
| 1 |
Xe tiêm |
36 |
| 2 |
Tủ thuốc |
10 |
| 3 |
Hồ sơ (kệ/tủ tài liệu, bệnh án) |
12 |
| 4 |
Nhà vệ sinh |
9 |
| 5 |
Giường bệnh |
99 |
| Tổng |
Toàn bộ cơ sở vật chất nghiên cứu |
166 |
2. Phương pháp định tính:
- Thu thập dữ liệu thông qua phỏng vấn sâu (PVS) có chủ đích đối với 24 cán bộ quản lý: bao gồm 01 Lãnh đạo Bệnh viện và 23 Trưởng đơn vị (thuộc 17 khoa chuyên môn và 6 phòng chức năng).
- Tổ chức các buổi thảo luận nhóm (TLN) với người bệnh và thân nhân người bệnh để ghi nhận phản hồi về môi trường khám chữa bệnh.
Công cụ thu thập dữ liệu và kỹ thuật phân tích
- Bộ công cụ nghiên cứu:
- Bộ câu hỏi khảo sát kiến thức và thực hành 5S của nhân viên y tế (gồm các nội dung S1 đến S5, đánh giá theo tiêu chí Đạt/Không đạt).
- Hệ thống 5 bảng kiểm quan sát chi tiết: Bảng kiểm xe tiêm (Phụ lục 2), Bảng kiểm tủ thuốc (Phụ lục 3), Bảng kiểm hồ sơ (Phụ lục 4), Bảng kiểm nhà vệ sinh (Phụ lục 5), Bảng kiểm giường bệnh (Phụ lục 6).
- Hướng dẫn phỏng vấn sâu và khung chủ đề định tính (Phụ lục 7).
- Kỹ thuật xử lý và phân tích dữ liệu:
- Dữ liệu định lượng: Nhập liệu và làm sạch bằng phần mềm chuyên dụng; phân tích thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ phần trăm, điểm trung bình), kiểm định so sánh tỷ lệ trước - sau can thiệp ($\chi^2$ hoặc McNemar), so sánh điểm số trước - sau (Paired t-test hoặc Wilcoxon signed-rank test), phân tích mối liên quan giữa kiến thức và thực hành 5S sau can thiệp.
- Dữ liệu định tính: Gỡ băng ghi âm, mã hóa thông tin theo các chủ đề: Lãnh đạo và quản lý; Điều kiện cơ sở vật chất - tài chính; Nhận thức và thái độ nhân viên; Quy trình và mô hình tổ chức; Chế độ khen thưởng và chế tài.
Nội dung chính theo từng chương
Đặt vấn đề
Chương mở đầu phân tích bối cảnh quản lý chất lượng y tế hiện đại, làm rõ cơ sở lý luận của mô hình 5S như một cấu phần cốt lõi của phương pháp quản lý tinh gọn. Tác giả chỉ rõ thực trạng chất lượng dịch vụ y tế tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long và sự cần thiết phải triển khai thí điểm, hoàn thiện mô hình quản lý 5S tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ nhằm tạo tiền đề nhân rộng trong mạng lưới y tế vùng.
Chương 1. Tổng quan tài liệu
Chương 1 tổng hợp toàn diện các tài liệu khoa học trong và ngoài nước:
- Phân tích bản chất, nội dung của 5 bước: Sàng lọc (loại bỏ vật dụng không cần thiết), Sắp xếp (bố trí ngăn nắp, dễ thấy - dễ tìm - dễ lấy), Sạch sẽ (vệ sinh, kiểm tra môi trường làm việc), Săn sóc (chuẩn hóa quy trình thực hiện 3S đầu tiên), Sẵn sàng (tạo lập thói quen và duy trì tính tự giác).
- Tổng thuật các bài học kinh nghiệm quốc tế: chính sách 5S tại Sri Lanka, Tanzania, Senegal; mô hình 5S-Kaizen tại Ai Cập, Tunisia; các nghiên cứu định lượng về giảm thời gian phẫu thuật, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn và tiết kiệm chi phí tại Hoa Kỳ, Jordan, Ấn Độ.
