Chương I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1.1 Lịch sử Thuật ngữ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) được sử dụng lần đầu tiên tại Mỹ, vào năm 1964 để mô tả tình trạng tắc nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn. Hội nghị lần thứ 10 vào năm 1992 của Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization_WHO) đã nhất trí dùng thuật ngữ BPTNMT trong chẩn đoán và thống kê bệnh tật 10. Năm 1997, Viện Tim mạch, Phổi và Huyết học Hoa Kỳ (National Heart, Lung and Blood Institute - NHLBI) phối hợp với Tổ chức Y tế thế giới đã đề ra chương trình khởi động toàn cầu về phòng chống BPTNMT viết tắt là GOLD (Global Initative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease). Năm 2001, GOLD đã công bố bản báo cáo đồng thuận đầu tiên về chẩn đoán, quản lý và phòng ngừa BPTNMT 11.
Hàng năm GOLD đưa ra các bản cập nhật dựa trên tài liệu khoa học về hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT. GOLD đã mang lại cho các nhà lâm sàng một cái nhìn toàn diện về bệnh và đưa ra các hướng dẫn chẩn đoán sớm dựa trên cơ sở các hiểu biết về các yếu tố nguy cơ gây bệnh đã được phát hiện 12.2 Định nghĩa GOLD 2022 định nghĩa: “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh thường gặp, bệnh có thể ngăn ngừa và điều trị được (dù không chữa khỏi hoàn toàn), đặc tính của bệnh là những triệu chứng hô hấp và tình trạng giới hạn luồng khí dai dẳng do bất thường đường dẫn khí và / hoặc phế nang, thường do phơi nhiễm với phân tử độc hại hoặc khí độc hại, và bị ảnh hưởng bởi yếu tố thể tạng, bao gồm sự phát triển bất thường của phổi. Những bệnh đồng mắc nghiêm trọng có thể tác động đến tỉ lệ mắc bệnh và tử vong” 1. 5 Trên thế giới, hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất gây ra BPTNMT.
Tuy nhiên, ở nhiều nước đang phát triển, ô nhiễm không khí do việc đốt than củi và nhiên liệu sinh khối (Biomass) cũng được xác định là những yếu tố nguy cơ 13,14.3 Dịch tễ BPTNMT là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới, ước tính có trên 3 triệu người tử vong hàng năm. Số liệu cho thấy, năm 2015 có khoảng 3,17 triệu người chết do BPTNMT ngang với tỷ lệ tử vong do các bệnh lý nhiễm trùng đường hô hấp dưới là 3,19 triệu người và tăng 11, 6% so với năm 1990 15, 16, 17. Theo GOLD 2022, đây là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 trên thế giới chỉ sau bệnh mạch vành và bệnh mạch máu não 1. Năm 2060, số người tử vong dự kiến vẫn còn tiếp tục gia tăng vào khoảng 5,4 triệu dân, do tăng tỉ lệ hút thuốc lá, dân số già, môi trường bị ô nhiễm tại các nước đang phát triển 2.
Một nghiên cứu về BPTNMT (2003) tại 12 nước thuộc vùng Châu Á Thái Bình Dương với mục đích ước tính tỷ lệ BPTNMT ở những đối tượng từ 30 tuổi trở lên, kết quả là tỷ lệ mắc BPTNMT rất khác nhau giữa các nước trong đó thấp nhất là 3,5% ở Hồng Kông và Singapore, Úc 4,7%, Trung Quốc 6,5 %, Nhật Bản 6,1% và cao nhất ở Việt Nam với tỷ lệ 6,7% 18. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Viết Nhung và cs (2015) về tỷ lệ mắc BPTNMT ở người không hút thuốc tại Việt Nam và Indonesia cho thấy, tỷ lệ mắc BPTNMT là 6,8% trong đó nam giới mắc 12,9% và nữ giới là 4,4%. Tỷ lệ mắc tại Việt Nam cao hơn Indonesia (8,1% so với 6,3%) và thành thị cao hơn nông thôn 3.4 Các yếu tố nguy cơ Phơi nhiễm với các phân tử độc hại, khí độc hại Khói thuốc lá là yếu tố nguy cơ hàng đầu dẫn đến BPTNMT, có ý nghĩa tiên lượng tử vong, liên quan đến tuổi khởi đầu hút, lượng thuốc lá đã hút trong nhiều năm và tình trạng hút thuốc hiện tại. Phơi nhiễm nghề nghiệp gồm bụi vô cơ và hữu cơ, những tác nhân hóa chất và hơi hóa học 19.
