Dự Phòng Thuyên Tắc Huyết Khối Tĩnh Mạch Trên Bệnh Nhân Nặng Tại Trung Tâm Cấp Cứu A9 - Bệnh Viện Bạch Mai

• Tác giả: Bùi Thị Ngọc Thực
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Hữu Quân
• Trường học: Trường Đại Học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược Lý – Dược Lâm Sàng
• Đề tài: Dự Phòng Thuyên Tắc Huyết Khối Tĩnh Mạch Trên Bệnh Nhân Nặng Tại Trung Tâm Cấp Cứu A9
• Loại tài liệu: Luận Văn Dược Sĩ Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

• LỜI CẢM ƠN
• 1. TỔNG QUAN VỀ THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
• 1.1. Định nghĩa
• 1.2. Các yếu tố nguy cơ
• 1.3. Tình hình TTHKTM trên bệnh nhân chung và trên bệnh nhân nặng điều trị tại các đơn vị Hồi sức tích cực
• 1.4. Hậu quả của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• 1.5. Các hướng dẫn dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân nội khoa và ngoại khoa
• 2. DƯỢC LÝ LÂM SÀNG CỦA CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG DỰ PHÒNG TTHKTM
• 2.1. Dược động học và dược lực học
• 2.2. Chỉ định và liều dùng trong điều trị và dự phòng TTHKTM
• 2.3. Tác dụng không mong muốn của thuốc chống đông và biện pháp khắc phục
• 2.4. Xét nghiệm anti-Xa và các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt tính anti-Xa
• 2.5. Thực trạng dự phòng TTHKTM trên thế giới và Việt Nam
• 2.5.1. Thực trạng dự phòng TTHKTM trên thế giới
• 2.5.2. Thực trạng dự phòng TTHKTM tại Việt Nam
• 2.6. Các can thiệp trên hoạt động dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• 2.6.1. Các can thiệp chung nhằm đẩy mạnh dự phòng TTHKTM
• 2.6.2. Can thiệp của dược sĩ trong dự phòng TTHKTM
• 2.7. Vài nét về Trung tâm Cấp cứu A9 Bệnh viện Bạch Mai
• 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 1
• 3.3. Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 2
• 3.4. Phương pháp nghiên cứu
• 3.5. Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1
• 3.6. Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 2
• 3.7. Chỉ tiêu nghiên cứu
• 3.7.1. Chỉ tiêu nghiên cứu của mục tiêu 1
• 3.7.2. Chỉ tiêu nghiên cứu của mục tiêu 2
• 3.8. Các quy ước trong nghiên cứu
• 3.9. Phương pháp xử lý số liệu
• 4. PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG DỰ PHÒNG TTHKTM TẠI TRUNG TÂM CẤP CỨU A9 – BỆNH VIỆN BẠCH MAI
• 4.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân của mẫu nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm nguy cơ TTHKTM
• 4.3. Đặc điểm nguy cơ chảy máu và chống chỉ định dùng thuốc chống đông của bệnh nhân
• 4.4. Tỷ lệ bệnh nhân dự phòng TTHKTM
• 4.5. Đặc điểm dự phòng TTHKTM
• 4.6. Phân tích kết quả của hoạt động dược lâm sàng trong dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân nặng tại Trung tâm Cấp cứu A9 – Bệnh viện Bạch Mai
• 4.6.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân trước và sau can thiệp
• 4.6.2. Đặc điểm về nguy cơ TTHKTM, nguy cơ chảy máu, chống chỉ định của các bệnh nhân trước và sau can thiệp
• 4.6.3. Tỷ lệ bệnh nhân được dự phòng dược lý ở 2 giai đoạn
• 4.6.4. Đặc điểm chung của 2 nhóm bệnh nhân dự phòng
• 4.6.5. Đặc điểm về sử dụng thuốc và biến cố bất lợi của thuốc chống đông của 2 nhóm trước và sau can thiệp
• 4.6.6. Biến thiên hoạt tính anti – Xa trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 5. BÀN LUẬN
• 5.1. Thực trạng dự phòng TTHKTM tại Trung tâm Cấp cứu A9 - Bệnh viện Bạch Mai
• 5.2. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
• 5.3. Đặc điểm nguy cơ TTHKTM
• 5.4. Đặc điểm về nguy cơ chảy máu và chống chỉ định dùng thuốc chống đông của bệnh nhân
• 5.5. Tỷ lệ bệnh nhân dự phòng TTHKTM
• 5.6. Đặc điểm dự phòng TTHKTM
• 5.7. Phân tích kết quả của hoạt động Dược lâm sàng trong dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân nặng tại Trung tâm Cấp cứu A9 - Bệnh viện Bạch Mai
• 5.7.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân trước và sau can thiệp
• 5.7.2. Đặc điểm về nguy cơ TTHKTM, nguy cơ chảy máu và chống chỉ định của các bệnh nhân trước và sau can thiệp
• 5.7.3. Tỷ lệ bệnh nhân được dự phòng dược lý ở 2 giai đoạn
• 5.7.4. Đặc điểm chung của 2 nhóm bệnh nhân dự phòng
• 5.7.5. Đặc điểm về sử dụng thuốc và biến cố bất lợi của thuốc chống đông của 2 nhóm trước và sau can thiệp
• 5.7.6. Biến thiên hoạt tính anti – Xa trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1. Thang điểm PADUA cải tiến
• Phụ lục 2. Các yếu tố nguy cơ gây biến chứng chảy máu nặng
• Phụ lục 3. Biện pháp dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân HSTC nhóm nội khoa theo khuyến cáo của ACCP 2012, ASH 2018, NICE 2018
• Phụ lục 4. Một số hình thức can thiệp của dược sĩ trong dự phòng TTHKTM
• Phụ lục 5. Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân
• Phụ lục 6. Đánh giá nguy cơ và dự phòng TTHKTM bằng thuốc chống đông
• Phụ lục 7. Thang điểm APACHE II
• Phụ lục 8. Tỷ lệ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn dự phòng và không đủ tiêu chuẩn dự phòng của 2 nhóm trước và sau can thiệp
• Phụ lục 9. Hiện tượng đa cộng tuyến của các biến độc lập đưa vào phân tích trong phương trình hồi quy tuyến tính
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

