Tổng quan nghiên cứu

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm có khoảng 70% trường hợp tử vong sơ sinh xảy ra trong tuần đầu tiên sau khi chào đời, trong đó 40% số ca diễn ra ngay trong 24 giờ đầu. Các nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong sơ sinh gồm nhiễm khuẩn chiếm 36%, ngạt khi sinh chiếm 23%, biến chứng sinh non chiếm 28% và dị tật bẩm sinh chiếm 8%. Tại Việt Nam, kết quả điều tra đánh giá các mục tiêu về trẻ em và phụ nữ ghi nhận khoảng 16.000 trẻ sơ sinh tử vong mỗi năm. Đáng chú ý, tỷ lệ trẻ được bú mẹ sớm trong một giờ đầu sau sinh trên toàn quốc có xu hướng sụt giảm nghiêm trọng từ 44% năm 2006 xuống còn 27% vào năm 2013. Nhằm cải thiện thực trạng này, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 4673/QĐ-BYT phê duyệt tài liệu chuyên môn về Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ, lấy tiếp xúc da kề da và cho trẻ bú sớm làm hai can thiệp nền tảng.

Nghiên cứu được thực hiện nhằm mô tả thực trạng thực hành và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện tiếp xúc da kề da và cho trẻ bú sớm của hộ sinh trên sản phụ đẻ thường tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2020. Nghiên cứu được triển khai từ tháng 3 năm 2020 đến tháng 9 năm 2020 tại hai đơn vị trọng điểm là Khoa Đẻ thường A2 và Khoa Đẻ tự nguyện D3. Kết quả nghiên cứu cung cấp bằng chứng thực tiễn về mức độ tuân thủ 32 tiêu chí chuyên môn, phân tích căn nguyên từ năng lực nhân lực, áp lực quá tải lâm sàng đến rào cản nhận thức của người nhà. Đây là cơ sở khoa học quan trọng giúp các nhà quản lý y tế tối ưu hóa quy trình chăm sóc sơ sinh thiết yếu sớm, giảm tỷ lệ hạ thân nhiệt và nhiễm trùng sơ sinh, đồng thời nâng cao chất lượng dịch vụ sản khoa theo chuẩn quốc gia.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Khung lý thuyết của luận văn được xây dựng dựa trên sự tích hợp giữa mô hình hệ thống y tế và Hướng dẫn chuyên môn Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ ban hành kèm theo Quyết định số 4673/QĐ-BYT của Bộ Y tế. Mô hình can thiệp hệ thống tập trung phân tích 4 nhóm yếu tố then chốt ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ:

  • Yếu tố nhân lực y tế: Đặc điểm nhân khẩu học, trình độ chuyên môn, thâm niên công tác, khối lượng công việc, cũng như kiến thức, thái độ và kỹ năng thực hành lâm sàng của đội ngũ hộ sinh.
  • Yếu tố quản lý, quản trị và cơ sở hạ tầng: Các quy định, hướng dẫn kỹ thuật của Bộ Y tế và bệnh viện, quy chế kiểm tra giám sát chuyên môn, tình trạng quá tải buồng đẻ và áp lực vận hành theo cơ chế tự chủ tài chính.
  • Hệ thống thông tin y tế: Kênh truyền thông giáo dục sức khỏe, mức độ cung cấp và giải thích thông tin chuyên môn cho sản phụ trước và trong quá trình sinh nở.
  • Đối tượng sử dụng dịch vụ: Trình độ học vấn, điều kiện kinh tế, khả năng tiếp cận dịch vụ, quan niệm nuôi con và mức độ phối hợp của sản phụ cùng gia đình.

Nghiên cứu vận dụng 3 khái niệm chuyên môn cốt lõi: Tiếp xúc da kề da là việc đặt trẻ sơ sinh trần nằm sấp trên ngực hoặc bụng trần của người mẹ liên tục ít nhất 90 phút sau sinh; Cho trẻ bú sớm là việc hướng dẫn và hỗ trợ trẻ bú mẹ ngay trong vòng 60 phút đầu đời; Tư thế ngậm bắt vú đúng cách là trạng thái trẻ mở rộng miệng, cằm chạm vào bầu vú mẹ, môi dưới trề ra ngoài và quầng vú phía trên nhìn thấy nhiều hơn phía dưới.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp định lượng và định tính theo trình tự thời gian từ tháng 3 đến tháng 9 năm 2020 tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. Nghiên cứu thu thập số liệu định lượng trước bằng bảng kiểm quan sát thực hành trực tiếp, sau đó triển khai nghiên cứu định tính nhằm lý giải sâu các phát hiện định lượng.

