Tương Quan Lactate Động Mạch và Tĩnh Mạch ở Bệnh Nhân Người Lớn với Bệnh Sốt Xuất Huyết Dengue Nặng

Nghiên cứu tương quan giữa lactate động mạch và lactate tĩnh mạch ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue nặng, cung cấp thông tin quan trọng cho điều trị.

• Tác giả: Thái Lam Uyên
• Người hướng dẫn: TS. Trần Anh Tuấn
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Kỹ Thuật Xét Nghiệm Y Học
• Đề tài: Tương Quan Lactate Động Mạch và Lactate Tĩnh Mạch ở Bệnh Nhân Sốt Xuất Huyết Dengue Nặng
• Loại tài liệu: luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Dịch tễ sốt xuất huyết Dengue
• 1.2. Bệnh lý sốt xuất huyết Dengue
• 1.3. Định nghĩa về sốt xuất huyết Dengue
• 1.4. Chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue
• 1.5. Các giai đoạn sốt xuất huyết Dengue
• 1.6. Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue
• 1.7. Phân loại mức độ bệnh
• 1.8. Biến chứng sốt xuất huyết
• 1.9. Sinh lý bệnh của SXHD
• 1.10. Đặc điểm sinh lý lactate
• 1.11. Mục đích của chỉ định xét nghiệm lactate
• 1.12. Lợi ích của xét nghiệm định lượng lactate
• 1.13. Thay đổi của lactate trong bệnh lý sốt xuất huyết Dengue
• 1.14. Đặc điểm sinh lý hematocrit (Hct)
• 1.15. Đặc điểm sinh lý tiểu cầu
• 1.16. Thay đổi của huyết áp trong bênh lý sốt xuất huyết dengue
• 1.17. Sơ lược lịch sử nghiên cứu lactate
• 1.18. Một số yếu tố ảnh hưởng
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Thời gian nghiên cứu
• 2.3. Địa điểm nghiên cứu
• 2.4. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5. Tiêu chuẩn chọn mẫu
• 2.6. Tiêu chuẩn chọn vào
• 2.7. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.8. Tổ chức thực hiện nghiên cứu
• 2.9. Cách thức tiến hành
• 2.10. Quy trình lấy và bảo quản mẫu
• 2.11. Kỹ thuật đo lactate trong huyết thanh
• 2.12. Kỹ thuật đo Hct
• 2.13. Kỹ thuật đo tiểu cầu
• 2.14. Các biến số trong nghiên cứu
• 2.15. Biến số độc lập
• 2.16. Biến số phụ thuộc
• 2.17. Kiểm soát thông tin sai lệch
• 2.18. Y đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lactate
• 3.3. Khác biệt nồng độ lactate động mạch và tĩnh mạch ở đối tương nghiên cứu
• 3.4. Tương quan giữa lactate động mạch và lactate tĩnh mạch
• 3.5. Các yếu tố liên quan đến nồng độ lactate động mạch
• 3.6. Giá trị lactate – ĐM trong các tổn thương điển hình của SXH Dengue
• 3.7. Các yếu tố liên quan đến nồng độ lactate tĩnh mạch
• 3.8. Giá trị lactate – TM trong các trường hợp tổn thương ở bệnh nhân SXH Dengue nặng
• 3.9. Sự thay đổi các chỉ số xét nghiệm theo thời gian
• 3.10. Hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến Lactate động mạch
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Bàn luận về đặc điểm nền
• 4.2. Bàn luận về triệu chứng lâm sàng vào thời điểm nhập viện
• 4.3. Bàn luận về xét nghiệm cận lâm sàng vào thời điểm nghiên cứu
• 4.4. Bàn luận về chỉ số lactate
• 4.5. Bàn luận về mối tương quan giữa Lactate-ĐM và Lactate-TM ở bệnh nhân người lớn mắc bệnh sốt xuất huyết nặng
• HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Tương Quan Lactate và Sốt Xuất Huyết Nặng

Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là một bệnh truyền nhiễm do virus Dengue gây ra, đặc trưng bởi sốt, xuất huyết và thoát huyết tương. Tình trạng này có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu và suy tạng nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Trong bối cảnh đó, việc đánh giá và tiên lượng khả năng chuyển biến nặng của bệnh nhân là vô cùng quan trọng. Lactate đã được chứng minh là một dấu hiệu tiên lượng quan trọng ở những bệnh nhân nguy kịch. Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá sự tương quan giữa lactate máu động mạch và lactate máu tĩnh mạch ở bệnh nhân SXHD nặng, nhằm tìm kiếm một phương pháp đánh giá nhanh chóng và ít xâm lấn hơn. Việc sử dụng lactate tĩnh mạch thay thế cho lactate động mạch có thể giảm bớt sự khó chịu cho bệnh nhân và rủi ro liên quan đến việc lấy máu động mạch.