I. Tổng Quan Về Dự Phòng Thuyên Tắc Huyết Khối A9 55 ký tự

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM), bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE), là một gánh nặng y tế lớn, đặc biệt đối với bệnh nhân nặng. Tỷ lệ TTHKTM có thể lên đến 80% ở bệnh nhân không được dự phòng. Mặc dù có các hướng dẫn, việc tuân thủ trong thực tế lâm sàng còn hạn chế. TTHKTM là nguyên nhân gây bệnh tật và tử vong có thể phòng ngừa. Các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân nặng bao gồm bệnh lý nền, tình trạng tăng đông máu do bệnh cấp tính, thủ thuật xâm lấn và bất động kéo dài. Cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi dự phòng. Nghiên cứu tại Việt Nam còn hạn chế, với tỷ lệ dự phòng không phù hợp còn cao. Hoạt động của dược sĩ có thể cải thiện tuân thủ và tăng cường dự phòng phù hợp. Nghiên cứu này tập trung vào việc triển khai dự phòng TTHKTM tại Trung tâm Cấp Cứu A9.

1.1. Định Nghĩa Thuyên Tắc Huyết Khối Tĩnh Mạch TTHKTM

Huyết khối là sự hình thành cục máu đông trong lòng mạch do sự kích hoạt bất thường của quá trình đông máu. Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) là tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn tĩnh mạch bởi cục máu đông. TTHKTM là thuật ngữ chung cho thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu. Các cục máu đông từ tĩnh mạch sâu ở chân có thể di chuyển đến phổi, gây tắc nghẽn mạch máu phổi. TTHKTM gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng, có thể dẫn đến tử vong. Định nghĩa này theo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch của Hội Tim mạch học Việt Nam (VNHA) năm 2016.

1.2. Tình Hình Thuyên Tắc Huyết Khối Bệnh Nhân Nặng

Tỷ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) đang gia tăng trên toàn cầu, bao gồm cả các quốc gia châu Á. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) là 15,8 trên 100.000 trường hợp nhập viện. Ở bệnh nhân nặng, tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch ở những người không được dự phòng dao động từ 13% đến 31%. Ngay cả khi sử dụng biện pháp chống đông dự phòng, tỷ lệ này vẫn có thể từ 5,4% đến 23,6% tùy thuộc vào nhóm bệnh. Tại Việt Nam, dữ liệu còn hạn chế. Một khảo sát cho thấy 46% bệnh nhân gặp DVT sau 1 tuần nằm viện. Chẩn đoán TTHKTM ở khoa Hồi sức Cấp cứu (HSCC) thường khó khăn do hạn chế trong việc phát hiện triệu chứng ở bệnh nhân thở máy hoặc hôn mê.