Cấu phần định lượng xác định cỡ mẫu 200 ca sinh thường (thai từ 36 tuần tuổi trở lên, không có biến chứng sau sinh) dựa trên công thức ước tính một tỷ lệ trong điều tra mô tả cắt ngang với mức sai số tuyệt đối cho phép 0,07, độ tin cậy 95% và tỷ lệ tham chiếu không đạt thực hành 41% từ nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2017. Mẫu quan sát được phân bổ theo tỷ lệ công suất thực tế năm 2019: Khoa Đẻ A2 chiếm 62% tương ứng 124 ca, Khoa Đẻ D3 chiếm 38% tương ứng 76 ca. Đồng thời, nghiên cứu tiến hành khảo sát toàn bộ 100 hộ sinh công tác tại 2 khoa nghiên cứu (100% là nữ, 41% có trình độ đại học, 25% cao đẳng, 34% trung cấp, thâm niên trung bình 10,2 năm).

Công cụ thu thập định lượng là bảng kiểm 32 thao tác kỹ thuật chia làm 3 mức điểm (hoàn thiện 2 điểm, chưa hoàn thiện 1 điểm, không làm 0 điểm, tối đa 64 điểm). Tiêu chuẩn đạt thực hành đòi hỏi ca sinh phải hoàn thành tuyệt đối 64/64 điểm. Cấu phần định tính sử dụng phương pháp chọn mẫu chủ đích gồm 3 cuộc phỏng vấn sâu lãnh đạo (Trưởng Phòng Điều dưỡng, Trưởng Khoa A2, Trưởng Khoa D3) và 2 cuộc thảo luận nhóm (1 cuộc với 9 hộ sinh trực tiếp đỡ đẻ và 1 cuộc với 4 sản phụ sau sinh). Số liệu định lượng được nhập bằng EpiData 3.1 và xử lý trên phần mềm SPSS 20; các biến số định lượng được phân tích bằng tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình và độ lệch chuẩn nhằm đảm bảo tính khách quan và chuẩn hóa kết quả đo lường.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Kết quả phân tích từ 200 ca quan sát lâm sàng cho thấy tỷ lệ lượt đỡ đẻ đạt chuẩn thực hành toàn diện cả 32 tiêu chí da kề da và hỗ trợ bú sớm chỉ chiếm 31,5% (63 ca), trong khi tỷ lệ không đạt lên tới 68,5% (137 ca).

                                  KẾT QUẢ THỰC HÀNH TỔNG THỂ

Về thời gian tiếp xúc da kề da, chỉ có 51,0% số ca quan sát đảm bảo thời gian tối thiểu 90 phút theo đúng quy định của Bộ Y tế. Thời gian tiếp xúc da kề da trung bình chung của cả 2 khoa là 68,5 phút. Trong đó, Khoa Đẻ thường A2 có thời gian tiếp xúc trung bình là 55,0 phút (ca ngắn nhất chỉ đạt 30 phút), thấp hơn đáng kể so với Khoa Đẻ tự nguyện D3 với thời gian trung bình 70,0 phút (ca ngắn nhất 50 phút).

Về thực hành cho trẻ bú sớm, nghiên cứu ghi nhận 74,0% trẻ được bú mẹ trong vòng 1 giờ đầu sau sinh và 63,0% trẻ bú mẹ đúng cách ngay trên bụng mẹ khi có nhân viên y tế hướng dẫn. Tuy nhiên, trong tổng số 32 thao tác của quy trình, có tới 15 thao tác ghi nhận tình trạng hộ sinh hoàn toàn không thực hiện, chủ yếu tập trung vào nhóm kỹ năng tư vấn và hỗ trợ bú mẹ:

                            MỨC ĐỘ KHÔNG THỰC HIỆN CÁC THAO TÁC HƯỚNG DẪN
  Thao tác kỹ thuật                                                      Tỷ lệ không làm (%)
  Hướng dẫn dấu hiệu trẻ nghỉ ngắn, không phát ra tiếng khi mút           51,5%
  Hướng dẫn mặt trẻ đối diện bầu vú, mũi đối diện núm vú                 41,5%
  Hướng dẫn cằm trẻ chạm vào bầu vú mẹ                                    38,5%
  Hướng dẫn trẻ bú nhịp mút sâu và chậm                                   38,5%
  Hướng dẫn mẹ quan sát quầng vú phía trên lộ nhiều hơn phía dưới         28,0%
  Hướng dẫn mẹ ôm sát trẻ, bụng trẻ áp sát bụng mẹ                        27,5%
  Hướng dẫn trẻ mở rộng miệng, má phồng khi bú                            26,5%
  Hướng dẫn mẹ chờ miệng trẻ mở rộng trước khi áp vào vú                  19,5%

Đối với công tác chuẩn bị trước sinh, thao tác rửa tay lần thứ hai có tỷ lệ thực hiện chưa đạt yêu cầu lên tới 60,0% và có 5,5% lượt hộ sinh bỏ qua bước này. Thao tác lau khô trẻ theo đúng trình tự giải phẫu cũng ghi nhận 56,0% trường hợp thực hiện chưa hoàn thiện.

Thảo luận kết quả

Thực trạng tỷ lệ đạt chuẩn thực hành toàn diện chỉ ở mức 31,5% phản ánh khoảng trống đáng kể giữa quy định văn bản và thực tế triển khai lâm sàng tại bệnh viện chuyên khoa hạng I. Khi so sánh với nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2017 (tỷ lệ không đạt là 41,0%), mức độ không đạt 68,5% ở nghiên cứu này cao hơn do áp dụng tiêu chí đánh giá nghiêm ngặt, yêu cầu đạt tuyệt đối 64/64 điểm ở toàn bộ 32 bước.

Căn nguyên chính dẫn đến việc hộ sinh cắt xén quy trình xuất phát từ tình trạng quá tải bệnh nhân. Trung bình mỗi ngày Khoa Đẻ A2 tiếp nhận từ 30 đến 40 ca sinh thường, trong khi Khoa Đẻ D3 tiếp nhận từ 20 đến 30 ca. Vào mùa cao điểm sinh đẻ, áp lực quay vòng bàn đẻ và buồng bệnh buộc nhân viên y tế phải rút ngắn thời gian tiếp xúc da kề da xuống còn 30 đến 55 phút để xử lý ca tiếp theo. Bên cạnh đó, một số hộ sinh có tâm lý chủ quan, nhận định rằng tài liệu truyền thông của bệnh viện đã có sẵn nên tự ý lược bỏ các bước tư vấn dấu hiệu bú tốt và chỉnh khớp ngậm. Về phía đối tượng sử dụng dịch vụ, nhiều sản phụ và gia đình vẫn mang định kiến lo sợ trẻ bị ngạt khi ấp sấp trên bụng mẹ, hoặc e ngại mẹ chưa có sữa trong ngày đầu nên tự ý cho trẻ ăn sữa bột công thức hoặc uống nước trắng, gây cản trở nỗ lực hỗ trợ của nhân viên y tế.

Để tối ưu hóa việc theo dõi chất lượng, dữ liệu thực hành của hộ sinh có thể được trực quan hóa thông qua biểu đồ phân bố thời gian da kề da thực tế và bảng kiểm điện tử ma trận kỹ năng, giúp ban quản lý nhận diện tức thì các thao tác có tỷ lệ sai sót cao để tiến hành can thiệp trọng điểm.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao chất lượng thực hiện quy trình da kề da và cho trẻ bú sớm, nghiên cứu đề xuất 4 nhóm giải pháp can thiệp đồng bộ:

  • Nâng cao năng lực chuyên môn và chuẩn hóa kỹ năng thực hành: Ban Giám đốc chỉ đạo Phòng Điều dưỡng xây dựng kế hoạch đào tạo lại định kỳ 6 tháng một lần cho 100% đội ngũ hộ sinh. Các buổi tập huấn cần áp dụng phương pháp cầm tay chỉ việc, tập trung củng cố 15 thao tác thường xuyên bị bỏ qua như kỹ thuật chỉnh khớp ngậm, quan sát nhịp mút sâu và hướng dẫn tư thế bú chuẩn. Mục tiêu đặt ra là nâng tỷ lệ hộ sinh đạt chuẩn kỹ năng thực hành lên trên 85% vào quý 4 năm 2021.
  • Cơ cấu lại nhân lực và giải quyết quá tải cục bộ: Phòng Tổ chức cán bộ phối hợp cùng Ban Chủ nhiệm Khoa Đẻ A2 và D3 xây dựng đề án điều tiết nhân lực linh hoạt, tăng cường bổ sung hộ sinh hỗ trợ trong các khung giờ cao điểm và mùa sinh đẻ. Giải pháp này nhằm bảo đảm duy trì thời gian tiếp xúc da kề da liên tục đủ 90 phút cho tối thiểu 80% sản phụ sinh thường trong năm 2021.
  • Đổi mới công tác kiểm tra, giám sát chất lượng: Phòng Quản lý chất lượng phối hợp Phòng Điều dưỡng tăng cường tần suất kiểm tra đột xuất, nghiên cứu ứng dụng hệ thống camera giám sát tại phòng sinh và số hóa bảng kiểm 32 tiêu chí trên phần mềm bệnh viện. Đưa kết quả tuân thủ quy trình chăm sóc thiết yếu vào tiêu chí thi đua và bình xét thu nhập tăng thêm hàng tháng, phấn đấu hạ tỷ lệ thao tác bị bỏ qua xuống dưới 5% trong vòng 12 tháng.
  • Tăng cường truyền thông tiền sản cho sản phụ và người nhà: Tổ Truyền thông bệnh viện đẩy mạnh tư vấn trực tiếp và phát tài liệu video hướng dẫn cho 100% sản phụ tại phòng khám thai từ tuần thứ 32. Nội dung tập trung giải thích cơ chế tiết sữa non và lợi ích sinh học của phương pháp da kề da, giúp gia đình xóa bỏ thói quen cho trẻ dùng sữa ngoài trước cữ bú mẹ đầu tiên.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn mang lại giá trị học thuật và ứng dụng thực tiễn sâu sắc cho 4 nhóm đối tượng chuyên môn:

  • Cán bộ lãnh đạo và quản lý bệnh viện: Giám đốc bệnh viện, Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp, Trưởng phòng Quản lý chất lượng và Trưởng phòng Điều dưỡng có thể sử dụng số liệu của 200 ca quan sát và mô hình đánh giá 32 tiêu chí để rà soát quy trình kỹ thuật, xây dựng chính sách định biên nhân sự và thiết lập hệ thống giám sát lâm sàng hiệu quả tại các cơ sở y tế có khoa sản.
  • Hộ sinh trưởng và hộ sinh lâm sàng: Đội ngũ điều dưỡng, hộ sinh trực tiếp làm việc tại phòng sinh có thể tham khảo chi tiết bảng kiểm 32 thao tác để tự đánh giá tay nghề, khắc phục các lỗi kỹ thuật thường gặp trong khâu vệ sinh vô khuẩn và nâng cao kỹ năng tư vấn chỉnh khớp ngậm cho sản phụ.
  • Giảng viên, học viên cao học và sinh viên y dược: Các nhà nghiên cứu thuộc chuyên ngành Quản lý Bệnh viện, Y tế Công cộng và Sản phụ khoa có thể sử dụng tài liệu này làm nguồn tham khảo mẫu mực về phương pháp nghiên cứu kết hợp định lượng và định tính, công thức tính cỡ mẫu và phương pháp xử lý dữ liệu lâm sàng thực tế.
  • Chuyên viên hoạch định chính sách y tế: Cán bộ công tác tại Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em và Cục Quản lý Khám chữa bệnh thuộc Bộ Y tế có thêm bằng chứng thực địa phục vụ công tác sơ kết, đánh giá hiệu quả triển khai Quyết định 4673/QĐ-BYT và Chỉ thị 01/CT-BYT trên quy mô toàn quốc.

Câu hỏi thường gặp

  • Thời gian tiếp xúc da kề da tối thiểu theo quy định của Bộ Y tế là bao lâu và thực tế đạt được thế nào? Theo Quyết định số 4673/QĐ-BYT, trẻ sơ sinh sau khi sinh thường phải được tiếp xúc da kề da liên tục với mẹ ít nhất 90 phút. Tuy nhiên, nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội cho thấy chỉ có 51,0% số ca đạt mốc thời gian này, thời gian trung bình toàn viện chỉ đạt 68,5 phút do áp lực quá tải buồng đẻ.

