CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương giải phẫu vùng vòm miệng [28],[29], [30] 1. Vòm miệng (VM) gồm hai phần: vòm miệng cứng và vòm miệng mềm. Vòm miệng ngăn cách bởi khoang miệng ở dưới và hốc mũi ở phía trên.
Vòm miệng cứng có giới hạn phía trước và hai bên là cung răng, giới hạn phía sau là vòm miệng mềm và lưỡi gà. Vòm miệng mềm là vách cân cơ chếch từ trên xuống dưới, từ trước ra sau, ngăn cách miệng với hầu. Ở trước trên, vách này dính với bờ sau xương khẩu cái, hai bên liên tiếp với thành hầu, ở dưới lơ lửng và có lưỡi gà ở giữa. Cấu tạo của màn hầu gồm cân màn hầu và các cơ: - Cơ khẩu cái màn hầu: là cơ đơn, đi từ gai mũi sau tới lưỡi gà.
- Cơ căng màn hầu: đi từ xương bướm và vòi nhĩ, bám vào móc cánh trong xương chân bướm rồi tỏa ra vào cân màn hầu. - Cơ nâng màn hầu: đi từ xương đá và mặt dưới vòi nhĩ đến tận hết ở màn hầu. - Cơ lưỡi màn hầu (cơ trụ trước): dính vào màn hầu, qua trụ trước để tỏa vào lưỡi. - Cơ hầu màn hầu (cơ trụ sau): cơ này gồm ba bó: bó màn hầu, bó vòi nhĩ, bó chân bướm.
Ba bó này chụm lại thành một thân cơ, chạy vào trụ sau rồi bám tận vào sụn giáp và các cơ ở hầu. Hai phần ba trước của VM cứng được tạo bởi mảnh ngang của mặt trong xương hàm trên hai bên. Hai mảnh ở hai bên tiếp khớp với nhau ở đường giữa hình thành một mái vòm. Mặt dưới của vòm gồ ghề, mặt trên lõm là máng mũi, hai máng mũi ngăn cách nhau bởi xương lá mía.
luan an 4 Một phần ba sau của VM cứng được hình thành do mảnh ngang của xương khẩu cái. Bờ trước của mảnh này tiếp khớp với bờ sau mảnh ngang xương hàm trên, bờ trong tiếp khớp với bờ trong của mảnh ngang xương khẩu cái bên kia, bờ sau tạo thành vành dưới của lỗ mũi sau. Phía sau VM cứng hai bên có lỗ ống khẩu cái sau cho bó mạch thần kinh khẩu cái lớn đi qua. Phía trước - giữa VM có lỗ ống răng cửa (còn gọi là lỗ khẩu cái trước) là nơi thoát ra của động mạch khẩu cái trước và dây thần kinh bướm khẩu.
Lỗ này cũng là mốc để phân định VM tiên phát và thứ phát trong thời kỳ hình thành của bào thai. Tiền hàm Lỗ răng cửa Xương Xương hàm trên khẩu cái Cơ căng Móc bướm màn hầu Cơ nâng màn hầu Hình 1.1: Giải phẫu của vòm miệng [30] 1. Mạch máu thần kinh vùng vòm miệng. ĐM mạch khẩu cái trước và ĐM khẩu cái lớn, là các nhánh của ĐM hàm trong cấp máu nuôi dưỡng vòm miệng cứng và niêm mạc vòm miệng.
Các nhánh của ĐM hầu lên thuộc ĐM hàm trong và ĐM khẩu cái lên thuộc ĐM mặt, cấp máu nuôi dưỡng VM mềm. luan an 5 Hệ TM đổ vào đám rối hầu rồi từ đó đổ vào TM cảnh trong. Bạch mạch đổ vào hạch sau hầu và chuỗi hạch cảnh trong. TK cảm giác do các dây khẩu cái trước, giữa, sau (nhánh của dây hàm trên) chi phối.
TK vận động do các nhánh của dây hàm dưới, nhánh dây VII, đám rối hầu (nhánh dây IX, X) chi phối. Đặc điểm giải phẫu cần chú ý của xương ổ răng hàm trên. Đặc điểm giải phẫu Xương ổ răng hàm trên được tạo thành bởi bờ dưới xương hàm trên, và tạo nên cung hàm trên. Phía trước là môi trên.