II. Các Yếu Tố Nguy Cơ Thuyên Tắc Huyết Khối Cách Nhận Biết 59 ký tự

Cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch là sự phối hợp của ba yếu tố trong tam giác Virchow: ứ trệ tuần hoàn, rối loạn đông máu, và tổn thương thành mạch. Các yếu tố nguy cơ bao gồm yếu tố di truyền và yếu tố mắc phải. Theo Hội Tim mạch học Việt Nam (VNHA), các yếu tố nguy cơ chính bao gồm phẫu thuật, chấn thương, bất động, ung thư, thai kỳ, và các bệnh lý di truyền. Các yếu tố nguy cơ quan trọng khác bao gồm tuổi cao, béo phì, bệnh lý ác tính, và sử dụng thuốc tránh thai. Tuổi cao và béo phì là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với TTHKTM. Bệnh nhân nội khoa và phẫu thuật có nguy cơ tương đương. Phẫu thuật chỉnh hình, thần kinh, và vùng chậu có liên quan đến tỷ lệ TTHKTM cao hơn. Bệnh nhân ung thư ác tính có nguy cơ tử vong cao hơn.

2.1. Yếu Tố Di Truyền Gây Nguy Cơ Thuyên Tắc Huyết Khối

Các yếu tố di truyền làm tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) bao gồm thiếu hụt Protein C, Protein S, và Antithrombin III. Đột biến yếu tố V Leyden và đột biến gen Prothrombin G20210A cũng là các yếu tố di truyền quan trọng. Những người có tiền sử gia đình mắc TTHKTM hoặc các bệnh lý liên quan đến rối loạn đông máu nên được tầm soát các yếu tố di truyền này. Việc xác định sớm các yếu tố di truyền giúp bác sĩ đưa ra các biện pháp dự phòng phù hợp hơn.

2.2. Yếu Tố Mắc Phải Tăng Nguy Cơ Thuyên Tắc

Các yếu tố nguy cơ mắc phải của TTHKTM bao gồm phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật chỉnh hình; chấn thương (cột sống, tủy sống, chi dưới); bất động do suy tim hoặc đột quỵ; ung thư; có thai; điều trị hormone thay thế hoặc dùng thuốc tránh thai; hội chứng thận hư; hội chứng kháng Phospholipid; bệnh lý viêm ruột; và tiền sử huyết khối tĩnh mạch. Việc kiểm soát và giảm thiểu các yếu tố nguy cơ này là rất quan trọng trong dự phòng TTHKTM. Ví dụ, bệnh nhân sau phẫu thuật nên được khuyến khích vận động sớm để giảm thiểu tình trạng bất động. Sử dụng thuốc chống đông dự phòng là một biện pháp quan trọng.

2.3. Béo Phì Tăng Gấp 2 3 Lần Nguy Cơ Huyết Khối

Béo phì là một yếu tố nguy cơ có thể thay đổi quan trọng đối với thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM). Bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể (BMI) >30 kg/m2 có nguy cơ mắc TTHKTM cao gấp 2-3 lần so với bệnh nhân có cân nặng bình thường. Chỉ số BMI tăng có tương quan tỉ lệ thuận với nguy cơ mắc TTHKTM. Tỷ lệ béo phì ngày càng tăng hiện nay là nguyên nhân gia tăng nguy cơ TTHKTM trên nhóm bệnh nhân này. Cần có các biện pháp can thiệp để giảm cân và kiểm soát các yếu tố nguy cơ liên quan đến béo phì.

III. Thang Đánh Giá Nguy Cơ Huyết Khối Hướng Dẫn Chi Tiết 60 ký tự

Đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối (TTHKTM) là bước quan trọng để quyết định biện pháp dự phòng phù hợp. Các thang điểm đánh giá nguy cơ phổ biến bao gồm Padua Prediction Score, Caprini Score, và IMPROVE Score. Các thang điểm này dựa trên các yếu tố nguy cơ khác nhau như tuổi, bệnh lý nền, tình trạng bất động, và các yếu tố đông máu. Việc sử dụng thang điểm giúp đánh giá một cách hệ thống và khách quan nguy cơ TTHKTM. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng mỗi thang điểm có ưu và nhược điểm riêng, và việc lựa chọn thang điểm phù hợp cần dựa trên đặc điểm của từng bệnh nhân và cơ sở y tế. Dược sĩ lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ bác sĩ lựa chọn và áp dụng thang điểm phù hợp.

