Tổng quan nghiên cứu

Bệnh thận mạn là vấn đề sức khỏe cộng đồng toàn cầu với tỷ lệ mắc khoảng 9,1%, tương đương 697,5 triệu người và gây ra 1,2 triệu ca tử vong trực tiếp vào năm 2017. Bên cạnh đó, suy giảm chức năng thận làm gia tăng thêm 1,4 triệu ca tử vong do biến cố tim mạch. Tăng huyết áp xuất hiện ở 66% đến 98% bệnh nhân bệnh thận mạn và tỷ lệ này tăng dần theo mức độ suy giảm độ lọc cầu thận. Vấn đề cốt lõi trong thực hành lâm sàng là việc chỉ dựa vào chỉ số huyết áp tại phòng khám thường bỏ sót thể bệnh tăng huyết áp không kiểm soát ẩn giấu. Đây là tình trạng người bệnh đang điều trị có huyết áp đo tại cơ sở y tế đạt mục tiêu dưới 140/90 mmHg nhưng huyết áp ngoài phòng khám lại tăng cao.

Mục tiêu của luận văn chuyên khoa cấp II là xác định tỷ lệ tăng huyết áp không kiểm soát ẩn giấu ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 3 trở lên có huyết áp phòng khám ở mức 120-139/80-89 mmHg, đồng thời đánh giá tỷ lệ và mối liên quan với các tổn thương cơ quan đích như phì đại thất trái và xơ vữa động mạch cảnh. Đề tài được triển khai tại phòng khám Nội Tim mạch và Nội tiết - Thận thuộc Bệnh viện Nhân dân Gia Định từ tháng 10 năm 2018 đến tháng 6 năm 2019. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc cảnh báo nguy cơ tim mạch tiềm ẩn, khi các báo cáo quốc tế cho thấy thể bệnh này làm gia tăng biến cố thận lên 3,7 lần và nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân lên 2,83 lần so với nhóm kiểm soát huyết áp thực sự.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên hướng dẫn chẩn đoán và xử trí tăng huyết áp của Hội Tim mạch học Châu Âu/Hội Tăng huyết áp Châu Âu kết hợp hướng dẫn của Hội Tim mạch học Việt Nam. Về bệnh học thận, đề tài áp dụng phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn của Hội đồng Cải thiện Kết quả Bệnh Thận Toàn cầu năm 2012. Quá trình đánh giá phì đại thất trái dựa trên lý thuyết huyết động học về sự quá tải áp lực và quá tải thể tích, tính toán khối lượng cơ thất trái theo công thức của Hội Siêu âm Tim Hoa Kỳ.

Các khái niệm chuyên môn then chốt được chuẩn hóa bao gồm:

  1. Tăng huyết áp không kiểm soát ẩn giấu: Trị số huyết áp phòng khám dưới 140/90 mmHg kết hợp trị số huyết áp lưu động ban ngày từ 135/85 mmHg trở lên, hoặc ban đêm từ 120/70 mmHg trở lên, hoặc trung bình 24 giờ từ 130/80 mmHg trở lên.
  2. Trũng huyết áp: Mức giảm phần trăm của huyết áp tâm thu ban đêm so với ban ngày, phân thành có trũng (giảm trên 10% đến 20%), mất trũng (giảm 0% đến dưới 10%), trũng sâu (giảm từ 20% trở lên) và trũng ngược (huyết áp ban đêm cao hơn ban ngày).
  3. Độ lọc cầu thận ước tính: Đại lượng đánh giá chức năng lọc của thận, phân tầng từ giai đoạn 3a (45 đến 59 ml/phút/1,73m2) đến giai đoạn 5 (dưới 15 ml/phút/1,73m2).
  4. Tổn thương cơ quan đích: Hiện tượng phì đại thất trái với chỉ số khối cơ tim từ 115 g/m2 trở lên ở nam và từ 95 g/m2 trở lên ở nữ, kết hợp dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh khi bề dày từ 0,9 mm đến dưới 1,5 mm hoặc có mảng xơ vữa từ 1,5 mm trở lên.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế cắt ngang mô tả. Nguồn dữ liệu thu thập trực tiếp từ các bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định trong mốc thời gian từ tháng 10/2018 đến tháng 6/2019. Phương pháp chọn mẫu là lấy mẫu thuận tiện, liên tục đến khi đủ số lượng. Cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95%, sai số biên tuyệt đối 10% và tỷ lệ tham chiếu 56,1% từ nghiên cứu tương đồng tại khu vực Châu Á, xác định cỡ mẫu cần thiết ít nhất là 95 bệnh nhân.

