Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Chương này sẽ đề cập đến: Kiến thức cơ bản về bệnh Gút; Tình hình bệnh Gút trên thế giới và Việt Nam; Hướng dẫn về chế độ ăn uống và lối sống cho người bệnh Gút; Vai trò của truyền thông giáo dục sức khỏe; Một số thông tin về địa điểm nghiên cứu. Kiến cơ bản về bệnh Gút 1. Khái niệm Gút là bệnh rối loạn chuyển hóa các nhân Purin có đặc điểm chính là tăng acid uric máu. Tình trạng viêm khớp trong bệnh Gút là do sự lắng đọng các tinh thể monosodium urat trong dịch khớp hoặc mô [4] 1.
Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, phân loại Gút [1],[4] 1. Tăng Acid uric máu - Định nghĩa: Tăng Acid uric máu khi nồng độ Acid uric vượt quá giới hạn tối đa của độ hòa tan của urat trong huyết thanh - Nam > 7,0 mg/l (> 420 µmol/L) - Nữ > 6,0 mg/l (> 360 µmol/L) Tăng Acid uric máu thường gặp với tỷ lệ dao động từ 2,6% đến 47,2% trong các quần thể dân chúng khác nhau. Ở người trưởng thành, nồng độ urat huyết thanh liên quan chặt chẽ với nồng độ ure, creatinin máu, khối lượng cơ thể, chiều cao, tuổi, huyết áp và uống rượu. Cơ chế của nồng độ urat huyết tương ở nữ thấp hơn ở nam là hậu quả của hormone giới tính, gây giảm tái hấp thu urat ở ống thận, làm tăng tiết nhiều urat qua nước tiểu.
Phân loại Gút theo nguyên nhân Gút nguyên phát - Rối loạn chức năng bài tiết Acid uric của tế bào ống thận (>99%): đây là bệnh rối loạn chuyển hóa đa gen di truyền được biểu hiện với chế độ ăn giàu Purin và béo phì. Đại đa số người mắc bệnh Gút có tiền sử gia đình 5 + Yếu tố di truyền với tính chất gia đình. Từ thời cổ đại Gút đã được coi là có tính chất gia đình, 1/3 người bệnh Gút có cha mẹ bị bệnh Gút. Trong gia đình có người bệnh Gút có tới 20% trường hợp có tăng Acid uric máu.
Tổn thương thận có nguồn gốc di truyền làm giảm sự thanh thải urat qua thận (90%) kết quả là gây tăng Acid uric máu. Tỷ lệ người bệnh có tăng sản xuất AU chỉ gặp trong khoảng 10%. + Yếu tố thức ăn: bệnh khởi phát thường do ăn và uống quá nhiều bia, rượu. Có mối liên quan giữa trọng lượng cơ thể và nồng độ Acid uric máu.
Rượu bia: bia chứa nhiều Purin có nguy cơ cao nhất. Ethanol tăng sản xuất Acid uric do đẩy nhanh chu chuyển adenosinetriphotsphate (ATP). Uống rượu vang số lượng trung bình không làm tăng nguy cơ Gút. Nguy cơ Gút tăng 1,5 lần nếu dùng 15 - 30g rượu/ngày, gấp 2 lần nếu lượng rượu uống 30 - 50g/ngày.
Thức ăn: ăn nhiều hải sản làm tăng 50% nguy cơ Gút, ăn nhiều thịt tăng 40% nguy cơ Gút. Dùng sữa hay sữa chua làm giảm nồng độ urat huyết thanh. Chế độ ăn trong Gút làm giảm nồng độ Acid uric máu 10mg/l - Tăng qua mức các sản phẩm của Acid uric: thiếu HG-PRT,tăng hoạt tính của PRPP-synthetase +Thiếu HG-PRT có hai thể được biết đến bao gồm: Bệnh não tăng Acid uric Lesch Nyhan: bệnh di truyền lặn liên quan đến nhiễm sắc thể X, có đặc điểm nồng độ men HG-PRT cực thấp (dưới 1% so với bình thường). Biểu hiện chính qua tam chứng: tăng Acid uric máu, suy thận tiến triển, nhiều thiếu hụt thần kinh liên quan với hành vi tự cắt xẻo.