3.1. Thang Điểm Padua Đánh Giá Nguy Cơ Trên Bệnh Nhân Nội Khoa

Thang điểm Padua Prediction Score được sử dụng rộng rãi để đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) ở bệnh nhân nội khoa. Thang điểm này bao gồm các yếu tố như ung thư hoạt động, tiền sử TTHKTM, bệnh lý tim mạch hoặc hô hấp, nhiễm trùng cấp tính hoặc thấp khớp, béo phì, tuổi trên 70, suy tim hoặc suy hô hấp, bệnh lý viêm ruột, và giảm lưu động. Tổng điểm Padua từ 4 trở lên được xem là nguy cơ cao và cần được dự phòng. Thang điểm Padua giúp xác định bệnh nhân nội khoa cần được can thiệp dự phòng tích cực.

3.2. Thang Điểm Caprini Nguy Cơ Huyết Khối Trên Bệnh Nhân Ngoại Khoa

Thang điểm Caprini được sử dụng để đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) ở bệnh nhân ngoại khoa. Thang điểm này bao gồm nhiều yếu tố nguy cơ như tuổi, tiền sử TTHKTM, béo phì, phẫu thuật lớn, bệnh lý ác tính, và các yếu tố liên quan đến phẫu thuật (thời gian phẫu thuật, loại phẫu thuật). Tổng điểm Caprini giúp phân tầng nguy cơ từ thấp đến rất cao, và từ đó quyết định biện pháp dự phòng phù hợp (ví dụ: dự phòng cơ học, dự phòng dược lý, hoặc kết hợp cả hai). Cần xem xét kỹ lưỡng thang điểm Caprini để có biện pháp dự phòng phù hợp.

IV. Biện Pháp Dự Phòng Thuyên Tắc Huyết Khối Hướng Dẫn Thực Hành 59 ký tự

Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) bao gồm các biện pháp cơ học và biện pháp dược lý. Biện pháp cơ học bao gồm sử dụng tất chun áp lực, bơm hơi áp lực ngắt quãng (IPC), và vận động sớm. Biện pháp dược lý bao gồm sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), heparin không phân đoạn (UFH), và thuốc chống đông đường uống (DOAC). Việc lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp cần dựa trên đánh giá nguy cơ, chống chỉ định, và các yếu tố khác của bệnh nhân. Dược sĩ lâm sàng có thể tư vấn cho bác sĩ về lựa chọn thuốc, liều dùng, và theo dõi tác dụng phụ.

4.1. Biện Pháp Cơ Học Tăng Cường Lưu Thông Máu

Các biện pháp cơ học dự phòng TTHKTM bao gồm sử dụng tất chun áp lực (Graduated Compression Stocking - GCS) và bơm hơi áp lực ngắt quãng (Intermittent Pneumatic Compression - IPC). Tất chun áp lực giúp cải thiện lưu thông máu ở chi dưới, giảm nguy cơ ứ trệ tuần hoàn. Bơm hơi áp lực ngắt quãng tạo áp lực lên bắp chân, thúc đẩy máu trở về tim. Các biện pháp cơ học thường được sử dụng kết hợp với biện pháp dược lý, hoặc sử dụng đơn độc ở bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc chống đông. Việc sử dụng các biện pháp này cần được thực hiện đúng cách để đạt hiệu quả cao nhất.

4.2. Biện Pháp Dược Lý Thuốc Chống Đông

Các thuốc chống đông được sử dụng để dự phòng TTHKTM bao gồm heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), heparin không phân đoạn (UFH), và thuốc chống đông đường uống (DOAC). LMWH thường được ưu tiên hơn UFH do có sinh khả dụng cao hơn, thời gian bán thải dài hơn, và ít gây giảm tiểu cầu do heparin (HIT). DOAC là lựa chọn thay thế cho heparin ở một số bệnh nhân. Liều dùng của thuốc chống đông cần được điều chỉnh dựa trên cân nặng, chức năng thận, và các yếu tố nguy cơ chảy máu. Cần theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ của thuốc chống đông.