1.1. Dịch Tễ Học và Gánh Nặng của Sốt Xuất Huyết Dengue

Sốt xuất huyết Dengue là một bệnh virus truyền qua động vật chân khớp, gây ra gánh nặng lớn cho cộng đồng và hệ thống y tế ở nhiều nước nhiệt đới. Tỷ lệ mắc bệnh đã tăng đáng kể trong 50 năm qua, ảnh hưởng đến hơn 100 quốc gia. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đặt mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong và mắc bệnh vào năm 2020. Tại Việt Nam, số ca mắc bệnh có xu hướng tăng vào mùa mưa, tập trung ở các tỉnh miền Trung và miền Nam. Việc kiểm soát dịch bệnh và giảm thiểu biến chứng nặng là một thách thức lớn.

1.2. Cơ Chế Bệnh Sinh và Vai Trò của Lactate trong SXHD

Sau khi nhiễm virus Dengue, các biến chứng của sốt xuất huyết Dengue có thể do cơ chế miễn dịch dẫn đến tăng tính thấm mao mạch, thay đổi dòng máu mao mạch và giảm tưới máu mô. Trong điều kiện yếm khí hoặc tưới máu kém, lactate được hình thành để sản xuất ATP cho năng lượng tế bào. Lactate huyết thanh đã được chứng minh là dấu hiệu tiên lượng ở bệnh nhân nguy kịch. Việc đo lường lactate là một phần quan trọng trong đánh giá tình trạng bệnh nhân.

II. Vấn Đề Sự Khác Biệt Lactate Động Mạch và Tĩnh Mạch

Mặc dù lactate động mạch được coi là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá tình trạng tưới máu mô, việc lấy máu động mạch có thể gây khó chịu và rủi ro cho bệnh nhân. Lactate tĩnh mạch ngoại biên là một lựa chọn thay thế tiềm năng, nhưng có rất ít nghiên cứu chứng minh khả năng thay thế của nó. Nếu lactate tĩnh mạch có sự tương quan tốt với lactate động mạch, nó có thể giảm bớt sự khó chịu cho bệnh nhân và rủi ro của việc lấy máu động mạch. Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá sự tương quan này ở bệnh nhân SXHD nặng.

2.1. Tiêu Chuẩn Vàng và Hạn Chế của Lactate Động Mạch

Lactate động mạch được xem là tiêu chuẩn vàng để đánh giá tình trạng tưới máu mô và oxy hóa mô. Tuy nhiên, việc lấy máu động mạch là một thủ thuật xâm lấn, có thể gây đau đớn và khó chịu cho bệnh nhân. Ngoài ra, thủ thuật này cũng tiềm ẩn một số rủi ro như chảy máu, nhiễm trùng và tổn thương thần kinh. Do đó, việc tìm kiếm một phương pháp thay thế ít xâm lấn hơn là cần thiết.

2.2. Tiềm Năng và Thách Thức của Lactate Tĩnh Mạch

Lactate tĩnh mạch là một lựa chọn thay thế tiềm năng cho lactate động mạch do thủ thuật lấy máu tĩnh mạch ít xâm lấn và dễ thực hiện hơn. Tuy nhiên, nồng độ lactate có thể khác nhau giữa máu động mạch và tĩnh mạch do sự khác biệt về chuyển hóa và tưới máu ở các vùng khác nhau của cơ thể. Do đó, cần có bằng chứng khoa học để chứng minh sự tương quan giữa lactate động mạch và lactate tĩnh mạch trước khi có thể sử dụng lactate tĩnh mạch một cách rộng rãi trong thực hành lâm sàng.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Tương Quan Lactate ở Bệnh Nhân SXHD

Nghiên cứu này được thực hiện để đánh giá sự tương quan giữa lactate động mạch và lactate tĩnh mạch ở bệnh nhân người lớn mắc sốt xuất huyết Dengue nặng. Nghiên cứu sử dụng thiết kế nghiên cứu [Thiết kế nghiên cứu cụ thể]. Các đối tượng nghiên cứu được chọn theo tiêu chuẩn [Tiêu chuẩn chọn mẫu cụ thể]. Mẫu máu động mạch và tĩnh mạch được lấy đồng thời để đo nồng độ lactate. Dữ liệu được phân tích thống kê để xác định mối tương quan giữa hai loại lactate và các yếu tố liên quan.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu và Tiêu Chuẩn Chọn Mẫu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế [Thiết kế nghiên cứu cụ thể], trong đó các đối tượng nghiên cứu được theo dõi và thu thập dữ liệu trong một khoảng thời gian nhất định. Tiêu chuẩn chọn mẫu bao gồm [Liệt kê các tiêu chuẩn chọn mẫu cụ thể], đảm bảo rằng các đối tượng nghiên cứu phù hợp với mục tiêu của nghiên cứu. Các tiêu chuẩn loại trừ cũng được xác định để loại bỏ các đối tượng có thể ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu.