Che phủ mặt ngoài và mặt trong là lớp niêm mạc miệng, ở giữa có chứa huyệt ổ răng. Quanh huyệt ổ răng là xương ổ răng nối tiếp với dây chằng quanh răng, xương chân răng và chân răng. Xương ổ răng Niêm mạc phía vòm miệng Dây chằng quanh Hình 1.2: Cấu trúc xương ổ răng [31] Ở giữa, phía trước có lỗ khẩu cái trước, còn gọi là lỗ răng cửa chạy vào ống khẩu cái, cho ĐM khẩu cái trước và dây TK bướm - khẩu cái đi qua. luan an 6 Liên quan của xương ổ răng hàm trên: Ở giữa - trên là hốc mũi, cùng với vách ngăn mũi phía trước bám vào mấu tiền hàm.
Ở mặt bên - trên là xoang hàm hai bên và chính nó tạo thành đáy xoang hàm [28]. Cấu trúc giải phẫu khe hở cung hàm Khi xuất hiện khe hở cung hàm là có sự gián đoạn của cấu trúc xương và biểu mô lợi che phủ. Sự thay đổi về hình thái giải phẫu dẫn tới sự thay đổi về cách sắp xếp các răng trên cung hàm hoặc sự bất thường về vị trí và số lượng của mầm răng vĩnh viễn tại vùng khe hở. Liên quan giải phẫu của mũi, môi và vòm miệng.
Giới hạn phía trên của môi chính là nền mũi. Chân cánh mũi được nâng đỡ bởi cung hàm, cơ nâng cánh mũi, các cơ vòng môi, cơ nâng môi trên. Hốc mũi được ngăn cách với khoang miệng bởi vòm miệng. Vách ngăn mũi bám vào đường giữa của vòm miệng cứng ở phía sau và mấu tiền hàm ở phía trước.
Mô học của xương ổ răng. Xương ổ răng là một phần của xương hàm trên, tạo nên cung hàm. Xương ổ răng là khối xương xốp, có cấu trúc như “tổ ong”, xen kẽ là hệ mao mạch dầy đặc [31]. Các rối loạn sau phẫu thuật dị tật KHM- VM.
Các sai lệch hình thái. Theo Timothy, các sai lệch về hình thái có thể gặp ở trẻ sau phẫu thuật tạo hình KHM - VM bao gồm [32]: - Sẹo ở môi và mũi. - Lệch vách mũi, đỉnh mũi kém nhô, nền mũi hẹp. - Các lỗ thông mũi miệng và viêm nhiễm mô xung quanh.
- Khuyết xương ổ răng. - Răng chen chúc, bất thường về số lượng, hình thể, sai lệch khớp cắn. luan an 7 - Kém phát triển xương hàm trên theo cả 3 chiều, nghiêng, bất cân xứng. - Rối loạn phát triển và bất cân xứng xương hàm dưới kèm theo.
- Mấu tiền hàm nhô, có thể thông mũi miệng 2 bên, nuôi dưỡng kém.3: Sai lệch hình thái xương hàm trên Trong các sai lệch hình thái trên, thường gặp nhất là sai lệch hình thái xương hàm trên. Nguyên nhân do phẫu thuật đóng khe hở môi – vòm miệng tiến hành trong giai đoạn đầu đời thường ảnh hưởng đến sự phát triển của xương hàm [33], [34]. - Phẫu thuật KHM thường làm hẹp chiều ngang cung răng ở phía trước. - Phẫu thuật KHVM có xu hướng tăng tỉ lệ cắn chéo sau này, do sẹo mổ vòm miệng hạn chế mở rộng cung hàm trên theo chiều ngang.
- Sẹo mổ ở vòm miệng, có thể hạn chế sự dịch chuyển xuống dưới và ra trước của xương hàm trên. Trong trường hợp nặng, KHM - VMTB một bên có thể gây lùi xương hàm trên và tương quan răng hạng III theo Angle. - Bên cạnh sai lệch hình thái xương hàm trên, bất thường về răng và lệch lạc khớp cắn cũng là vấn đề thường gặp ở trẻ sau phẫu thuật KHM – VM. Với trẻ có KHM toàn bộ phối hợp khe hở cung hàm, cung hàm biến dạng thường gây lệch và xoay trục các răng hai bên khe hở.
