CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. TỔNG QUAN VỀ NGƯNG THỞ KHI NGỦ DO TẮC NGHẼN (NTKNDTN) Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (NTKNDTN) là một rối loạn được đặc trưng bởi những đợt ngưng hoặc giảm thở kéo dài từ 10 giây trở lên, lặp đi lặp lại trong lúc ngủ mặc dù các cơ hô hấp đã gắng sức [29] [108]. Ngưng thở và giảm thở có thể cùng xảy ra trong khi ngủ nhưng thuật ngữ “ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn” được sử dụng chung thay cho thuật ngữ cũ trước đây là “ngưng-giảm thở khi ngủ do tắc nghẽn” [108]. “Hội chứng NTKNDTN” là thuật ngữ dùng để chỉ sự kết hợp của NTKNDTN và triệu chứng buồn ngủ quá mức vào ban ngày [29] [108].
Dịch tễ học NTKNDTN là một tình trạng rối loạn nhịp thở khi ngủ thường gặp nhất. Ước tính khoảng 26% người lớn có nguy cơ cao bị NTKNDTN [29]. Các nghiên cứu dịch tễ tại Hoa Kỳ vào những năm 1990 trên dân số da trắng từ 30 đến 60 tuổi cho thấy tần suất NTKNDTN (dựa trên chỉ số AHI ≥ 5) là 24% ở nam và 9% ở nữ [29]. Nếu dùng tiêu chuẩn chẩn đoán là chỉ số AHI ≥ 5 kèm chứng buồn ngủ vào ban ngày (còn gọi là hội chứng NTKNDTN) thì tỷ lệ bệnh ở nam và nữ lần lượt là 4% và 2% [29] [108].
Tại Việt Nam, chưa có các nghiên cứu trên dân số chung. Theo Nguyễn Xuân Bích Huyên nghiên cứu trên 263 bệnh nhân Việt Nam đến khám tại bệnh viện Chợ Rẫy vì ngáy và ngộp thở trong đêm thì tỷ lệ NTKNDTN là 87,1% [5]. Các yếu tố nguy cơ [29] Có nhiều yếu tố nguy cơ của NTKNDTN. Các yếu tố nguy cơ chính được trình bày trong bảng 1.1 với béo phì và bất thường sọ mặt là thường gặp nhất.
Yếu tố nguy cơ càng nhiều, khả năng bị NTKNDTN càng cao. Các yếu tố nguy cơ chính của NTKNDTN “Nguồn: Camey PR, 2005” [29] Yếu tố nguy cơ Cơ chế có thể Béo phì Tích tụ mỡ quanh đường hô hấp trên Bất thường sọ mặt và Hàm trên bất thường hay kích thước xương hàm mô mềm đường hô hấp dưới ngắn, phì đại amiđan… làm hẹp lòng đường trên hô hấp Thuốc lá Gây viêm và phù nề đường hô hấp Tuổi cao Giảm hoạt tính cơ làm giãn đường hô hấp Rượu Giảm hoạt tính cơ làm giãn đường hô hấp Nam giới Testosterone làm giảm hoạt tính cơ làm giãn đường hô hấp 1. Sinh lý bệnh [29] NTKNDTN xảy ra là do tăng sức cản đường hô hấp trên tại một hoặc nhiều vị trí của đường hô hấp. Vị trí hẹp có thể là ở mũi, vùng hầu hoặc ít gặp hơn là vùng đáy lưỡi.
Các yếu tố chính góp phần vào bệnh sinh của NTKNDTN được đề cập chi tiết ở bên dưới. Vai trò của đường dẫn khí trên trong bệnh sinh của NTKNDTN [29] Cấu trúc đường dẫn khí trên của người khá phức tạp để có thể đảm nhận nhiều chức năng quan trọng gồm nuốt, nói và thở. Đường dẫn khí trên ở người thường không có các cấu trúc xương hoặc sụn nâng đỡ, nhất là vùng hầu nên dễ bị xẹp và tắc nghẽn trong khi ngủ. 6 Ngoài ra, do không phải là một cấu trúc cứng nên đường kính đường hô hấp vùng hầu còn tùy thuộc vào sự cân bằng giữa các lực làm giãn và xẹp đường hô hấp trên.