- Rà soát các mô hình can thiệp 5S tiêu biểu tại Việt Nam (Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn, Bệnh viện Trưng Vương) và khung đánh giá chất lượng của Bộ Y tế.
- Trình bày khung lý thuyết can thiệp dựa trên tài liệu của JICA, Bộ Y tế Tanzania và phương pháp Kaizen cổ điển.
Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Chương này mô tả chi tiết quy trình nghiên cứu khoa học:
- Trình bày tiêu chuẩn chọn vào, tiêu chuẩn loại trừ cho đối tượng nhân viên y tế và 5 loại cơ sở vật chất.
- Thiết kế nghiên cứu phỏng thực nghiệm so sánh trước - sau kết hợp định tính và định lượng.
- Quy trình can thiệp 9 bước qua 4 giai đoạn (Chuẩn bị, Giới thiệu, Thực hiện, Bảo trì) được triển khai từ tháng 8/2020 đến tháng 12/2022.
- Phương pháp chọn mẫu toàn bộ 255 nhân viên y tế và 166 mẫu cơ sở vật chất (đánh giá lặp lại 3 lần trước và 3 lần sau can thiệp).
- Phương pháp kiểm soát sai số, chuẩn hóa điều tra viên và đảm bảo đạo đức nghiên cứu y sinh học.
Chương 3. Kết quả nghiên cứu
Chương 3 trình bày các phát hiện thực nghiệm của đề tài theo ba nhóm nội dung chính:
1. Đặc điểm đối tượng và sự thay đổi kiến thức, thực hành 5S của nhân viên y tế (n = 255):
- Thống kê nhân khẩu học, thâm niên công tác, trình độ chuyên môn của 255 nhân viên y tế tham gia nghiên cứu.
- Đánh giá kiến thức về 5S trước can thiệp: Phân tích tỷ lệ đạt ở từng nội dung S1 (Sàng lọc), S2 (Sắp xếp), S3 (Sạch sẽ), S4 (Săn sóc), S5 (Sẵn sàng).
- Đánh giá thực hành 5S trước can thiệp và các yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức, thực hành chung của nhân viên y tế.
- Sự thay đổi sau can thiệp: Ghi nhận sự gia tăng có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ nhân viên y tế có kiến thức tốt và thực hành tốt đối với toàn bộ 5 nội dung S1–S5; xác lập mối liên quan thuận chiều giữa mức độ hiểu biết kiến thức và mức độ tuân thủ thực hành 5S sau can thiệp.
2. Đánh giá kết quả áp dụng 5S trên 5 loại cơ sở vật chất (n = 166):
- Mô tả thực trạng điểm số 5S trước can thiệp trên từng loại trang thiết bị: xe tiêm (n = 36), tủ thuốc (n = 10), hồ sơ (n = 12), nhà vệ sinh (n = 9), giường bệnh (n = 99). Trước can thiệp, các tồn tại phổ biến gồm: vật dụng dư thừa chưa được sàng lọc, thiếu nhãn chỉ thị vị trí và số lượng, bề mặt chưa đảm bảo vệ sinh thường xuyên, thiếu phân công trách nhiệm cụ thể.
- Đánh giá hiệu quả can thiệp sau 12 tháng: Điểm số đánh giá 5S ở cả 5 nhóm cơ sở vật chất đều có sự cải thiện rõ rệt so với trước can thiệp:
- Xe tiêm: Loại bỏ hoàn toàn vật tư quá hạn/không cần thiết, sắp xếp thuốc và y cụ theo tần suất sử dụng, có dán nhãn định danh và vạch định vị.
- Tủ thuốc: Thuốc được phân loại theo nhóm tác dụng dược lý, dán nhãn nhận diện thuốc nhìn giống nhau/đọc giống nhau (LASA), kiểm soát chặt chẽ hạn dùng và số lượng cơ số tủ trực.
- Hồ sơ bệnh án và tài liệu: Thiết lập danh mục lưu trữ, mã hóa màu sắc gáy hồ sơ, phân chia ngăn tài liệu rõ ràng, rút ngắn thời gian tìm kiếm và bàn giao.
- Nhà vệ sinh: Ban hành bảng kiểm vệ sinh theo giờ, trang bị đầy đủ xà phòng, giấy lau tay, duy trì sàn nhà khô ráo, sạch mùi.
