Tăng Huyết Áp Không Kiểm Soát Ẩn Giấu Ở Người Bệnh Thận Mạn

Tài liệu nghiên cứu Tăng huyết áp không kiểm soát ẩn giấu ở người bệnh thận mạn, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên sâu về .

• Tác giả: Đỗ Minh Thức
• Người hướng dẫn: PGS. Trần Kim Trang
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nội Tim Mạch
• Đề tài: Tăng Huyết Áp Không Kiểm Soát Ẩn Giấu Ở Bệnh Nhân Thận Mạn
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tăng huyết áp ẩn giấu
• 1.2. Định nghĩa tăng huyết áp ẩn giấu
• 1.3. Chẩn đoán tăng huyết áp ẩn giấu
• 1.4. Diễn tiến của tăng huyết áp ẩn giấu
• 1.5. Bệnh thận mạn
• 1.6. Tăng huyết áp ẩn giấu ở bệnh nhân bệnh thận mạn
• 1.7. Tổn thương cơ quan đích và dự hậu lâm sàng do tăng huyết áp ẩn giấu ở bệnh nhân bệnh thận mạn
• 1.8. Các nghiên cứu trong và ngoài nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng chọn mẫu
• 2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu
• 2.4. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5.2. Phương pháp chọn mẫu
• 2.5.3. Định nghĩa các biến số nghiên cứu
• 2.5.4. Các loại biến số sử dụng trong nghiên cứu
• 2.5.5. Phương pháp thu thập dữ liệu
• 2.6. Đặc điểm bệnh nhân
• 2.6.1. Khám lâm sàng
• 2.6.2. Cận lâm sàng
• 2.7. Kiểm soát sai lệch
• 2.8. Xử lý số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Tỷ lệ tăng huyết áp không kiểm soát ẩn giấu ở bệnh nhân bệnh thận mạn
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng
• 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng
• 3.4. Đặc điểm thuốc điều trị
• 3.5. Tỷ lệ tổn thương cơ quan đích của THA trên bệnh nhân THA không kiểm soát ẩn giấu ở bệnh nhân bệnh thận mạn
• 3.6. Tỷ lệ tổn thương cơ quan đích của THA trên bệnh nhân THA không kiểm soát ẩn giấu theo HA lưu động ban ngày
• 3.7. Tỷ lệ tổn thương cơ quan đích của THA trên bệnh nhân THA không kiểm soát ẩn giấu theo HA lưu động ban đêm
• 3.8. Tỷ lệ tổn thương cơ quan đích của THA trên bệnh nhân THA không kiểm soát ẩn giấu theo HA lưu động 24 giờ
• 3.9. Mối liên quan giữa tổn thương cơ quan đích của THA và THA không kiểm soát ẩn giấu ở bệnh nhân bệnh thận mạn
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Tỷ lệ tăng huyết áp không kiểm soát ẩn giấu ở bệnh nhân bệnh thận mạn
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng
• 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng
• 4.4. Đặc điểm thuốc điều trị
• 4.5. Tổn thương cơ quan đích của THA và THA không kiểm soát ẩn giấu ở bệnh nhân bệnh thận mạn
• 4.6. Dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh và THA không kiểm soát ẩn giấu
• 4.7. Giai đoạn bệnh thận mạn và THA không kiểm soát ẩn giấu
• 4.8. Phì đại thất trái và THA không kiểm soát ẩn giấu
• 4.9. Điểm mạnh và hạn chế của đề tài
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo ADA 2018
• 2. Sơ đồ chẩn đoán suy tim theo ESC 2018
• 3. Mẫu hồ sơ thu thập dữ liệu nghiên cứu
• 4. Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên cứu
• 5. Giấy chứng nhận tham gia chương trình ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm của Bệnh viện Nhân dân Gia Định
• 6. Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Tăng Huyết Áp Không Kiểm Soát Ở Bệnh Thận Mạn

