Xơ Gan: Nguyên Nhân, Biến Đổi, Triệu Chứng và Điều Trị Viêm Màng Bụng Nhiễm Khuẩn Tự Phát

Luận văn thạc sĩ phân tích nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và điều trị viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát ở bệnh, đánh giá thực trạng, chỉ ra hạn chế, đề xuất giải pháp

• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Y Học
• Đề tài: Xơ Gan: Nguyên Nhân, Biến Đổi, Triệu Chứng và Điều Trị Viêm Màng Bụng Nhiễm Khuẩn Tự Phát
• Loại tài liệu: luận văn
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU
• DANH MỤC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1. XƠ GAN. NGUYÊN NHÂN, NHỮNG BIẾN ĐỔI HỆ THỐNG, LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG
• 1.1. Khái quát về xơ gan
• 1.2. Những nguyên nhân gây xơ gan
• 1.3. Các biến đổi về giải phẫu, miễn dịch, vi sinh học và sự hình thành dịch cổ trướng trong xơ gan
• 1.3.1. Các biến đổi về giải phẫu trong xơ gan
• 1.3.2. Các rối loạn miễn dịch liên quan đến xơ gan
• 1.3.3. Các biến đổi về vi sinh học liên quan đến xơ gan
• 1.3.4. Sự hình thành dịch cổ trướng trong xơ gan
• 1.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan
• 1.5. Các biến chứng chính của xơ gan
• 2. VIÊM MÀNG BỤNG NHIỄM KHUẨN TỰ PHÁT Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN.
• 2.1. Khái quát về SBP (spontaneous bacterial peritonitis)
• 2.2. Cơ chế bệnh sinh gây VMBNKTP
• 2.3. Lâm sàng chẩn đoán SBP
• 2.4. Các xét nghiệm chẩn đoán VMBNKTP
• 2.5. Chẩn đoán phân biệt
• 3. ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG BỤNG NHIỄM KHUẨN TỰ PHÁT.
• 3.1. Nguyên tắc điều trị
• 3.2. Điều trị VMBNKTP giai đoạn tiến triển
• 3.3. Điều trị dự phòng VMBNKTP
• 3.4. Tình hình kháng kháng sinh
• 3.5. Tình hình nghiên cứu VMBNKTP ở trong và ngoài nước
• 2. CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG XƠ GAN
• 3.2. VMBNKTP VÀ CÁC BIẾN CHỨNG KÈM THEO
• 3.3. KHÁNG SINH ĐỒ VÀ TÌNH TRẠNG KHÁNG KHÁNG SINH, ĐA KHÁNG
• 3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VMBNKTP
• 4. CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN
• 4.1. Các đặc điểm chung
• 4.2. Các đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP
• 4.3. Các xét nghiệm dịch cổ trướng (DCT)
• 4.4. VMBNKTP và các biến chứng kèm theo
• 4.5. Kết quả Kháng sinh đồ (KSĐ)
• 4.6. Kết quả điều trị VMBNKTP
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU
• DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Xơ Gan Tổng Quan Nguyên Nhân Biến Chứng Nguy Hiểm 55 ký tự

Xơ gan là một bệnh lý gan mạn tính tiến triển, đặc trưng bởi sự thay thế mô gan khỏe mạnh bằng mô sẹo, dẫn đến suy giảm chức năng gan. Quá trình này bao gồm xơ hóa gan lan tỏa và hình thành các nốt tân sinh. Theo "Gánh nặng Bệnh tật Toàn cầu năm 2015", xơ gan ảnh hưởng đến khoảng 2,8 triệu người và gây ra 1,3 triệu ca tử vong. Tại Hoa Kỳ, xơ gan và các bệnh gan mạn tính gây ra khoảng 35.000 ca tử vong mỗi năm. Việt Nam có tỷ lệ mắc xơ gan khá cao, khoảng 5% dân số, với nguyên nhân chủ yếu là do virus và rượu bia. Việc hiểu rõ về xơ gan, nguyên nhân và biến chứng là vô cùng quan trọng để có các biện pháp phòng ngừa và điều trị kịp thời.

