CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CƠ SỞ THỰC TIỄN 1.1 Một số khái niệm Chất ma túy: Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật phòng, chống ma túy số 16/2008/QH12 của Quốc hội ban hành ngành 03/06/2008, “Chất ma túy là các chất gây nghiện, chất hướng thần được quy định trong các danh mục do Chính phủ ban hành” [15]. Chất gây nghiện (CGN): là chất kích thích hoặc ức chế thần kinh, dễ gây tình trạng nghiện đối với người sử dụng. Chất dạng thuốc phiện: CDTP (opiats, opioid) là tên gọi chung cho nhiều chất như thuốc phiện, Morphine, Heroin, Methadone, Buprenorphine, Pethidine, Fentanyle là những CGN mạnh (gây khoái cảm mạnh), có biểu hiện lâm sàng tương tự và tác động vào cùng điểm tiếp nhận tương tự ở não [1, 16]. Nghiện ma túy: Theo tổ chức Y tế Thế giới, nghiện ma tuý là tình trạng lệ thuộc về mặt tâm thần hoặc thể chất hoặc cả hai, khi một người sử dụng ma túy lặp đi lặp lại theo chu kỳ hoặc dùng kéo dài liên tục một thứ ma túy và tình trạng lệ thuộc này làm thay đổi cách cư xử, bắt buộc đương sự luôn cảm thấy sự bức bách phải dùng ma túy để có được những hiệu ứng về mặt tâm thần của ma túy và thoát khỏi sự khó chịu, vật vã do thiếu ma túy [17, 18].
Methadone: Methadone là một CDTP tổng hợp, có tác dụng dược lý tương tự như các CDTP khác, nhưng không gây nhiễm độc hệ thần kinh trung ương và không gây khoái cảm ở liều điều trị, có thời gian bán hủy dài (trung bình là 24 giờ) nên chỉ cần sử dụng 1 lần trong ngày là đủ để không xuất hiện hội chứng cai. Methadone có độ dung nạp ổn định nên ít phải tăng liều khi điều trị lâu dài [1]. Điều trị thay thế bằng Methadone (Methadone Maintenance Therapy - MMT): Điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone là một điều trị lâu dài, có kiểm soát, giá thành rẻ, được sử dụng theo đường uống nên giúp dự phòng các bệnh lây truyền qua đường máu như HIV, viêm gan B, viêm gan C, đồng thời giúp người bệnh phục hồi chức năng tâm lý, xã hội, lao động và tái hoà nhập cộng đồng [1]. Điều trị thay thế nghiện chất dạng thuốc phiện bằng Methadone 1.
Đặc điểm hóa dược và tác động sinh lý của Methadone 1. Đặc điểm hóa dược của Methadone Methadone là 1 loại thuốc á phiện tổng hợp (Synthetic opiate) có tác dụng lâu hơn bạch phiến, làm giảm bớt cơn thèm và triệu chứng vã thuốc, được sản xuất đầu tiên với mục đích làm thuốc giảm đau trong chiến tranh thế giới thứ II. Methadone là một chất đồng vận với các chất dạng thuốc phiện như Morphine, Heroin nhưng có thời gian bán hủy chậm hơn và do dó có tác dụng kéo dài hơn đối với người bệnh [26]. Methadone có thể tan trong mỡ và gắn vào các mô trong cơ thể bao gồm phổi, gan, thận, lách, do đó nồng độ Methadone tại các mô này cao hơn hẳn nồng độ Methadone trong máu.
Vì vậy, Methadone sau đó được vận chuyển chậm từ các cơ quan này vào trong máu, Methadone sử dụng đường uống có sinh khả dụng cao và thời gian bán hủy dài, có thể sử dụng liều uống hàng ngày để điều trị. Methadone được chuyển hóa chủ yếu tại gan qua hệ thống men Cytochrome P450. Khoảng 10% liều Methadone uống được đào thải ra khỏi cơ thể dưới dạng không đổi. Phần còn lại được chuyển hóa và các sản phẩm chuyển hóa (hầu hết không có tác động) được thải trừ qua nước tiểu và phân.