Quy trình thu thập dữ liệu gồm đo huyết áp phòng khám chuẩn hóa bằng huyết áp kế thủy ngân hai lần cách nhau 2 phút, đo huyết áp lưu động 24 giờ bằng máy ghi tự động, xét nghiệm sinh hóa định lượng creatinin máu và bilan lipid, siêu âm tim Doppler và siêu âm động mạch cảnh hai bên. Lý do lựa chọn công thức tính độ lọc cầu thận theo phương trình của Hội Dịch tễ học Bệnh thận mạn năm 2009 vì đây là công cụ có độ chính xác và độ đặc hiệu cao nhất, ít bị sai lệch theo lứa tuổi và chỉ số khối cơ thể so với các công thức cổ điển.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu ghi nhận các kết quả nổi bật về dịch tễ học và tổn thương tim mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn có tăng huyết áp:

  • Tỷ lệ tăng huyết áp không kiểm soát ẩn giấu chiếm tỷ lệ cao trong nhóm bệnh nhân có huyết áp phòng khám từ 120-139/80-89 mmHg, dao động trong khoảng 51,4% đến 56,1% khi phối hợp toàn diện tiêu chuẩn đo lưu động cả ngày lẫn đêm. Con số này cao hơn rõ rệt so với tỷ lệ 18,1% ở các nghiên cứu tại Châu Âu và nằm trong khoảng biến thiên 18,0% đến 70,0% của các báo cáo quốc tế.
  • Rối loạn nhịp sinh học huyết áp ban đêm chiếm ưu thế tuyệt đối, với trên 75% bệnh nhân rơi vào nhóm mất trũng hoặc trũng ngược. Riêng tỷ lệ tăng huyết áp ẩn giấu ban đêm đơn độc hoặc kết hợp chiếm tới 49,3% đến 70,0% tổng số ca mắc thể ẩn giấu.
  • Tổn thương cơ quan đích có sự khác biệt rõ rệt: Tỷ lệ phì đại thất trái ở nhóm tăng huyết áp không kiểm soát ẩn giấu đạt từ 18,4% đến trên 54,0%, cao hơn gấp 2 đến 3 lần so với nhóm kiểm soát huyết áp thực sự. Đồng thời, tỷ lệ dày lớp nội trung mạc và xơ vữa động mạch cảnh ghi nhận ở mức 68,4% đến 80,6%.
  • Mối liên quan với chức năng thận: Tỷ lệ mắc tăng huyết áp ẩn giấu ở nhóm bệnh thận mạn giai đoạn 3b và giai đoạn 4 (độ lọc cầu thận dưới 45 ml/phút/1,73m2) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với giai đoạn 1 đến 3a.

Thảo luận kết quả

Hiện tượng mất trũng huyết áp ban đêm và tăng huyết áp ẩn giấu ở bệnh nhân thận mạn xuất phát từ cơ chế quá tải muối nước, tăng hoạt tính giao cảm về đêm và sự kích hoạt quá mức của hệ thống Renin-Angiotensin-Aldosterone. Trị số huyết áp duy trì ở mức cao liên tục trong 24 giờ tạo áp lực cơ học thường xuyên lên thành mạch, dẫn đến tái cấu trúc mạch máu và phì đại tế bào cơ tim. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu đoàn hệ tại Hoa Kỳ khi chỉ số khối thất trái ở nhóm ẩn giấu tăng cao hơn 2,52 g/m2 so với nhóm kiểm soát thực sự, đồng thời khẳng định kết luận của nghiên cứu tại Tây Ban Nha về việc tăng nguy cơ tử vong tim mạch lên gấp 2,83 lần.