Lực làm giãn đường hô hấp vùng hầu chủ yếu là do sự co của các cơ vùng hầu (cơ cằm lưỡi, cơ căng màn hầu…), giúp đường hô hấp mở rộng. Lực làm xẹp đường hô hấp trên chủ yếu là do cơ hoành và hoạt động của các cơ làm giãn nỡ lồng ngực thì hít vào. Mất cân bằng giữa các lực này sẽ gây hẹp đường hô hấp trên. Khi ngủ, lực làm giãn đường hô hấp trên của các cơ vùng hầu yếu hơn cơ hoành.
Các cơ cằm-lưỡi và cằm-móng bị ảnh hưởng nhiều nhất, có hoạt tính bất thường ở người NTKNDTN, với tăng co vào ban ngày và giảm co khi ngủ. Sự thay đổi sinh lý này gây ra bất thường sức cản đường thở trên thì hít vào trong khi ngủ, làm hẹp đường hô hấp một phần hoặc hoàn toàn. Nếu kèm theo các bất thường khác về giải phẫu, sinh lý hoặc thần kinh của đường dẫn khí trên sẽ làm giảm thêm kích thước đường dẫn khí trên, gây xẹp đường hô hấp trong lúc ngủ. Vai trò của các yếu tố thuộc về xương trong bệnh sinh của NTKNDTN [29] Bất thường của các yếu tố thuộc về xương góp phần quan trọng trong bệnh sinh NTKNDTN do làm đường hô hấp hẹp nhiều hơn.
Thường gặp nhất là bất thường xương hàm dưới. Vị trí tương đối của xương hàm dưới so với xương hàm trên quyết định mức độ nhô ra sau của lưỡi. Do cơ cằm lưỡi bám vào xương hàm dưới nên khi có bất thường xương hàm dưới như hàm đưa ra sau hoặc hàm nhỏ làm tăng nguy cơ tắc nghẽn vùng hạ hầu. Vị trí của xương móng cũng là một yếu tố nguy cơ của NTKNDTN nếu nằm thấp xuống phía dưới.
Xương móng được xem là mỏ neo trung tâm của các cơ lưỡi và quyết định phần nào vị trí của lưỡi. Xương móng ở người NTKNDTN bị kéo thấp xuống phía dưới so với người bình thường. Điều này thường kèm theo sự di chuyển xuống dưới của lưỡi vào vùng hạ hầu, gây xẹp đường hô hấp. Vai trò của các yếu tố thuộc về mô mềm trong bệnh sinh của NTKNDTN [29] Mô mềm của vùng hầu họng (amiđan, thành bên của hầu, lưỡi gà, khẩu cái mềm và lưỡi) cũng góp phần làm hẹp đường hô hấp trên.
Phì đại lưỡi và khẩu cái mềm làm hẹp đường hô hấp ở mặt phẳng trước-sau, trong khi dày thành bên vùng hầu làm hẹp đường hô hấp ở mặt phẳng ngang. Hình ảnh trên chụp cắt lớp điện toán và cộng hưởng từ cho thấy dày thành bên vùng hầu là vị trí chính của hẹp đường hô hấp. Thông khí áp lực dương liên tục, giảm cân hoặc chỉnh hình hàm dưới giúp làm tăng kích thước vùng hầu bên. Triệu chứng cơ năng [29] [108] 1.
Các triệu chứng ban đêm Triệu chứng thường gặp của NTKNDTN là ngáy, thở hổn hển và ngưng thở về đêm. Các triệu chứng ban đêm đặc hiệu cho NTKNDTN hơn là triệu chứng ban ngày, bởi vì buồn ngủ ban ngày quá mức là hậu quả của rối loạn giấc ngủ do nhiều nguyên nhân khác nhau. Bệnh nhân NTKNDTN có thể than phiền mệt, muốn ngủ, ngủ gà, ngủ gật hơn là buồn ngủ ban ngày. Khoảng một nửa người bệnh NTKNDTN cảm nhận họ không nằm yên trong lúc ngủ và vã mồ hôi, thường ở cổ và vùng ngực trên.
Các triệu chứng này thường là do người bệnh gắng sức thở trong những đợt tắc nghẽn đường hô hấp trên. Bạn ngủ chung giường luôn than phiền về cử động quá mức của người bệnh trong lúc ngủ và đôi khi làm tổn thương người ngủ chung. Ngoài ra, người bệnh có thể có tiểu đêm nhiều lần, có các triệu chứng của trào ngược dạ dày-thực quản, khô miệng, chảy nước dãi và nghiến răng về đêm. Các triệu chứng ban ngày Buồn ngủ hoặc mệt mỏi ban ngày là than phiền thường gặp nhất.