V. Dự Phòng Thuyên Tắc Huyết Khối Tại A9 Kết Quả Nghiên Cứu 59 ký tự

Nghiên cứu tại Trung tâm Cấp Cứu A9 - Bệnh viện Bạch Mai cho thấy thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối (TTHKTM) còn nhiều hạn chế. Tỷ lệ bệnh nhân được dự phòng phù hợp còn thấp. Các hoạt động dược lâm sàng (xây dựng biểu mẫu, cảnh báo kê đơn, lựa chọn và chỉnh liều thuốc chống đông, theo dõi bệnh nhân) đã góp phần cải thiện việc tuân thủ các hướng dẫn và tăng cường dự phòng TTHKTM phù hợp. Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa dược sĩ lâm sàng, bác sĩ điều trị, và điều dưỡng để nâng cao hiệu quả dự phòng TTHKTM.

5.1. Thực Trạng Dự Phòng Cần Cải Thiện Tại A9

Phân tích thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) tại Trung tâm Cấp Cứu A9 cho thấy cần có những cải thiện đáng kể. Tỷ lệ bệnh nhân được đánh giá nguy cơ TTHKTM còn thấp. Việc lựa chọn biện pháp dự phòng chưa phù hợp với hướng dẫn. Cần tăng cường đào tạo cho nhân viên y tế về đánh giá nguy cơ và lựa chọn biện pháp dự phòng TTHKTM. Phác đồ dự phòng TTHKTM cần được cập nhật và tuân thủ nghiêm ngặt.

5.2. Hoạt Động Dược Lâm Sàng Cải Thiện Dự Phòng

Hoạt động dược lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện dự phòng TTHKTM tại Trung tâm Cấp Cứu A9. Các hoạt động như xây dựng biểu mẫu đánh giá nguy cơ, cảnh báo kê đơn, lựa chọn và chỉnh liều thuốc chống đông, và theo dõi bệnh nhân đã góp phần tăng cường tuân thủ hướng dẫn và cải thiện hiệu quả dự phòng. Dược sĩ lâm sàng có thể tư vấn cho bác sĩ về lựa chọn thuốc, liều dùng, và theo dõi tác dụng phụ. Sự phối hợp chặt chẽ giữa dược sĩ lâm sàng, bác sĩ điều trị, và điều dưỡng là rất quan trọng.

VI. Tương Lai Dự Phòng Thuyên Tắc Nghiên Cứu và Phát Triển 58 ký tự

Nghiên cứu và phát triển các biện pháp dự phòng thuyên tắc huyết khối (TTHKTM) hiệu quả hơn là rất quan trọng. Các nghiên cứu tập trung vào việc xác định các yếu tố nguy cơ mới, phát triển các thang điểm đánh giá nguy cơ chính xác hơn, và tìm kiếm các loại thuốc chống đông an toàn và hiệu quả hơn. Ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI) trong đánh giá nguy cơ và lựa chọn biện pháp dự phòng hứa hẹn sẽ mang lại những tiến bộ lớn. Cần có sự đầu tư vào nghiên cứu và phát triển để cải thiện dự phòng TTHKTM và giảm gánh nặng bệnh tật.

6.1. Nghiên Cứu Yếu Tố Nguy Cơ Cá Thể Hóa Dự Phòng

Các nghiên cứu tập trung vào việc xác định các yếu tố nguy cơ mới của TTHKTM, đặc biệt là các yếu tố liên quan đến di truyền và môi trường. Hiểu rõ hơn về các yếu tố nguy cơ sẽ giúp cá thể hóa biện pháp dự phòng, tăng hiệu quả và giảm tác dụng phụ. Các nghiên cứu về gen và protein đóng vai trò quan trọng trong việc xác định các yếu tố nguy cơ di truyền. Nghiên cứu về lối sống và môi trường giúp xác định các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi.

6.2. Ứng Dụng AI Tối Ưu Hóa Dự Phòng Thuyên Tắc

Trí tuệ nhân tạo (AI) có tiềm năng lớn trong việc tối ưu hóa dự phòng TTHKTM. AI có thể được sử dụng để phân tích dữ liệu lớn từ bệnh án điện tử, xác định các yếu tố nguy cơ, và dự đoán nguy cơ TTHKTM. AI cũng có thể được sử dụng để lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp cho từng bệnh nhân. Ứng dụng AI hứa hẹn sẽ giúp cải thiện hiệu quả dự phòng và giảm chi phí điều trị. Ví dụ, việc sử dụng AI để phát hiện các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn sẽ giúp bác sĩ đưa ra các quyết định điều trị chính xác.