1.1. Định Nghĩa và Tầm Quan Trọng của Xơ Gan Cổ Trướng

Xơ gan cổ trướng là giai đoạn tiến triển của xơ gan, khi gan bị tổn thương nghiêm trọng và không thể thực hiện chức năng bình thường. Cổ trướng là sự tích tụ dịch bất thường trong khoang bụng, gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm. Việc nhận biết sớm và điều trị kịp thời xơ gan cổ trướng là rất quan trọng để cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân. Các phương pháp điều trị bao gồm dùng thuốc lợi tiểu, chọc hút dịch cổ trướng và thay đổi chế độ ăn uống.

1.2. Các Nguyên Nhân Phổ Biến Gây Xơ Gan Mất Bù Hiện Nay

Các nguyên nhân phổ biến gây xơ gan mất bù bao gồm: nghiện rượu, nhiễm virus viêm gan B và virus viêm gan C, và bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD). Các nguyên nhân ít gặp hơn bao gồm bệnh xơ gan mật nguyên phát, viêm gan tự miễn, tắc nghẽn mật kéo dài, và các rối loạn chuyển hóa như bệnh Wilson và thiếu hụt alpha-1 antitrypsin. Việc xác định nguyên nhân gây xơ gan là rất quan trọng để có phương pháp điều trị phù hợp và ngăn ngừa tiến triển của bệnh.

II. Biến Đổi Giải Phẫu Miễn Dịch ở Bệnh Nhân Xơ Gan 58 ký tự

Xơ gan gây ra nhiều biến đổi về giải phẫu, miễn dịch và vi sinh học trong cơ thể. Về giải phẫu, cấu trúc tiểu thùy gan bị đảo lộn, hình thành các sẹo gan và các khối tái tạo, gây cản trở dòng máu qua gan. Về miễn dịch, hội chứng rối loạn miễn dịch liên quan đến xơ gan (CAIDS) làm suy giảm khả năng miễn dịch của cơ thể, tăng nguy cơ nhiễm trùng. Các biến đổi này góp phần vào sự hình thành dịch cổ trướng và các biến chứng khác của xơ gan. Tế bào Kupffer hay hệ RES bị giảm đi đáng kể. Các yếu tố sinh mạch và giãn mạch được kích hoạt và hình thành các shunts mạch trong gan và ngoài gan.

2.1. Thay Đổi Cấu Trúc Tiểu Thùy Gan và Hình Thành Sẹo Gan

Trong xơ gan, cấu trúc tiểu thùy gan bị phá vỡ bởi quá trình hủy hoại tế bào gan và sự tân tạo của các tế bào sợi. Các sẹo gan hình thành gây cản trở dòng máu qua gan và làm giảm chức năng gan. Vai trò của tế bào Kupffer hay hệ RES bị giảm đi đáng kể. Điều này dẫn đến sự suy giảm khả năng lọc máu và loại bỏ vi khuẩn của gan, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng.

2.2. Rối Loạn Miễn Dịch CAIDS và Nguy Cơ Nhiễm Trùng

Hội chứng rối loạn miễn dịch liên quan đến xơ gan (CAIDS) là một tình trạng suy giảm miễn dịch hệ thống thường gặp ở bệnh nhân xơ gan. CAIDS làm giảm số lượng và chức năng của các tế bào miễn dịch, làm suy yếu hàng rào bảo vệ của cơ thể chống lại nhiễm trùng. Do đó, bệnh nhân xơ gan có nguy cơ cao mắc các bệnh nhiễm trùng, bao gồm viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát (SBP).

2.3. Shunts Mạch Trong và Ngoài Gan Ảnh Hưởng Đến Lưu Thông Máu

Sự hình thành các shunts mạch trong và ngoài gan là một biến đổi quan trọng trong xơ gan. Các shunts mạch này làm giảm lượng máu đi qua gan, làm giảm khả năng lọc máu và loại bỏ độc tố của gan. Đồng thời, các shunts mạch cũng làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa, dẫn đến các biến chứng như xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.

