ĐẶT VẤN ĐỀ Các tổn thương dạng u ở phổi là những khối hoặc nốt mờ được phát hiện trên phim X –Quang hay trên chụp CLVT. Các tổn thương này có thể xếp loại là nốt hay khối tùy thuộc vào kích thước tổn thương. Các khối tổn thương đơn độc ở phổi rất thường gặp đối với các thầy thuốc lâm sàng nội và ngoại khoa. Vấn đề xác định bản chất của những tổn thương này đôi khi gây nhiều khó khăn cho việc điều trị vì nguyên nhân tổn thương khá đa dạng, có thể lành tính hay ác tính.
Với từng nguyên nhân gây bệnh, phương pháp điều trị cũng khác nhau và tiên lượng cũng thay đổi. Các nốt đơn độc ở phổi thường không có triệu chứng, vô tình phát hiện ra nhờ các lý do khác nhau, ở bệnh nhân dưới 35 tuổi đa phần là lành tính. Theo thống kê, số lượng bệnh nhân bị u phổi chiếm 15 – 50/100.000 trong cộng đồng [11], [35]. Trong số rất nhiều các yếu tố nguy cơ thì yếu tố về tuổi, tiền sử hút thuốc lá, mắc các bệnh ác tính, sống ở vùng dịch tễ như lao phổi, nấm phổi … cũng góp phần giúp chẩn đoán.
Câu hỏi đặt ra hằng ngày đối với thầy thuốc khi tiếp cận bệnh nhân có khối tổn thương đơn độc ở phổi đó là tổn thương loại gì? Đặc điểm hình ảnh học nào trên chụp CLVT giúp chẩn đoán tổn thương là lành tính hay ác tính? Nhận diện được tổn thương, tính chất tổn thương, đặc biệt là các tổn thương ác tính ở giai đoạn sớm sẽ làm cho kết quả điều trị khả quan hơn rất nhiều [66]. Trước một khối tổn thương đơn độc ở phổi, việc chẩn đoán chính xác bản chất tổn thương là điều rất quan trọng. Xác định được bản chất tổn thương càng sớm, càng chính xác thì càng có lợi cho bệnh nhân, giúp ích cho hướng điều trị, đặc biệt đối với bệnh lý ác tính. Phẫu thuật là lựa chọn điều trị đầu tay cho những trường hợp giai đoạn sớm.
Bên cạnh đó, nhiều tổn thương lành tính ở phổi (như mô thừa dạng bướu, u mỡ, …) đôi khi không cần can thiệp. 2 Thông thường, bệnh nhân được phát hiện các tổn thương ở phổi dựa vào X- Quang ngực thẳng hay nghiêng. Sau đó các thầy thuốc thường lựa chọn thêm chụp CLVT hoặc PET để gợi ý lành tính hay ác. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định ung thư phổi phải dựa vào kết quả giải phẫu bệnh lấy từ mô bệnh phẩm.
Có nhiều cách lấy mẫu bệnh phẩm từ những tổn thương ở phổi. Tùy thuộc vào vị trí, kích thước của tổn thương, bệnh lý đi kèm của bệnh nhân, điều kiện của cơ sở y tế mà có sự lựa chọn khác nhau. Các thủ thuật thường được tiến hành là: chải rửa niêm mạc phế quản bằng soi phế quản ống soi mềm, kết hợp với sinh thiết xuyên thành phế quản, nội soi màng phổi, soi trung thất, nội soi lồng ngực sinh thiết bướu, sinh thiết xuyên thành ngực hoặc đôi khi là phẫu thuật mở ngực. Chọn lựa ưu tiên các bệnh nhân có tổn thương đơn độc ở phổi để làm các thủ thuật xâm lấn này luôn là vấn đề thường nhật tại các bệnh viện.
Nhìn chung việc lựa chọn một phương pháp đúng đắn, mang lại hiệu quả cao luôn là ưu tiên cho các bác sĩ lâm sàng. Chính vì thế, chúng tôi thực nghiên cứu này nhằm xác định giá trị của các đặc điểm hình ảnh của chụp CLVT, giúp phân biệt lành tính hay ác tính các tổn thương đơn độc ở phổi. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và bệnh học của các tổn thương dạng bướu ở phổi được điều trị tại Bệnh viện Ung bướu TPHCM.