3.2. Quy Trình Lấy Mẫu và Kỹ Thuật Đo Lactate

Mẫu máu động mạch và tĩnh mạch được lấy đồng thời từ các đối tượng nghiên cứu theo quy trình chuẩn. Mẫu máu được bảo quản và xử lý theo quy định để đảm bảo tính chính xác của kết quả đo lactate. Kỹ thuật đo lactate được sử dụng là [Kỹ thuật đo lactate cụ thể], một phương pháp đã được chứng minh là đáng tin cậy và chính xác. Các biện pháp kiểm soát chất lượng được thực hiện để đảm bảo tính nhất quán của kết quả đo.

IV. Kết Quả Tương Quan Lactate Động Mạch và Tĩnh Mạch

Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự tương quan [Mức độ tương quan] giữa lactate động mạch và lactate tĩnh mạch ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue nặng. [Mô tả chi tiết kết quả]. Các yếu tố như [Liệt kê các yếu tố] có liên quan đến nồng độ lactate. Nghiên cứu cũng xác định giá trị lactate trong các tổn thương điển hình của SXHD.

4.1. Mức Độ Tương Quan và Ý Nghĩa Thống Kê

Phân tích thống kê cho thấy có sự tương quan [Mức độ tương quan] giữa lactate động mạch và lactate tĩnh mạch, với giá trị p [Giá trị p]. Điều này cho thấy rằng lactate tĩnh mạch có thể là một chỉ số hữu ích để ước tính nồng độ lactate động mạch ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue nặng. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng sự tương quan này không phải là hoàn hảo và có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác.

4.2. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Nồng Độ Lactate

Nghiên cứu cũng xác định một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến nồng độ lactate, bao gồm [Liệt kê các yếu tố]. Các yếu tố này có thể ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa lactate và tưới máu mô, dẫn đến sự thay đổi nồng độ lactate trong máu. Việc hiểu rõ các yếu tố này có thể giúp các bác sĩ lâm sàng giải thích kết quả đo lactate một cách chính xác hơn.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn Đánh Giá Mức Độ Nặng SXHD Qua Lactate

Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng về sự tương quan giữa lactate động mạch và lactate tĩnh mạch ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue nặng. Kết quả này có thể được sử dụng để đánh giá mức độ nặng của bệnh và tiên lượng kết quả điều trị. Việc sử dụng lactate tĩnh mạch có thể giúp giảm bớt sự khó chịu cho bệnh nhân và rủi ro liên quan đến việc lấy máu động mạch.

5.1. Tiềm Năng Thay Thế Lactate Động Mạch Bằng Tĩnh Mạch

Kết quả nghiên cứu cho thấy lactate tĩnh mạch có thể là một lựa chọn thay thế tiềm năng cho lactate động mạch trong việc đánh giá mức độ nặng của sốt xuất huyết Dengue nặng. Việc sử dụng lactate tĩnh mạch có thể giúp giảm bớt sự khó chịu cho bệnh nhân và rủi ro liên quan đến việc lấy máu động mạch, đặc biệt là ở những bệnh nhân nặng cần theo dõi liên tục.

5.2. Hướng Dẫn Sử Dụng Lactate Trong Thực Hành Lâm Sàng

Dựa trên kết quả nghiên cứu, các bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng lactate tĩnh mạch để đánh giá nhanh chóng tình trạng tưới máu mô và oxy hóa mô ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue nặng. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng sự tương quan giữa lactate động mạch và lactate tĩnh mạch không phải là hoàn hảo và cần xem xét các yếu tố khác khi đưa ra quyết định điều trị.

VI. Kết Luận Tương Lai Nghiên Cứu Về Lactate và SXHD Nặng

Nghiên cứu này đã cung cấp thêm bằng chứng về vai trò của lactate trong đánh giá và tiên lượng bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue nặng. Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc xác định ngưỡng lactate tối ưu để dự đoán kết quả điều trị và phát triển các phác đồ điều trị dựa trên nồng độ lactate.

6.1. Hạn Chế Của Nghiên Cứu và Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo

Nghiên cứu này có một số hạn chế, bao gồm [Liệt kê các hạn chế của nghiên cứu]. Các nghiên cứu trong tương lai nên khắc phục những hạn chế này và tập trung vào việc xác định ngưỡng lactate tối ưu để dự đoán kết quả điều trị và phát triển các phác đồ điều trị dựa trên nồng độ lactate.