- Giường bệnh: Chuẩn hóa quy trình gấp trải ga trải giường, bố trí vật dụng người bệnh ngăn nắp, kiểm soát vệ sinh khung giường và cọc truyền dịch.
3. Phân tích các yếu tố thuận lợi và khó khăn khi triển khai 5S:
- Thuận lợi: Nhận được sự chỉ đạo quyết liệt và cam kết mạnh mẽ từ Ban Giám đốc Bệnh viện; sự đồng thuận, phối hợp tích cực của lãnh đạo các khoa/phòng và nhân viên y tế; mô hình 5S có chi phí đầu tư trực tiếp thấp, dễ hiểu, mang lại hiệu quả trực quan nhanh chóng.
- Khó khăn: Thói quen làm việc cũ của một bộ phận nhân viên y tế ngại thay đổi; áp lực khối lượng công việc chuyên môn khám chữa bệnh cao dẫn đến thiếu thời gian duy trì 5S hàng ngày; khó khăn trong việc bố trí kinh phí mua sắm vật tư thay thế, sơn sửa vạch kẻ và làm bảng biển chỉ dẫn đồng bộ; việc duy trì bước S5 (Sẵn sàng) đòi hỏi hệ thống giám sát và chế tài liên tục.
Chương 4. Bàn luận
Tác giả tiến hành biện giải các kết quả nghiên cứu trong sự đối sánh với các công trình công bố trong nước (Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn, Bệnh viện Trưng Vương) và quốc tế (Tanzania, Sri Lanka, Ấn Độ, Ai Cập, Hoa Kỳ):
- Phân tích cơ chế tác động của đào tạo và kiểm tra giám sát liên tục đối với sự chuyển biến từ nhận thức sang hành vi thực hành 5S của nhân viên y tế.
- Bàn luận về mức độ cải thiện của từng loại cơ sở vật chất, chỉ ra rằng việc chuẩn hóa xe tiêm và tủ thuốc có ý nghĩa trực tiếp nhất đối với an toàn người bệnh và phòng ngừa sai sót thuốc.
- Bàn luận sâu về tính khả thi của quy trình 9 bước, vai trò của kiểm soát trực quan và các giải pháp vượt qua rào cản về thời gian, kinh phí để duy trì tính bền vững của mô hình trong giai đoạn Bảo trì.
Kết quả và những đóng góp mới
Đóng góp mới về mặt khoa học và lý luận
- Luận án đã hệ thống hóa và chứng minh tính ứng dụng của khung lý thuyết can thiệp 5S-KAIZEN-TQM (kế thừa từ tài liệu hướng dẫn của JICA và Bộ Y tế Tanzania) trong bối cảnh thực tế của một bệnh viện trường đại học y dược tại Việt Nam.
- Cung cấp cơ sở khoa học về phương pháp luận kết hợp nghiên cứu định lượng (đo lường trước - sau trên nhân viên y tế và cơ sở vật chất) và nghiên cứu định tính (phân tích sâu các yếu tố tổ chức, quản lý) trong đánh giá các chương trình can thiệp quản lý chất lượng bệnh viện.
Đóng góp mới về mặt thực tiễn
- Xây dựng và chuẩn hóa thành công quy trình can thiệp 5S gồm 9 bước qua 4 giai đoạn (Chuẩn bị, Giới thiệu, Thực hiện, Bảo trì) phù hợp với điều kiện vận hành của bệnh viện công lập tự chủ.
- Xây dựng, thử nghiệm và hoàn thiện bộ công cụ đánh giá 5S thực chứng tại chỗ, bao gồm:
- Bộ câu hỏi khảo sát kiến thức và thực hành 5S cho nhân viên y tế.
- Bộ 5 bảng kiểm chi tiết chuẩn hóa cho 5 loại cơ sở vật chất cốt lõi: xe tiêm, tủ thuốc, hồ sơ bệnh án, nhà vệ sinh, giường bệnh.
- Chứng minh hiệu quả can thiệp rõ rệt sau 12 tháng triển khai:
- Nâng cao có ý nghĩa thống kê tỷ lệ kiến thức tốt và thực hành tốt về 5S của 255 nhân viên y tế.