Bệnh thận mạn (BTM) là một vấn đề sức khỏe toàn cầu với tỷ lệ mắc và tử vong cao. Nó cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh tim mạch. Theo thống kê năm 2017, BTM gây ra 1,2 triệu ca tử vong trên toàn thế giới, với tỷ lệ mắc là 9,1% (697,5 triệu trường hợp). Tăng huyết áp (THA) thường đi kèm với BTM, chiếm từ 66% đến 98% số bệnh nhân và trở nên khó kiểm soát hơn khi chức năng thận suy giảm. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng THA không kiểm soát là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến tiến triển của BTM giai đoạn cuối và các biến chứng tim mạch nghiêm trọng. Do đó, việc điều trị THA ở bệnh nhân BTM, ngay cả khi THA ở mức độ nhẹ, là rất quan trọng. Tuy nhiên, việc theo dõi kiểm soát THA chỉ dựa vào chỉ số huyết áp đo tại phòng khám có thể bỏ sót tình trạng tăng huyết áp ẩn giấu.

1.1. Định Nghĩa và Tầm Quan Trọng của Tăng Huyết Áp Ẩn Giấu

Tăng huyết áp ẩn giấu là tình trạng huyết áp đo tại phòng khám bình thường, nhưng huyết áp cao khi đo ngoài phòng khám. Ở những bệnh nhân đang điều trị thuốc hạ áp, nếu huyết áp phòng khám được kiểm soát nhưng huyết áp ngoài phòng khám cao, tình trạng này được gọi là tăng huyết áp không kiểm soát ẩn giấu. Tình trạng này liên quan đến các yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích và tăng nguy cơ tim mạch tương đương với THA kéo dài. Đáng chú ý, tăng huyết áp không kiểm soát ẩn giấu thường gặp hơn ở bệnh nhân BTM.

1.2. Tỷ Lệ Mắc Tăng Huyết Áp Không Kiểm Soát Ẩn Giấu Toàn Cầu

Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp không kiểm soát ẩn giấu dao động từ 18,0% đến 70,0%, tùy thuộc vào quốc gia, dân số nghiên cứu và tiêu chuẩn chọn bệnh. Tình trạng này ở bệnh nhân BTM có liên quan đến tăng tỷ lệ phì đại thất trái, xơ vữa động mạch cảnh và giảm độ lọc cầu thận. Đặc biệt, tăng huyết áp không kiểm soát ẩn giấu làm tăng nguy cơ tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối và tử vong. Nghiên cứu của Đỗ Minh Thức (2020) cho thấy sự cần thiết phải nghiên cứu sâu hơn về vấn đề này tại Việt Nam.

II. Thách Thức Trong Chẩn Đoán Tăng Huyết Áp Ở Bệnh Nhân Thận Mạn

Việc chẩn đoán chính xác tăng huyết áp ở bệnh nhân thận mạn (BTM) gặp nhiều thách thức do sự khác biệt giữa huyết áp đo tại phòng khám và huyết áp thực tế trong sinh hoạt hàng ngày. Huyết áp đo tại phòng khám có thể không phản ánh chính xác tình trạng kiểm soát huyết áp thực sự, dẫn đến bỏ sót các trường hợp tăng huyết áp ẩn giấu. Điều này đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân BTM, vì tăng huyết áp không kiểm soát có thể đẩy nhanh tiến triển của bệnh thận và làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch. Do đó, việc sử dụng các phương pháp đo huyết áp ngoài phòng khám, như huyết áp lưu động 24 giờ hoặc huyết áp tại nhà, là rất cần thiết để đánh giá toàn diện tình trạng huyết áp của bệnh nhân BTM.

2.1. Hạn Chế Của Đo Huyết Áp Tại Phòng Khám Truyền Thống

Đo huyết áp tại phòng khám có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm tâm lý lo lắng của bệnh nhân, tư thế đo không chuẩn, hoặc sự khác biệt giữa các lần đo. Điều này có thể dẫn đến kết quả không chính xác và gây khó khăn cho việc đánh giá hiệu quả điều trị. Theo nghiên cứu của Đỗ Minh Thức (2020), việc chỉ dựa vào huyết áp phòng khám có thể bỏ sót một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân BTM có tăng huyết áp không kiểm soát ẩn giấu.