Với trẻ bị KHM - VM toàn bộ, đặc biệt ở KHM - VMTB hai bên, các răng trên mấu tiền hàm thường dị dạng, xoay lệch trục, mọc bất thường. Sai lệch hình thái xương hàm kết hợp bất thường về số lượng, hình thể răng, răng sữa thường luan an 8 bị sâu vỡ lớn hay mất sớm do vệ sinh răng miệng kém khiến tình trạng sai lệch khớp cắn thêm trầm trọng [2], [35].4: Bất thường về răng và khớp cắn Hình 1.5: Phim 3D cấu trúc xương sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng trên bệnh nhân KHM - VM toàn bộ [36]. Rối loạn về răng, sự mọc răng và khớp cắn. Rối loạn về răng, sự mọc răng.
Khi so sánh trong cộng đồng, các bệnh nhân có bệnh lý dị tật môi và vòm miệng (CLP) thì có tỷ lệ cao về bất thường răng, ví dụ như các bất thường về số lượng và vị trí, bất thường về hình thái, kích thước và hầu hết các bất thường này đều ở vị trí khe hở [37]. Lucas et al. Ribeiro et al. (2002, 2003) nhận thấy có tỷ lệ cao về thiếu răng cửa bên (49.8%) cùng với chậm phát triển luan an 9 chân răng khi so sánh với bên đối diện [37].
Hầu hết các nghiên cứu cho thấy có bất thường về răng ở bên khe hở ở tất cả các loại khe hở. Các bất thường về răng: Không có răng, răng trong răng, núm phu răng, răng mọc kẹt, thân răng kéo dài, tật răng nhỏ, tuỷ hoá đá, răng gập khúc, thiểu sản men răng, chân răng ngắn, thừa răng, răng mọc sai vị trí. Đối với răng cửa bên: Tỷ lệ bẩm sinh của sự thiếu răng cửa bên ở bệnh nhân KHM - VM toàn bộ khoảng từ 35 - 60% (theo các nghiên cứu khác nhau). Số còn lại có sự mọc răng cửa bên thì tỷ lệ phần trăm về thay đổi vị trí và xoay hướng là rất cao [13], [15], [39].
Theo tác giả Vig K.L và cộng sự, trong nghiên cứu của mình cho thấy 36% bệnh nhân KHM và cung hàm không có răng cửa bên, 64% có răng cửa bên. Trong 64% có răng cửa bên có đến 90% răng di lệch hướng vào phía khe hở. Cũng trong nghiên cứu này, đối với KHM - VM toàn bộ có tới 57% không có răng cửa bên và 43% có răng cửa bên, trong đó 87% trường hợp răng cửa bên lệch hướng vào khe hở [40]. Đối với răng cửa giữa: Tỷ lệ phần trăm không có răng cửa giữa là không đáng kể, ngay cả trong các trường hợp mắc KHM - VM toàn bộ hai bên.
Những răng cửa giữa bên khe hở có đến 82% lệch về phía khe hở, kèm theo là xoay trục theo chiều ngược chiều kim đồng hồ. Đối với răng nanh bên khe hở phần lớn các báo cáo cho thấy sự chậm trễ về tuổi mọc răng.6: Bất thường răng ở bệnh nhân KHM- VM toàn bộ bên trái đã mô tạo hình thì đầu luan an 10 1. Rối loạn về khớp cắn. Do sự kém phát triển của XHT theo chiều đứng và theo chiều trước - sau ở bệnh nhân KHM - VM toàn bộ, khối xương sọ mặt giảm phát triển tầng mặt trên, tầng mặt dưới phát triển bình thường hoặc phát triển hơn.
Đặc biệt sự kém phát triển XHT theo chiều trước – sau dẫn đến tình trạng khớp cắn loại III ở bệnh nhân KHM - VM toàn bộ chiếm tỷ lệ khá cao [36], [39], [41]. Bên cạnh đó thì không thể không nói đến sự kém phát triển xương hàm trên theo chiều ngang (Maxillary transverse deficiency – MTD).