Một nghiên cứu đoàn hệ các nghề nghiệp cho biết các ngành nghề. 6 như điêu khắc, làm vườn, nhân viên kho có nguy cơ dù không bao giờ hút thuốc lá hoặc bị hen. Khoảng 3 tỉ người trên thế giới sử dụng nguyên liệu sinh khối và than để nấu nướng và sưởi ấm v. trong môi trường không thông thoáng, vì thế nên dân số nguy cơ rất lớn 1.
Stress oxy hóa Phổi liên tục phơi nhiễm với các chất oxy hóa (Reactive Oxygen Species_ROS). Tình trạng stress oxy hóa làm tăng cao đột ngột các chất oxy hóa, là sản phẩm trong quá trình oxy hóa, trực tiếp làm tổn thương phổi và hoạt hóa cơ chế phân tử khởi đầu gây ra quá trình viêm. Vì vậy, sự mất cân bằng giữa chất oxy hóa và chất chống oxy hóa đóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh BPTNMT 20,21,22,23. Chất oxy hóa trong cơ chế bệnh sinh BPTNMT có thể xuất phát từ 2 nguồn: (1) nguồn ngoại sinh do môi trường bên ngoài: khói thuốc lá, bụi, khí độc hại, v.
(2) nguồn nội sinh: từ ty lạp thể của các tế bào thực bào, tế bào viêm và tế bào khác; trong quá trình chuyển hóa tạo năng lượng, sản xuất, cơ thể chúng ta tạo ra lượng chất oxy hóa quá mức, dẫn đến tổn hại cấu trúc tế bào, DNA, RNA 21. Nhiễm khuẩn đường hô hấp Sự xâm nhập vi trùng, virus vào phổi có thể góp phần vào bệnh sinh, tiến triển của BPTNMT và đồng thời gây ra các đợt viêm nhiễm đường hô hấp cấp tính 24. Gen Mặc dù sự khiếm khuyết gen - 1 Antitrypsin (1AT) (gen 1AT sản xuất ra antiproteinase) chỉ gặp ở một số ít người trong dân số, nhưng nó chứng minh sự tác động qua lại giữa gen và môi trường gây ra bệnh BPTNMT 25. Ở Mỹ, tỉ lệ thiếu hụt 1AT là 1-2% ở người bệnh khí phế thũng 19.
Những trường hợp thiếu 1AT trầm trọng có thể gây BPTNMT ở tuổi nhỏ 19,26. Đó là nguyên nhân tại sao chỉ có 10-20% người hút thuốc trong thời gian dài là tiến triển thành BPTNMT mà không phải là toàn bộ. 7 Sự trưởng thành và phát triển của phổi Sự trưởng thành của phổi có liên quan đến thai kỳ, lúc sinh và thời kỳ thơ ấu; những người mà sự phát triển của phổi bị tổn thương từ lúc nhỏ do viêm nhiễm hay phơi nhiễm với ô nhiễm không khí, đến khi trưởng thành sẽ có tình trạng giảm chức năng phổi và những người này có nguy cơ cao mắc BPTNMT 26,27. Theo nghiên cứu của tác giả Lystrap và cs (2015) được tiến hành trên nhóm người BPTNMT trong độ tuổi từ 45-80, có hút thuốc lá và có tiền sử mắc bệnh viêm phổi trong quãng thời gian <16 tuổi cho thấy: tiền sử mắc bệnh viêm phổi có liên quan với BPTNMT (tỷ số chênh: 1,40; độ tin cậy 95%; 1,17-1,66); liên quan đến gia tăng dày thành phế quản trên cắt lớp vi tính.