2.2. Vai Trò Của Huyết Áp Lưu Động và Huyết Áp Tại Nhà

Huyết áp lưu động 24 giờ và huyết áp tại nhà cung cấp thông tin toàn diện hơn về tình trạng huyết áp của bệnh nhân trong môi trường sinh hoạt hàng ngày. Huyết áp lưu động giúp ghi lại biến động huyết áp trong suốt 24 giờ, bao gồm cả huyết áp ban ngày và ban đêm, từ đó phát hiện các bất thường như tăng huyết áp về đêm hoặc mất trũng huyết áp. Huyết áp tại nhà cho phép bệnh nhân tự theo dõi huyết áp của mình trong điều kiện thoải mái, giúp giảm thiểu ảnh hưởng của tâm lý lo lắng và cung cấp thông tin hữu ích cho bác sĩ.

III. Phương Pháp Phát Hiện Tăng Huyết Áp Không Kiểm Soát Ẩn Giấu

Để phát hiện tăng huyết áp không kiểm soát ẩn giấu ở bệnh nhân BTM, cần kết hợp đo huyết áp tại phòng khám với các phương pháp đo huyết áp ngoài phòng khám. Huyết áp lưu động 24 giờ được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tăng huyết áp ẩn giấu, vì nó cung cấp thông tin chi tiết về biến động huyết áp trong suốt cả ngày và đêm. Huyết áp tại nhà cũng là một lựa chọn hữu ích, đặc biệt khi không có điều kiện thực hiện huyết áp lưu động. Việc đánh giá kết quả đo huyết áp cần dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán được khuyến cáo bởi các tổ chức y tế uy tín, như Hội Tim mạch học Việt Nam và ESC/ESH.

3.1. Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán Tăng Huyết Áp Ẩn Giấu Theo ESC ESH 2018

Theo hướng dẫn của ESC/ESH 2018, tăng huyết áp ẩn giấu được chẩn đoán khi huyết áp tại phòng khám < 140/90 mmHg và huyết áp lưu động ban ngày ≥ 135/85 mmHg, huyết áp ban đêm ≥ 120/70 mmHg, hoặc huyết áp 24 giờ ≥ 130/80 mmHg. Hoặc huyết áp tại nhà ≥ 135/85 mmHg. Việc áp dụng các tiêu chuẩn này giúp đảm bảo tính chính xác và nhất quán trong chẩn đoán tăng huyết áp ẩn giấu.

3.2. Quy Trình Đo Huyết Áp Lưu Động 24 Giờ Chuẩn Xác

Để đảm bảo kết quả đo huyết áp lưu động 24 giờ chính xác, cần tuân thủ quy trình đo chuẩn. Bệnh nhân cần được hướng dẫn về cách sử dụng thiết bị, thời gian đo, và các hoạt động cần tránh trong quá trình đo. Thiết bị đo cần được kiểm tra và hiệu chỉnh định kỳ. Kết quả đo cần được phân tích bởi bác sĩ có kinh nghiệm để đảm bảo tính chính xác và khách quan.

IV. Ảnh Hưởng Của Tăng Huyết Áp Ẩn Giấu Lên Tổn Thương Cơ Quan Đích

Tăng huyết áp ẩn giấu có thể gây ra tổn thương cơ quan đích tương tự như THA kéo dài, bao gồm tổn thương tim, thận và mạch máu. Tổn thương tim có thể biểu hiện bằng phì đại thất trái, rối loạn chức năng tâm trương, hoặc tăng nguy cơ suy tim. Tổn thương thận có thể dẫn đến giảm độ lọc cầu thận, protein niệu, và tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối. Tổn thương mạch máu có thể gây xơ vữa động mạch, tăng nguy cơ đột quỵ và bệnh tim mạch. Việc phát hiện sớm và điều trị tăng huyết áp ẩn giấu có thể giúp ngăn ngừa hoặc làm chậm tiến triển của các tổn thương này.

4.1. Mối Liên Quan Giữa Tăng Huyết Áp Ẩn Giấu và Phì Đại Thất Trái

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng tăng huyết áp ẩn giấu có liên quan đến tăng tỷ lệ phì đại thất trái ở bệnh nhân BTM. Phì đại thất trái là một yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh tim mạch và có thể dẫn đến suy tim, rối loạn nhịp tim, và đột tử. Việc kiểm soát tốt huyết áp, bao gồm cả huyết áp ngoài phòng khám, có thể giúp giảm nguy cơ phì đại thất trái.