Hội chứng Kelley-Seegmiller: giảm hoạt tính của HG-PRT (1 - 20% nồng độ bình thường). Biểu hiện với tam chứng: tăng Acid uric, sỏi thận, khiếm khuyết thần kinh (khoảng 20%) nhưng không liên quan với hành vi tự cắt xẻo +Tăng hoạt tính của enzym PRPP- synthetase là bệnh rất hiếm gặp. 6 Gút thứ phát Hai nguyên nhân chính tăng sản xuất Acid uric và giảm đào thải Acid uric qua thận: - Tăng sản xuất Acid uric do tăng các sản phẩm chuyển hóa của nhân Nucleic trong các bệnh: bạch cầu cấp, thiếu máu huyết tán, hội chứng tiêu tế bào ung thư do điều trị hóa chất hoặc tia xạ. - Giảm đào thải Acid uric qua thận do các bệnh thận (suy thận mạn), toan chuyển hóa, toan ceton (nhịn ăn, đái tháo đường), dùng thuốc lợi tiểu (thiazid), thuốc kháng lao (pyrazinamid, ethambutol, ethanol)… 1.
Cơ chế bệnh sinh của Gút Cơ chế bệnh sinh chính của bệnh Gút là sự tích lũy Acid uric ở mô. Trong mọi trường hợp, tăng Acid uric dẫn đến tích lũy tinh thể urat tại mô, tạo nên các microTô - phi. Khi các hạt micro Tô - phi tại sụn khớp bị vỡ sẽ khởi phát cơn Gút cấp; sự lắng đọng vi tinh thể cạnh khớp, trong màng hoạt dịch, trong mô sụn và mô xương sẽ dẫn đến bệnh xương khớp mạn tính do Gút; sự có mặt vi tinh thể urat tại mô mềm, bao gân tạo nên hạt Tô - phi và cuối cùng viêm thận kẽ (bệnh thận do Gút) là do tinh thể urat lắng đọng tại tổ chức kẽ của thận Acid uric niệu tăng và sự toan hóa nước tiểu dẫn đến sỏi tiết niệu trong bệnh Gút.1: Hạt Tô - phi ở bàn tay và bàn chân của người bệnh Gút (Nguồn: http://benhgout.net/album/hinh-anh-loet-nhiem-trung-19. Biểu hiện lâm sàng [1],[4] Hình thức chính của Gút là các đợt Gút cấp.
Đợt Gút cấp đầu tiên thường ở một khớp, kết hợp với các triệu chứng toàn thân. Sau đó, thường có các đợt viêm đa khớp, kết hợp với sốt, kéo dài trong một thời gian nhất định. Dần dần các đợt tái phát mau hơn, kéo dài hơn, và không khỏi hoàn toàn, dẫn đến viêm khớp mạn tính. Gút tiến triển qua 4 giai đoạn: - Giai đoạn 1: tăng Acid uric máu không có triệu chứng; - Giai đoạn 2: Cơn Gút cấp tính; - Giai đoạn 3: Các đợt không có triệu chứng xen kẽ các đợt Gút cấp; - Giai đoạn 4: Gút mạn tính.
Tăng Acid uric máu không có triệu chứng Đó là trường hợp tăng Acid uric máu nhưng không có triệu chứng của Gút như viêm khớp hay sỏi urat thận. Hầu hết người bệnh tăng Acid uric máu không có triệu chứng trong suốt cuộc đời, nguy cơ Gút cấp hay sỏi urat thận tăng lên khi nồng độ Acid uric máu tăng cao. Trong hầu hết các trường hợp Gút xuất hiện sau 20 năm tăng Acid uric máu. Gút cấp tính - Đợt Gút cấp đầu tiên thường khởi phát trong độ tuổi 40 - 60 ở nam giới và sau 60 tuổi ở nữ giới.
Khởi phát Gút cấp trước 25 tuổi gợi ý Gút bất thường do thiếu hụt enzym đặc hiệu gây sản xuất Purin, bệnh thận tăng Acid uric di truyền hay sử dụng cyclosporine. - Viêm một khớp gặp trong 85% - 90% trường hợp khởi phát Gút với khớp bàn ngón chân cái thường bị viêm nhất. Khởi phát viêm đa khớp chỉ gặp trong 3% - 14% trường hợp. Viêm khớp cấp tính thường gặp ở chi dưới, dù bất kỳ khớp nào ở bất kỳ chi nào đều có thể bị viêm, 90% người bệnh bị viêm khớp bàn ngón chân cái trong quá trình bị bệnh.
