Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa, các khái niệm, thuật ngữ. - Vàng da là do chất bilirubin trong máu thấm vào da, làm cho da, mắt và niêm mạc có màu vàng, có thể là bình thường hoặc là bệnh lý. Màu vàng được gây ra bởi một chất gọi là bilirubin, được tạo ra bình thường trong cơ thể.
Em bé có nồng độ bilirubin trong máu cao hơn bình thường, một tình trạng gọi là "tăng bilirubin máu", phát triển màu vàng này khi bilirubin tích tụ trong da [44]. - Giáo dục sức khỏe (GDSK) là quá trình tác động có mục đích, có kế hoạch đến suy nghĩ và tình cảm của con người, nhằm nâng cao kiến thức, thay đổi thái độ và thực hành các hành vi lành mạnh để bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho cá nhân, gia đình và cộng đồng. GDSK tác động vào 3 lĩnh vực: Kiến thức, thái độ, thực hành hay cách ứng xử của con người đối với bảo vệ và nâng cao sức khỏe. Theo Tổ chức Y tế Thế giới [52], bản chất của GDSK là người làm việc với người để giải quyết các vấn đề vấn đề về sức khỏe và nâng cao chất lượng cuộc sống.
Việc truyền thông giúp trang bị cho mọi người những sự kiện, những tư tưởng và những thái độ mà họ cần có để đề ra những quyết định về tình trạng sức khỏe của mình. Mục đích của GDSK là gây ảnh hưởng tích cực đến hành vi sức khỏe của cá nhân và cộng đồng cũng như điều kiện sống và làm việc có ảnh hưởng đến sức khỏe của họ. - Nâng cao sức khỏe: Là quá trình giúp mọi người có đủ khả năng kiểm soát toàn bộ sức khỏe và tăng cường sức khỏe của họ. - Kiến thức là sự hiểu biết hay nhận thức của một cá nhân về một người hay một sự việc, có được thông qua kinh nghiệm hoặc giáo dục bởi nhận thức, khám phá hoặc học tập.
5 - Thái độ là biểu hiện ủng hộ hay phản đối với một người hay một điều gì, được hình thành từ quá khứ hay hiện tại của một cá nhân [10], [52]. - Nhận thức là hành động hay quá trình tiếp thu kiến thức và những am hiểu thông qua suy nghĩ, kinh nghiệm và giác quan, bao gồm các qui trình như tri thức, sự chú ý, trí nhớ, sự đánh giá, ước lượng, sự lí luận, sự tính toán, việc giải quyết vấn đề, việc đưa ra quyết định, sự lĩnh hội và việc sử dụng ngôn ngữ. Theo “Từ điển Bách khoa Việt Nam”. Vàng da sơ sinh.
* Chuyển hóa bilirubin trong cơ thể: Chuyển hóa bilirubin trong bào thai: sự thanh lọc bilirubin trong huyết tương thai nhi do mẹ đảm nhiệm. Bilirubin tự do của thai qua rau thai gắn với albumin của mẹ, đến gan mẹ và được chuyển thành bilirubin kết hợp và được thải ra ngoài. Chỉ có một phần rất nhỏ bilirubin được biến đổi tại gan thai nhi và được chuyển xuống ruột, có trong phân su. Chuyển hóa bilirubin sau khi sinh: ngay sau sinh, trẻ phải tự đảm nhận chyển hóa bilirubin mặc dù chức năng gan hoạt động chưa tốt, lượng protein thấp, emzym glucuronyl transferase ít về số lượng và hoạt tính yếu.
Trong khi đó, hiện tượng tan máu tăng ở trẻ sơ sinh do đời sống hồng cầu ở trẻ sơ sinh ngắn (30 ngày). Những yếu tố ảnh hưởng tới chuyển hóa bilirubin: Albumin máu giảm: trẻ đẻ non, suy dinh dưỡng bào thai làm tăng bilirubin tự do trong máu, thấm vào tổ chức mỡ dưới da, các phủ tạng chứa lipid, nhất là não; tình trạng thiếu oxy nặng (ngạt); một số thuốc heparin, cafein… có ái lực với albumin huyết thanh hoặc với bilirubin làm giảm khả năng gắn hai chất này với nhau làm tăng bilirubin tự do trong máu. 6 Hồng cầu bị vỡ tại hệ thống liên võng nội mô Máu Bilirubin tự do gắn với albumin huyết thanh Gan Glucuronyl tranferase (ligandin, protein Y-Z) chuyển bilirubin tự do thành bilirubin kết hợp Đường mật Máu tuần hoàn Bilirubin kết hợp Bilirubin kết hợp Ruột Tuần hoàn ruột - gan Phân Nước tiểu Sơ đồ 1.1: Chuyển hóa bilirubin trong cơ thể [13] Vàng da sinh lý: xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau khi ra đời. Da trẻ có màu vàng nhạt, sáng, chủ yếu vàng ở vùng mặt, ngực và bụng.