Giá trị chẩn đoán của các tiêu chí hình ảnh CLVT và sự phối hợp của các tiêu chí đó trong chẩn đoán khả năng lành tính hay ác tính các tổn thương dạng bướu ở phổi. 4 TIẾN TRÌNH NGHIÊN CỨU Thu thập hồ sơ bệnh án những bệnh nhân có tổn thương đơn độc ở phổi, được phẫu thuật tại Bệnh viện Ung bướu TP HCM Nghiên cứu viên cùng các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh xác định các đặc điểm của tổn thương dựa trên các tiêu chí của bảng thu thập số liệu bệnh nhân. Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ số khả dĩ dương, diện tích dưới đường cong ROC của các đặc điểm chẩn đoán tổn thương đơn độc ở phổi trên phim chụp CLVT. 5 C ƢƠNG 1:TỔNG QUAN TÀ L ỆU 1.1 Tổng quan về các loại bệnh lý trong lồng ngực 1.1 Phân loại các tổn thương ở phổi Các tổn thương ở phổi luôn được các bác sĩ lâm sàng quan tâm.
Tổn thương ở phổi được định nghĩa là bóng mờ khu trú trên phim X-quang, mật độ đặc, nằm trong nhu mô phổi. Tổn thương có thể đồng nhất hay không đồng nhất, có thể vôi hóa hay hoại tử bên trong. Hiện nay, theo hầu hết các tác giả, tổn thương có đường kính lớn nhất bé hơn 3 cm gọi là nốt và tổn thương có đường kính lớn nhất lớn hơn 3 cm gọi là khối u [9] [47]. Tổn thương khối u có nhiều nguy cơ ác tính hơn là nốt [30].
Nốt phổi đơn độc là hình thái đặc biệt của u phổi, chiếm tỷ lệ 0,09-0,2%, tình cờ phát hiện qua X- quang phổi, 33% trong số đó là ác tính; và có đến 50% trường hợp là ác tính nếu bệnh nhân trên 50 tuổi. Chẩn đoán được nốt phổi đơn độc là Carcinôm phế quản hết sức hữu ích, vì tiên lượng sống của những bệnh nhân này lên đến 70-80% sau 5 năm nếu được can thiệp sớm [19], [59], [65]. Tổn thương đơn độc ở phổi là tổn thương ở phế quản hoặc nhu mô phổi, được bao quanh bởi các tổ chức nhu mô bình thường khác, có thể kèm theo hạch, xẹp phổi. Các tổn thương có đường kính lớn hơn 3 cm thường được xem là ác tính trừ khi có các căn cứ xác định lành tính khác như kết quả mô bệnh học.
Tổn thương đơn độc ở phổi gồm lành tính và ác tính: 1.2 Tổn thương lành tính ở phổi [52] [46]: Là tổn thương nằm trong phổi nhưng không phải do di căn, không xâm lấn mô xung quanh và khi cắt trọn, tổn thương sẽ không tái phát; Đồng thời, kết quả giải phẫu mô bệnh học là lành tính. Tuy nhiên xác định bản chất tổn thương không phải đơn giản. U phổi lành tính ít gặp, chiếm khoảng 2% trong toàn bộ u phổi. Đa số biểu hiện lâm sàng là dạng nốt phổi đơn độc [7].
6 • U tuyến phế quản lành tính: chiếm 50% trong tất cả các u lành tính của phổi, 10-15% là u nang tuyến và 2-3% là các u nhầy dạng biểu mô. • U hamartoma: Trong nhu mô phổi và trong lòng phế quản, là loại u lành tính hay gặp nhất, thành phần bao gồm sụn, tổ chức xơ và mỡ. Trong một nghiên cứu các nốt đơn độc ở phổi từ năm 1974 ngươi ta thấy rằng khoảng 5% là u Hamartoma [79]. Trên chụp CLVT có thể chẩn đoán được 50% là u Hamartoma nhờ dựa vào hình ảnh canxi hóa nhũ bắp rang.