Các vị trí khác là mắt cá chân, gót chân, gối, cổ tay, ngón tay, khuỷu tay. - Đợt Gút cấp ít gây tổn thương khớp vai, háng, cột sống, khớp cùng chậu, khớp ức đòn, khớp cùng vai đòn, khớp thái dương hàm. Viêm bao khớp cấp tính, viêm 8 gân, viêm bao gân có thể gặp trong bệnh Gút. Lắng đọng urat và viêm cấp do Gút thường ưu tiên gặp ở các khớp đã bị tổn thương trước đó.
Cơn Gút cấp điển hình - Cơn thường xuất hiện tự phát, khới phát đột ngột vào ban đêm - Thường gặp ở các khớp chi dưới như: ngón chân cái, gối, bàn ngón chân - Khớp đau dữ dội, bỏng rát, khám khớp sưng, nóng đỏ, đau - Đáp ứng tốt với colchicin, các triệu chứng viêm thuyên giảm hoàn toàn sau 48h. - Cơn Gút cấp có thể tự khỏi trong vòng 1-2 tuần thậm chí không cần điều trị. Gút mạn tính - Thời gian bắt đầu từ đợt Gút cấp đầu tiên đến khi trở thành Gút mạn tính dao động từ 3 - 42 năm, với trung bình là 11,6 năm. - Giữa các đợt cấp các khớp đã bị tổn thương hầu như không có triệu chứng nhưng các tinh thể urat vẫn tiếp tục lắng đọng.
Sau nhiều lần có cơn Gút cấp với tốc độ ngày càng mau. Cuối cùng, sau nhiều năm với các đợt Gút cấp bệnh tiến triển thành Gút mạn có các hạt Tô - phi. Lúc này các biểu hiện lâm sàng, sinh hóa, X- quang là biểu hiện của sự tích lũy urat ở các mô, chứng tỏ quá trình mạn tính. - Gút mạn có các biểu hiện như: hạt Tô - phi (trên bề mặt các khớp, cạnh khớp, các sụn vành tai…), bệnh khớp mạn tính có tổn thương khớp trên X- quang, bệnh thận do Gút (sỏi thận urat, suy thận, siêu âm có thể thấy sỏi thận) 1.
Cận lâm sàng [1],[4] - Xét nghiệm Acid uric máu: + Acid uric máu tăng cao: nam > 420 µmol/l ( 70mg/l), nữ >360µmol/l (60mg/l) + Nếu Acid uric máu bình thường cũng không loại trừ chẩn đoán và ngược lại nếu Acid uric máu cao không có triệu chứng lâm sàng cũng không chẩn đoán Gút. Không dùng Acid uric làm tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định mà chỉ có ý nghĩa hỗ trợ trong chẩn đoán và theo dõi trong điều trị. - Định lượng Acid uric niệu 24h 9 - Với mục đích hướng dẫn điều trị nhằm xác định tăng tình trạng bài tiết urat (trên 600mg/24h) hay giảm thải tương đối (dưới 600mg/24h). - Xét nghiệm dịch khớp (trong trường hợp viêm khớp gối có tràn dịch) + Dịch khớp viêm rất giàu tế bào (> 50000 bạch cầu/mm³) chủ yếu là bạch cầu đa nhân (không thoái hóa) + Nếu thấy được tinh thể urat, cho phép xác định chẩn đoán cơn Gút.
Đó là các tinh thể nhọn 2 đầu nằm trong hoặc ngoài bạch cầu dưới kính hiển vi phân cực, tinh thể này phân cực rõ. - Xét nghiệm chức năng thận + Cần phải thăm dò chức năng thận một cách có hệ thống : ure, creatinin máu, protein niệu 24h, tế bào niệu, PH niệu, siêu âm thận - Các xét nghiệm máu về viêm + Tốc độ máu lắng tăng cao + Bạch cầu máu tăng trong đó bạch cầu đa nhân trung tính tăng + Protein C phản ứng tăng cao - X-quang khớp: giai đoạn Gút cấp hình ảnh X-quang khớp nói chung bình thường - Xét nghiệm các bệnh lý phối hợp khác: cần thăm dò lipid máu, đường máu vì các rối loạn chuyển hóa này thường phối hợp với nhau. Chẩn đoán xác định (có thể áp dụng một trong các tiêu chuẩn sau đây) Tiêu chuẩn chẩn đoán của Bennett và Wood 1968: Độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 82,7%. a) Hoặc tìm thấy tinh thể Acid uric trong dịch khớp hay trong các hạt Tô - phi.