6.2. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu Đa Trung Tâm và Quy Mô Lớn

Để có được kết quả chính xác và đáng tin cậy hơn, các nghiên cứu trong tương lai nên được thực hiện ở nhiều trung tâm khác nhau và với quy mô lớn hơn. Điều này sẽ giúp giảm thiểu sai số và tăng tính tổng quát của kết quả nghiên cứu, từ đó cung cấp bằng chứng mạnh mẽ hơn cho việc sử dụng lactate trong thực hành lâm sàng.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh truyền nhiễm do virus Dengue gây ra, có biểu hiện lâm sàng đa dạng từ sốt nhẹ đến sốt xuất huyết nặng, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu và suy tạng, đe dọa tính mạng người bệnh. Theo báo cáo của ngành y tế, năm 2019 Việt Nam ghi nhận khoảng 96.000 ca SXHD với 7 trường hợp tử vong, tỷ lệ tử vong 0,007%, cao gấp ba lần so với cùng kỳ năm trước. Tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới, trong năm 2019 có gần 15.000 ca nhập viện SXHD, trong đó hơn 1.400 ca nặng. Việc phát hiện sớm và đánh giá tiên lượng bệnh nhân SXHD nặng là rất cần thiết để can thiệp kịp thời, giảm thiểu biến chứng và tử vong.

Lactate huyết thanh được xem là dấu ấn sinh học quan trọng phản ánh tình trạng thiếu oxy mô và chuyển hóa yếm khí, đặc biệt trong các bệnh lý nặng như SXHD. Lactate động mạch được coi là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá, tuy nhiên việc lấy máu động mạch gây khó chịu và rủi ro cho bệnh nhân. Lactate tĩnh mạch ngoại biên được sử dụng ngày càng phổ biến nhưng còn thiếu các nghiên cứu đánh giá sự tương quan giữa hai chỉ số này ở bệnh nhân SXHD nặng. Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá sự tương quan giữa lactate động mạch và lactate tĩnh mạch ở bệnh nhân người lớn mắc SXHD nặng, nhằm cung cấp cơ sở khoa học cho việc sử dụng lactate tĩnh mạch như một phương pháp thay thế trong thực hành lâm sàng.

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP. Hồ Chí Minh trong giai đoạn từ tháng 9/2020 đến tháng 6/2021, tập trung vào nhóm bệnh nhân SXHD nặng nhập viện khoa hồi sức cấp cứu. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc hỗ trợ bác sĩ đánh giá tình trạng bệnh nhân, tiên lượng diễn biến và đưa ra quyết định điều trị phù hợp, góp phần giảm tỷ lệ tử vong và gánh nặng điều trị.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Chu trình Cori (chu trình acid lactic): Mô tả quá trình chuyển hóa lactate giữa cơ và gan, trong đó lactate được tạo ra từ pyruvate trong điều kiện yếm khí và được gan tái tạo thành glucose, duy trì cân bằng năng lượng cơ thể.
• Sinh lý bệnh của SXHD: Tăng tính thấm mao mạch do phản ứng miễn dịch với virus Dengue dẫn đến thoát huyết tương, giảm tưới máu mô, gây chuyển hóa yếm khí và tăng sản xuất lactate.
• Đặc điểm sinh lý lactate: Lactate huyết thanh phản ánh tình trạng thiếu oxy mô và chuyển hóa kỵ khí, được chuyển hóa chủ yếu qua gan và thận. Nồng độ lactate tăng cao liên quan đến nhiễm toan chuyển hóa và tiên lượng xấu ở bệnh nhân nặng.
• Khái niệm về lactate động mạch và lactate tĩnh mạch: Lactate động mạch là tiêu chuẩn vàng nhưng lấy mẫu khó khăn; lactate tĩnh mạch dễ lấy hơn nhưng cần đánh giá sự tương quan để thay thế trong lâm sàng.
• Các chỉ số cận lâm sàng liên quan: Hematocrit (Hct), số lượng tiểu cầu, huyết áp, men gan AST, ALT là các chỉ số đánh giá mức độ nghiêm trọng và tổn thương cơ quan trong SXHD.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Mô tả loạt ca bệnh, tiến cứu.
• Đối tượng nghiên cứu: 20 bệnh nhân người lớn được chẩn đoán SXHD nặng theo tiêu chuẩn WHO 2009 và Bộ Y tế Việt Nam 2019, nhập viện khoa hồi sức cấp cứu tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP. Hồ Chí Minh.
• Thời gian và địa điểm: Từ tháng 9/2020 đến tháng 6/2021 tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP. Hồ Chí Minh.
• Phương pháp chọn mẫu: Thuận tiện, lấy mẫu máu động mạch và tĩnh mạch cùng thời điểm, đảm bảo mẫu không bị tán huyết, đủ thể tích và đúng quy trình.
• Cỡ mẫu: 20 bệnh nhân với 34 cặp số liệu lactate động mạch và tĩnh mạch.
• Phương pháp phân tích: Đo lactate bằng phương pháp men trên máy Cobas C501; đo hematocrit và tiểu cầu bằng máy tự động ADVIA 2120i; phân tích thống kê sử dụng kiểm định Mann-Whitney, hồi quy tuyến tính, biểu đồ Bland-Altman để đánh giá sự khác biệt và tương quan giữa lactate động mạch và tĩnh mạch.
• Kiểm soát sai lệch: Tuân thủ quy trình lấy mẫu, bảo quản mẫu, phân tích số liệu phù hợp, kiểm soát y đức nghiên cứu.
• Timeline nghiên cứu: Lấy mẫu và phân tích trong vòng 30 phút sau khi lấy máu; theo dõi diễn tiến bệnh trong khoảng 4-14 ngày kể từ khi nhập viện.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm dân số nghiên cứu: Tuổi trung vị 31 tuổi (tứ phân vị 25,5-37,5), tỷ lệ nữ 60%, nam 40%. Thời gian nhập viện trung vị ngày thứ 6 của bệnh (tứ phân vị 5-7). Tỷ lệ sốc chiếm 50%, tổn thương tạng 40%, xuất huyết 10%. Huyết áp tâm thu trung vị 120 mmHg, huyết áp tâm trương trung vị 80 mmHg. Số lượng tiểu cầu trung vị 16 x10³/µL, hematocrit trung vị 40,9%.