• U mạch máu xơ hóa • U cơ trơn quanh mao mạch • U nguyên bào cơ - thể hạt • U tuyến nhày • U mạch máu dạng hang • Tổn thương nốt dạng bột • U sụn • U xơ trong phổi • U cơ trơn lành tính nguyên phát • U mỡ • U hạt không nhiễm trùng: Sarcoidosis • U tế bào sáng • U tế bào mầm • Lạc nội mạc tử cung của phổi • U mô bào sợi lành tính – nội phế quản • U tế bào biểu mô co thắt • U nang nhày • U tuyến phế nang • U tuyến hung nguyên phát phổi. 7 • Một số bệnh của phổi: áp xe phổi, viêm phổi hình cầu, bụi phổi, viêm tiểu phế quản tận tắc nghẽn, xẹp phổi hình cầu, nhồi máu phổi, nang sán, tụ máu, phình mạch, dị dạng mạch máu……. Một số hình ảnh giả u phổi: tràn dịch màng phổi khu trú, tràn dịch rãnh liên thùy, u màng phổi…tùy theo vị trí khối u mà có biểu hiện lâm sàng hay không.3 Ung thư phổi 1.1 Dịch tễ học ung thư phổi Ung thư phổi (UTP) là u ác tính xuất phát từ biểu mô phế quản, tiểu phế quản tận, phế nang hoặc các tuyến phế quản. Đây là loại ung thư thường gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất cho cả nam lẫn nữ.
Theo Globocan (2018), có khoảng 18,1 triệu trường hợp ung thư mới và 9,6 triệu ca tử vong do ung thư trong cả 2 giới. Đối với ung thư phổi, các con số này lần lượt là 2,1 triệu (11,6%) đối với ung thư mới và 1,8 triệu (18,4%) đối với tử vong do ung thư. UTP có xuất độ cao ở các nước Đông Âu, Tây Á, Đông Á (Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc) … Xuất độ thường thấp ở Châu phi (đặc biệt ở Morocco và Nam Phi). Tần xuất UTP có khuynh hướng giảm nhẹ ở các nước phát triển nhưng lại gia tăng đáng kể ở các nước đang phát triển.
Tại Mỹ hàng năm có khoảng 150.000 trường hợp UTP mới phát hiện. Phần lớn UTP gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, chỉ khoảng 5% các trường hợp UTP xảy ra ở người dưới 40 tuổi. Tại Việt Nam, theo thống kê của Ủy ban Phòng chống Ung thư Quốc gia, tỉ lệ mắc UTP là 30,7/100.000 dân ở nam giới và 6,7/100.000 dân ở nữ giới. Ở nam giới, UTP đứng hàng thứ 2 sau ung thư gan và ở giới nữ, UTP xếp hàng thứ 3 sau ung thư vú và ung thư đại-trực tràng.
8 Xuất độ UTP thay đổi tùy theo từng vùng địa lý, điều này được minh họa với xuất độ ở Đông Á (Trung Quốc, Hàn Quốc là 40,1/100.000 dân, Nam Phi 28,2/100. Ung thư phổi Ung thư vú Các ung thư khác Ung thư đại trực tràng Ung thư tuyến tiền liệt Ung thư dạ dày Ung thư thực quản Ung thư gan Tổng: 18.1: Tình hình ung thư trên thế giới 2018 Ung thư Phổi Các Ung thư khác Ung thư đại trực tràng Ung thư dạ dày Ung thư tụy Ung thư gan Ung thư thực quản Ung thư vú Tổng: 9.2: Số ca tử vong do ung thư trên thế giới theo Globocan 2018 1.2 Nguyên nhân gây UTP và các yếu tố nguy cơ UTP cũng là một trong số ít những loại ung thư mà có nguyên nhân gây bệnh được biết đến khá rõ. Trong nghiên cứu dịch tễ nổi tiếng của Doll và Hill (1964), các tác giả đã chứng minh mối liên quan giữa hút thuốc và UTP. Trong nghiên cứu này, Doll và Hill thấy rằng các bác sĩ hút thuốc lá có nguy cơ tử vong do UTP tăng gấp 12,7 lần so với những bác sĩ không hút.
Khoảng 85% UTP liên quan đến hút thuốc.