III. Triệu Chứng Xơ Gan Cách Phát Hiện Sớm Bệnh 59 ký tự

Triệu chứng xơ gan rất đa dạng và có thể khác nhau tùy thuộc vào giai đoạn bệnh. Ở giai đoạn sớm, bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc chỉ có các triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, chán ăn, khó tiêu. Khi bệnh tiến triển, các triệu chứng rõ ràng hơn như vàng da, cổ trướng, phù chân, xuất huyết tiêu hóa, và hôn mê gan. Việc phát hiện sớm xơ gan thông qua khám sức khỏe định kỳ và các xét nghiệm gan là rất quan trọng để có phương pháp điều trị kịp thời.

3.1. Các Triệu Chứng Lâm Sàng Thường Gặp ở Bệnh Nhân Xơ Gan

Các triệu chứng lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan bao gồm: mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, vàng da, vàng mắt, cổ trướng, phù chân, dễ bầm tím, ngứa, và rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ. Một số bệnh nhân có thể bị xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản hoặc hôn mê gan do suy giảm chức năng gan.

3.2. Xét Nghiệm Gan Công Cụ Chẩn Đoán Xơ Gan Hiệu Quả

Các xét nghiệm gan đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và đánh giá mức độ xơ gan. Các xét nghiệm thường được sử dụng bao gồm: men gan (AST, ALT), bilirubin, albumin, INR, và các xét nghiệm đánh giá chức năng gan khác. Ngoài ra, siêu âm gan, CT scan gan, và sinh thiết gan cũng có thể được sử dụng để xác định mức độ tổn thương gan.

3.3. Thang Điểm MELD và Child Pugh Đánh Giá Mức Độ Xơ Gan

Thang điểm MELD và Child-Pugh là hai công cụ được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của xơ gan và tiên lượng bệnh. Thang điểm MELD dựa trên các chỉ số bilirubin, creatinine, và INR, trong khi thang điểm Child-Pugh dựa trên các chỉ số bilirubin, albumin, cổ trướng, bệnh não gan, và INR. Các thang điểm này giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp.

IV. Viêm Màng Bụng Nhiễm Khuẩn Tự Phát SBP Tổng Quan 59 ký tự

Viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát (SBP) là một biến chứng nghiêm trọng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng. SBP là tình trạng nhiễm trùng dịch cổ trướng mà không có nguồn gốc nhiễm trùng rõ ràng từ ổ bụng. Nguyên nhân chủ yếu gây SBP là do vi khuẩn từ đường ruột di chuyển vào dịch cổ trướng. SBP có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, bao gồm sốc nhiễm trùng, suy thận, và tử vong. Tỉ lệ mắc VMBNKTP ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng nhập viện từ 10% - 30%.

4.1. Cơ Chế Bệnh Sinh của Viêm Màng Bụng Nhiễm Khuẩn Tự Phát

Cơ chế bệnh sinh của viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát (SBP) liên quan đến sự di chuyển của vi khuẩn từ đường ruột vào dịch cổ trướng. Các yếu tố góp phần vào quá trình này bao gồm: suy giảm chức năng hàng rào bảo vệ của ruột, tăng tính thấm thành ruột, và suy giảm chức năng miễn dịch của cơ thể. Thuyết Bacterial translocation – BT là nền tảng để giải thích cho cơ chế bệnh sinh của VMBNKTP.

4.2. Triệu Chứng Lâm Sàng và Chẩn Đoán Viêm Màng Bụng Nhiễm Khuẩn

Các triệu chứng lâm sàng của viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát (SBP) có thể không đặc hiệu và bao gồm: đau bụng, sốt, buồn nôn, nôn, và bệnh não gan tiến triển. Chẩn đoán SBP dựa vào xét nghiệm dịch cổ trướng, với số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (> 250 tế bào/mm3) là tiêu chuẩn quan trọng.

4.3. Các Phương Pháp Cấy Dịch Cổ Trướng và Xét Nghiệm DNA Vi Khuẩn

Cấy dịch cổ trướng là một phương pháp quan trọng để xác định loại vi khuẩn gây nhiễm trùng trong SBP. Ngoài ra, các xét nghiệm DNA vi khuẩn trong dịch cổ trướng cũng có thể được sử dụng để chẩn đoán SBP, đặc biệt trong trường hợp cấy dịch âm tính.