2. Nồng độ lactate: Lactate động mạch trung bình 3,86 mmol/L (1,03-8,4), lactate tĩnh mạch trung bình 4,33 mmol/L (1,1-9,03). Sự khác biệt trung bình giữa hai chỉ số là -0,473 mmol/L, có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).

3. Tương quan giữa lactate động mạch và tĩnh mạch: Hệ số tương quan Pearson R = 0,988 (p < 0,001), cho thấy mối tương quan rất mạnh. Phương trình hồi quy tuyến tính:
   [ \text{Lactate động mạch} = 0,916 \times \text{Lactate tĩnh mạch} - 0,109 ] Giải thích 97,6% sự biến thiên của lactate động mạch.

4. Các yếu tố liên quan đến lactate động mạch: Chỉ số hematocrit có tương quan yếu nhưng có ý nghĩa thống kê với lactate động mạch (r = 0,103, p = 0,036). Các biến số khác như tuổi, số ngày bệnh, huyết áp, tiểu cầu không có tương quan đáng kể.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy lactate tĩnh mạch có mối tương quan rất mạnh với lactate động mạch ở bệnh nhân SXHD nặng, phù hợp với các nghiên cứu trước đây trên bệnh nhân nhiễm trùng và sốc nhiễm trùng. Sự khác biệt trung bình giữa hai chỉ số nhỏ, tuy nhiên lactate tĩnh mạch có xu hướng cao hơn lactate động mạch, điều này cần được cân nhắc khi áp dụng trong lâm sàng.

Mối tương quan này cho phép sử dụng lactate tĩnh mạch như một chỉ số thay thế trong đánh giá tình trạng thiếu oxy mô và tiên lượng bệnh nhân SXHD nặng, giảm thiểu rủi ro và khó chịu do lấy máu động mạch. Hematocrit có liên quan yếu với lactate động mạch, phản ánh mối liên hệ giữa cô đặc máu và tình trạng thiếu oxy mô.

Kết quả cũng phù hợp với các nghiên cứu quốc tế về vai trò của lactate trong tiên lượng bệnh nặng, đồng thời bổ sung dữ liệu cho nhóm bệnh nhân SXHD nặng tại Việt Nam. Biểu đồ Bland-Altman và hồi quy tuyến tính là công cụ hữu ích để minh họa sự tương quan và khác biệt giữa hai phương pháp đo lactate.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Áp dụng đo lactate tĩnh mạch trong lâm sàng: Khuyến nghị sử dụng lactate tĩnh mạch như một chỉ số thay thế trong đánh giá và theo dõi bệnh nhân SXHD nặng, giúp giảm thiểu rủi ro và khó chịu do lấy máu động mạch. Thời gian áp dụng: ngay trong giai đoạn nhập viện và theo dõi liên tục.

2. Đào tạo nhân viên y tế: Tổ chức các khóa đào tạo về kỹ thuật lấy mẫu và phân tích lactate tĩnh mạch, đảm bảo quy trình chuẩn và độ chính xác cao. Chủ thể thực hiện: bệnh viện và cơ sở y tế chuyên khoa.

3. Xây dựng quy trình chuẩn: Phát triển hướng dẫn lâm sàng về sử dụng lactate tĩnh mạch trong chẩn đoán và tiên lượng SXHD nặng, tích hợp vào quy trình điều trị tại các bệnh viện. Thời gian thực hiện: trong vòng 6 tháng.

4. Nghiên cứu mở rộng: Khuyến khích thực hiện các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để xác nhận kết quả và đánh giá hiệu quả sử dụng lactate tĩnh mạch trong các nhóm bệnh nhân khác nhau. Chủ thể: các viện nghiên cứu, trường đại học y khoa.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ lâm sàng và chuyên gia hồi sức cấp cứu: Nắm bắt kiến thức về vai trò của lactate trong đánh giá và tiên lượng SXHD nặng, áp dụng kết quả nghiên cứu để cải thiện chăm sóc bệnh nhân.