Tổng quan nghiên cứu

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân nội trú, đặc biệt là nhóm bệnh nhân nặng điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực. Theo ước tính, khoảng 50% bệnh nhân nhập viện có nguy cơ mắc TTHKTM, trong khi tỷ lệ mắc bệnh ở những bệnh nhân không được dự phòng có thể dao động từ 10% đến 80%. TTHKTM bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và thuyên tắc phổi, gây ra gánh nặng y tế và tài chính lớn. Mặc dù đã có nhiều hướng dẫn dự phòng từ các tổ chức quốc tế và trong nước, việc tuân thủ các khuyến cáo này trong thực hành lâm sàng vẫn còn hạn chế, đặc biệt ở bệnh nhân nặng.

Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm Cấp cứu A9, Bệnh viện Bạch Mai trong giai đoạn từ tháng 4 đến tháng 8 năm 2023 nhằm phân tích thực trạng dự phòng TTHKTM và đánh giá hiệu quả hoạt động dược lâm sàng trong dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân nặng. Mục tiêu cụ thể gồm phân tích tỷ lệ dự phòng, đánh giá nguy cơ TTHKTM và nguy cơ chảy máu, cũng như theo dõi biến cố bất lợi liên quan đến thuốc chống đông. Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao chất lượng chăm sóc, giảm thiểu biến chứng và tử vong do TTHKTM, đồng thời góp phần hoàn thiện quy trình dự phòng tại các đơn vị hồi sức cấp cứu.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Tam giác Virchow: Giải thích cơ chế hình thành huyết khối dựa trên ba yếu tố chính gồm ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch, rối loạn quá trình đông máu và tổn thương thành mạch.
• Thang điểm đánh giá nguy cơ TTHKTM: Sử dụng thang điểm PADUA và CAPRINI để phân loại nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân nội khoa và ngoại khoa, trong đó bệnh nhân nặng được đánh giá có nguy cơ cao theo thang PADUA cải tiến.
• Thang điểm IMPROVE: Đánh giá nguy cơ chảy máu nặng nhằm cân nhắc lợi ích và nguy cơ khi sử dụng thuốc chống đông.
• Mô hình dự phòng TTHKTM: Bao gồm bốn bước chính: đánh giá nguy cơ TTHKTM, đánh giá nguy cơ chảy máu, tổng hợp và cân nhắc lợi ích-rủi ro, lựa chọn biện pháp và thời gian dự phòng phù hợp.

Các khái niệm chuyên ngành quan trọng bao gồm: heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp (TLPTT), hoạt tính anti-Xa, giảm tiểu cầu do heparin (HIT), và các biện pháp dự phòng cơ học như bơm hơi áp lực ngắt quãng (IPC).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo hai giai đoạn: giai đoạn trước can thiệp (20/04/2023 - 31/05/2023) và giai đoạn sau can thiệp (01/06/2023 - 31/08/2023) tại Trung tâm Cấp cứu A9, Bệnh viện Bạch Mai. Cỡ mẫu gồm tất cả bệnh nhân nặng nhập viện trong các khoảng thời gian trên, loại trừ bệnh nhân dưới 18 tuổi, điều trị dưới 24 giờ, hoặc sử dụng thuốc chống đông không nhằm mục đích dự phòng.

Phương pháp thu thập dữ liệu bao gồm thu thập thông tin bệnh nhân qua phần mềm quản lý bệnh viện và bệnh án giấy, sử dụng phiếu thu thập thông tin chuẩn. Hoạt động can thiệp của dược sĩ lâm sàng bao gồm thiết kế biểu mẫu đánh giá nguy cơ và dự phòng TTHKTM, phối hợp với bác sĩ và điều dưỡng đánh giá bệnh nhân hàng ngày, đưa ra khuyến nghị dự phòng và theo dõi biến cố bất lợi.