Methadone cũng được bài tiết qua mồ hôi và nước bọt. Tác động sinh lý của Methadone Các tác dụng của Methadone bao gồm: giảm đau, êm dịu, ức chế hô hấp và phê sướng. Mức độ phê sướng khi sử dụng Methadone bằng đường uống ít hơn so với tiêm chích Heroin [27]. Ngoài ra, Methadone cũng gây ra các tác dụng khác như: hạ huyết áp, co đồng tử (thu hẹp đồng tử), giảm ho và giải phóng Histamin gây ngứa da.
Các tác động lên hệ tiêu hóa bao gồm: giảm co bóp dạ dày, giảm nhu động ruột, tăng co thắt cơ tròn môn vị, tăng co thắt cơ Oddi, có thể gây co thắt đường mật. Tác động trên hệ nội tiết bao gồm làm giảm Hormone kích thích nang trứng (FSH) và giảm Hormone kích thích hoàng thể (LH), tăng Prolactin, giảm Hormone kích thích thượng thận (ACTH), giảm Testosterone, tăng Hormone chống lợi niệu (ADH). Các chức năng nội tiết có thể trở lại bình thường sau 2-10 tháng sử dụng Methadone [27]. 5 Các tác dụng ngoại ý của Methadone thường được kể đến là: rối loạn giấc ngủ, nôn và buồn nôn, táo bón, khô miệng, tăng tiết mồ hôi, giãn mạch và ngứa, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ, chứng vú to ở nam giới, suy giảm tình dục bao cả gồm liệt dương, giữ nước và tăng cân [28].
Nghiên cứu của Brown và cộng sự (2005) trên 92 người bệnh MMT cho thấy, 14% người bệnh có dấu hiệu của rối loạn tình dục, đặc biệt có mối quan hệ tỷ lệ thuận với liều dùng và mức độ rối loạn các cơ quan trong cơ thể [29]. Nghiên cứu của Rhodin và cộng sự (2006) theo dõi 60 người bệnh MMT trong 8 năm ghi nhận các phản ứng phụ bao gồm buồn nôn và rối loạn nhịp tim [30]. Khi điều trị ở liều ổn định, độ dung nạp tăng dần cho đến khi kỹ năng nhận thức và khả năng chú ý không còn bị ảnh hưởng. Triệu chứng táo bón, suy giảm tình dục, và đôi khi tăng tiết mồ hôi có thể vẫn tiếp tục gây khó chịu cho người bệnh trong suốt quá trình MMT.
Hầu hết người đã sử dụng Heroin đều xuất hiện một số tác dụng ngoài ý muốn khi sử dụng Methadone. Chương trình điều trị thay thế CDTP bằng Methadone tại Việt Nam Trước năm 2008, cai nghiện tập trung là mô hình được áp dụng chủ yếu tại Việt Nam. Tuy nhiên, bản chất nghiện là bệnh lý mạn tính nên cắt cơn đơn thuần thường có tỷ lệ tái nghiện cao trên 90% [31]. Bên cạnh đó, hình thức cai nghiện tự nguyện tại cộng đồng mặc dù cho thấy có hiệu quả nhưng chưa có cơ chế đầu tư phù hợp nên khó nhân rộng [32].
Mô hình MMT hiện là mô hình cai nghiện tại cộng đồng đang được quan tâm và chú trọng nhất. Theo Khoản 1 Điều 7 Nghị định số 96/ 2012/ NĐ-CP, ở Việt Nam, chỉ những bác sĩ được đào tạo cấp chứng chỉ mới có quyền kê đơn tại các cơ sở điều trị được cấp phép của Sở Y tế địa phương. Cũng theo nghị định này, đối tượng được đăng kí tham gia MMT phải đáp ứng được các tiêu chí sau [33]: – Là người nghiện CDTP. – Tự nguyện tham gia điều trị nghiện CDTP và cam kết nghiện CDTP.