2. Nhân viên phòng xét nghiệm y học: Hiểu rõ kỹ thuật đo lactate, quy trình lấy mẫu và phân tích, đảm bảo kết quả chính xác, hỗ trợ chẩn đoán và điều trị.

3. Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Sử dụng dữ liệu nghiên cứu để xây dựng chính sách y tế, hướng dẫn thực hành lâm sàng và phân bổ nguồn lực hợp lý trong phòng chống SXHD.

4. Nghiên cứu sinh và học viên y khoa: Tham khảo phương pháp nghiên cứu, phân tích số liệu và ứng dụng lý thuyết trong thực tiễn, phát triển các đề tài nghiên cứu tiếp theo.

Câu hỏi thường gặp

1. Lactate tĩnh mạch có thể thay thế hoàn toàn lactate động mạch không?
   Nghiên cứu cho thấy lactate tĩnh mạch có mối tương quan rất mạnh với lactate động mạch, có thể sử dụng thay thế trong nhiều trường hợp, tuy nhiên cần cân nhắc sự khác biệt nhỏ và tình trạng lâm sàng cụ thể của bệnh nhân.

2. Tại sao lactate lại tăng trong sốt xuất huyết Dengue nặng?
   Lactate tăng do tình trạng thiếu oxy mô gây chuyển hóa yếm khí, sản xuất lactate nhiều hơn, đồng thời rối loạn chức năng gan làm giảm chuyển hóa lactate, phản ánh mức độ nghiêm trọng của bệnh.

3. Các yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả đo lactate?
   Ngoài tình trạng bệnh lý, các yếu tố như kỹ thuật lấy mẫu, bảo quản mẫu, thuốc điều trị (ví dụ Metamizole) và các chất chuyển hóa có thể gây sai lệch kết quả.

4. Lactate có vai trò gì trong tiên lượng bệnh nhân SXHD?
   Lactate là dấu ấn sinh học quan trọng giúp đánh giá tình trạng thiếu oxy mô, dự báo nguy cơ sốc, suy tạng và tử vong, hỗ trợ bác sĩ trong quyết định điều trị kịp thời.

5. Có thể áp dụng kết quả nghiên cứu này cho các bệnh lý khác không?
   Mối tương quan giữa lactate động mạch và tĩnh mạch đã được chứng minh trong nhiều bệnh lý nhiễm trùng và sốc, do đó có thể mở rộng áp dụng trong các bệnh lý nặng khác, nhưng cần nghiên cứu cụ thể từng trường hợp.

Kết luận

• Nghiên cứu xác định mối tương quan rất mạnh giữa lactate động mạch và lactate tĩnh mạch ở bệnh nhân người lớn mắc SXHD nặng với hệ số tương quan R = 0,988 (p < 0,001).
• Lactate tĩnh mạch có thể được sử dụng như một chỉ số thay thế trong đánh giá tình trạng thiếu oxy mô và tiên lượng bệnh nhân SXHD nặng.
• Hematocrit có tương quan yếu nhưng có ý nghĩa với lactate động mạch, phản ánh mối liên hệ giữa cô đặc máu và chuyển hóa yếm khí.
• Kết quả nghiên cứu góp phần hỗ trợ lâm sàng trong việc theo dõi và điều trị bệnh nhân SXHD nặng, giảm thiểu rủi ro lấy máu động mạch.
• Đề xuất áp dụng lactate tĩnh mạch trong thực hành lâm sàng, đồng thời khuyến khích nghiên cứu mở rộng để củng cố bằng chứng khoa học.

Các cơ sở y tế nên triển khai đào tạo và áp dụng kỹ thuật đo lactate tĩnh mạch, đồng thời tiếp tục nghiên cứu mở rộng để nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị SXHD nặng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Dịch tễ sốt xuất huyết Dengue: SXHD là bệnh virus truyền qua động vật chân khớp rất quan trọng, và nó gây ra một gánh nặng lớn cho cộng đồng và hệ thống sức khỏe ở hầu hết các nước nhiệt đới. Tỷ lệ mặc bệnh đã tăng đáng kể trong suốt 50 năm qua (gấp 30 lần) đối với cả 4 types huyết thanh (DENV1-4) ở hơn 100 nước, bao gồm những quốc gia ở Đông Nam Á, Trung và Nam Mỹ, Tây Thái Bình Dương, Châu Phi và Đông Địa Trung Hải [49]. Một báo cáo trước đây đã ước tính rằng 390 triệu người bị nhiễm virus Dengue mỗi năm trên toàn thế giới, trong đó có 96 triệu người có biểu hiện lâm sàng của bênh SXHD[38].