4.2. Tác Động Của Tăng Huyết Áp Ẩn Giấu Lên Chức Năng Thận

Tăng huyết áp ẩn giấu có thể gây tổn thương thận và làm giảm độ lọc cầu thận ở bệnh nhân BTM. Giảm độ lọc cầu thận là một dấu hiệu của suy thận và có thể dẫn đến tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối. Việc kiểm soát huyết áp, bao gồm cả huyết áp ngoài phòng khám, có thể giúp bảo vệ chức năng thận và làm chậm tiến triển của bệnh thận.

V. Điều Trị Tăng Huyết Áp Không Kiểm Soát Ẩn Giấu Ở Bệnh Nhân Thận Mạn

Việc điều trị tăng huyết áp không kiểm soát ẩn giấu ở bệnh nhân BTM cần dựa trên đánh giá toàn diện về tình trạng huyết áp, chức năng thận, và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác. Mục tiêu điều trị là kiểm soát huyết áp cả trong và ngoài phòng khám, nhằm giảm nguy cơ tổn thương cơ quan đích và các biến chứng tim mạch. Các biện pháp điều trị bao gồm thay đổi lối sống, sử dụng thuốc hạ áp, và theo dõi huyết áp định kỳ.

5.1. Thay Đổi Lối Sống Cho Bệnh Nhân Thận Mạn và Tăng Huyết Áp

Thay đổi lối sống đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân BTM. Các biện pháp bao gồm giảm cân (nếu thừa cân), hạn chế muối trong chế độ ăn, tăng cường vận động thể lực, bỏ thuốc lá, và hạn chế rượu bia. Chế độ ăn DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) được khuyến cáo cho bệnh nhân THA, vì nó giàu kali, magie, và canxi, đồng thời ít natri và chất béo bão hòa.

5.2. Lựa Chọn Thuốc Hạ Áp Cho Bệnh Nhân Thận Mạn

Các thuốc hạ áp được khuyến cáo cho bệnh nhân BTM bao gồm thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC), thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (CTTA), thuốc lợi tiểu, và thuốc chẹn beta. ƯCMC và CTTA có tác dụng bảo vệ thận và được ưu tiên sử dụng ở bệnh nhân có protein niệu. Thuốc lợi tiểu có thể giúp giảm huyết áp và giảm phù ở bệnh nhân suy thận. Việc lựa chọn thuốc hạ áp cần dựa trên đánh giá cá nhân và tuân thủ hướng dẫn của bác sĩ.

VI. Nghiên Cứu Về Tăng Huyết Áp Không Kiểm Soát Ẩn Giấu Kết Luận

Nghiên cứu về tăng huyết áp không kiểm soát ẩn giấu ở bệnh nhân BTM là một lĩnh vực quan trọng, giúp cải thiện việc chẩn đoán và điều trị THA ở nhóm bệnh nhân này. Việc phát hiện sớm và điều trị hiệu quả tăng huyết áp ẩn giấu có thể giúp ngăn ngừa hoặc làm chậm tiến triển của bệnh thận, giảm nguy cơ biến chứng tim mạch, và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Cần có thêm nhiều nghiên cứu để hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh, yếu tố nguy cơ, và các biện pháp điều trị tối ưu cho tăng huyết áp không kiểm soát ẩn giấu ở bệnh nhân BTM.

6.1. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Về Tăng Huyết Áp Ẩn Giấu

Các hướng nghiên cứu tương lai về tăng huyết áp ẩn giấu có thể tập trung vào việc xác định các yếu tố nguy cơ di truyền và môi trường, phát triển các phương pháp chẩn đoán mới, và đánh giá hiệu quả của các biện pháp điều trị khác nhau. Nghiên cứu cũng cần tập trung vào việc cải thiện tuân thủ điều trị và nâng cao nhận thức của bệnh nhân về tầm quan trọng của việc kiểm soát huyết áp.