  • Tại sao tỷ lệ đạt chuẩn thực hành chung của hộ sinh trong nghiên cứu chỉ đạt 31,5%? Tỷ lệ đạt chuẩn 31,5% xuất phát từ tiêu chuẩn đánh giá nghiêm ngặt, yêu cầu hộ sinh phải thực hiện đạt chuẩn toàn bộ 32/32 thao tác (64 điểm tối đa). Chỉ cần thiếu sót một bước như rửa tay chưa đúng kỹ thuật hoặc bỏ qua việc hướng dẫn dấu hiệu bú tốt là ca quan sát bị tính không đạt.

  • Tỷ lệ trẻ được bú mẹ sớm trong 1 giờ đầu sau sinh tại bệnh viện đạt mức bao nhiêu? Nghiên cứu ghi nhận 74,0% trẻ sơ sinh được bú mẹ trong vòng 1 giờ đầu sau sinh theo đúng khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, và 63,0% trẻ thực hiện bú đúng cách ngay trên bụng mẹ khi có sự hỗ trợ của hộ sinh, cao hơn đáng kể so với mức trung bình toàn quốc năm 2013 là 27%.

  • Lợi ích lâm sàng lớn nhất của quy trình Chăm sóc thiết yếu sơ sinh sớm (EENC) là gì? Theo các nghiên cứu của Tổ chức Y tế Thế giới, thực hiện chuẩn hóa EENC giúp giảm tới 2/3 nguy cơ nhiễm trùng nặng đe dọa tính mạng trẻ sơ sinh, giảm 1/3 tỷ lệ trẻ phải chuyển nhập Khoa Hồi sức Cấp cứu Sơ sinh và giảm 1/4 số ca hạ thân nhiệt sau sinh.

  • Thao tác chuẩn bị nào của hộ sinh ghi nhận tỷ lệ sai sót kỹ thuật cao nhất? Thao tác rửa tay lần thứ hai trước khi đỡ đẻ có tỷ lệ thực hiện không đạt yêu cầu cao nhất với 60,0% ca thực hiện qua loa, chưa đảm bảo thời gian vô khuẩn và có 5,5% lượt hộ sinh hoàn toàn không thực hiện bước này do tính chất khẩn cấp của ca chuyển dạ.

Kết luận

Luận văn đã hoàn thành xuất sắc các mục tiêu nghiên cứu thông qua 5 đóng góp học thuật và thực tiễn trọng tâm:

  • Cung cấp bức tranh toàn cảnh về thực trạng thực hành chăm sóc thiết yếu với 31,5% lượt đỡ đẻ đạt chuẩn tuyệt đối 32 tiêu chí chuyên môn trên cỡ mẫu 200 ca sinh thường.
  • Xác định rõ khoảng trống về thời gian tiếp xúc da kề da thực tế với mức trung bình 68,5 phút, trong đó chỉ 51,0% ca đạt chuẩn 90 phút theo quy định của Bộ Y tế.
  • Ghi nhận tỷ lệ trẻ bú mẹ trong 1 giờ đầu đạt 74,0% và bóc tách cụ thể 15 thao tác kỹ thuật thường xuyên bị bỏ qua trong khâu hướng dẫn sản phụ.
  • Nhận diện toàn diện hệ thống rào cản đa chiều bao gồm áp lực quá tải lâm sàng, thói quen cắt xén bước tư vấn của nhân viên y tế và định kiến dinh dưỡng sai lầm từ phía gia đình sản phụ.
  • Đề xuất hệ giải pháp can thiệp mang tính khả thi cao về chuẩn hóa đào tạo, cơ cấu định biên nhân lực linh hoạt và ứng dụng công nghệ trong giám sát chất lượng bệnh viện.

Kế hoạch hành động tiếp theo cần tập trung triển khai chương trình đào tạo lại kỹ năng lâm sàng và thiết lập hệ thống giám sát số hóa từ quý 1 năm 2021 đến hết năm 2022. Các cơ sở y tế chuyên khoa sản trên cả nước cần chủ động ứng dụng bộ công cụ đánh giá của luận văn để chuẩn hóa quy trình chuyên môn, góp phần bảo vệ tối đa sức khỏe của bà mẹ và trẻ sơ sinh ngay từ những giây phút đầu đời.