Biểu hiện lâm sàng từ sốt cấp tính đến sốt xuất huyết nặng là một điều kiện đe dọa tính mạng. Trong một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong khi nhập viện quan sát trong số 1,6 – 10,9 % bệnh nhân có biểu hiện nặng của sốt xuất huyết, bao gồm sốt xuất huyết Dengue hoặc hội chứng sốc Dengue[25], [49]. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã thực hiện mục tiêu giảm ít nhất 20% tỷ lệ tử vong do sốt xuất huyết Dengue và 25% tỷ lệ mắc bênh vào năm 2020 [37]. Tại Việt Nam, cũng như hàng năm, số ca mắc sốt xuất huyết bắt đầu gia tăng từ tuần 30 và tăng cao từ tuần 35.

Trong báo cáo của Cục Y tế dự phòng – Bộ Y tế, trong 8 tháng đầu năm 2020, cả nước ghi nhận trên 65.000 trường hợp mắc, 7 ca tử vong, giảm 65,6% so với cùng kỳ năm 2019. Tử vong giảm 32 trường hợp (giảm 82%) là 0,01%, thấp nhất trong 10 năm qua và thấp hơn nhiều so với các nước trong khu vực (Philipines 0,36%, Malaysia 0,16%, Lào 0,22%)[2]. 1Biểu đồ số mắc, tử vong do sốt xuất huyết giai đoạn 1980 -2020 tại Việt Nam [4]. Trong tháng 10/2020 số ca mắc sốt xuất huyết có xu hướng tăng tại Việt Nam, số ca mắc tập trung chủ yết ở một số tỉnh miền Trung, miền Nam như: Bến Tre, Bình Định, Bình Dương, Đồng Nai, Gia Lai, Khánh Hòa, Bình Thuận, Kon Tum, Long An, Phú Yên, Quảng Bình, Tây Ning, Tiền Giang, TP.HCM và Hà Nội [1].

Bệnh lý sốt xuất huyết Dengue: 1. Định nghĩa về sốt xuất huyết Dengue: Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm gây dịch do virus Dengue gây nên. Virus Dengue có 4 type huyết thanh là DENV-1, DENV-2, DENV-3 và DENV-4. Virus truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt.

Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu. Bệnh xảy ra quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn. Đặc biệt sốt xuất huyết Dengue là sốt, xuất huyết và thoát.

6 huyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng, nếu không được chẩn đoán sớm và xử lý kịp thời dễ dẫn đến tử vong. Chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue: Bệnh sốt xuất huyết Dengue được chia làm 3 mức độ (theo tổ chức Y tế thế giới năm 2009) gồm: sốt xuất huyết Dengue, sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo, sốt xuất huyêt Dengue nặng. Trong chẩn đoán căn nguyên virus Dengue, xét nghiệm huyết thanh gồm xét nghiệm nhanh tìm kháng nguyên NS1, xét nghiệm miễn dịch Elisa tìm kháng thể IgM, IgG ngày thứ 5 của bệnh. Bên cạnh đó xét nghiệm PCR phát hiện RNA virus cũng góp phần trong việc chẩn đoán tìm căn nguyên virus.

Các giai đoạn sốt xuất huyết Dengue: Bệnh sốt xuất huyết Dengue có biểu hiện lâm sàng đa dạng, biểu hiện nhanh chóng từ nhẹ đến nặng. Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua 3 giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục. Phát hiện sớm và hiểu rõ những vấn đề lâm sàng trong từng giai đoạn của bệnh nhằm giúp chẩn đoán sớm, điều trị đúng và kịp thời, nhằm cứu sống người bệnh. Trong giai đoạn sốt các chỉ số cận lâm sàng cần chú ý Hematocrit (Hct) bình thường, số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm, số lượng bạch cầu bình thường.

Trong giai đoạn nguy hiểm thường vào ngày thứ 3-7 của bệnh, bệnh nhân có dấu hiệu tổn thương gan nặng hoặc suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L, tổn thương hoặc suy thận cấp, rối loạn tri giác, viêm cơ tim, suy tim hoặc suy chức năng các cơ quan khác [10]. Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue: Bệnh sốt xuất huyết Dengue có biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng. Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục. Phát hiện sớm bệnh và hiểu rõ những vấn đề lâm sàng trong từng giai đoạn của bệnh giúp chẩn đoán sớm, điều trị đúng và kịp thời, nhằm cứu sống người bệnh [10].

Giai đoạn sốt: 1. Lâm sàng - Sốt cao đột ngột, liên tục. - Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn. - Da xung huyết.

- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt. - Nghiệm pháp dây thắt dương tính. - Thường có chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu mũi. Cận lâm sàng - Hematocrit (Hct) bình thường.

- Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm dần (nhưng còn trên 100. - Số lượng bạch cầu thường giảm. Giai đoạn nguy hiểm: Thường vào ngày thứ 3-7 của bệnh: 1. Lâm sàng Người bệnh có thể còn sốt hoặc đã giảm sốt.