- Cải thiện toàn diện điểm số chất lượng và mức độ ngăn nắp, an toàn trên 166 mẫu cơ sở vật chất (36 xe tiêm, 10 tủ thuốc, 12 kệ hồ sơ, 9 nhà vệ sinh, 99 giường bệnh).
- Kết quả nghiên cứu là tài liệu tham khảo thực tiễn để Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ tiếp tục duy trì văn hóa chất lượng, đồng thời cung cấp mô hình mẫu cho các bệnh viện khác tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long tham khảo áp dụng.
Kiến nghị và giải pháp đề xuất
- Đối với Ban Giám đốc Bệnh viện: Tiếp tục duy trì hoạt động thường trực của Hội đồng/Đoàn kiểm tra 5S; lồng ghép tiêu chí đánh giá 5S vào quy chế thi đua, khen thưởng và đánh giá hiệu quả công việc (KPI) định kỳ hàng tháng/hàng quý của các khoa, phòng; cân đối phân bổ nguồn kinh phí thường xuyên cho công tác duy tu, chuẩn hóa biển bảng và vật tư phục vụ 5S.
- Đối với các Khoa/Phòng chuyên môn: Duy trì nghiêm túc hoạt động "5S trong 5 phút" đầu giờ và cuối giờ làm việc; phân công cụ thể trách nhiệm từng khu vực cho từng cá nhân qua Bản đồ nhiệm vụ 5S và Biểu đồ chu kỳ công việc; thực hiện tự kiểm tra chéo giữa các đơn vị trước khi Hội đồng kiểm tra định kỳ.
- Đối với cơ quan quản lý và các cơ sở y tế trong vùng: Sở Y tế các tỉnh Đồng bằng sông Cửu Long có thể nghiên cứu sử dụng bộ công cụ bảng kiểm và quy trình 9 bước của luận án để hướng dẫn triển khai nhân rộng mô hình 5S nhằm thực hiện tốt tiểu mục A3.2 trong Bộ 83 Tiêu chí chất lượng bệnh viện của Bộ Y tế.
Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp
Hạn chế của nghiên cứu
Luận án ghi nhận các hạn chế chính sau:
- Về thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu sử dụng thiết kế phỏng thực nghiệm so sánh trước – sau can thiệp trên một quần thể duy nhất mà không có nhóm đối chứng (chứng song song), do đó việc loại trừ hoàn toàn ảnh hưởng của các yếu tố ngoại cảnh gây nhiễu (như các chính sách quản lý chất lượng chung, nhận thức tự nhiên tăng theo thời gian) còn hạn chế.
- Về phạm vi can thiệp: Nghiên cứu chỉ tập trung triển khai và đánh giá trên 5 loại cơ sở vật chất/trang thiết bị đại diện (xe tiêm, tủ thuốc, hồ sơ, nhà vệ sinh, giường bệnh) tại một bệnh viện duy nhất (Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ), chưa mở rộng đánh giá toàn diện trên các khu vực chuyên sâu khác như phòng mổ, khoa hồi sức tích cực, phòng xét nghiệm hay khối phòng ban hành chính.
- Về thời gian theo dõi: Thời gian theo dõi sau can thiệp là 12 tháng. Theo lý thuyết quản trị chất lượng, giai đoạn Bảo trì (S5 - Sẵn sàng) nhằm hình thành văn hóa tổ chức bền vững đòi hỏi thời gian theo dõi dài hạn hơn (từ 3 năm trở lên) để đánh giá mức độ duy trì khi không còn sự giám sát chặt chẽ của nhóm nghiên cứu.
Hướng nghiên cứu tiếp theo
- Mở rộng phạm vi can thiệp và hoàn thiện bộ tiêu chí đánh giá 5S cho toàn bộ các khu vực chức năng khác trong bệnh viện (khu phẫu thuật - gây mê hồi sức, khoa cấp cứu, labo xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và các phòng ban chức năng).
- Triển khai các nghiên cứu can thiệp có nhóm đối chứng tại nhiều bệnh viện đa khoa, chuyên khoa với các quy mô và tuyến quản lý khác nhau trong khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.