6.2. Tầm Quan Trọng Của Việc Nâng Cao Nhận Thức Cộng Đồng

Nâng cao nhận thức cộng đồng về tăng huyết áp ẩn giấu và BTM là rất quan trọng để khuyến khích người dân kiểm tra sức khỏe định kỳ và tuân thủ điều trị. Các chương trình giáo dục sức khỏe cần tập trung vào việc cung cấp thông tin về các yếu tố nguy cơ, triệu chứng, và các biện pháp phòng ngừa BTM và THA. Sự hợp tác giữa các chuyên gia y tế, nhà hoạch định chính sách, và cộng đồng là cần thiết để giải quyết vấn đề này một cách hiệu quả.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Bệnh thận mạn có ảnh hưởng lớn đến sức khỏe toàn cầu, vừa có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao, vừa là một yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh tim mạch. Theo thống kê năm 2017, bệnh thận mạn dẫn đến 1,2 triệu ca tử vong trên toàn thế giới với tỷ lệ mắc 9,1% (697,5 triệu trường hợp). Đồng thời, 1,4 triệu người tử vong do bệnh tim mạch được cho là do chức năng thận bị suy giảm [22]. Tại Hoa Kỳ, 15% người trưởng thành tương đương 37 triệu người có bệnh thận mạn năm 2019 [26].

Một điều tra cắt ngang ở Trung Quốc vào năm 2012 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh thận mạn là 10,8% tương đương 119,5 triệu người [106]. Ngoài ra, tất cả các giai đoạn của bệnh thận mạn đều liên quan đến sự gia tăng nguy cơ tử vong sớm cũng như nguy cơ bệnh tim, đột quỵ và chi phí chăm sóc sức khỏe nhiều hơn so với những người không mắc bệnh thận mạn [26]. Tăng huyết áp chiếm từ 66% đến 98% ở bệnh nhân bệnh thận mạn và gia tăng theo sự suy giảm chức năng thận, cùng với kiểm soát huyết áp trở nên khó khăn hơn [25], [68], [102], [103]. Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng tăng huyết áp không kiểm soát là yếu tố nguy cơ chủ yếu đối với sự tiến triển đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối và ảnh hưởng đến tim mạch nghiêm trọng bao gồm bệnh tim và đột quỵ [46], [49], [52].

Do đó, điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn, ngay cả tăng huyết áp mức độ nhẹ cũng là một biện pháp quan trọng để chống lại sự mất chức năng thận tiến triển, giảm bệnh tim mạch và tử vong. Cho nên mục tiêu của điều trị tăng huyết áp hiện nay là làm sao kiểm soát được tăng huyết áp. Tuy nhiên, việc theo dõi sự kiểm soát tăng huyết áp theo chỉ số huyết áp đo tại phòng khám không được tối ưu vì còn bỏ sót tình trạng tăng huyết áp ẩn giấu. 2 Tăng huyết áp ẩn giấu là khi huyết áp đo tại phòng khám bình thường nhưng huyết áp cao khi đo huyết áp ngoài phòng khám.

Đối với những người được điều trị thuốc hạ áp, có huyết áp phòng khám được kiểm soát nhưng huyết áp ngoài phòng khám cao thì được gọi là tăng huyết áp không kiểm soát ẩn giấu [103], [104]. Tăng huyết áp không kiểm soát ẩn giấu có liên quan với các yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp và tăng huyết áp thật sự [54]. Tăng huyết áp không kiểm soát ẩn giấu làm tăng biến cố tim mạch so với huyết áp bình thường thật sự và tương tự với tăng huyết áp kéo dài [104]. Đáng chú ý, tăng huyết áp không kiểm soát ẩn giấu thường gặp hơn ở bệnh nhân bệnh thận mạn [104].

Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy, tỷ lệ tăng huyết áp không kiểm soát ẩn giấu dao động từ 18,0 đến 70,0% tùy theo quốc gia, dân số nghiên cứu cũng như tiêu chuẩn chọn bệnh [16], [29], [86], [90], [98]. Tăng huyết áp không kiểm soát ẩn giấu ở bệnh nhân bệnh thận mạn có liên quan đến tăng tỷ lệ phì đại thất trái [11], [37], [82], [86], [90], xơ vữa động mạch cảnh [86], [90] và giảm độ lọc cầu thận [37], [74], [90], [98]. Đặc biệt, tăng huyết áp không kiểm soát ẩn giấu làm tăng tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối và tử vong [14]. Hiện nay, tại Việt Nam chúng tôi chỉ tìm được vài công bố về tăng huyết áp ẩn giấu trên dân số chung và trên đối tượng đái tháo đường, người cao tuổi [3], [8], [10] nhưng chúng tôi chưa tìm được dữ liệu nào về tăng huyết áp không kiểm soát ẩn giấu trên đối tượng bệnh thận mạn.