Đối với người nghiện CDTP chưa đủ 16 tuổi, chỉ được điều trị nghiện CDTP khi có sự đồng ý bằng văn bản của cha, mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp của người đó. – Không thuộc đối tượng bị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc theo quy định của pháp luật. 6 Tại Việt Nam, MMT lần đầu tiên được thí điểm vào năm 2008 tại hai thành phố lớn là Hải Phòng và Hồ Chí Minh, chương trình cho thấy những hiệu quả thực sự [7] và được chấp thuận nhân rộng nhanh chóng trên cả nước (từ 1735 người bệnh với 6 cơ sở điều trị năm 2016 nhân rộng ra 57/61 tỉnh thành trên cả nước, cung cấp dịch vụ cho hơn 44 nghìn người bệnh tính đến đầu năm 2019 [34]. Với khoảng 200 nghìn người nghiện ma túy, chính phủ Việt Nam đã lên kế hoạch hành động nhằm tăng số người nghiện ma túy được tiếp cận với MMT lên tới 80 nghìn vào năm 2018 [34] [35-37].
Tính tới tháng 3/2019, mô hình điều trị CDTP bằng Methadone đã được triển khai trên toàn quốc (63/63 tỉnh thành phố), cung cấp dịch vụ cho hơn 51.300 người nghiện ma túy, đạt 63,3% kế hoạch đề ra [6]. Theo dõi quá trình điều trị Quy trình theo dõi quá trình điều trị được thực hiện như sau [28]: a. Theo dõi lâm sàng Các theo dõi lâm sàng cần thực hiện trong quá trình điều trị thay thế bằng Methadone như: – Các hành vi nguy cơ cao tiếp diễn trong quá trình điều trị: tiếp tục sử dụng CDTP và các chất gây nghiện khác. – Các dấu hiệu của hội chứng cai, dấu hiệu ngộ độc và quá liều.
– Tiến triển của các bệnh cơ thể kèm theo: điều trị HIV/AIDS bằng thuốc ARV, điều trị lao, điều trị nấm, điều trị viêm gan. – Các rối loạn tâm thần: chú ý vấn đề trầm cảm và tự sát. – Các tình trạng bệnh lý khác. – Mức độ phục hồi các chức năng lao động, tâm lý và xã hội.
Xét nghiệm nước tiểu Việc xét nghiệm nước tiểu là cần thiết, nhằm xác định người bệnh có sử dụng CDTP; phục vụ cho chẩn đoán, đánh giá và điều chỉnh liều Methadone thích hợp; góp phần đánh giá hiệu quả điều trị. Các nguyên tắc xét nghiệm nước tiểu là: – Đảm bảo người bệnh không biết trước. – Lấy nước tiểu dưới sự giám sát của nhân viên y tế. – Không sử dụng loại sinh phẩm có phản ứng chéo với Methadone.
7 – Xét nghiệm nước tiểu được thực hiện khi nghi ngờ người bệnh tái sử dụng chất gây nghiện (CDTP, Benzodiazepine, Barbiturate. Trong năm đầu của điều trị, tần suất xét nghiệm tùy thuộc vào chỉ định của bác sỹ, nhưng không nên xét nghiệm ít hơn 1 lần/tháng. Từ năm thứ hai trở đi tiến hành làm xét nghiệm nước tiểu khi có chỉ định. Khi kết quả xét nghiệm nước tiểu cho thấy có chất gây nghiện, cần có các bước xử trí như sau: – Xem lại liều Methadone đang điều trị và điều chỉnh liều nếu cần thiết.
– Tăng cường tư vấn và áp dụng các liệu pháp tâm lý thích hợp. – Trong giai đoạn điều trị duy trì, khi đã được chỉ định liều Methadone thích hợp và áp dụng các biện pháp tư vấn mà người bệnh vẫn tiếp tục sử dụng CDTP (kết quả xét nghiệm nước tiểu vẫn dương tính 3 lần liên tiếp trở lên), cơ sở điều trị cần hội chẩn để xem xét việc có tiếp tục điều trị nữa hay không. Hiệu quả điều trị thay thế CDTP bằng Methadone trên thế giới Điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone đã được triển khai ở rất nhiều nước trên thế giới cho những kết quả nhất định.