V. Điều Trị Viêm Màng Bụng Nhiễm Khuẩn Tự Phát SBP 58 ký tự

Điều trị viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát (SBP) bao gồm sử dụng kháng sinh và các biện pháp hỗ trợ. Kháng sinh được lựa chọn dựa trên kết quả cấy dịch cổ trướng và kháng sinh đồ. Các biện pháp hỗ trợ bao gồm bù dịch, điều chỉnh điện giải, và điều trị các biến chứng khác. Điều trị dự phòng SBP cũng rất quan trọng để ngăn ngừa tái phát nhiễm trùng.

5.1. Nguyên Tắc Điều Trị và Lựa Chọn Kháng Sinh Phù Hợp

Nguyên tắc điều trị viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát (SBP) là sử dụng kháng sinh sớm và phù hợp. Kháng sinh được lựa chọn dựa trên kết quả cấy dịch cổ trướng và kháng sinh đồ. Trong trường hợp chưa có kết quả cấy dịch, kháng sinh phổ rộng thường được sử dụng.

5.2. Sử Dụng Kháng Sinh Theo Kháng Sinh Đồ và Phương Pháp Thực Nghiệm

Việc sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ là phương pháp điều trị tối ưu cho SBP. Tuy nhiên, trong trường hợp chưa có kết quả kháng sinh đồ, kháng sinh theo phương pháp thực nghiệm có thể được sử dụng. Phương pháp này dựa trên kinh nghiệm và dữ liệu về các loại vi khuẩn thường gặp gây SBP.

5.3. Điều Trị Dự Phòng Viêm Màng Bụng Nhiễm Khuẩn Tự Phát

Điều trị dự phòng viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát (SBP) được chỉ định cho bệnh nhân có nguy cơ cao tái phát SBP. Điều trị dự phòng thường bao gồm sử dụng kháng sinh đường uống kéo dài.

VI. Nghiên Cứu Mới về VMBNKTP Tình Hình Kháng Kháng Sinh 57 ký tự

Các nghiên cứu mới về viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát (SBP) tập trung vào việc tìm hiểu cơ chế bệnh sinh, phát triển các phương pháp chẩn đoán và điều trị mới, và đánh giá tình hình kháng kháng sinh. Tình hình kháng kháng sinh ngày càng trở nên nghiêm trọng, đòi hỏi các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng và sử dụng kháng sinh hợp lý.

6.1. Tình Hình Nghiên Cứu Viêm Màng Bụng Nhiễm Khuẩn Tự Phát Hiện Nay

Các nghiên cứu hiện nay về viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát (SBP) tập trung vào việc tìm hiểu cơ chế bệnh sinh, phát triển các phương pháp chẩn đoán và điều trị mới, và đánh giá tình hình kháng kháng sinh. Các nghiên cứu cũng tập trung vào việc xác định các yếu tố nguy cơ tái phát SBP và phát triển các chiến lược điều trị dự phòng hiệu quả.

6.2. Tình Trạng Kháng Kháng Sinh và Hậu Quả Nghiêm Trọng

Tình trạng kháng kháng sinh ngày càng trở nên nghiêm trọng, gây khó khăn cho việc điều trị viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát (SBP). Các vi khuẩn kháng kháng sinh có thể gây ra các nhiễm trùng nặng hơn, kéo dài thời gian nằm viện, và tăng nguy cơ tử vong. Do đó, việc kiểm soát nhiễm trùng và sử dụng kháng sinh hợp lý là rất quan trọng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. XƠ GAN: NGUYÊN NHÂN, NHỮNG BIẾN ĐỔI HỆ THỐNG,LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG. Khái quát về xơ gan. Xơ gan là một tình trạng suy chức năng gan tiến triển do tế bào gan bị tổn thương không hồi phục.

Tổn thương này được đặc trưng bởi sự thay thế mô gan bình thường bằng mô sẹo, dẫn đến quá trình xơ hóa lan tỏa và hình thành các khối tăng sinh (nodules) trong gan. Hậu quả cuối cùng đưa đến tình trạng xơ gan mất bù [2],[1]. Một phân tích có hệ thống về “Gánh nặng Bệnh tật Toàn cầu năm 2015” cho thấy: Xơ gan chiếm khoảng 2,8 triệu người và kết quả là 1,3 triệu người chết vào năm 2015[14],[15]. Ở Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 35.000 ca tử vong do xơ gan và các bệnh gan mạn tính[1].