Tuy nhiên do những vấn đề quan trọng ở trên cho thấy tăng huyết áp không kiểm soát ẩn giấu có ý nghĩa rất quan trọng đối với người bệnh thận mạn nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Khảo sát tăng huyết áp không kiểm soát ẩn giấu ở người bệnh thận mạn đang điều trị thuốc hạ áp có huyết áp phòng khám 120-139/80-89 mmHg tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định. Mục tiêu chuyên biệt 1/ Xác định tỷ lệ tăng huyết áp không kiểm soát ẩn giấu ở người bệnh thận mạn. 2/ Xác định tỷ lệ tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp không kiểm soát ẩn giấu ở người bệnh thận mạn đang điều trị thuốc hạ áp.

3/ Khảo sát mối liên quan giữa tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp và tăng huyết áp không kiểm soát ẩn giấu ở người bệnh thận mạn đang điều trị thuốc hạ áp. 4 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tăng huyết áp ẩn giấu 1. Định nghĩa tăng huyết áp ẩn giấu Trong các hướng dẫn về chẩn đoán THA gần đây, huyết áp ngoài phòng khám gồm HA lưu động 24 giờ và HA tại nhà đã được đưa vào chẩn đoán THA [5], [59], [103], [104].

Sự kết hợp giữa HA phòng khám và ngoài phòng khám cho phép xác định các kiểu hình HA đặc biệt, bao gồm các tình trạng với các mức độ HA phòng khám khác nhau, sau đó được đánh giá qua đo HA tại nhà hoặc đo HA lưu động 24 giờ. THA ẩn giấu được định nghĩa là tình trạng HA bình thường khi đo tại cơ sở y tế nhưng HA tăng khi đo tại nhà hoặc đo bằng HA lưu động ở những bệnh nhân THA chưa được điều trị [23], [64]. Mặc dù, ban đầu thuật ngữ THA ẩn giấu chỉ đề cập đến những bệnh nhân THA chưa được điều trị thuốc hạ áp [64], [79] nhưng hiện nay nó cũng được dùng để mô tả sự khác biệt giữa HA phòng khám và HA ngoài phòng khám ở những bệnh nhân THA được điều trị thuốc hạ áp. THA ẩn giấu xảy ra ở một số bệnh nhân được điều trị được gọi là THA không kiểm soát ẩn giấu [20], [77], [103], [104].

Ở những bệnh nhân này có HA phòng khám được kiểm soát, đạt mục tiêu theo khuyến cáo nhưng HA tăng khi đo HA ngoài phòng khám và do đó được gọi là không kiểm soát ẩn giấu (Bảng 1. Định nghĩa các thể HA khác nhau dựa trên sự kết hợp của HA phòng khám và HA ngoài phòng khám ở đối tƣợng không đƣợc điều trị (A) và ở bệnh nhân THA đƣợc điều trị (B) (140/90 mmHg) (140/90 mmHg) HAPK HAPK HAPK HAPK bình thường cao bình thường cao HATN/HALĐ HATN/HALĐ HATN/HALĐ HATN/HALĐ cao cao cao cao 135/85: THA ẩn giấu THA kéo dài THA không THA không HAPK/ HATN HALĐ kiểm soát kiểm soát ban ngày Hoặc ẩn giấu thật sự 130/80: HALĐ HALĐ HAPK HAPK HAPK HAPK 24 giờ bình thường cao bình thường cao 120/70: HATN/HALĐ HATN/HALĐ HATN/HALĐ HATN/HALĐ HALĐ ban đêm bình thường bình thường bình thường bình thường HA bình THA áo HA đƣợc THA không thƣờng choàng trắng kiểm soát kiểm soát áo kéo dài thật sự choàng trắng HAPK HAPK A. Đối tượng không điều trị B. Bệnh nhân THA được điều trị HAPK: HA phòng khám, HATN: HA tại nhà, HALĐ: HA lưu động “Nguồn: Parati.