- Thực hiện các nghiên cứu theo dõi dọc dài hạn (3–5 năm) để đánh giá tính bền vững của mô hình 5S-KAIZEN-TQM; kết hợp đo lường sâu hơn các chỉ số đầu ra lâm sàng và kinh tế y tế như: tỷ lệ sai sót dùng thuốc, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện, thời gian chờ khám bệnh và chỉ số phân tích chi phí - hiệu quả (Cost-Effectiveness Analysis).
Giá trị tham khảo
Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao cho nhiều nhóm đối tượng trong hệ thống y tế:
- Đối với Ban Giám đốc, Phòng Quản lý chất lượng và Điều dưỡng trưởng các bệnh viện:
- Cung cấp cẩm nang thực hành chi tiết về quy trình triển khai 5S qua 9 bước và 4 giai đoạn, dễ áp dụng vào thực tế mà không đòi hỏi chi phí đầu tư lớn.
- Cung cấp trọn bộ 5 bảng kiểm đánh giá thực địa chuẩn hóa (dành cho xe tiêm, tủ thuốc, hồ sơ, nhà vệ sinh, giường bệnh) giúp lượng hóa tiêu chí đánh giá chất lượng buồng bệnh, khoa phòng theo Bộ 83 Tiêu chí của Bộ Y tế.
- Cung cấp các kỹ thuật trực quan hóa hiệu quả: phương pháp dán nhãn đỏ 7 bước, cấu trúc tuần làm việc Kaizen 5 ngày, bản đồ di chuyển Spaghetti và chiến lược sơn màu phân định không gian làm việc.
- Đối với Nghiên cứu sinh, Học viên cao học và Giảng viên chuyên ngành Quản lý bệnh viện, Tổ chức y tế và Y tế công cộng:
- Cung cấp tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp luận nghiên cứu can thiệp phỏng thực nghiệm kết hợp phương pháp định lượng và định tính (Mixed methods) trong quản trị chất lượng bệnh viện.
- Cung cấp khung lý thuyết can thiệp dựa trên các chuẩn mực quốc tế của JICA và Bộ Y tế Tanzania, cùng các công thức tính cỡ mẫu, kỹ thuật thiết kế bảng kiểm và bảng câu hỏi khảo sát nhân viên y tế.
- Đối với các nhà hoạch định chính sách y tế và cơ quan quản lý (Sở Y tế, Cục Quản lý Khám chữa bệnh):
- Cung cấp bằng chứng thực nghiệm khẳng định tính khả thi và hiệu quả của mô hình 5S chi phí thấp tại cơ sở y tế tuyến tỉnh/khu vực Đồng bằng sông Cửu Long, phục vụ xây dựng các chương trình hành động nâng cao chất lượng dịch vụ y tế công lập.
Câu hỏi thường gặp
1. Nghiên cứu đã lựa chọn những loại cơ sở vật chất nào để can thiệp và quy mô mẫu đánh giá là bao nhiêu?
Luận án lựa chọn 5 loại cơ sở vật chất, trang thiết bị thiết yếu, phổ biến tại tất cả các khoa phòng gồm: xe tiêm (36 mẫu), tủ thuốc (10 mẫu), hồ sơ tài liệu/bệnh án (12 mẫu), nhà vệ sinh (9 mẫu) và giường bệnh (99 mẫu), tổng cộng 166 mẫu cơ sở vật chất trong toàn bệnh viện. Mỗi mẫu được đánh giá lặp lại độc lập định kỳ 3 tháng/lần với 3 đợt trước can thiệp và 3 đợt sau can thiệp (tổng số lượt đánh giá là 498 lượt cho mỗi giai đoạn).
2. Khung lý thuyết và quy trình triển khai can thiệp 5S trong luận án được xây dựng dựa trên những mô hình chuẩn nào?
Khung can thiệp của luận án được xây dựng dựa trên sự kết hợp giữa mô hình can thiệp 5S của Cơ quan Hợp tác Quốc tế Nhật Bản (JICA) và Chương trình hướng dẫn 5S-KAIZEN-TQM của Bộ Y tế Tanzania (2013). Căn cứ theo các mô hình này, tác giả đã điều chỉnh thành quy trình 9 bước thực hiện qua 4 giai đoạn: Giai đoạn 1 - Chuẩn bị (3 tháng), Giai đoạn 2 - Giới thiệu (6 tháng), Giai đoạn 3 - Thực hiện (6 tháng) và Giai đoạn 4 - Bảo trì (duy trì cải tiến liên tục).