Theo thống kê của TCYTTG - WHO, Việt Nam là nước có tỷ lệ người dân mắc bệnh xơ gan khá cao, chiếm 5% dân số. Trong đó, xơ gan do virus chiếm trên 40% và xơ gan do rượu bia khoảng 18%. Số ca tử vong về xơ gan ở Việt Nam chiếm đến 3% trong tổng số ca tử vong do bệnh tật gây ra và trong số các nguyên nhân dẫn đến xơ gan, viêm gan do virus và viêm gan do rượu được coi là hai nguyên nhân hàng đầu. Trong khi đó, Việt Nam nằm trong nhóm quốc gia có tỉ lệ người nhiễm virut viêm gan tương đối cao (khoảng 10% – 20% dân số nhiễm virus viêm gan B và 9,4% nhiễm virut viêm gan C) cho thấy xơ gan thật sự là vấn đề sức khỏe đáng báo động tại Việt Nam.

Những nguyên nhân gây xơ gan. Có nhiều nguyên nhân gây xơ gan: 3 + Các nguyên nhân thường gặp gây xơ gan. - Bệnh gan do rượu, bia. - Nhiễm virus viêm gan B (Hepatitis B virus: HBV).

- Nhiễm virus viêm gan C (Hepatitis C virus: HCV) - Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (Non-alcoholic fatty liver disease:NAFLD) + Các nguyên hiếm gặp gây xơ gan. - Bệnh xơ gan mật nguyên phát, bệnh viêm gan tự miễn. - Các nguyên nhân gây tắc nghẽn mật kéo dài: Sỏi mật. - Bệnh liên quan đến rối loạn chuyển hóa như: Wilson, thiếu hụt α anti trypsin, tích lũy glycogen, tyrosinaemia, galactosemia.

- Do thuốc và độc tố: Methotrexat, amiodazone, isoniazid, diclofenac, halouracil, aflatoxin…. Các biến đổi về giải phẫu, miễn dịch, vi sinh học và sự hình thành dịch cổ trướng trong xơ gan.1 Các biến đổi về giải phẫu trong xơ gan.1 Biến đổi cấu trúc tiểu thùy gan. Ở gan bình thường, cấu trúc tiểu thùy gan được sắp xếp một các có trật tự với nhiều thành phần như: Khoảng cửa (hay khoảng Kiernan) là khoảng giải phẫu tại nơi tiếp xúc của các tiểu thùy gan. Thành phần của khoảng cửa bao gồm: Vi động mạch gan; Vi tĩnh mạch cửa; Vi ống bạch huyết; Vi ống mật và sợi thần kinh.

Từ khoảng cửa, máu từ tĩnh mạch cửa và động mạch gan sẽ đến các xoang gan, trao đổi chất với các tế bào gan, sau đó đổ về tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy rồi về tĩnh mạch trên gan. Xoang gan là khoảng giải phẫu nằm giữa hai bè gan ( Bè Remark ). Trong xoang gan có xoang mạch. Vách của xoang mạch được cấu tạo bởi một lớp tế bào nội mô không liên tục, có nhiều khoảng trống, xen kẽ với lớp tế bào nội mô là những tế bào hình sao được gọi là tế bào Kupffer.

Xoang 4 mạch nhận máu từ hai nguồn: tĩnh mạch cửa và động mạch gan. Khoảng giữa các tế bào gan và tế bào nội mô xoang mạch được gọi là khoảng Disse. Đây là nơi xuất phát của các hệ bạch huyết trong gan và là nơi trao đổi chất giữa tế bào gan và máu trong xoang mạch. Diện tích của khoảng Disse là rất lớn.