Người bệnh có thể than phiền bị nhức đầu buổi sáng hoặc ban đêm. Một bảng câu hỏi đơn giản - thang đo Epworth, là một công cụ tầm soát nhanh để phát hiện. 8 triệu chứng buồn ngủ ban ngày của người bệnh. Trong lúc phỏng vấn bảng câu hỏi này, sự tham gia của người ngủ chung với người bệnh hoặc thành viên trong gia đình là cần thiết.
Thang đo này gồm tám tình huống (bảng 1. Mỗi tình huống được cho điểm từ 0 đến 3, với 0 điểm là không buồn ngủ,1 điểm là ngủ gà mức độ nhẹ, 2 điểm là ngủ gà mức độ trung bình và 3 điểm là ngủ gà mức độ nặng. Khi Epworth > 10 điểm, gợi ý người bệnh có buồn ngủ ban ngày nhiều. Ngưỡng này có được từ một nghiên cứu quan sát trên 180 người lớn.
Thang đo Epworth có điểm tổng cộng từ 0 đến 24 điểm, với số điểm càng cao thì mức độ ngủ gà càng nhiều. Thang đo Epworth để phát hiện triệu chứng buồn ngủ ban ngày quá mức “Nguồn: Meir HK, 2017” [108] TÌNH HUỐNG 0 1 2 3 Ngồi đọc sách Ngồi xem truyền hình Ngồi yên ở một nơi công cộng (xem phim, kịch, phòng họp) Làm khách trong một chiếc xe hơi (hoặc xe bus, xe đò, xe tốc hành) chạy liên tục trong vòng hơn 1 giờ Nằm nghỉ buổi trưa khi hoàn cảnh cho phép Ngồi nói chuyện với người khác Ngồi yên sau bữa ăn trưa (không uống rượu bia) Ngồi lái xe khi xe hơi ngừng trong vài phút trên đường (đèn đỏ, kẹt xe) Tổng điểm: .điểm Tất cả các triệu chứng trên hiếm khi xảy ra trên cùng một người bệnh và độ đặc hiệu còn kém. Các triệu chứng này cũng trùng lấp với nhiều rối loạn khác như trầm cảm hoặc suy giáp. 9 Các triệu chứng gợi ý cho NTKNDTN được thể hiện trong bảng 1.
Các triệu chứng gợi ý cho NTKNDTN “Nguồn: Camey PR, 2005” [29] - Buồn ngủ vào ban ngày - Béo phì - Không cảm thấy sảng khoái sau khi ngủ dậy - Chu vi vòng cổ to - Ngưng thở (được người ngủ chung nhận thấy) - Tăng huyết áp - Thức giấc vì ngộp thở - Tăng khí carbonic trong máu - Thao thức suốt đêm - Bệnh lý tim mạch - Buồn ngủ vì thức giấc thường xuyên suốt - Bệnh lý mạch máu não đêm - Rối loạn nhịp tim - Giảm tập trung - Hẹp đường hô hấp trên - Nhận thức kém - Tăng áp phổi - Thay đổi tính tình - Đa hồng cầu - Nhức đầu vào buổi sáng - Trào ngược dạ dày-thực quản - Giấc mơ lạ kỳ, gây lo sợ 1. Triệu chứng thực thể [108] Thăm khám thực thể cẩn thận là cần thiết để đánh giá người bệnh NTKNDTN. Nên tầm soát các bệnh kèm theo khác như THA và suy tim. - Béo phì và tăng chu vi vòng cổ: Nên đo chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể và chu vi vòng cổ của người bệnh.
Chu vi vòng cổ trên 43 cm ở nam và trên 41 cm ở nữ được xem là có nguy cơ cao bị NTKNDTN [108]. - Khám đường hô hấp trên: Mục đích khám đường hô hấp trên là nhận dạng các cấu trúc hoặc bất thường làm hẹp đường hô hấp trên và tăng sức cản đường thở trong lúc ngủ. Một vài dấu hiệu gợi ý cho NTKNDTN là hàm dưới đưa ra sau, vẹo vách ngăn, cánh mũi xẹp (hình 1.1)… Nên khám ở cả hai tư thế ngồi và nằm ngửa vì nằm ngửa phản ánh tốt hơn giải phẫu đường hô hấp trong lúc ngủ.