Theo Maisel khi nồng độ bilirubin máu từ 10 - 14,8 mg% ngày thứ 3 - 5 sau đẻ ở trẻ đủ tháng và <10 mg% ở trẻ đẻ non tháng được gọi là vàng da sinh lý. Trẻ vàng da sinh lý vẫn ăn, ngủ và phát triển bình thường.Vàng da sinh lý, không cần điều trị cũng tự khỏi [13]. Vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý: Các triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện sớm (trước 24 giờ), vàng da tăng nhanh, có thể vàng toàn thân, da 7 vàng nhạt hoặc vàng đậm. Vàng da kéo dài trên 1 tuần ở trẻ đủ tháng hoặc trên 2 tuần ở trẻ đẻ non.
Xét nghiệm nồng độ bilirubin trong máu tăng >14,8 mg% (250µmol/L ở trẻ vàng da bệnh lý không tìm thấy nguyên nhân. Mặt khác đủ tháng và >10mg% (170µmol/L) ở trẻ đẻ non tháng hay (tăng trên 0,5 mg/dL máu/giờ hoặc 8 mol/L máu/giờ) [13]. Nhiều nghiên cứu cho thấy trên 56% trẻ sơ sinh người ta cũng chứng minh được rằng có nhiều yếu tố liên quan đến tăng bilirubin máu[15]. Nguyên nhân gây vàng da ở trẻ sơ sinh.
Ở trẻ sơ sinh, vàng da có xu hướng phát triển do hai yếu tố: sự phá vỡ huyết sắc tố của thai nhi và các con đường chuyển hóa ở gan chưa trưởng thành, không thể liên hợp. Do đó, sự bài tiết của bilirubin xảy ra nhanh. Điều này gây ra sự tích tụ của bilirubin trong máu, dẫn đến triệu chứng vàng da. Một mức độ bilirubin hơn 85 mmol/l (5 mg/dl) biểu hiện VDSS [21].
Hồng cầu vỡ phóng thích bilirubin vào máu do: + Số lượng hồng cầu /kg/ trẻ sơ sinh lớn hơn người lớn. + Đời sống hồng cầu thai nhi ngắn hơn người lớn. + Thiếu enzyme G6PD (Glucose-6-photphate dehydrogenase) trong tế bào hồng cầu, men này bảo vệ hồng cầu khỏi bị tấn công bởi các chất oxy hóa. Hồng cầu bị thiếu men G6PD khi gặp chất có tính oxit như nhiễm trùng, thuốc, đậu favar sẽ bị thiếu GSH hậu quả là các proteins có chứa sulfhydryl của hồng cầu sẽ bị oxit hóa và làm biến chất globin, các globin biến chất này sẽ gắn vào màng tế bào được xem như là thể Heinz.
Tình trạng thiếu men G6PD sẽ làm cho nhiều hồng cầu bị phá vỡ hơn bình thường và do đó giải phóng nhiều bilirubin hơn. Gan của trẻ sơ sinh dù đã hoàn thiện cũng không thể giáng hóa hết lượng bilirubin đã được giải phóng làm nồng độ bilirubin tăng cao trong máu gây ra vàng da. Nếu tình trạng vàng da nặng, não của trẻ 8 sẽ có thể bị tổn thương làm trẻ bị chậm phát triển thể chất và tâm thần, trong trường hợp nghiêm trọng hơn trẻ có thể bị bại não hay tử vong [14]. - Vận chuyển bilirubin vào gan và quá trình kết hợp bilirubin tại gan: quá trình này ở trẻ sơ sinh còn hạn chế do: + Men gan (glucuronyl transferase) chưa hoàn chỉnh.