Trung bình, khoảng Disse trao đổi 1500ml máu/phút, trong đó 1/4 là máu từ động mạch gan và 3/4 là máu từ tĩnh mạch gánh. Tế bào Kupffer là đại thực bào có số lượng nhiều nhất, chiếm 80% các đại thực bào của cơ thể, hình thành lên Hệ thống lưới nội mô (Reticulo Endothelial System – RES ) hay còn được gọi là hệ thống Đại thực bàocố định(Macrophage). RES được coi như lưới sàng lọc bắt giữ vi khuẩn và các chất lạ từ ống tiêu hóa đổ về theo đường tĩnh mạch gánh[16],[17] .1: Cấu trúc tiểu thùy gan bình thường. Trong xơ gan, cấu trúc tiểu thùy bị đảo lộn bởi quá trình hủy hoại tế bào gan và sự tân tạo của các tế bào sợi, do đó vai trò của tế bào Kupffer hay hệ RES bị giảm đi đáng kể[17].2 Hình thành các shunts mạch trong xơ gan.

Những biến đổi cố định trong cấu trúc gan bởi sự hình thành các khối tái tạo, cộng với sự lắng đọng collagen trong khoảng Disse và vai trò “co bóp” của tế bào Stellate gây ra sự cản trở dòng máu qua gan.Các yếu tố sinh mạch và giãn mạch được kích hoạt và hình thành các shunts mạch trong gan và ngoài gan[1]. 5 - Các shunts mạch trong gan: Trong xơ gan, shunts mạch trong gan thường gặp là type 2 và type 4[3]. Các shunts mạnh hình thành do xơ gan thường có đường kính < 2mm, trong khi các shunts mạch bẩm sinh lại có đường kính lớn hơn[18],[19]. Phân loại các type shunts mạch trong gan theo Jae Hyung Park và cộng sự - 1990.

- Type 1: Một nhánh tĩnh mạch lớn đơn độc nối Tĩnh mạch cửa (PV- Portal Vein) với Tĩnh mạch trên gan (IVC- Inferior Vena Cava). - Type 2: Các nhánh nối ở tĩnh mạch trong mỗi phân thùy, nối các nhánh của tĩnh mạch cửa với các nhánh của tĩnh mạch trên gan.Trong type 2 được chia làm 2 loại: Nhánh đơn độc hoặc nhiều nhánh nhỏ. - Type 3: Các nhánh nối ngoại vi có kiểu phình mạch ( Aneurysm ). - Type 4: Các nhánh nối ngoại vi giữa các phân thùy, nối hệ tĩnh mạch cửa với tĩnh mạch trên gan.2: Phân loại Shunts mạch trong gan của Park.Các shunts mạch trong gan type2 và type 4.

6 - Các shunts mạch ngoài gan: Là các vòng nối giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ như sau: + Vòng nối tâm vị thực quản: nối tĩnh mạch vành vị (hệ cửa) với với tĩnh mạch thực quản dưới (hệ chủ). + Vòng nối quanh rốn: tĩnh mạch rốn (Arantius) nối giữa tĩnh mạch gan (hệ cửa) với nhánh tĩnh mạch thành bụng trước (hệ chủ). + Vòng nối tĩnh mạch quanh trực tràng: tĩnh mạch trực tràng trên (hệ cửa) với tĩnh mạch trực tràng dưới và giữa (hệ chủ). + Vòng nối thành bụng sau: các nhánh tĩnh mạch cửa chạy trong mạc treo tràng nối với tĩnh mạch thành bụng sau ở những vùng có các tạng dính với thành bụng trong mạc Told và mạc Treitz.4 : Các shunts mạch ngoài gan trong xơ gan.

Trong xơ gan, 2 vòng nối được phát triển nhiều là : Vòng nối tâm vị - thực quản, liên quan đến xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và Vòng nối thành bụng sau, liên quan đến con đường thẩm lậu của vi khuẩn gây VMBNKTP [1],[20].2 Các rối loạn miễn dịch liên quan đến xơ gan. -Hội chứng rối loạn miễn dịch liên quan đến xơ gan (Cirrhosis associated immune dysfunction syndrome – CAIDS): là tổng hợp đa yếu tố của rối loạn miễn dịch hệ thống bao gồm: các bạch cầu, các yếu tố bổ thể và 7 các tác nhân khác. CAIDS làm giảm khả năng của hệ miễn dịch trong việc làm sạch, loại bỏ vi khuẩn, các cyctokines, các độc tố của vi khuẩn trong hệ tuần hoàn. CAIDS một tình trạng rối loạn miễn dịch xảy ra rất sớm, ngay từ khi có những tổn thương gan đầu tiên: viêm gan cấp và mạn.