Có thể có các biểu hiện sau:. 8 - Đau bụng nhiều: đau bụng nhiều và liên tục hoặc tăng cảm giác đau nhất là ở vùng gan. - Vật vã, lừ đừ, li bì. - Gan to > 2cm dưới bờ sườn, có thể đau.

- Biểu hiện thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch (thường kéo dài 24-48 giờ). • Tràn dịch màng phổi, mô kẽ (có thể gây suy hô hấp), màng bụng, phù nề mi mắt. • Nếu thoát huyết tương nhiều sẽ dẫn đến sốc với các biểu hiện vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20mmHg hoặc tụt huyết áp, không đo được huyết áp, mạch không bắt được, da lạnh, nổi vân tím (sốc nặng), tiểu ít. • Xuất huyết dưới da: Nốt xuất huyết rải rác hoặc chấm xuất huyết thường ở mặt trước hai cẳng chân và mặt trong hai cánh tay, bụng, đùi, mạn sườn hoặc mảng bầm tím.

• Xuất huyết niêm mạc như chảy máu chân răng, chảy máu mũi, nôn ra máu, tiêu phân đen hoặc máu, xuất huyết âm đạo hoặc tiểu máu. • Xuất huyết nặng: chảy máu mũi nặng (cần nhét bông hoặc gạc cầm máu), xuất huyết âm đạo nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng (phổi, não, gan, lách, thận), thường kèm theo tình trạng sốc, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và đông máu nội mạch nặng. Xuất huyết nặng cũng có thể xảy ra ở người bệnh dùng các thuốc kháng viêm như acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen hoặc dùng corticoid, tiền sử loét dạ dày-tá tràng, viêm gan mạn. 9 - Một số trường hợp nặng có thể có biểu hiện suy tạng như tổn thương gan nặng/suy gan, thận, tim, phổi, não.

Những biểu hiện nặng này có thể xảy ra ở người bệnh có hoặc không có sốc do thoát huyết tương. • Tổn thương gan nặng/suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000U/L. • Tổn thương/suy thận cấp. • Rối loạn tri giác (sốt xuất huyết Dengue thể não).

• Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác. Cận lâm sàng - Cô đặc máu khi Hematocrit tăng >20% so với giá trị ban đầu của người bệnh hoặc so với giá trị trung bình của dân số ở cùng lứa tuổi. - Ví dụ: Hct ban đầu là 35%, SXHD có tình trạng cô đặc máu khi Hct hiện tại đo được là 42% (tăng 20% so với ban đầu). - Số lượng tiểu cầu giảm (<100.000/mm3) - AST, ALT thường tăng.

- Trường hợp nặng có thể có rối loạn đông máu. - Siêu âm hoặc X quang có thể phát hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi. Giai đoạn hồi phục: Thường vào ngày thứ 7-10 của bệnh: 1. Lâm sàng - Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu nhiều.

- Có thể phát ban hồi phục hoặc ngứa ngoài da. - Có thể có nhịp tim chậm, không đều, có thể có suy hô hấp do quá tải dịch truyền. Cận lâm sàng - Hematocrit trở về bình thường hoặc có thể thấp hơn do hiện tượng pha loãng máu khi dịch được tái hấp thu trở lại. 10 - Số lượng bạch cầu máu thường tăng lên sớm sau giai đoạn hạ sốt.

- Số lượng tiểu cầu dần trở về bình thường, muộn hơn so với số lượng bạch cầu. - AST, ALT có khuynh hướng giảm. Phân loại mức độ bệnh: Để đánh giá và tiên lượng bệnh nhân được chính xác, tổ chức Y tế Thế giới năm 2009 cũng như Bộ Y tế Việt Nam năm 2011 đã đưa ra mức phân loại bệnh SXHD như sau [10], [37]: - Sốt xuất huyết Dengue. - Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.

- Sốt xuất huyết Dengue nặng. Sốt xuất huyết Dengue: Bệnh nhân có biểu hiện sốt cao đột ngột, liên tục từ 2 – 7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: 1) Biểu hiện xuất huyết có thể như nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam. 2) Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn. 3) Da xung huyết, phát ban.

4) Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt [10], [37]. Xét nghiệm: DTHC bình thường ( không có biểu hiện cô đặc máu) hoặc tăng. Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm. Số lượng bạch cầu thường giảm [10], [37].

Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo: Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của SXHD, kèm theo các dấu hiệu cảnh báo sau: vật vã, lừ đừ, li bì, đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan; gan to >2cm; nôn nhiều; xuất huyết niêm mạc; tiểu ít; xét nghiệm máu: DTHC tăng cao, tiểu cầu giảm nhanh chóng [10], [37]. Sốt xuất huyết Dengue nặng:. 11 Khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau: 1) Thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích ( sốc SXHD), ứ dịch trong khoang màng phổi và ổ bụng nhiều. 2) Xuất huyết nặng.