3. Quy mô mẫu nghiên cứu định lượng khảo sát nhân viên y tế được xác định như thế nào?
Cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức ước tính một tỷ lệ với mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ ($Z = 1,96$), sai số cho phép $d = 0,05$, và tỷ lệ ước tính $p = 0,80$ thu được từ nghiên cứu thử nghiệm trên 30 nhân viên y tế vào tháng 10/2020, cho ra cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu là 246 người. Trên thực tế, nghiên cứu đã thu thập toàn bộ 255 nhân viên y tế trực tiếp cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, thực hiện đánh giá ở cả hai thời điểm trước và sau can thiệp (tổng cộng 510 lượt đánh giá).
4. Nghiên cứu đã sử dụng phương pháp định tính nào để phân tích thuận lợi và khó khăn khi triển khai 5S?
Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật phỏng vấn sâu (PVS) có chủ đích đối với 24 cán bộ quản lý (gồm 01 Lãnh đạo Bệnh viện và 23 Trưởng đơn vị thuộc 17 khoa và 6 phòng chức năng) kết hợp với các buổi thảo luận nhóm (TLN) người bệnh. Dữ liệu định tính được phân tích theo các chủ đề: sự chỉ đạo/quản lý, điều kiện cơ sở vật chất/kinh phí, nhận thức của nhân viên, hình thức tổ chức thực hiện và chế độ giám sát/khen thưởng.
5. Kỹ thuật "Dán nhãn đỏ" trong bước Sàng lọc (S1) được tác giả áp dụng theo quy trình nào?
Chiến dịch dán nhãn đỏ được thực hiện theo quy trình 7 bước của Taylor & Francis Group kết hợp tuần Kaizen 5 ngày: Bước 1: Khởi động kế hoạch và thành lập đội dán nhãn đỏ; Bước 2: Xác định đối tượng dán nhãn (thiết bị, dụng cụ, vật tư, không gian); Bước 3: Xác định tiêu chí phân loại cần thiết/không cần thiết; Bước 4: Thiết kế biểu mẫu nhãn đỏ; Bước 5: Dán nhãn đỏ trực tiếp tại hiện trường; Bước 6: Đánh giá và xử lý vật dụng (vứt bỏ, bán, tặng, trả lại, phân phối lại hoặc chuyển vào kho lưu trữ trung tâm); Bước 7: Lưu trữ và theo dõi hồ sơ dữ liệu bằng biểu mẫu điện tử.
Kết luận
Luận án tiến sĩ của NCS. Nguyễn Văn Tập đã thực hiện thành công nghiên cứu can thiệp phỏng thực nghiệm đánh giá kết quả áp dụng mô hình 5S trong quản lý chất lượng tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ giai đoạn 2020–2022. Can thiệp đào tạo và chuẩn hóa quy trình 9 bước đã tạo ra sự chuyển biến tích cực có ý nghĩa thống kê về cả nhận thức, thái độ và kỹ năng thực hành 5S của 255 nhân viên y tế, đồng thời nâng cao rõ rệt điểm số chuẩn hóa trên toàn bộ 166 mẫu thuộc 5 nhóm cơ sở vật chất thiết yếu gồm xe tiêm, tủ thuốc, hồ sơ, nhà vệ sinh và giường bệnh. Mặc dù còn hạn chế về thiết kế đơn trung tâm không nhóm chứng và thời gian theo dõi 12 tháng, luận án đã cung cấp một bộ công cụ đánh giá thực chứng, quy trình triển khai chi phí thấp và bài học kinh nghiệm quản lý giá trị cho các bệnh viện khu vực Đồng bằng sông Cửu Long trong tiến trình nâng cao chất lượng khám chữa bệnh theo Bộ tiêu chí của Bộ Y tế.