Mức độ rối loạn của CAIDS tăng dần theo mức độ tổn thương nhu mô gan và xơ gan [5].1: Suy giảm chức năng các tế bào bạch cầu trong CAIDS. Ở bệnh nhân xơ gan, tình trạng “sức khỏe và tuổi thọ” của các dòng bạch cầu làm nhiệm vụ miễn dịch đều bị suy giảm do nhiều cơ chế khác nhau. Trong đó, tình trạng tổn thương các thụ cảm thể nhận diện vi khuẩn (toll-like receptors - TLR) là phổ biến[21],[22], [23].5: Các toll-like receptors –trên bề mặt các tế bào Bạch cầu. 8 Các chức năng của dòng bạch cầu Neutrophils như : hóa ứng động, di cư, thực bào, giết chết tế bào vi khuẩn , đều bị giảm trong trường hợp xơ gan.

Sự giảm hoạt động thực bào được cho rằng do giảm hoạt động của tuftsin[24]và phospholipase C[25],[26] cụ thể là giảm chức năng của CD - 16 trên tế bào Neutrophils. Ngoài ra, sự tăng ammoniac máu và tình trạng giảm Natri máu làm giảm đời sống của Neutrophils cũng như khả năng thực bào của nó[27]. Giảm số lượng Neutrophils là hậu quả của cường lách trong xơ gan [28]. Dòng bạch cầu Monocyte giảm khả năng trình diện kháng nguyên, giảm sản xuất các chất tiền viêm, giảm khả năng bắt dính vi khuẩn do tổn thương các HLA-DR trên các Monocyte [21].

Trong khi các Đại thực bào được ghi nhận là giảm về số lượng (do tổn thương tế bào Kupffer ở gan) và bị “né tránh” bởi các shunts mạch, kết hợp với yếu tố nội tại là giảm chức năng hóa ứng động, giảm hoạt động của Fc-gamma receptors, giảm khả năng hoạt hóa của đại thực bào. Chức năng của dòng bạch cầu Lympho cũng có tình trạng suy giảm tương tự, và đặc biệt có sự suy giảm nhiều ở các trường hợp xơ gan do rượu[29]. - Giảm chức năng miễn dịch của hệ mô bạch huyết liên quan đến ruột (GALT - Gut Associated Lymphoid Tissue ) trong xơ gan: GALT là hệ thống miễn dịch của ống tiêu hóa (ruột). Giới hạn của hệ GALT được tính từ bề mặt lớp niêm mạc ruột (bao gồm cả lớp nhầy trên bề mặt niêm mạc) đến lớp dưới niêm mạc.

Thành phần trong hệ GALT bao gồm: lớp nhầy; các tế bào bề mặt niêm mạc; các tổ chức lympho dưới niêm mạc; các tế bào có thẩm quyền miễn dịch lớp dưới niêm mạc. Với diện tích bề mặt khoảng 500m2, ruột non được coi là hệ thống miễn dịch lớn nhất của cơ thể [30]. Chức năng của hệ GALT là chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn từ lòng ruột vào tuần hoàn nhờ vào các chất kháng khuẩn trong lớp nhầy gồm các chuỗi antimicrobial peptides (AMPs) do tế bào Paneth tiết ra; các 9 IgA,IgGđược tiết ra chủ yếu từ các mảng Peyer’s Patches và tế bào biểu mô ruột non; và các bổ thể C3,C4,CH50 có trong chất nhầy (mucus).6: Cấu tạo hệ GALT [10] Trong xơ gan, những tổn thương của tế bào niêm mạc ruột kết hợp với sự thiếu hụt của các chất kháng khuẩn làm giảm chức năng của hệ GALT trong việc ngăn cản vi khuẩn xâm nhập hệ thuần hoàn[31], [32].3 Các biến đổi về vi sinh học liên quan đến xơ gan.