Phối hợp cả viêm phổi và HPQ làm tăng nguy cơ phát triển thành BPTNMT (tỷ số chênh: 1,85; độ tin cậy 95%; 1,1- 3,18) 28. Giới tính Trước đây, các nghiên cứu cho biết BPTNMT có tần xuất và tử vong cao hơn ở nam giới so với phụ nữ 26,29. Các nghiên cứu gần đây cho biết tần suất bằng nhau ở nam và nữ 30, một vài nghiên cứu cho rằng phụ nữ nhạy cảm với khói thuốc lá hơn nam giới 31. Tuổi tác Tuổi thọ kéo dài đồng nghĩa với tiếp xúc yếu tố nguy cơ nhiều hơn, góp phần làm gia tăng tần suất mắc BPTNMT 1.
Dinh dưỡng Dinh dưỡng có thể là yếu tố độc lập gây ra BPTNMT, rối loạn dinh dưỡng và mất cân nặng gây ra giảm sức cơ hô hấp và sức bền căng cơ hô hấp 27. Bệnh đồng mắc Các bệnh đồng mắc là các bệnh mạn tính phổ biến như bệnh tim mạch, rối loạn chức năng cơ ngoại biên, hội chứng chuyển hóa, loãng xương, trầm cảm, lo âu, ung thư phổi 1. Trong đó, hen có thể là yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến BPTNMT. Kiểu hình BPTNMT có thể chồng lấp với hen tạo thành kiểu hình chồng lấp hen và BPTNMT (Asthma - COPD Overlap_ ACO) 32, 33.5 Cơ chế bệnh sinh Những thay đổi sinh lý bệnh đặc trưng của BPTNMT bao gồm: tăng tiết nhầy, giảm chức năng tế bào lông chuyển, tắc nghẽn lưu lượng thở, giãn phế nang, rối loạn trao đổi khí, tăng áp lực động mạch phổi vào những đợt cấp.
Tình trạng tăng tiết nhầy và giảm chức năng tế bào lông chuyển gây ra triệu chứng ho và khạc đàm mạn tính, những triệu chứng này thường biểu hiện từ nhiều năm trước khi xuất hiện các rối loạn về chức năng thông khí. Tuy nhiên có nhiều người BPTNMT không có triệu chứng ho khạc đàm. Cơ chế gây hiện tượng tiết nhầy do các đường dẫn khí bị kích thích mạn tính bởi khói thuốc và các chất khí độc hại làm tăng số lượng tế bào có chân, gây phì đại tuyến dưới niêm mạc. Một vài chất trung gian hóa học và các proteinase kích thích trực tiếp gây hiện tượng tăng tiết nhầy hoặc gián tiếp thông qua các receptor kích thích phát triển của các tế bào nội mô 34.
Tắc nghẽn đường dẫn khí ở người BPTNMT do đường dẫn khí này bị viêm, co thắt, tăng tiết dịch rỉ viêm và có hiện tượng tái cấu trúc không bình thường dẫn đến tăng kháng trở đường thở làm giảm FEV1 và tỷ lệ FEV1/FVC 35. Ngoài ra, yếu tố góp phần làm tăng tắc nghẽn đường thở là hiện tượng phá huỷ các phế nang dẫn tới mất tính đàn hồi của phổi, giảm lực đàn hồi góp phần làm giảm lưu lượng thở. Tắc nghẽn đường thở dần dần tạo ra hiện tượng bẫy khí, tình trạng giãn phổi và hậu quả làm giảm dung tích hít vào và dung tích cặn chức năng. Sự thay đổi về giải phẫu đường thở (tắc nghẽn đường thở, giãn phế nang và các thay đổi về mạch máu ở phổi) làm giảm khả năng khuếch tán khí, khả năng trao đổi khí ở các phế nang và tăng khoảng chết 36.
Tăng áp lực động mạch phổi phát triển ở giai đoạn nặng của BPTNMT (giai đoạn 4) khi có hạ oxy máu nặng (PaO2 < 8,0 kPa hoặc 60 mmHg). Thậm chí ở giai đoạn nhẹ hoặc những người hút thuốc lá dễ bị khí phế thũng và có những bất thường đáng kể trong lưu lượng máu động mạch phổi dẫn đến phát triển bệnh nặng lên 37. Tăng áp lực động mạch phổi dẫn đến tâm phế mạn là biến chứng tim mạch chủ yếu của BPTNMT.6 Triệu chứng lâm sàng 1.1 Triệu chứng cơ năng Ho mạn tính thường là triệu chứng đầu tiên của bệnh.