+ Lượng Albumin trong máu thấp. + Trẻ sơ sinh thiếu oxy nặng (ngạt), nhiễm khuẩn, nhiễm toan, dùng một số thuốc cạnh tranh với bilirubin (cafein, heparin, rocephin…). - Bài tiết bilirubin: Bilirubin được bài tiết qua đường tiêu hóa và đường tiết niệu, quá trình này bị ảnh hưởng do: + Nhu động ruột của trẻ kém → Bilirubin bị tái hấp thu qua chu trình ruột gan. + Chức năng thận chưa hoàn chỉnh.[4] * Nguyên nhân gây vàng da do tăng bilirubin gián tiếp [5] - Bất đồng nhóm máu ABO và Rhesus.
- Trẻ có tuổi thai 34 - < 37 tuần tính từ ngày đầu kinh cuối. - Bệnh thiếu Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase (G6PD). - Vàng da do sữa mẹ. - Tái hấp thu các ổ xuất huyết.
- Tăng chu trình ruột – gan. * Nguyên nhân gây vàng da do tăng bilirubin trực tiếp [32]. - Tại đường mật: teo đường mật bẩm sinh, có thể teo đường mật trong gan, ngoài gan hoặc teo toàn bộ. - Tại gan: do có hiện tượng viêm gan, trong đó nguyên nhân có thể gồm: 9 + Viêm gan đặc hiệu như viêm gan virus, giang mai, toxoplasma, herpes, lao… có tính chất riêng từng loại, thường biểu hiện trên lâm sàng là vàng da tăng bilirubin trực tiếp, gan lách to và có dấu hiệu nhiễm khuẩn.
+ Viêm gan tạp khuẩn: Xuất hiện sau các nhiễm khuẩn toàn thân như nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn da, rốn…do các cầu khuẩn, trực khuẩn… thường có vàng da, gan to sau một thời gian nhiễm khuẩn nặng. - Rối loạn chuyển hóa. Phân biệt vàng da sinh lý và vàng da bệnh lý ở trẻ sơ sinh. Vàng da sinh lý: - Xuất hiện vào ngày thứ 2 – 3 sau sinh.
- Da và niêm mạc có màu vàng sáng, vàng da đơn thuần, không kèm với vấn đề bất thường nào khác, Vàng da nhẹ đến mặt, ngực. - Bilirubin máu rốn là 1 – 3mg/dL, tốc độ tăng dưới 5 mg/dL/24 giờ. - Cao nhất vào ngày thứ 2 – 4 sau sinh 5 – 6mg/dL ở trẻ đủ tháng. - Giảm dần dưới 2 mg/dL vào ngày thứ 5 – 7.
- Ở trẻ đủ tháng vàng da sẽ hết trong vòng từ 7 – 10 ngày, còn ở trẻ đẻ non lâu hơn từ 15 – 20 ngày, xét nghiệm Bilirubin< 15 mg/dl.Vàng da bệnh lý: Khi nồng độ bilirubin tăng cao hơn mức độ sinh lý Bilirubin gián tiếp > 12 mg/dl (trẻ đủ tháng), > 15 mg/dl (trẻ non tháng). - Đặc điểm vàng da do tăng bilirubin gián tiếp: + Da vàng sáng, vàng tươi thường kèm theo hội chứng thiếu máu. + Phân không bạc màu. + Nước tiểu không vàng sẫm thấm ra tã, khi huyết tán cấp có thể đái ra huyết sắc tố.
+ Toàn thân biểu hiện bệnh huyết tán mạn tính. 10 + Xét nghiệm: Bilirubin gián tiếp tăng, các xét nghiệm tìm thiếu máu. huyết tán, thiếu men G6PD dương tính. - Đặc điểm vàng da do tăng bilirubin trực tiếp.
+ Da vàng đậm, hơi xanh (tăng lên từ từ ở trẻ vàng da ứ mật). + Nước tiểu bao giờ cũng sẫm màu thấm vàng ra tã, có sắc tố mật, muối mật. + Gan thường to, chắc do ứ mật, viêm gan hoặc ứ đọng tại gan, trong các bệnh rối loạn chuyển hóa lách thường to.Toàn thân biểu hiện của tình trạng ứ mật, nhiễm khuẩn hoặc các biểu hiện của rối loạn chuyển hóa [5]. Nhận biết vàng da sơ sinh.
Quan sát trẻ dưới ánh sáng tự nhiên vì nếu nhìn dưới ánh sáng đèn thì tình trạng vàng da có thể nặng hơn hoặc nếu thiếu ánh sáng thì không thể phát hiện được vàng da.