Phân tích dữ liệu sử dụng phương pháp thống kê mô tả và so sánh tỷ lệ trước và sau can thiệp, đồng thời phân tích hồi quy tuyến tính để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt tính anti-Xa. Các chỉ tiêu nghiên cứu bao gồm đặc điểm bệnh nhân, tỷ lệ dự phòng TTHKTM, đặc điểm sử dụng thuốc và biến cố bất lợi.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ cao TTHKTM: Tất cả bệnh nhân nặng nhập viện tại Trung tâm đều được đánh giá có nguy cơ cao theo thang điểm PADUA cải tiến, phù hợp với khuyến cáo của các hiệp hội chuyên môn.

2. Tỷ lệ dự phòng TTHKTM trước và sau can thiệp: Trước can thiệp, tỷ lệ bệnh nhân được dự phòng dược lý chỉ đạt khoảng 40%, trong khi sau can thiệp của dược sĩ lâm sàng, tỷ lệ này tăng lên gần 70%, cho thấy sự cải thiện đáng kể về tuân thủ dự phòng (tăng khoảng 30%).

3. Sử dụng thuốc chống đông và liều dùng phù hợp: Sau can thiệp, tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng thuốc chống đông phù hợp với liều và thời điểm khuyến cáo tăng từ 55% lên 85%. Enoxaparin là thuốc được sử dụng phổ biến nhất với liều 40 mg tiêm dưới da mỗi 24 giờ.

4. Biến cố bất lợi liên quan đến thuốc chống đông: Tỷ lệ biến cố chảy máu nặng và giảm tiểu cầu do heparin thấp, dưới 5%, không có sự khác biệt đáng kể giữa hai giai đoạn trước và sau can thiệp. Hoạt tính anti-Xa trung bình đạt mức an toàn, với khoảng 80% bệnh nhân có giá trị anti-Xa trong giới hạn khuyến cáo.

Thảo luận kết quả

Việc tất cả bệnh nhân nặng đều được đánh giá nguy cơ cao TTHKTM phù hợp với đặc điểm bệnh lý và hướng dẫn hiện hành, khẳng định tính cần thiết của dự phòng tích cực trong nhóm này. Tỷ lệ dự phòng thấp trước can thiệp phản ánh thực trạng chưa tuân thủ đầy đủ các hướng dẫn dự phòng tại nhiều cơ sở y tế, tương tự các nghiên cứu trong nước và quốc tế.

Sự can thiệp của dược sĩ lâm sàng đã góp phần nâng cao tỷ lệ dự phòng phù hợp, nhờ vào việc phối hợp chặt chẽ với bác sĩ và điều dưỡng trong đánh giá nguy cơ, lựa chọn thuốc và theo dõi bệnh nhân. Kết quả này đồng nhất với các nghiên cứu quốc tế cho thấy vai trò quan trọng của dược sĩ trong quản lý dự phòng TTHKTM.

Việc sử dụng enoxaparin với liều chuẩn và theo dõi hoạt tính anti-Xa giúp cá thể hóa liều dùng, giảm thiểu nguy cơ chảy máu và tăng hiệu quả dự phòng. Tỷ lệ biến cố bất lợi thấp chứng tỏ tính an toàn của phác đồ dự phòng được áp dụng. Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ so sánh tỷ lệ dự phòng trước và sau can thiệp, bảng phân bố giá trị anti-Xa và tỷ lệ biến cố bất lợi.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường vai trò dược sĩ lâm sàng trong đánh giá và dự phòng TTHKTM: Động viên các bệnh viện triển khai hoạt động dược lâm sàng phối hợp đa ngành nhằm nâng cao tỷ lệ dự phòng phù hợp, mục tiêu tăng tỷ lệ dự phòng lên trên 80% trong vòng 12 tháng.

2. Xây dựng và áp dụng biểu mẫu đánh giá nguy cơ và dự phòng chuẩn hóa: Phổ biến rộng rãi biểu mẫu đánh giá nguy cơ TTHKTM và nguy cơ chảy máu, giúp nhân viên y tế thực hiện đánh giá nhanh chóng, chính xác, giảm thiểu sai sót trong kê đơn thuốc chống đông.

3. Đào tạo, nâng cao nhận thức cho nhân viên y tế về tầm quan trọng của dự phòng TTHKTM: Tổ chức các khóa đào tạo định kỳ, cập nhật kiến thức mới về dự phòng TTHKTM, nhằm khắc phục rào cản về kiến thức và thái độ, dự kiến thực hiện trong 6 tháng đầu năm.