Dữ liệu nghiên cứu có thể được trực quan hóa hiệu quả thông qua biểu đồ cột so sánh tỷ lệ phì đại thất trái giữa nhóm kiểm soát thực sự và nhóm ẩn giấu, kết hợp bảng phân bố đa chiều mô tả 4 dạng trũng huyết áp theo từng giai đoạn suy thận từ 3a đến 5. Qua đó, các bác sĩ có thể dễ dàng nhận diện nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao để can thiệp kịp thời.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Thiết lập quy trình đo huyết áp lưu động 24 giờ thường quy: Ban giám đốc và các khoa lâm sàng tại bệnh viện tuyến tỉnh cần trang bị máy theo dõi huyết áp lưu động, thực hiện đo định kỳ 6 đến 12 tháng một lần cho 100% bệnh nhân bệnh thận mạn có huyết áp phòng khám ở mức 120-139/80-89 mmHg nhằm giảm tỷ lệ bỏ sót chẩn đoán xuống dưới 5%.
  2. Tối ưu hóa thời điểm sử dụng thuốc hạ áp theo nhịp sinh học: Bác sĩ điều trị chuyên khoa Tim mạch và Thận học cần chuyển đổi thời gian uống thuốc hạ áp nhóm ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin sang buổi tối trước khi đi ngủ, hướng đến mục tiêu kiểm soát huyết áp ban đêm dưới 120/70 mmHg cho ít nhất 80% người bệnh sau 3 tháng can thiệp.
  3. Tầm soát định kỳ tổn thương cơ quan đích dưới lâm sàng: Các bác sĩ lâm sàng cần chỉ định siêu âm tim Doppler đo khối lượng cơ thất trái và siêu âm mạch cảnh xác định độ dày nội trung mạc định kỳ mỗi năm một lần cho bệnh nhân bệnh thận mạn từ giai đoạn 3 trở đi.
  4. Xây dựng chương trình hướng dẫn tự đo huyết áp tại nhà: Nhân viên y tế tại các phòng khám ngoại trú cần hướng dẫn 100% người bệnh quy trình tự đo huyết áp tại nhà đúng kỹ thuật bằng máy đo bắp tay tự động, ghi chép nhật ký huyết áp 2 lần mỗi ngày trong 7 ngày liên tục trước mỗi đợt tái khám định kỳ.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ chuyên khoa Nội Tim mạch và Thận học: Luận văn cung cấp bằng chứng lâm sàng xác thực về giá trị của huyết áp lưu động 24 giờ, hỗ trợ bác sĩ xây dựng phác đồ điều trị cá thể hóa và ngăn ngừa biến cố suy thận tiến triển.
  2. Học viên sau đại học, Bác sĩ Chuyên khoa và Bác sĩ Nội trú: Đây là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu cắt ngang mô tả, quy trình xử lý thống kê y học và cách ứng dụng các tiêu chuẩn phân loại quốc tế.
  3. Dược sĩ lâm sàng và Nhà quản lý bệnh viện: Giúp các chuyên gia y tế đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc theo nhịp sinh học và lập kế hoạch đầu tư trang thiết bị đo huyết áp lưu động tại các đơn vị khám ngoại trú.
  4. Người bệnh thận mạn và gia đình: Giúp người bệnh hiểu rõ mối nguy hiểm của tình trạng tăng huyết áp ban đêm và tăng huyết áp ẩn giấu, từ đó nâng cao ý thức tuân thủ phác đồ điều trị và đo huyết áp ngoài phòng khám.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tăng huyết áp không kiểm soát ẩn giấu là gì và mức độ nguy hiểm ra sao? Đây là tình trạng huyết áp đo tại phòng khám dưới 140/90 mmHg nhưng huyết áp ngoài phòng khám lại vượt ngưỡng an toàn. Thể bệnh này làm tăng nguy cơ tử vong tim mạch lên 2,83 lần và tăng biến cố suy thận giai đoạn cuối lên 3,7 lần so với người kiểm soát huyết áp tốt.

  2. Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp ẩn giấu trên máy đo lưu động 24 giờ như thế nào? Theo khuyến cáo quốc tế, bệnh nhân được chẩn đoán khi huyết áp phòng khám dưới 140/90 mmHg kết hợp một trong các tiêu chuẩn: huyết áp trung bình ban ngày từ 135/85 mmHg trở lên, ban đêm từ 120/70 mmHg trở lên, hoặc trung bình 24 giờ từ 130/80 mmHg trở lên.

  3. Tại sao bệnh nhân bệnh thận mạn lại có nguy cơ cao mắc tăng huyết áp ẩn giấu? Bệnh nhân thận mạn thường bị ứ trệ natri, quá tải thể tích tuần hoàn và tăng hoạt tính giao cảm về đêm. Các rối loạn này làm mất trũng huyết áp sinh lý ban đêm, khiến huyết áp ban đêm tăng cao dù huyết áp ban ngày đo tại phòng khám vẫn bình thường.

  4. Phì đại thất trái ở nhóm bệnh nhân này có thể thoái triển được không? Phì đại thất trái có thể thoái triển nếu bệnh nhân được phát hiện sớm và điều trị hạ áp tích cực bằng các nhóm thuốc ức chế hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone, kết hợp kiểm soát chặt chẽ huyết áp ban đêm về mức dưới 120/70 mmHg.

  5. Tăng huyết áp ẩn giấu khác với tăng huyết áp áo choàng trắng như thế nào? Tăng huyết áp áo choàng trắng là tình trạng huyết áp tăng cao tại phòng khám nhưng bình thường khi ở nhà. Ngược lại, tăng huyết áp ẩn giấu có huyết áp phòng khám bình thường nhưng huyết áp ngoài phòng khám lại tăng cao liên tục.

Kết luận

  • Tăng huyết áp không kiểm soát ẩn giấu chiếm tỷ lệ cao trên 50% ở bệnh nhân bệnh thận mạn có mức huyết áp phòng khám tiền tăng huyết áp.
  • Đo huyết áp tại phòng khám đơn thuần bỏ sót một lượng lớn bệnh nhân có nguy cơ tim mạch và tổn thương thận nghiêm trọng.
  • Rối loạn nhịp sinh học mất trũng huyết áp ban đêm là chỉ dấu đặc trưng thúc đẩy phì đại thất trái và xơ vữa động mạch cảnh.
  • Ứng dụng theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ kết hợp siêu âm tim là tiêu chuẩn vàng giúp phát hiện sớm và toàn diện tổn thương cơ quan đích.
  • Cần triển khai đồng bộ quy trình đo huyết áp lưu động và tối ưu hóa thời điểm dùng thuốc hạ áp vào ban đêm cho bệnh nhân thận mạn trong giai đoạn điều trị tiếp theo.

Người bệnh mắc bệnh thận mạn cần chủ động liên hệ bác sĩ chuyên khoa tim mạch hoặc thận học để được chỉ định theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ ngay hôm nay, giúp bảo vệ chức năng thận và phòng ngừa tối đa các biến cố tim mạch nguy hiểm.