Chẩn đoán tăng huyết áp ẩn giấu Chẩn đoán tăng huyết áp ẩn giấu đòi hỏi phải phối hợp đo HA tại nhà hoặc đo HA lưu động bên cạnh đo HA phòng khám [6], [103], [104]. Một vài hướng dẫn khuyến cáo sử dụng HA ban ngày [5] hoặc HA 24 giờ [72] để xác định THA ẩn giấu nhưng các khuyến cáo gần đây hơn cũng đề nghị sử dụng cả HA ban đêm để xác định THA ẩn giấu [5], [59], [103], [104]. HAPK BT - Cao Tăng huyết áp 130-139/85-89 HA ≥ 140/90 mmHg Xem xét THA ẩn giấu Áp dụng 1 trong 2 cách sau để chẩn đoán Đo HA ngoài Đo lại HA ngoài phòng khám Đo lại HAPK phòng khám (HALĐ/HATN) (HALĐ/HATN) Chỉ định đo HA ngoài phòng khám (HALĐ/HATN) HAPK: HA phòng khám, HATN: HA tại nhà, HALĐ: HA lưu động Sơ đồ 1. Chẩn đoán tăng huyết áp theo các phƣơng pháp đo huyết áp “Nguồn: Williams.

7 * Theo hướng dẫn của ESC/ESH 2018 [104] cũng như của Hội Tim mạch học Việt Nam [5], chẩn đoán THA ẩn giấu khi (Bảng 1.2): - Huyết áp tại phòng khám < 140/90 mmHg VÀ - Huyết áp lưu động: huyết áp ban ngày ≥ 135/85 mmHg hoặc huyết áp ban đêm ≥ 120/70 mmHg hoặc huyết áp 24 giờ ≥ 130/80 mmHg HOẶC - Huyết áp tại nhà ≥ 135/85 mmHg. Chẩn đoán tăng huyết áp ẩn giấu theo huyết áp phòng khám, huyết áp lƣu động và huyết áp tại nhà HA tâm thu HA tâm trƣơng Đo HA (mmHg) (mmHg) HA phòng khám < 140 và < 90 VÀ HA lưu động Trung bình ban ngày ≥ 135 và/hoặc ≥ 85 Trung bình ban đêm ≥ 120 và/hoặc ≥ 70 Trung bình 24 giờ ≥ 130 và/hoặc ≥ 80 HOẶC HA trung bình tại nhà ≥ 135 và/hoặc ≥ 85. Diễn tiến của tăng huyết áp ẩn giấu Sau khi mô tả THA ẩn giấu đầu tiên từ rất sớm, Pickering và cộng sự đã nghĩ rằng THA ẩn giấu là tiền thân của THA kéo dài [80]. Tuy nhiên, tác giả Trudel và cộng sự (2013) [94] nghiên cứu dân số Quebec trong 5 năm, đánh giá sự tồn tại của THA ẩn giấu và tiến triển thành THA kéo dài.

Trong số các bệnh nhân mới phát hiện THA ẩn giấu, hơn 50% bệnh nhân bị THA ẩn giấu hoặc THA kéo dài ở thời điểm 5 năm (1/3 tiến triển thành THA kéo dài, 1/3 trở về HA bình thường và 1/5 vẫn còn THA ẩn giấu). Sự chậm trễ trong việc chẩn đoán THA ẩn giấu có thể làm cho tổn thương cơ quan đích do THA chiếm tỷ lệ cao [33], [42], [48], [73]. Hơn nữa, bệnh nhân THA ẩn giấu có xu hướng có tổn thương cơ quan đích tương đương với bệnh nhân THA kéo dài [48], [104]. Tổn thƣơng cơ quan quan đích là tim Bệnh nhân THA ẩn giấu có chỉ số khối thất trái và tỷ lệ phì đại thất trái cao hơn so với bệnh nhân có HA bình thường [32], [88], [93].

Năm 2006, Tomiyama và cộng sự phân tích 332 bệnh nhân THA đang điều trị, kết luận tỷ lệ THA ẩn giấu chiếm 22%, đồng thời chỉ số khối thất trái ở bệnh nhân THA ẩn giấu cao hơn cao hơn so với những người THA có kiểm soát và tương tự như những người có THA kéo dài [93]. Shimbo và cộng sự phân tích trên 813 bệnh nhân THA không được điều trị trong nghiên cứu Masked Hypertention Study năm 2012, 15,2% có THA ẩn giấu. Bên cạnh đó, chỉ số khối thất trái trên siêu âm tim cao hơn ở những người THA ẩn giấu có HA phòng khám ở mức tiền THA so với HA phòng khám tối ưu [88].