4. Theo dõi và đánh giá hoạt tính anti-Xa định kỳ cho bệnh nhân sử dụng heparin TLPTT: Thiết lập quy trình theo dõi hoạt tính anti-Xa để cá thể hóa liều dùng, đặc biệt ở bệnh nhân suy thận hoặc có nguy cơ biến cố cao, nhằm tối ưu hóa hiệu quả và an toàn điều trị.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ hồi sức cấp cứu và nội khoa: Nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn để cải thiện quy trình dự phòng TTHKTM, giúp bác sĩ lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp, giảm biến chứng huyết khối và chảy máu.

2. Dược sĩ lâm sàng và quản lý thuốc: Tài liệu chi tiết về vai trò dược sĩ trong dự phòng TTHKTM, phương pháp đánh giá nguy cơ, lựa chọn thuốc và theo dõi điều trị, hỗ trợ nâng cao chất lượng dịch vụ dược lâm sàng.

3. Nhân viên điều dưỡng tại các đơn vị hồi sức tích cực: Giúp hiểu rõ tầm quan trọng của dự phòng TTHKTM, phối hợp chặt chẽ với bác sĩ và dược sĩ trong đánh giá và chăm sóc bệnh nhân, đảm bảo tuân thủ quy trình dự phòng.

4. Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Cung cấp dữ liệu thực trạng và hiệu quả can thiệp, làm cơ sở xây dựng chính sách, hướng dẫn và chương trình đào tạo nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân nặng.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao bệnh nhân nặng cần được dự phòng TTHKTM tích cực?
   Bệnh nhân nặng có nguy cơ cao do bất động kéo dài, bệnh lý tăng đông và thủ thuật xâm lấn. Dự phòng giúp giảm tỷ lệ huyết khối, biến chứng và tử vong, đồng thời cải thiện chất lượng sống.

2. Vai trò của dược sĩ lâm sàng trong dự phòng TTHKTM là gì?
   Dược sĩ đánh giá nguy cơ, lựa chọn thuốc, điều chỉnh liều, theo dõi biến cố bất lợi và phối hợp với bác sĩ, điều dưỡng để đảm bảo dự phòng hiệu quả và an toàn.

3. Hoạt tính anti-Xa có ý nghĩa gì trong theo dõi điều trị?
   Hoạt tính anti-Xa phản ánh mức độ ức chế yếu tố Xa của heparin, giúp cá thể hóa liều dùng, tránh quá liều gây chảy máu hoặc thiếu liều gây huyết khối.

4. Các rào cản chính trong việc dự phòng TTHKTM là gì?
   Thiếu nhận thức, kiến thức, sự phối hợp đa ngành chưa hiệu quả, lo ngại biến cố chảy máu và hạn chế về cơ sở vật chất, phần mềm hỗ trợ.

5. Làm thế nào để nâng cao tỷ lệ dự phòng TTHKTM tại các bệnh viện?
   Áp dụng biểu mẫu chuẩn, đào tạo nhân viên, tăng cường vai trò dược sĩ lâm sàng, sử dụng hệ thống cảnh báo điện tử và theo dõi hoạt tính anti-Xa định kỳ.

Kết luận

• Tất cả bệnh nhân nặng tại Trung tâm Cấp cứu A9 đều có nguy cơ cao TTHKTM, cần dự phòng tích cực.
• Tỷ lệ dự phòng dược lý tăng đáng kể sau khi triển khai hoạt động dược lâm sàng phối hợp đa ngành.
• Việc sử dụng thuốc chống đông phù hợp với liều và thời điểm khuyến cáo giúp giảm thiểu biến cố bất lợi.
• Theo dõi hoạt tính anti-Xa là công cụ quan trọng để cá thể hóa liều và đảm bảo an toàn điều trị.
• Nghiên cứu đề xuất các giải pháp nâng cao hiệu quả dự phòng TTHKTM, góp phần cải thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhân nặng.

Tiếp theo, cần mở rộng nghiên cứu trên quy mô lớn hơn và triển khai các chương trình đào tạo, can thiệp đa ngành tại nhiều cơ sở y tế. Các nhà quản lý và nhân viên y tế được khuyến khích áp dụng các kết quả và khuyến nghị của nghiên cứu nhằm nâng cao hiệu quả dự phòng TTHKTM trong thực tế.